Текст книги "Внутренние болезни в амбулаторной практике"

Кардиалгия (К) некоронарогенная характеризуется болями слева от грудины (реже за грудиной), не носящими ангинозного характера по критериям Гебердена (с. 56). Причины К чаще экстракардиальные, связанные с патологией костей и хрящей грудной клетки, пищевода, органов брюшной полости, с гормональным дисбалансом и интоксикациями, а также патологией мышечно-клапанных структур сердца. Наиболее часто встречается К, обусловленная пролабированием митрального клапана по причине наследственной или приобретенной слабости сухожильных хорд и/или створок клапана. С помощью УЗИ установлено, что эта патология встречается у 10 % всех молодых женщин детородного возраста и в 2 – 4 раза реже у молодых мужчин. Боли в грудной клетке слева при этом возникают без связи с нагрузкой, носят колющий, стреляющий характер, длятся нередко часами, не купируются нитратами. Характерно, что пациент может указать наиболее болезненную точку. При выслушивании сердца, особенно на левом боку, при глубоком выдохе в большинстве случаев выявляется функциональный систолический шум, иногда систолический щелчок. На ЭКГ наблюдается отрицательный зубец Т_III (как правило, при пролапсе задней створки митрального клапана). Диагноз подтверждает УЗИ сердца. Довольно частая причина К – поражение межпозвоночных нервных корешков вследствие остеохондроза шейного и грудного отделов позвоночника у людей старше 40 – 50 лет. Характерный признак – связь возникновения болей с движениями рукой (отведение, подъем и др.), поворотами шеи в связи с неудобным положением тела ночью. На ЭКГ регистрируются отрицательные зубцы Т в грудных отведениях, не носящие «коронарного» характера и не коррелирующие с болями. Нитраты не оказывают лечебного эффекта. Диагноз К в данном случае ставится совместно с терапевтом и невропатологом; определенное (но не решающее) значение имеют рентгеновские признаки остеохондроза и спондилеза. Боли в области груди, шеи, затылка, потемнение в глазах, нарушение глотания, усиливающееся при поворотах головы, указывают на сдавление симпатического нервного сплетения позвоночной артерии вследствие сращения I – II шейных позвонков (синдром Барре – Льеу). Эта патология чаще наблюдается у пожилых тучных лиц с короткой шеей. Ганглионит – воспаление шейных и симпатических узлов – чаще возникает после ОРВИ; для него характерны жгучие боли в груди, шее, иногда наблюдается синдром Горнера.

У подростков и молодых лиц обоего пола К нередко обусловлена рефлекторным (через симпатические узлы) и токсическим влиянием инфекции при тонзиллите (тонзиллокардиальный синдром). Пациенты жалуются на колющие боли «в области сердца» (точнее в груди слева), возникающие при глубоком дыхании, переутомлении, иногда при физической нагрузке, продолжающиеся минуты и часы, иногда сопровождающиеся перебоями в сердце, потливостью, раздражительностью, т. е. явной вегетативной симптоматикой. Нитраты эффекта не оказывают. Как правило, К предшествует обострение хронического тонзиллита. На ЭКГ признаки «пубертатного сердца»: вертикальная электрическая ось, синусовая аритмия, блокада правой ветви, высокие зубцы TV₂– V₃. Такие больные обычно астеничны, иногда у них выявляется одновременно и пролапс митрального клапана. При тонзиллокардиальном синдроме следует исключить ревмокардит, иммунокомплексный миокардит, тоже возникающий после ангины, но характеризующийся выраженными биохимическими и ЭКГ-сдвигами.

Если К сопровождается объективными расстройствами, аритмией, изменениями ЭКГ, говорят о кардиопатии. Так, при алкогольной кардиопатии боли в груди слева возникают на высоте алкоголизации или в период похмелья; на ЭКГ регистируются отрицательные зубцы Т в отведениях V₁ ,V₄, признаки гипертрофии левого

желудочка или межжелудочковой перегородки (см. глубокие зубцы Qv₄ ,v₆). Объективно выявляются расширение границ сердца (иногда cor bovinum), приглушенность тонов, систолический шум, различные аритмии, а также признаки цирроза печени. При УЗИ находят гипертрофию межжелудочковой перегородки, провисание митрального клапана. Диагностика затрудняется тем, что обычно пациенты упорно скрывают факт злоупотребления алкоголем. Характерна почти полная обратимость всех кардиальных симптомов через 7 – 30 дней после прекращения злоупотребления алкоголем. Разумеется, алкогольная кардиопатия может сочетаться с ИБС.

