Текст книги "Научно-обоснованная практика в когнитивно-поведенческой терапии"

Планируя активность, убедитесь, что начинаете с обсуждения истинного состояния клиента: не принимайте желаемое за действительное, не пытайтесь угадывать уровень его активности. Если клиент проводит большую часть дня в кровати в пижаме, важно, чтобы он сам сказал вам об этом. Некоторые не хотят честно обсуждать свою активность в течение дня, боясь, что их осудят и заставят стыдиться. Окружающие часто одаривают таких людей советами в духе «просто возьми себя в руки», из-за которых те чувствуют себя неадекватными и погружаются в самоуничижительные мысли. Воспроизведение подобного межличностного взаимодействия в терапии едва ли приведет к позитивным поведенческим изменениям.

Еще нужно различать формы активности, которые просто приносят удовольствие и позволяют ощутить мастерство и успех. Некоторым клиентам эта задача дается тяжелее; им нужно помочь разобраться, используя примеры из их жизни. Например, к действиям, приносящим удовольствие, можно отнести употребление хорошей еды, покупку для себя розы на длинном стебле, прослушивание любимой музыки, просмотр телешоу, чтение развлекательной литературы или журналов (своего рода «конфетки для ума»). Существуют целые списки приятных занятий, например Расписание приятных событий (MacPhillamy & Lewinsohn, 1982) или Каталог веселых дел (его можно купить на сайте Австралийского центра клинических интервенций www.healthywa.wa.gov.au/Healthy-WA/Articles/F_I/Fun-activities-to-help-improve-your-mood). Некоторые из описанных занятий могут не только служить цели получения удовольствия, но и способствовать расслаблению или улучшению концентрации. К видам деятельности, дающим ощущение мастерства, можно отнести 10-минутную физическую тренировку, приготовление полезной еды на обед, стирку вещей, оплату счетов или выполнение домашнего задания для психотерапии. Многие виды деятельности объединяют оба аспекта – и удовольствие, и ощущение мастерства. К таковым можно отнести общение с друзьями по телефону, игру с детьми, просмотр образовательного телешоу, организацию загородной прогулки. Один из авторов этой книги (К. Д.) часто использует пример приема пищи: чтобы приготовить еду, нужно сначала решить, что готовить, купить необходимые продукты и приготовить блюдо; все это дает ощущение мастерства, а употребление приготовленной еды приносит удовольствие. В то же время чистка ванной даст только ощущение мастерства, а употребление качественного шоколада – одно удовольствие.

Хотя виды деятельности, позволяющие ощутить мастерство или получить удовольствие, часто используются в поведенческой терапии, не забывайте, что процессы мониторинга и планирования актуальны и в контексте других действий (Farmer & Chapman, 2008). Например, если, составляя концептуализацию, вы определили, что социальные взаимодействия существенно влияют на настроение клиента, можете оценивать частоту социальных событий в его жизни, планировать их и изучать влияние на эмоциональное состояние и функционирование клиента. На наш взгляд, отслеживание и планирование может осуществляться в отношении любых форм поведения. Увеличение количества любых полезных или приятных действий, скорее всего, приведет к улучшению настроения клиента и укреплению ощущения самоэффективности. А какие именно сферы выбирать в качестве целевых, зависит от концептуализации.

Создайте для клиента список простых конкретных действий. Если кому-то будет сложно придумать действия для поведенческой активации, поинтересуйтесь, что приносило человеку удовольствие в прошлом. Некоторые клиенты при обсуждении говорят, что могли бы кому-то помочь; возьмите это предположение за основу для дальнейшего обсуждения и соберите идеи о том, что полезного они могли бы сделать. Имеет смысл также составить список действий продолжительностью около 10 минут, которые можно совершить не выходя из дома. Внимательно относитесь к возможным препятствиям для осуществления поставленной цели, в том числе связанным с затратами и удобством. Так, покупка дешевой фитнес-программы на другом конце города едва ли даст желаемые результаты; намного вероятнее, что у клиента получится раз в день гулять в течение 10 минут. Пусть он делает небольшие шаги, сложность которых увеличивается по нарастающей, и отмечает свои действия до тех пор, пока те не войдут в привычку. Пусть каждый предыдущий шаг станет фундаментом для следующего. Каждое новое действие должно быть чуть сложнее, чем, по мнению клиента, он способен сделать, но не настолько сложным, чтобы клиент потерпел неудачу. Важно, чтобы завершение каждого нового этапа воспринималось им как успех. Давайте вербальное положительное подкрепление действиям клиента и, если возможно, помогайте ему самому положительно оценивать свои усилия. Старайтесь помогать клиентам интернализировать функцию поощрения за завершение поведенческого задания (например, хвалить себя). Предлагайте судить об успехе по приложенным усилиям, а не по результатам. Эта рекомендация актуальна для всех стратегий изменения поведения.

