Текст книги "Хроническая алкогольная интоксикация"

Биологические маркеры зависимости от этанола

Патохимические реакции, происходящие в организме человека при постоянном приеме этилового алкоголя, изменяют биохимический состав и функциональную активность тканей, в результате чего могут возникать определенные химические вещества, которые изменяют функцию органа и характерны только для действия этилового алкоголя.

Биологические маркеры алкоголизма представляют собой биохимические, нейрохимические, электрофизиологические, клинические и другие показатели деятельности функциональных систем организма, которые возникают при длительном употреблении этилового алкоголя и сохраняются в организме после полного прекращения его употребления. В результате хромосомных аберраций некоторые маркеры закрепляются настолько прочно, что входят в «генетическую память» и передаются по наследству прямым родственникам. Определение биохимических и электрофизиологических (преимущественно) показателей, характеризующих зависимость от алкоголя, имеет большое значение как для клинической практики, так и для судебно-медицинских исследований.

Маркеры алкоголизма должны отвечать следующим требованиям:

– быть определяемыми в популяции алкоголиков, в том числе тех, кто находится в периоде абстиненции, и отсутствовать у здоровых людей;

– должны определяться у лиц, представляющих собой группы риска в плане возможного развития алкоголизма (лица с отягощенным наследственным анамнезом, не употребляющие спиртное);

– должны быть стабильными во времени и не изменяться при проведении детоксикации, хирургических вмешательств и других стресс-генерирующих воздействий;

– другие заболевания не должны оказывать действия на колебания значений маркера;

– должны быть стандартизованы и легко воспроизводимы.

Многие предложенные маркеры зачастую не отвечают перечисленным требованиям, однако некоторые из них могут быть приняты во внимание при проведении сложных экспертиз (см. табл. 2).

Таблица 2

Некоторые маркеры алкоголизма

Патогенез психических и соматических нарушений, возникающих в организме человека при хронической интоксикации алкоголем

Этанол прямо или опосредованно действует на субстанции внеклеточного матрикса и на рецепторы различных функциональных классов, среди которых выделяются: аллостерические ферменты (например, гексокиназный комплекс), ионные каналы (например, хлорный канал ГАМКергических систем; кальциевый канал НМДАергических систем), вторичные посредники передачи сигнала и рецептор-связывающие белки (например, ингибирующие белки М-холинореактивных систем), интегральные переносчики ионов водорода (НАД⁺ и НАДФ+) и т. д. (см. рис. 6).

Рис. 6. Изменения в клетках и во внеклеточном пространстве, возникающие при алкоголизации Условные обозначения:1 – нормальное состояние внеклеточного матрикса обеспечивает межклеточные контакты; 1а – нарушение структуры коллагенов, адгезивных белков и протеогликанов приводит к нарушению межклеточных контактов; сохранный билипидный слой (2) и увеличенные интермембранные пространства (2а); рецепторная передача в здоровых мембранах (3) и интернализация рецепторов, наступающая под воздействием этанола (3а); 4 и 4а – ферментативные реакции и их нарушение; 5 и 5а – лиганды и вольтаж-контролируемые ионные каналы, снижение активности одних (например, ГАМК) и увеличение активности других (например, НМДА); 6 – токсические метаболиты этанола (по: Афанасьев А. В., 1999).

Действие этанола сопровождается накоплением продуктов его биодеградации и увеличением степени эндогенной интоксикации плазмы крови (Афанасьев В. В., 1994; Афанасьев А. В., 1998). Обмен веществ в клетках изменяется, происходят неблагоприятные сдвиги во многих (если не во всех) органах и системах.

В ответ на это перестраивается нейрогуморально-гормональная регуляция функциональных систем. Этот процесс является универсальным при экспозиции «химическим фактором малой интенсивности» (Люблина Г. Н., 1974). В организме человека он осуществляется одинаковыми материальными агентами, среди которых в наибольшей степени изучена роль гормонов, медиаторов, эйкозаноидов и интерлейкинов. Эти вещества, под общим названием «аутокоиды», регулируют постоянство внутренней среды путем изменения химических синтезов в широком спектре клеток-мишений и органов-эффекторов. Возникает своеобразный адаптационный синдром, который развивается в ответ на постоянное присутствие этилового алкоголя в плазме крови (а возможно, на присутствие антител к его метаболитам), с поправкой на интенсивность и длительность действия возмущающего фактора.