Довольно часто встречается климактерическая кардиопатия, предпосылками которой являются гормональный дисбаланс, нарушение спектра простагландинов, скрытая депрессия. Чаще она наблюдается у женщин (преобладающий возраст больных – 42 – 45 лет), но описана климактерическая кардиопатияиулицобоего пола в возрасте от 32 – 35 до 60 лет и старше. Болезненные ощущения в левой половине грудной клетки длительны, почти постоянны, возникают особенно часто в условиях конфликтной ситуации. Боли в груди слева при этом необыкновенно разнообразные, шемящие, прокалывающие, напоминают ощущение «вбитого гвоздя». Часто они иррадиируют в левую руку. Боли связаны не с нагрузкой, а с волнением, глубоким дыханием, они длятся часами или неделями, не уступая нитратам (иногда полностью купируются валидолом или стихают при физической работе и обостряются при постельном режиме). На ЭКГ при климактерической кардиопатии выявляются отрицательные (но неравнобедренные) зубцы Т в большинстве грудных отведений, иногда в I стандартном, а также в отведениях aVL и aVF (Воробьев А. И. [и др.], 1967), косое снижение сегмента ST в отведениях V₃,V₄. Характерно, что эти сдвиги не коррелируют с болями (боли сохраняются, а зубцы становятся положительными) и в 70 % случаев нормализуются при проведении велоэргометрии, индераловой или калиевой проб (Смирнов А. Н., 1992). Важнейший дифференциально диагностический признак – эмоциональная неадекватность больного, чрезмерная озабоченность его своим здоровьем. Даже внешний вид пациента, его поза, движения, мимика, эмоциональные реакции дают фельдшеру достаточное представление о психической «обусловленности» его состояния. Однако, несмотря на кажущуюся «симуляцию», истеричность и отсутствие органической патологии, эти люди по-настоящему больны.

Пациенту с кардионеврозом необходима консультация психотерапевта.

Почти все симптомы климакса исчезают через 1 – 2 года от начала аменореи. В возрасте 40 – 50 лет, чаще у женщин, отмечается синдром Титце – асептическое воспаление реберных хрящей, с болями в груди слева. Диагноз подтверждает выявление болезненности хрящей при пальпации, их утолщения.

Профилактика. К базируется на учете причины в каждом конкретном случае. Так, при наиболее частой причине К – пролапсе митрального клапана – первостепенное значение имеют тренирующие физические нагрузки, массаж и другие общеукрепляющие меры. Особенно полезны плавание, дыхательная гимнастика. По показаниям назначают глицерофосфат кальция. При артериальной гипотонии рекомендуются настойка родиолы, китайского лимонника, кофе, крепкий чай. Если пролапс осложняется тахиаритмией, врач назначает небольшие дозы β-адреноблокаторов. В тяжелых случаях необходимо протезирование митрального клапана. Лучший метод профилактики К при пубертатном сердце – регулярные занятия физкультурой в школьном возрасте. При тонзиллокардиальном синдроме показаны полоскания зева теплым раствором поваренной соли на ночь; частые ангины – показание для тонзиллэктомии, необходима санация и других очагов инфекции. При шейном остеохондрозе необходимо спать на щите с тонкой подушкой (или без нее), периодически проводить курсы электрофореза с новокаином, иглорефлексотерапии, постоянно заниматься лечебной гимнастикой и самомассажем. При синдроме Наффцигера врач проводит новокаинизацию передней лестничной мышцы; при добавочном шейном ребре, при диафрагмальной грыже необходимо хирургическое лечение. При столь часто встречающейся на практике климактерической кардиопатии первостепенное значение приобретают налаживание труда и отдыха, семейный комфорт (в том числе сексуальный). Посильная работа, дающая удовлетворение, – главное лекарство для таких больных. Рекомендации фельдшера: ограничить прием жидкости, исключить острые блюда, крепкий чай и кофе. Огромное значение имеют регулярные тренирующие физические нагрузки (быстрая ходьба, бег трусцой). Очень важно для профилактики неврозов, в частности, истерии, правильное трудовое и половое воспитание ребенка, предупреждение эгоизма и слабоволия, приобщение с детства к занятиям спортом.