Прежде чем определяться с конкретным поведенческим заданием, убедитесь, что у клиента есть необходимые навыки и ресурсы для совершения запланированных действий. Одна из авторов этой книги (Д. Д.) работала с клиенткой, которая несколько недель не могла проверить электронную почту, потому что ее компьютер не работал. Она пыталась разобраться, как его починить, так как стеснялась обратиться к мастеру. Специалиста нужно было бы вызвать на дом, а клиентке казалось, что у нее дома хаос и беспорядок. У нее возникали автоматические мысли о том, что мастер ее осудит; однако необходимых технических навыков для самостоятельной починки компьютера у нее не было. Поэтому психотерапевтические интервенции были сосредоточены на приведении дома в порядок, чтобы клиентка смогла, наконец, вызвать мастера и почувствовать себя лучше. На этом этапе лечения ее убеждения, связанные с вероятным осуждением со стороны, не затрагивались; к ним терапевт вернулась позднее. К позитивным последствиям совершения этих действий также относилось получение доступа к компьютеру и интернет-аккаунту.

Для крайне неактивных клиентов и тех, чьи симптомы негативно сказываются на мотивации и уровне энергии, подбирайте задания, содержанием повышающие шансы на успех. Некоторое клиенты говорят, что их активность повысится, когда увеличится мотивация и ощущение энергичности. Покажите им, что мотивация и энергичность являются следствием увеличения активности, а не наоборот. Однако вместо того чтобы спорить с клиентом, используйте этот повод для проведения поведенческого эксперимента. Путь сам клиент придумает задание, которое позволит проверить, как малое увеличение активности повлияет на уровень энергии, мотивацию и интерес. Предлагайте клиентам оценивать уровень своей энергичности (по шкале от 1 до 10) до, во время и после терапевтической сессии. Можете прямо на сессии предложить клиенту выполнить действие, предполагающее некоторый уровень мастерства, а затем оценить, будет ли различаться его ощущение собственной эффективности до и после встречи. Например, клиент может обучить вас чему-то, в чем разбирается, или продемонстрировать физическое упражнение, которое ему комфортно выполнять. Выполняется это задание с целью продемонстрировать клиенту, что увеличение активности приводит к росту мотивации.

В качестве поведенческого задания на ранних этапах терапии можно предложить клиенту запланировать взаимодействие с членом семьи или другом за пределами дома. Обычно люди придерживаются договоренностей, заключенных с окружающими. Если клиенту сложно «раскачаться» в начале дня, примите совместное решение перенести следующие встречи на утро. Начинайте выполнять домашнее задание уже на сессии или предлагайте клиенту выполнить одно из заданий сразу после вашей встречи. Когда возможно, используйте сторонние ресурсы, например группы самопомощи и развлекательные программы. В некоторых случаях можно использовать вариант групп дневного пребывания или клубов для людей с психическими расстройствами. На сайте Международного центра развития клубов (International Center for Clubhouse Development website; www.iccd.org) есть список центров, находящихся в разных странах по всему миру. Участие в программах таких центров помогает структурировать день и открывает клиентам доступ к другим социальным преимуществам; однако подобные организации больше подходят для клиентов с тяжелыми и продолжительными психическими расстройствами. Многим также помогает волонтерская деятельность по несколько часов в неделю: это позволяет структурировать время, почувствовать себя продуктивным и эффективным человеком. Можно предлагать клиентам посещение Meetup-групп (www.meetup.com), которые объединяют людей из местных сообществ с похожими интересами и хобби. Некоторые из них создаются специально для людей с психическими расстройствами (например, социофобией или ОКР) и могут стать хорошим подспорьем для социально изолированных людей, особенно если они живут одни.

