Текст книги "Хроническая алкогольная интоксикация"

Действие алкоголя на сердечно-сосудистую систему при хронической алкогольной интоксикации и разовом потреблении алкоголя различно. Характер общего воздействия и, следовательно, морфологических изменений определяется изменением соотношения этанол – ацетальдегид, которое происходит в зависимости от активности окисляющих их систем, что детерминировано генетически. Таким образом, при разовом приеме алкоголя в большей степени преобладает действие метаболитов этанола, а при систематическом – комплекс этанола и его метаболитов (Мартынов А. Ю., 2004). Разнонаправленность и разнохарактерность влияния алкоголя и его метаболитов на функции и структуру миокарда проявляются отсутствием четкой клинической и морфологической картины у хронических алкоголиков.

Этанол и ацетальдегид оказывают повреждающее действие на процесс генерации энергии (Левина Л. И., Щеглова Л. В., 1991). В основе алкогольной патологии сердца лежит нарушение окислительного фосфорилирования: вдвое снижается концентрация цитохромоксидазы и ее активности, уменьшается содержание фосфолипидов, активность митохондриальных ферментов. Морфологический эквивалент этих процессов – характерные изменения митохондрий, выявляемые на ультраструктурном уровне, прежде всего в виде их укрупнения и изменения формы в пределах одного кардиомиоцита вплоть до появления гигантских форм. Изменения митохондрий на ранних стадиях обратимы (они соответствуют устойчивому типу функционирования миокарда), а на поздних – необратимы (Сударикова Ю. В. с соавт., 1998).

Установлено, что ацетальдегид оказывает ингибирующее действие на протеиновый синтез (Binus H., 1980), а нарушения витаминного обмена и режима питания способствуют развитию патологических процессов в миокарде. Это является одной из причин атрофии кардиомиоцитов при алкогольном поражении сердца (Забирова И. Г., 1985; Черпаченко Н. М., Вихерт Н. М., 1986). Ацетальдегид, помимо того, усиливает синтез катехоламинов и вызывает их повышенное высвобождение из депо (Пауков В. С., Лебедев С. П., 1985; Перова Т. П., 1986). Одновременно повышается чувствительность кардиомиоцитов к влиянию периферических катехоламинов, прежде всего норадреналина (Коган Б. М., 1977; Цагарели З. Г. с соавт., 1986; Мягкова Л. П., Гребнев А. Я., 1988; Nakamura S., 1992).

Прямое токсическое действие этанола на миокард выражается и в повреждении мембран кардиомиоцитов, что приводит к нарушению их проницаемости, сопровождаемому изменениями трансмембранного транспорта и электролитного баланса миокарда. К повреждению мембранных структур кардиомиоцитов может приводить и усиление перекисного окисления липидов (Пауков В. С., Свистухин А. И., 1981) и появление свободных радикалов.

Кроме того, хроническая алкогольная интоксикация ведет к нарушению ультраструктуры микроциркуляторного русла сердца, что становится причиной гипоксии, усиливающей токсическое действие алкоголя (Квачадзе Т. И., 2001). В результате помимо дистрофических процессов могут развиваться некронарогенные некрозы кардиомиоцитов с последующим их замещением фиброзной тканью, что преимущественно происходит в субэндокардиальных отделах. Межмышечные и периваскулярные соединительнотканные прослойки развиваются из-за множественных эпизодов отека стромы при алкогольных эксцессах.

Доказано, что алкоголь ведет к накоплению в кардиомиоцитах жирных кислот в результате недостатка энергии, необходимой для их деятельности.

Симптомокомплекс, который может развиться у части больных при хронической алкогольной интоксикации называют алкогольной кардиомиопатией. Это заболевание обычно встречается у людей среднего возраста, зачастую истощенных, с большим сроком алкоголизации.

Характерным изменением, возникающим при хронической алкогольной интоксикации, является избыточное количество жировой ткани под эпикардом. Этот признак присутствует на фоне общего снижения массы тела, сопровождающейся уменьшением количества подкожной жировой клетчатки и даже при кахексии.

Наиболее часто встречаемый признак – увеличение массы и размеров сердца. Масса сердца обычно умеренно увеличена, обычно более 400 г, нередко в пределах 500–600 г, а в ряде случаев достигает 1300 г.

Очень характерным является расширение полостей сердца, как предсердий, так и желудочков. В последних возможно развитие пристеночных тромбозов. Периметр трикуспидального клапана более 12 см, митрального – более 11 см.