Адаптация к действию этанола позволяет субъекту выжить, на какое-то время стабилизироваться и удовлетворительно сохранять свои социальные и физиологические функции. Аутокоиды можно сравнить с лекарственными веществами, у которых помимо главного действия имеются побочные эффекты. Многие из аутокоидов, первоначально являясь факторами защиты, становятся факторами агрессии и оказывают повреждающее клетки действие, которое дополняет патохимические нарушения, вызываемые этанолом и его метаболитами. Если употребление спиртного продолжается, то возникшие изменения в организме могут превысить пределы его компенсаторных возможностей и тогда начинается прогредиентный сбой в работе функциональных систем, который приводит к полиорганной недостаточности. Прекращение приема спиртного вызывает алкогольный абстинентный синдром.

«Абстинентный синдром – комплекс психопатологических, вегетативных, неврологических и соматических расстройств, проявляющихся вслед за прекращением регулярного употребления психоактивного вещества, причем постоянными симптомами являются психический и физический дискомфорт и выраженное влечение к принимаемому веществу. Абстинентный синдром при различных формах токсикомании имеет как общие неспецифичекие проявления, так и специфические черты. К неспецифическим проявлениям можно отнести резкое усиление тяги к употребляемому веществу, быстро нарастающую астенизацию, тревогу, депрессивный эффект, вегетативные нарушения (потливость, тахикардию, тошноту, гиперсаливацию, тремор и др.). Характер специфических расстройств определяется фармакологическими особенностями употребляемого вещества» (цит. по: Софронов А. Г., 2001).

Лишение «возмущающего» фактора, которым был этиловый алкоголь, сопровождается новыми адаптивными сдвигами в организме и, в первую очередь, в его нервной системе, только теперь эти сдвиги развиваются в ответ на отмену этанола. Возникает «поисковое» поведение и побудительные мотивы, заставляющие принимать спиртное. Они могут приводить к такому стилю жизни, при котором дальнейшая драма будет состоять из чередования фаз «интоксикация – абстиненция».

В представленной упрощенной модели каждому адаптивному сдвигу соответствует своя клиническая картина с последовательным развитием динамики от синдрома измененной реактивности до синдрома физической зависимости. Скорость формирования последних «во времени определяет динамику болезни» (Аронович О. М., 1978). ААС – свидетельство развернутой алкогольной болезни с характерной триадой признаков (привыканием, физической зависимостью от этанола и толерантностью к его действию). Нейроадаптивные сдвиги, возникшие в организме в ответ на постоянное введение алкоголя, гомеостазируются и впоследствии могут давать о себе знать спустя месяцы после прекращения приема алкоголя. Наиболее выраженные психовегетативные изменения в абстинентном периоде регистрируют в ближайшую неделю после отмены этанола. Известно, что стрессогенные воздействия, возникающие у лиц, находящихся в состоянии абстиненции, могут провоцировать жизнеопасные состояния. Подтверждением тому является клиническое течение инфекций, сочетанной травмы, постоперационного периода у алкоголиков, осложняющееся интоксикационным психозом, нарушениями ритма сердца, внезапно возникающей гипогликемией, нарушениями реологических свойств крови и другими состояниями. Есть наблюдения, свидетельствующие о том, что 50–60 % больных, поступающих в отделения ОРИТ с травмой, представляют собой группы риска в плане развития симптомов и осложнений ААС во время пребывания в стационаре (Spies, 1996). У «запойных» алкоголиков снижение концентрации этилового спирта в плазме крови ниже его гомеостазирующего уровня и может провоцировать клинические проявления ААС.

Наиболее сложным является вопрос о формировании аддиктивного поведения при хронической зависимости от этанола. Оно является главным фактором, обусловливающим прием спиртного, рецидив «запоя» и сокращение интервалов времени межабстинентного периода при лечении больных. Существующие модели аддиктивного поведения построены на основании данных психологических, психофизиологических, нейрохимических (и других) исследований. Результаты нейрохимических исследований имеют прямое отношение к данному оперативному руководству. Основное внимание в них уделено медиаторным сдвигам, возникающим в ЦНС. Их клинико-лабораторная оценка позволяет ориентироваться в оказании оперативной (неотложной) помощи при ААС и в проведении поддерживающей терапии в течении «спокойного» периода абстинентного состояния.