С клиентами, которым трудно справиться с неактивностью или завершить определенное задание, можно заключить контракт сопряженности. В ходе этой процедуры клиент соглашается выполнить задание, чтобы взамен получить какие-либо сопряженные обстоятельства или результаты. Этот контракт может быть как письменным, так и устным, заключаться между клиентом и терапевтом или клиентом и близким другом. Самопоощрение по итогам выполнения задания тоже способно стать его компонентом. Такие методики стоит использовать лишь в случае, когда клиент, на ваш взгляд, обладает достаточной степенью самоконтроля для их успешного применения. Часто неактивные люди склонны поощрять себя неразборчиво (например, нездоровой едой или длительным просмотром телепрограмм), а затем испытывать чувство вины за это. Поэтому следите, чтобы подкрепление соответствовало заданию и было для клиента действительно желанным, а также чтобы имелись ресурсы и способности его обеспечить. Обычно поощрением, контролируемым не самим клиентом, а кем-то или чем-то другим (например, компьютерным приложением), проще управлять, и в итоге оно оказывается эффективнее самопоощрения.

Деятельность, направленная на ощущение мастерства, часто оказывается важнее и полезнее, чем просто приятные действия. Хотя приятные занятия могут на время улучшить настроение, ощущение мастерства влияет не только на эмоциональное состояние, но и на восприятие самоэффективности и позволяет постепенно скорректировать убеждения человека о себе. Когда клиент выполняет задание, которое казалось ему невыполнимым, он получает неопровержимое доказательство своей компетентности! В такой ситуации выше вероятность, что он припишет успех себе, а не обстоятельствам, в результате чего по завершении деятельности, направленной на формирование ощущения мастерства, почувствует больший контроль над происходящим. Кроме того, клиент выполнит действие, которое и так требовалось совершить (например, оплатит счета или позвонит кому-либо). После выполнения нескольких таких заданий перестанет казаться, что их слишком много и они чересчур сложны.

Многие клиенты жалуются на прокрастинацию, особенно в связи со сниженной энергичностью, мотивацией или плохим настроением. В таких случаях полезно заранее прописывать небольшие конкретные шаги или использовать правило «антипрокрастинации», как делает одна из авторов этой книги (Д. Д.). Правило предполагает, что перед началом выполнения конкретного задания клиент ставит таймер на 10 минут, по истечении которых прекращает начатое. Такой подход увеличивает вероятность того, что клиент возьмется за дело и ему не будет казаться, что задача слишком сложная. Действие, занимающее всего 10 минут, обычно воспринимается как выполнимое, поэтому в инструкции к нему следует проговорить, что продолжать выполнение задания после того, как прозвенит будильник, нельзя, хотя многим захочется. При использовании данной стратегии нужно выбирать задания, которые легко завершить или в значительной степени выполнить за короткий период времени (например, совершить телефонный звонок, вымыть раковину, разобрать посудомоечную машину). Стратегия также помогла клиентке, которая прокрастинировала над написанием магистерской работы: сама мысль об объеме стоящих задач действовала на нее подавляюще. Но стоило посвятить буквально 10 минут открытию файлов, организации статей на компьютере и планированию расписания работы, как тревога отступала.

Каждую неделю оценивайте прогресс, добавляйте новые шаги и стратегии, к использованию которых подталкивает концептуализация. Лишь немногим клиентам требуется больше двух-трех недель планирования активности, чтобы вернуться в нормальную колею; исключение составляют люди с тяжелой депрессией или склонностью к хронической пассивности. Переходя к другим психотерапевтическим стратегиям, убедитесь, что клиент сохраняет достигнутый уровень активности. Иногда полезно возвращаться к ее ежедневной оценке.

Обучение многим навыкам в когнитивно-поведенческой терапии выходит за пределы предоставления информации в контексте психообразования. Представьте себе, какие тренинговые занятия можно было бы провести:

• Для клиентов со слаборазвитыми коммуникативными навыками. Тренинг коммуникативных навыков является одной из важнейших составляющих профессионального репертуара психотерапевта. У некоторых клиентов необходимые навыки есть, но они стесняются их применять, а потому от возможности их отработать, полезных предложений и обратной связи со стороны специалиста получают лишь пользу.

• Для клиентов, которым трудно расслабиться.

• Для клиентов с дефицитом навыков, связанным с проблемой, по поводу которой они обратились за психотерапией и в развитии которых вы не являетесь экспертом. Скажем, если к вам обратится клиент с фобией вождения, который сомневается в своих водительских навыках, направьте его к соответствующим специалистам. В идеале – помогите найти преподавателя, который отнесется к проблемам клиента с пониманием.

• Для клиентов, у которых возникают трудности с заботой о себе и образом жизни, например структурированием дня, физической активностью, питанием и режимом сна. Вы как психотерапевт поможете им разобраться с поведенческими и когнитивными аспектами проблем и в случае надобности перенаправите к другим специалистам (например, к диетологу).

• Для клиентов, столкнувшихся с разными сложностями и ощущающими дефицит навыков решения проблем.