Из макроскопических признаков характерны дряблость сердечной мышцы, ее неравномерное кровенаполнение, глинистый вид на разрезах, наличие мелких белесоватых рубчиков, белесоватых очагов субэндокардиального склероза.

Микроскопически выявляются, прежде всего, чередование очагов гипертрофии и атрофии кардиомиоцитов. Постоянными признаками являются развитие склеротических процессов, в первую очередь периваскулярного и субэндокардиального характера, а также липоматоз сердца (так называемое простое ожирение, выражающееся разрастанием жировой ткани вокруг сосудов, что может быть выявлено в межжелудочковой перегородке и участках левого желудочка, близких к эндокарду, но не к эпикарду).

Дистрофические изменения кардиомиоцитов при хронической алкогольной интоксикации могут проявляться как диспротеинозом, так и стеатозом. При этом возможно наличие мелковезикулярной жировой дистрофии с образованием мельчайших вакуолей, содержащих липиды (последнее подтверждается селективной окраской).

Диспротеиноз кардиомиоцитов может проявляться их вакуольной дистрофией, преимущественно перинуклеарного характера. В некоторых кардиомиоцитах могут отмечаться ядра вытянутой формы.

Следствием нарушений энергетических процессов является переход от гикогенолиза к энергетически менее эффективному анаэробному гликолизу (Katz A. M., 1977), что ведет к развитию гипоксии миокарда (Серов В. В., Лебедев С. Н., 1985) и проявляется развитием липофусциноза. Зерна липофусцина могут откладываться в саркоплазме не только перинуклеарно по полюсам ядер, но и вдоль длинников мышечных волокон на всем их протяжении.

Отдельными авторами описываются явления так называемого алкогольного миокардита с наличием преимущественно лимфоидных инфильтратов, почти не выявляемых на практике.

Со стороны мелких сосудов миокарда изменения такие же, как и в других органах. Однако с большой частотой при алкогольной кардиомиопатии выявляется дистония мелких артерий и вен миокарда, в результате чего они принимают причудливые контуры.

Наряду с алкогольной кардиомиопатией может отмечаться алкогольная миокардиодистрофия, которая является следствием алкогольных поражений различных органов, прежде всего печени. В таких случаях масса сердца не превышает 380 г и присутствует бурая атрофия кардиомиоцитов. При этом микроскопически обнаруживаются сочетание атрофии кардиомиоцитов с очаговой гипертрофией, липоматоз миокарда, выраженный диспротеиноз кардиомиоцитов, миоцитолиз, резко выраженный липофусциноз.

Также отмечаются дистонические изменения артерий и вен, возможны эритроцитарные стазы и сладжи.

Патоморфология органов дыхательной системы

Легкие выводят этанол в неизмененном виде. Но он активно вмешивается в метаболические процессы, происходящие в легких, вызывает бронхорею (Осипов А. И. с соавт., 1981; Speiser F., Tager J., 1979) и нарушение подвижности реснитчатого аппарата эпителия бронхов (Мухин А. С. с соавт., 1981; Пауков В. С. с соавт., 1991; Laurensi G., Guarneri J., 1968; Banner A., 1980). Усиленная выработка слизи в бронхах происходит вследствие угнетения ядра блуждающего нерва из-за прямого действия на него этанола.

Замедляя биохимические процессы в макрофагах, этанол снижает их фагоцитарную активность, способность к передвижению (Мухин А. С. с соавт., 1981; Rimland D., Hanch W., 1980), а прямо влияя на пневмоциты II порядка, нарушает синтез и секрецию сурфактанта (Пауков В. С., Зиновьева И. А., 1991; Топурия З. М., Мосидзе Т. Г., 2002), а также его утилизацию и распределение по альвеолярной поверхности.

Постоянно повторяющаяся при приемах алкоголя гиперемия микроциркуляторного русла легких, отек, внутриальвеолярные кровоизлияния приводят к фиропластическим процессам. Формируется коллагенизация стромы и запустение микроциркуляторного русла (Науменко В. Г., Митяева Н. А., 1984). Некоторые авторы называют это явление фиброзирующим альвеолитом (Мухин А. С. с соавт., 1981). О. Б. Мазикова (1954) и К. С. Митин (1986) обращают внимание на наличие в альвеолах гемосидерофагов.