Лечение больного кардионеврозом – непростая задача. Течение болезни обычно длительное, ухудшение провоцируется обычными «житейскими» конфликтами, а изолировать пациента от них трудно. Ликвидируя истерический припадок, фельдшеру рекомендуется прежде всего удалить из комнаты родственников, затем провести успокаивающую психотерапевтическую беседу (внушение), можно сделать «отвлекающую» инъекцию (2 мл кордиамина п/к, после оценки АД); ввести раствор анальгина, наложить горчичник на область сердца. Во многих случаях болевой синдром удается купировать валидолом, спазмовералгином, баралгином, триганом (драже запивают горячей водой для ускорения всасывания). Госпитализация нужна лишь при наличии постоянной психотравмирующей обстановки в семье больного, лучше в неврологическое отделение (для подбора лечения, которое будет продолжено амбулаторно). Госпитализация желательна при первичной К.

Госпитализация больных истерией обязательна при возникновении припадка в общественном месте.

В межприступном периоде для понижения возбудимости показаны бромиды, персен, пустырник, резерпин (0,5 – 1,0 мг/сут). Врач назначает мепрабамат, сибазон, аминазин или этаперазин, белласпон (беллоид). При наклонности к тахикардии, повышению АД показаны бета-блокаторы; при брадикардии, гипотонии – меллерил по 0,01 г 2 – 3 раза в день. Эффективен и нетоксичен грандаксин по 0,03 г 3 – 4 раза в день, действие его начинается с 3 – 5 дня и не сопровождается вялостью, как при приеме аминазина. Как успокаивающие показаны настойка пиона, микстуры Бехтерева, Ткачева, Равкина. При стойкой депрессии врач назначает антидепрессанты (миансерин, золофт, афлобазин, флуоксетин). Во многих случаях климактерической кардиалгии эффективны эрготамин по 0,001 г 2 – 3 раза для профилактики болей (противопоказан при выраженном атеросклерозе, ГТБ), малые дозы анаприлина (10 – 20 мг/сут). Гормональную терапию женских климактерических расстройств следует назначать вместе с гинекологом, т. к. в процессе этого лечения могут возникать менометрорагии, а в дальнейшем – опухоли молочных желез и половых органов. При синдроме Титце следует купировать воспалительный процесс в реберных хрящах с помощью горчичников, перцового пластыря, втирания мазей «Никофлекс», «Звезда», «Випросал», «Апизартрон». Внутрь назначают бутадион, вольтарен, баралгин, спазмовералгин в обычных дозах 5 – 7-дневным курсом (см. главу 6). Эффективны массаж или самомассаж, в том числе точечный, иглорефлексотерапия, ЛФК*.

Дистония нейроциркуляторная (НЦД) – патология кровообращения, обусловленная функциональными изменениями нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса. Выделяют НЦД гипотонического типа, если АД ниже 100/60 мм рт. ст. у лиц моложе 25 лет и ниже 105/65 мм рт. ст. у лиц старше 30 лет. Под физиологической гипотонией понимают состояние пониженного АД у практически здоровых лиц, имеющих хорошее самочувствие и полную работоспособность. При обследовании таких лиц не выявляют каких-либо патологических изменений, кроме гипотонии. Нередко такая гипотония отмечается у спортсменов, особенно высококвалифированных, у рабочих горячих цехов, иногда у авиапилотов.