Работа медиаторных систем подчиняется определенным закономерностям. В них происходят синтез, высвобождение медиатора в синаптическую щель, его взаимодействие с постсинаптическими мембранами нейронов и т. д. Выделение этих положений дает возможность фармакологическим путем ослабить влияние системы в целом при ее избыточной активности (например, назначением глютаматблокаторов, адреноблокаторов, дофаминоблокаторов) или усилить ее воздействие при дефиците функции (например, назначением глициномиметиков, ГАМК-миметиков, холиномиметиков). Такой подход широко применяется в лечебной практике многих дисциплин: в хирургии (Базаревич Г. Я., 1982), токсикологии (Афанасьев В. В., 1994), неотложной педиатрии (Цыбулькин Э. К., 2001).

Каждая регулирующая система внутренних факторов оказывает действие на периферические функции (Аничков С. В., 1983). Изменения многих из них известны: холин– и адренергические системы контролируют большинство процессов на перферии (тахи/брадикардию; гипер/гипотензию; возбуждение/угнетение ЦНС, моторику кишечника, свертывающие свойства крови, иммунопоэз и т. д.). На первый взгляд, казалось бы, все просто: определить клинические эквиваленты медиаторного сдвига (например, по медиаторному токсикосиндрому) и назначить соответствующий ему корригирующий препарат. Такой подход частично позволяет определить степень тяжести ААС и купировать неотложные состояния, возникающие при нем, однако он не дает возможности прогнозировать осложнения, которые могут возникать в ближайший и отдаленный периоды его развития.

В центральных нейронах многие лиганды выступают в качестве возбуждающих агентов в одних системах и тормозных – в других, причем в пределах одной рефлекторной дуги. Некоторые из них оказывают модулирующее действие друг на друга и участвуют в ко-трансмиссии. В синаптосомах может оказаться несколько типов медиаторов с различным влиянием на пре– и постсинаптические мембраны. Медиаторные системы испытывают воздействия пептидов, эйкозаноидов, цитокинов и других веществ, отчего их деятельность в том числе на периферии, становится черезвычайно пластичной, вариабельной и не поддается схематичной трактовке. Окончательную реакцию органа-эффектора или системы обеспечивает совокупность регулирующих воздействий эндогенных факторов различных функциональных классов (медиаторов, гормонов, эйкозаноидов и т. д.). В этом заключается система «надежности» работы ЦНС.

С элементами аддиктивного поведения порой бывает очень трудно увязать особенности нейрогуморально-гормонального (Го-мазков О. А., 1978) сдвига и проанализировать клиническую симптоматику, возникшую на его основе. Точкой отсчета здесь могут служить сведения о «топике и функции» рецепторов медиаторных систем. Направленное действие на эти рецепторы селективными лекарственными препаратами (прямыми агонистами, частичными агонистами и антагонистами) было использовано как в качестве «фармакологических зондов», первоначально, по принципу ex juvantibus, а по мере накопления данных – в виде патогенетической терапии ААС. Примером тому может служить применение антидепрессантов – серотониноблокаторов, форидона, налтрексона, акампростата и других средств (подробнее об этом см. ниже).

На сегодня установлена корреляция между психологическими особенностями аддиктивного поведения и соотношением некоторых аутокоидов. Мотивационные, когнитивные и психофизиологические параллели «поискового» поведения большинство исследователей увязывают с дисбалансом в работе преимущественно двух аутокоидных пар: опиат/дофаминергической и ГАМК/НМДАергической, которые образуют компоненты, составляющие, соответственно, «положительное» и «отрицательное» подкрепление[4]4
  «Внутренняя» мотивация положительного подкрепления (прием спиртного для усиления положительных эмоций или улучшения самочувствия); «внешняя» мотивация положительного подкрепления (прием спиртного для позитивного восприятия индивидуума социумом); «внутренняя» мотивация отрицательного подкрепления (прием спиртного для устранения отрицательных эмоций); «внешняя» мотивация отрицательного подкрепления (прием спиртного для ослабления или избежания социального напряжения и отторжения социумом) (цит. по: Anton R., 1996).


[Закрыть] при формировании зависимости от алкоголя. В качестве третьей системы, лежащей в основе аддиктивного поведения и обусловливающей преимущественно его обессивноком-пульсивный вариант, выделяют серотонинергическую систему (Verheul, 1999).