Для хронической алкогольной интоксикации характерны множественные двусторонние микроателектазы (Пауков В. С., Ерохин Ю. А., 2004) и, как следствие, снижение воздушности альвеол.

Эти механизмы объясняют возможность частого развития инфекционных осложнений в органах дыхательной системы на фоне недостаточности местной противоинфекционной защиты, формирующейся фолликулярной гиперплазии ослабленного типа бронхолегочных и трахеобронхиальных лимфоузлов (Патрушев В. Б., 2002), а также общего снижения иммунитета при хроническом алкоголизме.

Этим же объясняется тенденция к абсцедированию пневмоний и склонность к туберкулезным поражениям у хронических алкоголиков (Пауков В. С., Ерохин Ю. А., 2004).

Помимо макроскопического и микроскопического проявлений острых и хронических инфекционных процессов во всех звеньях дыхательной системы при хронической алкогольной интоксикации выявляются и их последствия: диффузный сетчатый или крупноочаговый пневмосклероз, каринификация (Серов В. В. с соавт., 1985; Пауков В. С. с соавт., 1985; Траянова Т. Г., 1990; Лужников Е. А., 1994; Gomez H. F. et al., 1995) с наличием в альвеолах множества макрофагов (Староверов А. Т., Скворцов Ю. И., 1990).

Патоморфология органов желудочно-кишечного тракта

Изменения со стороны органов желудочно-кишечного тракта начинаются уже с полости рта. Этанол подавляет секрецию слюны и повышает ее вязкость, что ведет к развитию хронических воспалительных заболеваний полости рта, глотки и пищевода из-за снижения резистентности к инфекционным агентам и прямого повреждающего действия. Этим, возможно, обусловлено возникновение участков лейкоплакии.

По различным причинам зубы алкоголиков разрушаются из-за снижения иммунитета, нарушений питания, неряшливости, что формирует хронические воспалительные заболевания пародонта.

Проявлением алкогольного повреждения слюнных желез является «гигантский паротит», сопровождающийся их гипертрофией, повышением слизеобразования при отсутствии воспалительной инфильтрации.

Поскольку этиловый спирт оказывает повреждающее действие на механизмы работы гладкомышечных сфинктеров, для алкогольной болезни характерно развитие желудочно-пищеводного рефлекса, что может проявляться в виде морфологических проявлений хронического эзофагита.

Алкоголь сначала усиливает секрецию желудочных желез и вызывает обильное выделение желудочного сока с высокой кислотностью; образуется большое количество слизи. Повторные раздражения слизистой оболочки желудка приводят к истощению функции железистого аппарата и развитию ахилии. Алкоголь сам по себе способен вызывать эрозивный гастрит и обусловленные им желудочные кровотечения. Исходя из этого, ряд авторов характерным для алкогольной болезни признают атрофический гастрит (Пауков В. С., Угрюмов А. И., 1997), а также эрозии в слизистой оболочке желудка. Такая патология при хронической алкогольной интоксикации встречается в 95 % случаев. Однако это может быть обусловлено не только длительно существующей гиперемией слизистой оболочки, снижением выработки желудочного сока, изменением свойств защитного геля, но также и другими, прежде всего инфекционным, агентами (хеликобактериями), являющимися причиной воспалительной инфильтрации. Склероз собственной основы слизистой оболочки вполне может быть обусловлен действием этанола.

К проявлениям хронической алкогольной интоксикации относятся линейные надрывы слизистой оболочки в месте желудочно-пищеводного перехода (синдром Мэллори – Вэйса) и разрыв всех слоев пищевода (синдром Берхава), которые сопровождаются кровотечениями и, предположительно, связаны с упорной рвотой.

Под действием этилового спирта изменяется пассаж содержимого по тонкому и толстому кишечнику, а также состояние микрофлоры. Может развиваться алкогольный энтероколит (и связанная с дисбактериозом диарея).

Патоморфология печени при хронической алкогольной интоксикации

Печень является органом-мишенью этанола прежде всего потому, что большая часть его метаболизируется в ней. Алкоголь – типичный гепатотоксин. Он оказывает на гепатоциты как прямое действие, прежде всего на их мембрану (подобно другим липофильным соединениям), так и опосредованное, в результате возникающих метаболических нарушений под действием образующихся токсических метаболитов, прежде всего ацетальдегида.