Клиника первичной гипотонии: головные боли, возникающие нередко после физических нагрузок, умственного перенапряжения, продолжительностью от нескольких минут до суток. Характер болей – тупые, длительные, локализующиеся в лобно-височной, лобно-теменной области, редко охватывающие всю голову, иногда пульсирующего характера. Головная боль может возникать после сна, умственной работы, при колебаниях атмосферного давления, после обильного приема пищи и при длительном неподвижном пребывании в вертикальном положении. Головные боли иногда имеют характер мигрени, сопровождаясь тошнотой и рвотой, и снимаются применением холода, после прогулки на свежем воздухе или физических упражнений. Отмечается головокружение при перемене положения тела. У отдельных больных отмечается повышенная чувствительность к яркому свету, шуму, громкой речи и тактильным раздражениям, что может сочетаться с пошатыванием при ходьбе и обморочными состояниями; больные плохо переносят пребывание на высоте. Обмороки возникают чаще всего при перегревании, работе в душном помещении, езде на городском транспорте и при длительном пребывании в вертикальном положении без движения. Головная боль, головокружение чаще возникают во второй половине дня, когда АД оказывается более низким, чем утром.

Отмечаются психоневротические расстройства: повышенная раздражительность, вспыльчивость, расстройство засыпания и ритма сна (сонливость днем и бессонница ночью), кошмарные сновидения, импотенция; нередко у больных отмечается депрессия. Боли в области сердца носят характер кардиалгии. Характерны кратковременные сердцебиения после волнений, физических усилий, иногда наблюдаются пароксизмальная тахикардия, функциональный систолический шум. Отмечается расстройство терморегуляции: снижение температуры по утрам (ниже 36 °C); термоасимметрия у больных артериальной гипотонией составляет 0,7 – 1,7 °C (в норме 0,2 – 0,5 °C); может быть субфебрилитет. Определяются лабильный пульс, асимметрия АД на конечностях. Больные артериальной гипотонией плохо переносят жару.

Диагностика. Необходимо исключить вторичную (симптоматическую) гипотонию вследствие язвы желудка, фронтита, гайморита, гепатохолецистита, хронических колонопатий, аднексита, туберкулеза, шейного остеохондроза, травм головы, экзогенных интоксикаций, перетренировки у спортсменов. Целесообразен осмотр больного эндокринологом, а иногда и психиатром.

Профилактика НЦД: соблюдение здорового образа жизни, общеукрепляющие меры, прежде всего достаточная физическая активность (включая тренировки) уже с детского возраста. Необходимы нормальный ночной сон (не менее 8 ч), разнообразное 4-разовое питание (при тенденции к снижению АД с некоторым избытком животного белка, поваренной соли, витаминов группы С и В); рекомендуется крепкий чай или кофе по утрам и в середине дня. При НЦД гипертонического типа используют принципы гипотензивной диеты. Показаны водные процедуры тонизирующего и седативного действия, исключение затяжных нервно-психических перенапряжений у детей и подростков. Важное значение в профилактике артериальных гипотоний у молодых женщин имеет нормальная половая жизнь: по-видимому, всасывающиеся из спермы простагландины, в том числе прессорный F2а, оказывают благотворное влияние на сосудистый тонус. Нерегулярная половая жизнь, прерванные сношения приводят к многообразным функциональным расстройствам, нередко в том числе и к артериальной гипотонии.

Лечение первичной артериальной гипотонии должно проводиться в тех случаях, когда имеются жалобы пациента и объективные изменения в отдельных органах и системах. Используют лечебную физкультуру в сочетании с гидротерапией (плавание в бассейне, а также циркулярный, веерный, игольчатый душ). В санаторно-курортных условиях показано назначение углекислых и сероводородных ванн. Назначают общестимулирующие средства: настойку китайского лимонника по 20 – 30 капель перед едой 2 – 3 раза в день, настойку женьшеня по 15 – 25 капель 3 раза в день, настойку заманихи по 30 – 40 капель 2 – 3 раза в день, пантокрин по 30 капель 2 – 3 раза в день или 1 мл п/к 1 раз в день, рантарин по 0,25 г 2 – 3 раза в день до еды (курс лечения – 3 – 4 нед.); сапарал по 0,05 г 3 раза в день после еды повторными курсами, сафинор. Показаны витамины В₁ и С, эффективен фетанол, который принимают внутрь в таблетках по 0,005 г 3 раза в день или в виде в/м инъекций по 1 мл 1 % раствора 2 – 3 раза в день и п/к в виде раствора по 1 мл утром и днем (курсом 14 – 17 дней). При выраженном астеническом состоянии врач назначает психостимуляторы: сиднокарб по 0,005 г 1 – 2 раза в день, азафен по 0,1 – 0,3 г 3 – 4 раза в день. Лечение НЦД гипертонического типа совпадает с терапией пограничной артериальной гипертонии; правильное применение лечебно-оздоровительных мер позволяет снизить вероятность перехода НЦД в гипертоническую болезнь на 20 – 30 %. Терапия НЦД кардиального типа совпадает с лечением некоронарогенных кардиалгий. Показано СКЛ, психотерапия.