Основные патологические взаимосвязи между системами устанавливаются преимущественно на уровне структур телеэнцефалона и диэнцефалона, первично за счет гиперфункции дофаминергических систем, которые обеспечивают «положительное» подкрепление, вызванное приемом этанола. Нейрональные дуги, проходящие через ядра переднего мозга и среднего мозга, полисинаптичны, в связи с чем ГАМКергические системы, в свою очередь, испытывают тормозное действие со стороны опиатергических систем.

В нормальном состоянии такая система самодостаточна и обладает компенсаторными возможностями, так как дофаминергическая афферентация из n. accumbens и «положительное» подкрепление от спиртного находятся под ГАМКергическим контролем (см. рис. 7).

Рис. 7. Формирование «положительного» подкрепленияв телеэнцефалоне в ответ на прием алкоголя Условные обозначения:© – ГАМКергический тормозным нейрон;О – p-эндорфинергический возбуждающий и тормозный нейрон;() – дофаминергический возбуждающий нейрон. п—> выход дофамина Р-ЭФ – бета-эндорфин

b-эндорфин, вырабатываемый в n. arcuatus гипоталамуса, может усиливать восходящую дофаминергическую афферентацию, блокируя ГАМКергические нейроны покрышки и непосредственно стимулируя выход дофамина в n. accumbens. Мезокортикальные и мезолимбические зоны телеэнцефалона, куда направлены дофаминовые импульсы, «отвечают» за образование мотивационных стимулов. Избыточная стимуляция этих зон головного мозга может формировать поведенческий эквивалент в виде положительного поискового (аддиктивного) поведения человека. Отметим, что аутокоиды – вещества материальной природы и их количество в популяции различается. При неблагоприятных обстоятельствах (стресс, прием лекарственных препаратов и т. д.) их пул может истощаться. Постоянная стимуляция этанолом и последующая его отмена относятся к числу самых неблагоприятных (интермиттирующих) воздействий (Люблина Г. Н., 1978). В таких случаях пул аутокоидов необходимо искусственно поддерживать лекарственными средствами (аналогично тому, как поступают при истощении факторов коагуляции во время развития коагулопатии потребления). Обнаружен наследственный дефицит концентрации эндорфина у алкоголиков, и есть сведения, что лица с наследственной недостаточностью опиатергических систем являются исходно «неустойчивыми» к формированию зависимости от этанола (Gianoulakis, 1996), так как в этих условиях опиатергические системы проявляют повышенную чувствительность к его действию. Чем ниже уровень базальной секреции b-эндорфина, тем более чувствительны к действию этанола эндорфинергические нейроны гипоталамуса (Volpicelli, 1987) и тем скорее образуется интернейрональный порочный круг при алкоголизации. Избыток дофаминергических влияний и функциональную недостаточность опиатергического пула следует трактовать в качестве морфосубстрата при раннем начале алкогольной болезни, которая сопровождается спонтанно возникающим поисковым поведением, непреодолимой потребностью «выпить», глубокими запоями и невозможностью «остановиться». У многих алкоголиков прослеживается наследственный анамнез (Verheul, 1999).

В совместных исследованиях, выполненных с М. Я. Малаховой (1993) и В. В. Афанасьевым (1994), была замечена аналогичная закономерность в отношении героинового абстинентного синдрома – когда исходный дефицит олигопептидов плазмы крови препятствовал эффективной терапии наркоманов. Налтрексон, блокируя опиатергические мю-рецепторы, устраняет «положительное» подкрепление и снижает интенсивность аддиктивного поведения. Возможно, что препарат также влияет на уровень базальной секреции b-эндорфина, однако таких сведений мы не обнаружили. По сути, при дофамин/опиоидной аддикции налтрексон, будучи прямым конкурентным антагонистом опиатергических систем, выполняет роль неконкурентного антагониста дофаминергической активности.

Дисрегуляция в системе ГАМК/НМДА и гипервозбудимость глютаматергических систем – второй нейрохимический компонент аддиктивного поведения, который играет роль в патогенезе ААС, особенно в его начальной фазе. В этот период концентрация глютамата в нейронах мозга в несколько раз выше, по сравнению с его уровнем в плазме крови и в печени (хотя он одинаково образуется в реакциях трансаминирования из промежуточных метаболитов цикла Кребса). Глютаматергические системы диффузно расположены в различных отделах ЦНС, образуют полинейрональные дуги и могут оказывать действие на многие другие медиаторные системы. В. Tabakoff (1994) высказал мнение о том, что баланс всей совокупности возбуждающих (эрготропных) и тормозных (трофотропных) процессов обеспечивают медиаторные аминокислоты, в то время как моноамин-, ацетилхолин– и другие медиаторные системы (и аутокоиды, например, таурин) выполняют функцию модуляторов в их работе (см. рис. 8).