Для хронической алкогольной интоксикации характерна «алкогольная болезнь печени», которую иногда называют «группой алкогольных поражений печени» (Takada A., Galambos J. Т., 1990). Эта группа представлена минимальными изменениями, стеатозом печени, острым и хроническим алкогольным гепатитом, фиброзом и циррозом печени.

Наиболее частым их них является стеатоз печени (жировая дистрофия) – накопление триглицеридов в гепатоцитах с образованием в их цитоплазме вакуолей, содержащих липиды. Стеатоз печени является самым частым (по данным А. В. Пермякова и В. И. Витера (2002), в 88,8 %) признаком ее алкогольного повреждения, но не является абсолютно специфическим. Причина возникновения стеатоза гепатоцитов носит многофакторный характер и до конца не выяснена. Наиболее существенны следующие механизмы: накопление жирных кислот вследствие увеличения липогенеза, повышения эстерификации жирных кислот до триглицеридов, понижение синтеза и выделение печенью липопротеинов, повышение мобилизации периферического жира и концентрации циркулирующих липидов, накопление эфиров холестерина. Самым важным признается понижение окисления жирных кислот через цикл лимонной кислоты. К развитию стеатоза также ведет и прямое мембранотоксическое действие этанола на мембранные структуры клеточных органелл, прежде всего митохондрий.

Стеатоз печени может быть проявлением ряда иных заболеваний: ожирения, сахарного диабета, болезни Вильсона – Коновалова, передозировки витамина А, лекарственных поражений (в том числе при использовании глюкокортикоидных гормонов и амиодарона), длительно существующего холестаза (например, при первичном биллиарном циррозе печени), наложения тощекишечно-подвздошного анастомоза или «уменьшения» желудка в размерах при ожирении.

Стеатоз (жировой гепатоз) печени развивается довольно быстро – через 5–6 часов после поступления этанола (Логинов А. С., 1987, 1994). Он носит обратимый характер. При прекращении алкоголизации жировые вакуоли элиминируются в течение нескольких недель (Серов В. В., 1978; Шулутко Б. И., 1993; Seitz H. et al., 1986). Механизм этого процесса состоит в трансформации метаболизма липидов в гликоген как более мобильную энергетическую субстанцию (Лебкова Н. П., Смольянников А. В., 1983).

При стеатозе печень может быть увеличена, несколько уплотнена, а передне-нижний край ее закруглен. В зависимости от степени развития стеатоза цвет поверхности органа варьирует от красно-бурого до желтого. На разрезах ткань печени имеет буро-коричневатый, коричневато-желтый, буровато-желтый либо желтый цвет, что зависит от степени выраженности процесса. Участки желтого и желто-светло-коричневого цвета могут быть распределены либо равномерно, либо, чаще, в виде очагов, придавая поверхностям разрезов пестроватую неравномерную окраску, пятнистость с охряно-желтыми или охряно-бурыми очагами (Новиков П. И., 1967; Митин К. С., 1986; Калитеевский П. Ф., 1990).

Микроскопическим исследованием в цитоплазме гепатоцитов выявляются различных размеров вакуоли, содержащие липиды. Эти вакуоли распределяются либо диффузно во всех гепатоцитах, либо очагово в отдельных участках печеночных долек, либо в отдельных немногочисленных клетках печеночной паренхимы.

Наиболее типичным является стеатоз гепатоцитов в III и II зонах печеночного ацинуса (в центральных и промежуточных отделах долек). Механизм первичного повреждения этанолом центральной зоны связан с гипоксией: уменьшение потребления кислорода повышает градиент кислорода и давление вдоль синусоидов, что ведет к повреждению перивенулярных гепатоцитов. Диффузный процесс с распространением на всю дольку, соответственно, отражает наиболее тяжелое поражение печени.

Липидосодержащие вакуоли в цитоплазме гепатоцитов могут быть пылевидными, мелкими (меньше размеров ядер), средних размеров и крупными.

Наиболее часто выявляются крупные вакуоли (макровезикулярный стеатоз). В таких случаях цитоплазму гепатоцита заполняет одна крупная, а иногда очень крупная вакуоля, содержащая липиды. Она деформирует клетку, смещая ядро на его периферию, и при окраске гематоксилином и эозином последняя приобретает перстневидный вид. При макровезикулярном типе стеатоза печеночные клетки увеличиваются в размерах, деформируют печеночные балки, за счет чего может развиваться частичное сдавление синусоидных капилляров.