Аритмиями сердца (АС) называют более или менее выраженные изменения частоты сердечных сокращений. АС обусловлены нарушением как возбудимости, так и проводимости электрических импульсов по миокарду. АС распознаются уже при пальпации пульса и выслушивании сердца, однако во всех случаях АС обязательна оценка ЭКГ (с. 63).

Синусовая тахикардия (СТ) возникает вследствие повышения возбудимости синусового узла. Ритм при этом остается регулярным, число сокращений – от 90 до 160 уд/мин, в редких случаях – до 200 уд/мин. Физиологическими причинами СТ обычно являютсясильное волнение, тяжелая физическая работа, прием адреномиметиков. В патологии СТ встречается при лихорадке, тиреотоксикозе, нейроциркуляторной дистонии, миокардите. Описана и конституциональная СТ, наблюдаемая в течение многих лет у детей и юношей. Данная аритмия нередка у астеников («детренированное сердце»). Однако во всех этих случах небходимо исключить тиреотоксикоз. На ЭКГ при СТ отмечается уменьшение расстояний RR (диастолическая пауза) и укорочение интервала PQ; при частом ритме может наблюдаться умеренная депрессия сегмента ST. Как правило, СТ не приводит к нарушениям гемодинамики, но при наличии миокардита, кардиосклероза многодневная тахикардия может вызвать недостаточность кровообращения, приступ стенокардии и даже мелкоочаговый инфаркт миокарда. В норме некоторое учащение сердечной деятельности наблюдается на вдохе (дыхательная аритмия).

Профилактика синусовой тахикардии состоит в тренировке сердечно-сосудистой и дыхательной систем, предупреждении тиреотоксикоза и ожирения. Наилучший метод тренировки – физические упражнения, проводимые регулярно и рационально (с. 71).

Синусовая брадикардия (СБ) характеризуется редким ритмом (менее 60 уд/мин, до 30 – 40 уд/мин) при сохранении главного источника импульсов в синусовом узле. СБ наблюдается в покое у тренированных спортсменов, в глубоком сне, а также при тяжелом гриппе, печеночной коме, уремии, микседеме, опухолях головного мозга и кровоизлияниях в мозг, отравлениях фосфорорганическими веществами, ядовитыми грибами, иногда при желчнокаменной и язвенной болезнях (вагусный тип). На ЭКГ отмечаются удлинение диастолической паузы, умеренное увеличение интервала PQ, подъем сегмента STv₁. Нарушений гемодинамики, как правило, не наблюдается, за исключением обморочного состояния при быстром урежении пульса до 30 – 40 уд/мин. При синусовой аритмии отмечаются разные по длительности интервалы RR, но источником импульсов является синусовый узел. Синусовая аритмия характерна для тиреотоксикоза, миокардитов, кардиосклероза

Экстрасистолы (ЭС) – это преждевременные сокращения сердца, вызванные импульсом, исходящим не из синусового, а из иного (гетеротопного) очага. Общими признаками ЭС являются возникновение их прежде ожидаемогo нормального сокращения и наличие после ЭС удлиненной (компенсаторной) паузы. Наджелудочковые ЭС возникают в каких-либо участках предсердий или в атриовентрикулярном узле и характеризуются деформированным или отрицательным зубцом Р и нормальным комплексом QRS. Желудочковые ЭС характеризуются отсутствием зубца Р и грубой деформацией комплекса QRS (уширение сегмента ST и смещение егов противоположную от главного зубца сторону). ЭС нередко наблюдаются при ИБС, ревматических пороках, гипертонической болезни, гликозидной интоксикации и др.; у практически здоровых лиц ЭС обусловлены вегетативными влияниями (волнение, прием пищи, горячая ванна, переход ко сну и др.). Учитывая направление главного зубца ЭС, можно определить локализацию очага возбуждения для нее. Практически важно выделить политопные ЭС, т. е. исходящие из различных желудочков, ранние желудочковые ЭС, когда комплекс QRS следует сразу за зубцом Т предыдущего сокращения, и особо ранние, когда QRS экстрасистолы наслаивается на предыдущий зубец Т. Эти ЭС прогностически неблагоприятны, они являются предвестниками фибрилляции желудочков.