Термины тренинг коммуникативных навыков, тренинг социальных навыков и тренинг ассертивности используются в учебниках и руководствах практически как синонимы. Эти интервенции неоднократно исследовались и по-разному применялись в поведенческой терапии, а теперь при необходимости используются и большинством когнитивно-поведенческих психотерапевтов.

Очевидный дефицит социальных навыков может возникнуть по ряду причин; разбираться в них и оценивать стоит по мере столкновения с ними. Некоторым клиентам действительно не хватает навыков, вероятно, по причине недостаточной социализации для успешного разрешения межличностных ситуаций, в которых они оказываются. Тем не менее чаще всего у клиентов имеются достаточно хорошо развитые социальные навыки, и в некоторых ситуациях им удается эти навыки использовать; хотя они лишаются дара речи при взаимодействии с определенными группами людей, например с авторитетными лицами или потенциальными романтическими партнерами, перед аудиторией слушателей или в конфликтных ситуациях. Следовательно, главным барьером для применения имеющихся навыков является тревога или конкретные негативные предсказания (например, «Я не понравлюсь окружающим, они будут злиться» или «Меня отвергнут»), а не недостаток навыков как таковой. Бывает сложно провести границу между истинным дефицитом межличностных навыков и тревогой, которая мешает социальному самовыражению, особенно в ситуациях, когда клиентам свойственны обе эти проблемы. Не забывайте, что многие переживают из-за своего тревожного расстройства и сложностей в отношениях с другими людьми. Боязнь отвержения, конфликтов и демонстрации уязвимости свойственна многим людями и часто встречается у наших клиентов. Важно затрагивать этот вопрос в терапии, ведь качественно общаться мешают как недостаток навыков, так и тревога, а результат один – социальная изоляция, недостаток возможностей для достижения жизненных целей, снижение ощущения самоценности.

Проведение тренинга коммуникативных навыков едва ли связано с какими-либо рисками (кроме разве что потери времени), зато открывает шанс пожинать плоды развития социальных навыков и их отработки на сессиях. Практические занятия могут использоваться как для дальнейшей оценки навыков, так и для повышения социальной уверенности клиента и получения им необходимого опыта. Некоторым людям не удалось сформировать необходимые навыки, так как они росли в плохо организованной или бедной среде, столкнулись с серьезным заболеванием (психическим или физическим) в детстве либо подростковом возрасте, были длительное время склонны к избеганию, не сформировали «социальный интеллект» и посему демонстрируют нечувствительность к сигналам и непрямой обратной связи от окружающих. Реже недостаток социальных навыков связан с клиническими проблемами, например шизофренией или расстройствами аутистического спектра, прямо влияющими на способность обрабатывать социальные сигналы и вести себя приемлемым образом. Таким клиентам помогают базовые тренинги навыков (они особенно хороши, если ваша работа ориентирована на укрепление социальной поддержки и уменьшение социальной изоляции).

Тренинг коммуникативных навыков включает в себя теоретическое обучение и практическую отработку основных вербальных навыков, в том числе умения начинать разговор, поддерживать светскую беседу, менять тему, отвечать на запросы и завершать общение. Кроме того, тренинг подразумевает отработку невербальных навыков: использования подходящей скорости и содержания речи, управления громкостью голоса, выявления и устранения привычных, но излишних речевых частей вроде «эм» и вздохов. К невербальному аспекту коммуникации также относится регулировка тона голоса таким образом, чтобы он отражал настроение и намерения говорящего (например, задает он собеседнику вопрос или обвиняет его). Тренинг коммуникативных навыков может включать в себя отработку языка тела: физического приближения к собеседнику, управления выражением лица и жестами. Многие люди не отдают себе отчет в том, какие коммуникативные паттерны используют в повседневной жизни по привычке, автоматически. В табл. 6.1 перечислены возможные темы для занятий по развитию социальных навыков, которые можно использовать в индивидуальной и групповой работе.

Как правило, базовые навыки у клиентов развиты в достаточной степени, а проблемы возникают в более продвинутом их применении, например, когда нужно проявить ассертивность или отстоять свои интересы в конфликте. Сложности также могут возникать при романтическом общении, связанном с ощущением уязвимости и ассоциирующимся с возможными последствиями близости. Такие чувства нередко приводят к тому, что клиентам сложно разрешать проблемы в отношениях, и из-за их бездействия ситуация со временем ухудшается.