Возможно образование так называемых «жировых кист», когда вакуоли имеют гигантский характер и создается впечатление об их слиянии (Серов В. В., Лапиш К., 1989; Пауков В. С., Угрюмов А. И., 1997) иногда с возможным образованием липогранулем в виде наличия вокруг макрофагов, лимфоцитов и клеток типа эпителиоидных.

Микровезикулярный стеатоз носит несколько иной механизм образования, он ассоциирован с повреждением митохондрий, поэтому при нем наблюдается уменьшение количества митохондриальной ДНК в гепатоцитах. При таком процессе поражение обычно диффузное. Данный вид стеатоза развивается не ранее чем через сутки после алкогольного эксцесса (Капустин А.Ф. с соавт.,2003).

Сочетание крупнокапельной и мелкокапельной жировой дистрофии некоторые авторы расценивают как доказательство систематического и массивного употребления алкоголя в предшествующий смерти период (Джаманкулов Э. Т., 1987).

Значительно более редким проявлением хронической алкогольной интоксикации является так называемый алкогольный гепатит, который может быть как острым, так и хроническим. Руководствуясь особенностями этиологии, в новой, принятой экспертами ВОЗ (1994 г.) классификации хронического гепатита выделяют 4 вида: вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный. Таким образом, алкогольный гепатит исключен из классификации, что, по мнению многих морфологов, сделано ошибочно (Серов В. В., 1996, 1999; Аруин Л. И., 1995). Не исключено, что хроническое злоупотребление алкоголем делает гепатоциты более уязвимыми к воздействию гепатотропных вирусов, особенно вируса гепатита С, оказывающего прямое цитопатическое действие. Алкогольный гепатит является облигатным предшественником цирроза.

Причины того, по какому типу (стеатоз, гепатит) развивается тот или иной тип алкогольного поражения печени, точно не установлены. Считается, что предпосылкой для его развития у мужчин является ежедневный прием не менее 80—100 г этанола на протяжении 5 лет. И только у 30 % из них в дальнейшем может развиться цирроз. Значительно выше риск такого развития течения болезни у женщин (при меньших дозах и более коротком периоде пьянства) – для них доза в 20 г в день считается относительно безопасной. Острый алкогольный гепатит нередко развивается после тяжелого запоя у больных с предсуществующим циррозом печени.

При остром алкогольном гепатите печень увеличена в размерах, уплотнена, под капсулой виден ее бледно-коричневый цвет, иногда с желтоватыми пятнами. Поверхности разрезов имеют светло-коричневатый или желтовато-сероватый цвет, иногда красноватые участки. Передне-нижний край может быть закруглен.

Микроскопически выявляется прежде всего жировая дистрофия, которая, естественно, предшествует развитию воспалительного процесса (ее обязательное присутствие явилось причиной введения термина «алкогольный стеатогепатит»). Может отмечаться баллонная дистрофия гепатоцитов (из-за растяжения секреторными белками и водой) и их колликвационные некрозы, прежде всего развивающиеся в центрах долек.

Для алкогольного гепатита считается специфическим образование в некоторых гепатоцитах так называемого алкогольного гиалина – телец Маллори (F. B. Mallory), хотя они могут встречаться и при гепатитах иной этиологии. Эти включения выявляются крайне редко. При окраске гематоксилином и эозином они выглядят как оксифильные цитоплазматические включения в виде глыбок или сетчатых масс с нечеткими контурами. Электронно-микроскопически они представляют собой скопления конденсированных промежуточно-прекератиновых филаментов цитоскелета, дезорганизация которого обусловлена действием этанола и ацетальдегида. Существует и еще один ультраструктурный маркер хронического алкогольного гепатита – мегаломитохондрии в относительно сохранных гепатоцитах, причем их можно обнаружить и на светооптическом уровне (Логинов А. С., Аруин Л. И., 1985; Пальцев М. А., Аничков Н. М., 2001).

Тельца Маллори обладают цитотоксическим действием в отношении гепатоцитов и стимулирующими коллаген свойствами. Им также свойственны лейкотоксические и антигенные свойства. Вместе с колликвационными некрозами гепатоцитов они обусловливают появление в инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов. Вос палительная инфильтрация начинается вокруг терминальных печеночных венул. Иногда нетрофильные лейкоциты обнаруживаются около гепатоцитов, в цитоплазме которых присутствуют тельца Маллори. Воспалительный инфильтрат, содержащий, кроме того, лимфоциты и макрофаги, обычно не выходит за пределы портальных трактов. Количество лимфоидных клеток в инфильтрате невелико из-за иммуносупрессивного действия этанола.