Профилактика экстрасистолической аритмии, возникающей у бывших спортсменов через несколько лет после прекращения тренировок («синдром отмены спорта»), состоит в постепенном возобновлении тренировок.

Лечение. При рецидивирующей синусовой тахикардии, обусловленной эмоциональной лабильностью, показаны седативные средства: элениум 0,01 – 0,03 г/сут, фенобарбитал 0,05 г, корвалол, настой корня валерианы, валерианахель (Valerianaheel). Эффективны небольшие дозы резерпина 0,1 мг и анаприлина 0,02 г 1 – 2 раза в день; феназепам, грандаксин, сибазон. При выявлении тиреотоксикоза, нейроциркуляторной дистонии показано лечение основного заболевания.

При необходимости лечения выраженной синусовой брадикардии врач назначает препараты белладонны: атропин, беллоид, капли Зеленина. Единичные суправентрикулярные экстрасистолы, как правило, специальной терапии не требуют. При частых наджелудочковых ЭС, особенно у пожилых лиц, возникают гемодинамические нарушения, поэтому в таких случаях применяют анаприлин по 0,01 – 0,02 г внутрь, изоптин по 0,02 – 0,04 г 3 раза в день, панангин по 2 табл. 3 раза в день. Частые или политопные желудочковые ЭС купируют в/в вливанием 5 – 20 мл 1 % раствора лидокаина.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) представляет собой внезапное учащение сердечной деятельности, причем генератором импульсов является гетеротопный очаг (механизм re-entry). Частота сердечных сокращений при этом составляет более 150 уд/мин, а нередко достигает 250 – 260 уд/мин, не меняется при движении и дыхании, сохраняясь практически постоянной в течение всего приступа. Если гетеротопный очаг возбуждения располагается в толще мышцы желудочков, возникает желудочковая ПТ, если в каком-либо предсердии – наджелудочковая (суправентрикулярная) ПТ. Генератор эктопических импульсов при ПТ и экстрасистолиях – это ишемическая или дистрофическая зона миокарда; уточнить ее расположение помогает мультиспиральная томография сердца.

Предпосылки для ПТ: атеросклеротический кардиосклероз, миокардит, различные интоксикации, тиреотоксикоз, гипертонический криз. ПТ осложняет течение острого инфаркта миокарда; наблюдается при WPW синдроме; иногда она носит рефлекторный характер при сопутствующей патологии пищевода, желудка, желчного пузыря. Изредка наджелудочковая ПТ возникает при нейроциркуляторной дистонии, неврастении и лишь в исключительных случаях – у лиц с практически здоровым сердцем. Желудочковая ПТ может развиваться при тяжелой пневмонии, дифтерии, сепсисе, при неконтролируемом приеме СГ, хинидина, мочегонных средств и эфедрина. Факторами, провоцирующими ПТ, могут быть переутомление, острая никотиновая интоксикация, половое перевозбуждение, неумеренное потребление крепкого чая и кофе.

Клиника. Характерно начало ПТ с ощущения «толчка» или «прокола» в грудной клетке, чаще слева от грудины. Как правило, больного во время приступа беспокоит лишь сердцебиение; при затянувшемся на несколько часов пароксизме обычно нарастают слабость, одышка, могут быть головокружение, тошнота и/или рвота, ангинозная боль в груди. Суправентрикулярный пароксизм начинается с ощущения больным нескольких одиночных «перебоев» (т. е. экстрасистол), ощущения тревоги. Во время приступа пульс у больного обычно слабого наполнения, иногда сосчитать его не удается. Для желудочковой ПТ в большинстве случаев характерна частота 150 – 180 уд/мин, для наджелудочковой – 160 – 230 уд/мин. Наджелудочковая ПТ отличается весьма устойчивой частотой сокращений, в то время как при желудочковом пароксизме пульс несколько меняется с течением времени (так называемый симптом «плохих часов»).