Рис. 8. ГАМКергические и НМДАергические системы при развитии алкогольного абстинентного синдрома Условные обозначения: НС – норадренергические системы; ХС – холинергические системы; ТС – тауринергические системы; СС – серотонинергические системы; ПЕ – пептидергические системы; ДС – дофаминергические системы; + – усиление трансмиссии; – ослабление трансмиссии; ± – характер трансмиссии до конца не выяснен.

Клиническим эквивалентом изменений в системе ГАМК/НМДА являются позднее начало алкогольной болезни с наличием аверсивных стимулов для приема алкоголя с целью избегания ААС (Verheul, 1999). Повышенная активность НМДА-рецепторов проявляется снижением судорожного порога, гипертензией, когнитивными и психотическими нарушениями и другими тяжелыми расстройствами здоровья.

Серотонинергические системы ЦНС выделяются в качестве третьего важного компонента, участвующего в формировании зависимости от алкоголя и аддиктивного поведения. На гипофункцию серотонинореактивных систем у алкоголиков обратили внимание после анализов спинномозговой жидкости, в которой отсутствовали продукты деградации медиатора. В целом деятельность серотонинергических систем изменяется волнообразно. В эксперименте на начальных этапах хронического потребления этанола наблюдается их повышенная активность, при развитии привыкания происходит их угнетение (Наимова Т. Г., 1979; Tabakoff, 1977). Роль серотонинергических систем – охранительная, они «противостоят» формированию мотивации как при аверсивном, так и при положительном подкреплении. Серотонинергическая недостаточность проявляется ослаблением эмоционально-волевого контроля, с ней связывают обсессивнокомпульсивное влечение к спиртному, снижение самоконтроля, тревожность, возбудимость и компульсивный прием спиртного. Многие больные с обсессивно-компульсивным поведением отмечают, что всегда просыпаются в плохом настроении. С гипофункцией серотонинергических систем связывают эпизоды амнезии, имеющие место при запое, судорожный синдром как у алкоголиков, так и у лиц без зависимости к этанолу, при однократном употреблении больших количеств спиртного (Zucker, 1985). Давно замечено, что в начале развития ААС одним из первых клинических симптомов является нарастающая немотивированная тревога. В клинической практике антидепрессанты – серотониноблокаторы (например, тразодон или флювоксамин) всегда были более предпочтительными средствами для лечения астении и депрессии, сопутствующих абстинентному периоду.

Перечисленными изменениями не исчерпывается многообразие нейрохимических сдвигов, возникающее при хроническом употреблении алкоголя и его отмене. После окончания ААС часто развиваются астения и депрессия, особенно после массивного применения депримирующих соединений при лечении острого периода ААС.

Это явление объясняют гипофункцией не только катехоламиновых, но и ГАМКергических систем, которые расположены в зоне L. ceureleus (синего пятна), где они осуществляют контроль деятельности возбуждающих нор– и адренергических терминалей. Дело в том, что аксоны последних образуют разветвленную сеть, в которой циркуляция как возбуждающих, так и тормозных потенциалов действия может задерживаться и распространяться одинаково интенсивно (подобно реверберационному кругу), охватывая зоны эмоционально-волевого и эндокринного контроля. Следует заметить, что в пределах полисинаптических систем синего пятна локализованы холинореактивные системы (Виноградов В. М., 1975), эволюционно приспособленные для ограничения гиперреактивности адрен– и норадренергических систем ЦНС. За счет усиления деятельности мезолимбических холинореактивных систем можно регулировать степень катехоламинергического «взрыва» при ААС, причем более деликатно, по сравнению с применением адреноблокаторов, не вызывая реципрокных колебаний между эрго– и трофотропными структурами головного мозга в целом. Это положение подтвердил И. В. Комаров (2000), показав преимущество непрямых холиномиметиков перед агонистами других трофотропных систем в раннем лечении ААС, причем инструментом сравнения служила шкала CTWA-A и автор использовал лекарственные средства неселективного действия.