Таблица 6.1. Список упражнений на развитие социальных навыков

В обсуждении эффективной коммуникации едва ли можно выделить абсолютные «хорошо» и «плохо». В разных культурах, возрастных группах, профессиональных средах нормы социального самовыражения могут существенно варьироваться; поэтому нельзя сказать, что определенный образ действий всегда лучше остальных. Мы встречали людей, имевших весьма «странные» социальные привычки и при этом сохранявших очаровательность и привлекательность. Мы как терапевты можем быть убеждены в правильности какого-либо поведения (например, «важно общаться честно и прямо, всегда относиться в другим с уважением»), но в реальной жизни оно не всегда будет эффективным. Обсуждая с клиентами концепцию честности в общении, одна из нас (Д. Д.) предлагает сформулировать цели и задачи социальных взаимодействий. Иногда люди хотят быть честными сами для себя, например, когда в чем-то признаются («Я чувствовал вину за то, что флиртовал, поэтому рассказал обо всем жене»), или руководствуются убеждением в необходимости всегда быть честными с другими. В обсуждении данного вопроса можно использовать пример «уродливого ребенка»: представьте, что у вашей подруги родился ребенок, внешность которого вам неприятна, но подруга совершенно счастлива, – в чем будет заключаться ценность выражения вашего мнения в такой ситуации? Чтобы не ранить другого человека, руководствуясь намерением быть честным, можно использовать тактичные формулировки. Некоторые клиенты озвучивают негативные убеждения о других аспектах социальных навыков, например, «светские беседы бессмысленны и поверхностны». Анализ мыслей и мнений клиента относительно социальных взаимодействий – важная часть общей оценки уровня развития социальных навыков.

Аналогичным образом в окружении каждого может найтись человек, обладающий относительно узким набором социальных навыков, но в обществе которого тем не менее приятно находиться. К сожалению, в некоторых социальных ситуациях вместо ассертивности люди проявляют агрессию, чтобы добиться внимания к себе или удовлетворить свои потребности. Например, клиент, который громко возмущается в магазине, вряд ли получит такой же уровень обслуживания, как посетитель, ведущий себя уважительно и ассертивно. Обычно мы открыто обсуждаем с клиентами свои представления и ценности относительно социальных навыков. Мы также считаем, что клиентам стоит собрать несколько мнений по теме и обратную связь из разных источников. К одной из авторов этой книги (Д. Д.) однажды обратился клиент, работавший в строительной сфере; его рассмешили предложения начинать предложения с фразы в духе «Я бы предпочел, чтобы…» или «Мне обидно, когда…» В коллективе строителей мужчину безжалостно затравили бы за использование такой коммуникативной стратегии. Поэтому имеет смысл обсуждать разные типы речи, применимые в разных обстоятельствах, например, при взаимодействии представителей некоторых профессией нормой может считаться обычная форма обращения друг к другу и даже свободное использование лексики, которую другие считают грубой или неуместной. Терапевт и клиент должны вместе найти компромисс и определить стратегии, которые будут эффективными с учетом навыков конкретного клиента и контекста, в которых он эти стратегии собирается применять. По крайней мере, такое обсуждение позволит ему обдумать и сформулировать оптимальные способы выражения своих желаний и потребностей с учетом среды. Зачастую самым важным навыком, которого недостает клиентам, является умение идти на социальные риски и пытаться применять навыки на практике, а не бесконечно их оттачивать. Клиентам приносит большую пользу поощрение действовать методом проб и ошибок, сохраняя интерес к происходящему.

Любая групповая среда помогает при отработке коммуникативных навыков. Если вашему клиенту на хватает базовых социальных умений или практики взаимодействия, подумайте о том, чтобы дополнительно к индивидуальной терапии направить его на тренинг социальных навыков или в группу развития ассертивности. Хотя сам психотерапевт может давать клиенту обратную связь, предлагать возможные варианты поведения и давать шанс практической отработки умений, другие участники тренинговых групп позволяют ему получать все это сразу, причем из разных источников. К другим преимуществам групповой работы относятся такие ее типичные факторы, как возможность получить обратную связь от других членов группы, а также ослабление чувства одиночества и ощущения уникальности собственных проблем. В группах также могут создаваться разные возможности для практики: ролевые игры в условиях социального взаимодействия, выступления перед аудиторией. В табл. 6.2 перечислены некоторые методы, подходящие для отработки социальных навыков. Кроме индивидуальной и групповой практики, клиенты также могут изучать качественные книги по теме общения (например, McKay, Davis, & Fanning, 2009; Paterson, 2000).

Таблица 6.2. Методы и стратегии тренинга социальных навыков