Окончательной дифференциации помогает анализ ЭКГ. При желудочковой ПТ во всех отведениях комплекс QRS деформирован (расширен до 0,15 с и более, зазубрен), напоминая соответствующее экстрасистолическое возбуждение, а конечная часть комплекса – интервал ST и зубец Т – направлены в противоположную сторону от главного зубца QRS. Зубцы Р не обнаруживаются или следуют позади комплексов QRS. Иная ЭКГ-картина наблюдается при желудочковой ПТ: прежде всего определяются зубцы Р, предшествующие комплексам QRS; желудочковые комплексы не деформированы, интервал ST косо смещен вниз, и зубец Т отрицателен из-за обменных нарушений в напряженно работающей мышце сердца. Дифференциация этих форм затруднена даже по ЭКГ, если у больного на фоне пароксизма возникает блокада ветви пучка Гиса.

Приступ тахикардии чаще всего прекращается самостоятельно, в других случаях длится несколько часов. При затягивании ПТ на несколько дней (описаны случаи длительностью 71 сут) почти неизбежно наступает летальный исход. Желудочковые пароксизмы прогностически хуже, так как при этой форме быстро нарастает недостаточность кровообращения, могут возникнуть шок, острый инфаркт миокарда. Иногда желудочковая ПТ предвещает такое грозное осложнение, как фибрилляция желудочков, особенно в тех случаях, когда частота сокращений нарастает до 200 – 250 уд/мин.

Дифференциальная диагностика. Практически наиболее важным является своевременное распознавание острого инфаркта миокарда на фоне ПТ, которая может быть самым ранним (а иногда и единственным на догоспитальном этапе) проявлением ОИМ. В большинстве случаев при этом больные жалуются на сжимающую боль за грудиной, уменьшающуюся от приема нитроглицерина; в анамнезе у таких пациентов обычно стенокардия. Окончательная диагностика инфаркта миокарда при нарушениях ритма или неясных болях в грудной клетке и одышке возможна только путем анализа ЭКГ в динамике после госпитализации больного. Если инфаркт миокарда дебютировал ПТ, то на ЭКГ будут отмечаться «провал» зубцов R соответственно зоне инфаркта и закономерные изменения интервала ST и зубца Т. В подобных случаях рекомендуется транспортировать больного в терапевтический стационар на носилках (как при остром инфаркте миокарда), контролируя в пути ЧСС и АД, так как больному угрожает кардиогенный шок. Нарастание частоты сердечных сокращений выше 200 уд/мин прогностически неблагоприятно (угроза фибрилляции) и требует неотложных лечебных мероприятий.

Профилактика ПТ. Рациональный образ жизни (в том числе и сексуальной), отказ от переедания, от употребления алкоголя и крепкого кофе и чая, прекращение курения, предупреждение атеросклероза. При эмоциональной лабильности применяют успокаивающие средства. Для предупреждения желудочковых пароксизмов показаны профилактические курсы анаприлина 20 – 40 мг/сут, новокаинамида 0,25 г 3 – 4 раза/сут, изоптина, дифенина, панангина. Для профилактики наджелудочковых пароксизмов полезен дигоксин по 0,125 мг 2 – 3 раза в день внутрь, хинидин – по 0,2 г 2 – 3 раза в день, мерказолил (назначает врач).

Лечение проводят, как правило, в стационаре. Пароксизм суправентрикулярной тахикардии можно купировать простыми физическими приемами: применяют задержку дыхания на высоте вдоха с натуживанием (проба Вальсальвы), попеременный массаж зон каротидных синусов (проба Чермака – Геринга, она противопоказана у пожилых людей), умеренное, равномерное давление на глазные яблоки (проба Даньини – Ашнера, она противопоказана при высокой близорукости, глаукоме), вызывание рвотных движений путем раздражения мягкого нёба, давление на брюшной пресс. Антиаритмические средства понижают возбудимость и проводимость миокарда. При суправентрикулярной ПТ эффективен строфантин 0,25 – 0,5 мл 0,05 % раствора в/в медленно, дигоксин по 0,25 – 0,5 мг, если пациент до этого не принимал СГ; применяют также анаприлин, изоптин 2 – 4 мл 0,25 % раствора в/в, 1 мл 1 % раствора мезатона в/в капельно, в/в вводят норадреналин и новокаинамид. Нередко приступ ПТ можно прекратить, назначив внутрь 2 – 4 мг корватона (сиднофарма), 400 мг амиодарона, 2 табл. панангина, 40 мг фуросемида и 60 капель корвалола с 1/2 стакана горячей воды. Эффективно лечение хинидином (0,2 – 0,4 г 3 – 4 раза в день).