Холинергические терминали представляют собой большое рецепторное поле, и в настоящее время имеются вещества, способные активизировать пресинаптические процессы, протекающие в нем. Эти препараты могут применяться в течение длительной поддерживающей терапии в абстинентном периоде и удобны для разработки новых фармакологических комбинаций.

По интенсивности катехоламинемии в ранней фазе абстинентного синдрома судят о тяжести его клинических проявлений. Постсинаптические потенциалы действия адрен-, дофамин– и, особенно, норадренергических синапсов считают основными в развитии осложнений ААС, в том числе отсроченных во времени, таких как нарушения ритма сердца, труднокорригируемое АДди-аст. или психопатологическая гиперпродукция. Избыток адренергической активности также сопровождается анорексией, тошнотой, рвотой, диареей, нарушениями сознания больных и другими клиническими признаками.

Таким образом, у лиц со сформированной зависимостью от алкоголя четко прослеживаются три типа нарушений в синаптических системах головного мозга, которые приводят к дисбалансу медиаторных систем (аутокоидозу[5]5
  Термин, предложенный академиком Ю. В. Наточиным (1998).


[Закрыть]) и составляют нейрохимическую основу патогенеза ААС (см. рис. 9). Здесь еще много неясного. Не уточнены взаимосвязи между аутокоидными системами головного мозга, которые вовлечены в процесс нейроадаптации и клиническими эквивалентами их периферического действия, хотя в отдельности получены сведения об очень многих из них. Неясна до конца «игра» подтипов рецепторов не только во время формирования зависимости от алкоголя, но и в период ААС и последующей абстиненции (имеется только общее представление о патохимической основе аддиктивного поведения), не отработана последовательность (и режимы) назначения лекарственных веществ, многие из которых представляют собой селективнодействующие синаптотропные средства, неясна патохимическая сущность раннего постабстинентного периода (после выхода из острой фазы ААС).

Рис. 9. Дисбаланс медиаторных систем, возникающий при ААС Условные обозначения:

Темным цветом выделены медиаторные системы, роль которых в формировании аддиктивного поведения подтверждена; жирным шрифтом выделены системы с избыточной функциональной активностью при ААС; в центре рисунка обозначены аутокоиды, роль которых при ААС не уточнена (по: Афанасьев В. В., 2002).

До сих пор остается открытом вопрос о дисиониях при ААС, хотя практически все фармакологические исследования, посвященные разработке новых (в том числе селективнодействующих) синаптотропных средств, базируются на измерении ионных потоков и степени де– или гиперполяризации мембран клеток, вызываемых ими (так называемые patch и voltage clamping). Учет нарушений ионного баланса имеет первостепенное значение в планировании инфузионной программы для лечения ААС.

Многие ионы являются аллостерическими эффекторами ионных каналов, проницаемость которых контролируется нейромедиаторами. Недостаток ионов, например цинка, возникающий в том числе и при алиментарных расстройствах, сопровождается снижением активности некоторых тормозных систем, что еще больше усугубляет медиаторные нарушения при ААС и снижает эффективность фармакотерапии.

Длительная систематическая алкоголизация, алиментарные расстройства, травмы, инфекции, оперативные вмешательства, прием седативно-гипнотических и других веществ совместно с этанолом, интермиттирующий режим приема алкогольных напитков – являются провоцирующими или предрасполагающими факторами для развития ААС.

В ближайшее время (в среднем от 8 до 12 ч) после прекращения обильного приема спиртного в силу каких-либо причин у больных (по их определению) появляется некая «внутренняя дрожь», нарушается сон, возникает чувство нехватки чего-то, точнее, вполне определенного, вызывающее огромное напряжение душевных сил, чтобы в этом не признаться самому себе. Появляется тремор рук. Бегают глаза. Ни с кем не хочется видеться, встречаться. Нарастает напряжение, раздражительность. Тремор рук усиливается, краснеет лицо. Все «валится из рук», а в голове, подспудно, как будто кругами, бродит мысль, покоряя гибнущее сопротивление сознания и воли: «…чуть-чуть…», чтобы «…успокоить нервы…». И выпивают 2–3 рюмки.

Спустя некоторое время присоединяются другие страдания: тошнота, особенно по утрам, и рвота, порой неукротимая. Невозможно принимать пищу, с трудом можно пить воду. Прием спиртного прекращается. Чаще всего – это больные с осложненным анамнезом (преимущественно с заболеваниями ЖКТ, печени, с диабетом). В течение последующих суток нарастает тремор и могут возникать кратковременные эпизоды галлюцинаций (особенно когда больные закрывают глаза). Нарастают головная боль, тошнота, гипергидроз, тахикардия и гипертензия. Формируется неспецифический комплекс симптомов, который на протяжении времени приобретает черты «адренергического синдрома» (см. рис. 10).