При желудочковой ПТ, не связанной с передозировкой СГ, наиболее эффективен лидокаин: 5 – 10 мл 1 % раствора вводят струйно медленно в/в, после чего продолжают капельное введение лидокаина. При отсутствии лидокаина можно ввести в/в медленно струйно 5 – 10 мл 10 % раствора новокаинамида на 10 – 15 мл физиологического раствора хлорида натрия. Более 20 мл препарата однократно вводить не следует. Для предупреждения гипотонии в этом случае одновременно вводят 1 мл 1 % раствора мезатона. При ухудшении состояния больного, нарастании сердечно-сосудистой недостаточности необходима электроимпульсная терапия – дефибрилляция. Относительные противопоказания: возраст старше 65 лет, дигиталисная или атропиновая интоксикация, тяжелые травмы черепа, а также длительное (более 5 лет) существование мерцательной аритмии. Если ПТ возникла на фоне передозировки СГ (например, вследствие неконтролируемого амбулаторного их применения), лидокаин и дефибрилляцию применять не рекомендуется, более эффективно струйное введение 10 мл панангина или 50 – 70 мл 4 % раствора хлорида калия на 500 мл 5 % раствора глюкозы в/в капельно. В этом же случае показаны медленная в/в инфузия 1 – 5 мл 0,1 % раствора анаприлина, 1 – 2 мл 2,5 % раствора аймалина, прием дифенина (0,1 – 0,3 г/сут). При всех формах ПТ применяют седативные средства: 2 мг 0,5 % раствора седуксена в/в или в/м, 0,04 г элениума внутрь с горячей водой.

Пароксизм мерцательной аритмии (ПМА) клинически весьма напоминает приступ желудочковой тахикардии: внезапно возникает сердцебиение, сопровождающееся чувством страха, дискомфорта в груди слева, одышкой, а в конце приступа отмечается полиурия. Мерцательная аритмия (МА) является одним из частых нарушений сердечного ритма, она встречается при атеросклеротическом кардиосклерозе, митральных пороках сердца, тиреотоксикозе. МА нередко возникает во время тяжелых приступов стенокардии и в остром периоде инфаркта миокарда, иногда является единственным симптомом прогрессирующей стенокардии. При тахисистолической форме МА число сердечных сокращений 90 и более в минуту, а при брадисистолической – 60 и менее. ПМА сопровождается желудочковыми сокращениями около 150 – 180/мин. Важнейшее отличие от ПТ состоит в меньшей частоте сердечных сокращений (при мерцательной аритмии обычно до 120 – 150 в минуту, редко – до 180 в мин) и нерегулярности пульса. Больные тахиформой МА жалуются на сердцебиение, головокружение, нередко возникает ангинозная боль в груди. При брадиаритмической форме МА самочувствие обычно удовлетворительное. Аускультация выявляет абсолютную нерегулярность сердечных сокращений, один тон, как правило, усилен; пульсовые волны беспорядочно чередуются и разнообразны по наполнению. При тахиформе МА наблюдается дефицит пульса – отставание числа пульсовых ударов от числа сердечных сокращений. На ЭКГ отмечается волнистость изоэлектрической линии, особенно вV₁, отсутствует зубец Р, все расстояния RR различны. Экстрасистолы на фоне МА не всегда сопровождаются компенсаторной паузой. Одна из форм МА — трепетание предсердий, при этом пульс обычно учащен до 140 – 150 уд/мин, правильный (при регулярной форме); на ЭКГ выявляются предсердные волны в виде «зубьев пилы» с частотой 200 – 350 уд/мин, а частота комплексов QRS составляет 60 – 180 уд/мин (соотношение4:1;2:1).