Рис. 10. Динамика течения «адренергического синдрома» при ААС и некоторые осложнения, возникающие при этом

Условные обозначения:

ОПН – острая почечная недостаточность ОпечН – острая печеночная недостаточность (по: Афанасьев В. В., 2002).

Полностью нарушается сон, его кратковременные эпизоды все же как-то восстанавливают силы, но эти силы уходят на мучительные переживания отвращения к самому себе. Полностью «разлаживается жизнь…». Это состояние опасно, так как оно может осложниться острой недостаточностью кровообращения вследствие декомпенсации гемодинамики. Спустя двое суток после прекращения приема спиртного могут возникать судороги. В этот интервал времени они случаются наиболее часто.

Поводом для обращения к врачу на этом этапе развития ААС являются пугающие больных и (или) их родственников симптомы: рвота, тремор, озноб, общая слабость, галлюцинации и судороги.

Внешний вид больных достаточно характерен: они возбуждены, насторожены, раздражительны и, очень часто, негативно воспринимают предложение о медицинской помощи. При установлении контакта у некоторых больных можно обнаружить легкую дезориентацию, однако большинство пациентов осознают происходящее и жалуются на несчастье, с ними приключившееся.

Когда «адренергический синдром» достигает своего апогея, тремор становится крупноразмашистым, могут иметь место нарушения ритма сердца, возникают обманы восприятия и эпизоды ажитации. У части больных отмечается гипертермия – неблагоприятный знак, свидетельствующий о дегидратации. Это пик клинических проявлений ААС, когда может возникать делирий. Представленная цепь событий может быть растянута во времени и имеет место, если «стаж приема» алкоголя составляет около 10 лет и более.

В легких случаях у больных отмечаются тремор и адренергический синдром, пик которых приходится на 2—3-и сутки от момента приема спиртного, после чего симптомы постепенно убывают, полностью завершаясь к 5—7-му дню.

Следует выделить еще две, более редкие, группы больных: лица, у которых на первый план выступают симптомы острой интоксикации этиловым алкоголем, и одинокие люди с тяжелыми алиментарными нарушениями, авитаминозами (по типу пеллагры: малиновый язык, хейлиты, нарушения зрения, серая сухая шелушащаяся кожа, язвообразование и т. д.), сопутствующими длительному хроническому алкоголизму. У таких людей ААС протекает с грубыми психическими заболеваниями и неврологическими расстройствами, такими как энцефалопатия Вернике, Корсаковский психоз, мозжечковая дегенерация, периферические нейропатии.

Адренергический симптомокомплекс при ААС – понятие собирательное, его клинические проявления обусловлены не только катехоламинемией, поэтому в его течении предлагается выделять раннюю фазу как наиболее благоприятную для медикаментозной терапии, период развитого ААС и «переходный» к нормоергическому состоянию период, т. е. до стабилизации состояния больного. Подобное разделение позволяет более детально оценивать динамику медиаторных изменений в клинической картине ААС и, что особенно важно, уделять большее внимание больному во время и после наступления весьма ответственного раннего постабстинентного («переходного») периода. С позиций патофизиологии типичный ААС представляет собой специфический циркуляторно-метаболический синдром, спровоцированный отменой этанола и развивающийся на фоне экзотоксемии и каскадной эндотоксемии, обусловленных длительным приемом этого яда и действием продуктов его биотрансформации. Если адренергические влияния и алкогольную токсемию можно устранить достаточно быстро в ранний период ААС, то редукция эндотоксемии требует более трудоемкого лечения и растягивается на длительный период времени. К моменту завершения клинической картины адренергического синдрома токсификация плазмы крови сохраняется, иногда на высоком уровне (Малахова М. Я., 1993). Возможно поэтому после проведенной инфузионной и медикаментозной терапии, даже если она была выполнена не в режиме «обрыва запоя», у больных наблюдаются астения, апатия, явления депрессии; у некоторых из них может иметь место субфебрильная температура. Это весьма неблагоприятные явления, так как спустя некоторое время больные «поправляются» очередной рюмкой спиртного.