Возможно обнаружение пролиферации звездчатых ретикулоэн-дотелиоцитов в ответ на повреждение гепатоцитов, что максимально выражено в периваскулярной зоне.

Характерным для алкогольного гепатита является выраженный в той или иной степени внутридольковый фиброз преимущественно с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон на фоне фиброза центральных вен, а также перицеллюлярное склерозирование, вызываемое участием в коллагенообразовании перисинусоидальных клеток Ито, стимуляцию которых обеспечивает алкоголь и его метаболиты. Фиброз печени развивается уже на ранних этапах поражения печени, неуклонно прогрессируя. По мере продолжающегося некроза гепатоцитов формируются септальные прослойки.

В различной степени может быть выражен внутрипеченочный холестаз. В его основе лежит усиление токсического действия тех компонентов желчи, синтез которых при алкогольной интоксикации усиливается (Чвалун А. В., 1987).

Все вышеописанные проявления алкогольного гепатита обусловлены многофакторным воздействием этанола и образующихся в результате его метаболизма токсикантов на различные структуры, поэтому развиваются синхронно. Необходимо отметить, что корреляция между морфологическими изменениями и клиническими проявлениями болезни может быть неполной.

Морфологическая картина хронического алкогольного гепатита, как и исход его, зависят от «поведения» больного хроническим алкоголизмом – продолжительности употребления алкоголя и периодов воздержания. По данным X. X. Мансурова и Г. К. Мироджова (1988), у лиц, переставших употреблять спиртное, гепатит через 6—10 мес. может претерпевать обратное развитие. Напротив, у продолжающих употреблять алкоголь развивается хронический активный гепатит, усиливается фиброз печени. Причем в этих случаях процесс прогрессирует, несмотря на воздержание от употребления спиртного.

После прекращения приема алкоголя морфологическая картина острого алкогольного гепатита указывает на появление признаков стихания активности процесса (Пауков В. С., Угрюмов А. И., 1997). Нейтрофильно-клеточная инфильтрация становится слабовыраженной, со временем почти исчезает, в участках некрозов и в пределах портальных трактов могут сохраняться скопления лимфоидных клеток, тельца Маллори конденсируются. Фиброзные изменения могут не прогрессировать.

Характер протекания алкогольного гепатита по варианту хронического изменения в печени зависит от степени выраженности его активности. При неактивном гепатите воспалительный инфильтрат ограничен склерозированным интерстицием и представлен лимфоидными клетками с гистиоцитарными элементами, среди них присутствуют нейтрофильные лейкоциты. При активном процессе выявляется распространение инфильтрата через пограничные пластинки внутрь долек, возможно образование ступенчатых некрозов. Стеатоз гепатоцитов при этом присутствует и обычно носит крупновезикулярный характер, в том числе с образованием «жировых кист». Фиброзные процессы в строме могут доминировать над инфильтративными.

Поскольку этанол и его метаболиты вызывают коллагенообразование в печени, то для хронической алкогольной интоксикации характерны прогрессивный фиброз и рубцевание. При этом всегда присутствует стеатоз, макроскопически печень уплотнена и передне-нижний край ее может быть заострен. Наиболее характерным является развитие фиброза по мере прогрессирования алкогольного гепатита, однако возможно развитие фиброза, прежде всего перивенулярного и перицеллюлярного, а также в портальных трактах без признаков гепатита.

Связь употребления алкоголя с развитием цирроза печени впервые установлена M. Baillie еще в 1793 г. Алкогольный цирроз развивается обычно медленно, и прогноз при нем значительно лучше, чем при других формах циррозов. Именно цирроз печени может явиться причиной смерти больных алкоголизмом от печеночной недостаточности и кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, а также лежать в основе других танатогенетических механизмов.

Септальные прослойки соединяют соседние перивенулярные зоны и эти зоны с портальными трактами. Такой характер фиброзирования ведет к изменениям архитектоники с формированием ложных долек, итогом чего является мелкоузловой цирроз печени. При развитии в паренхиме некрозов с последующим фиброзированием и узловой регенерацией может формироваться крупноузловой или смешанный цирроз (Пальцев М. А., Аничков Н. М., 2001), что чаще отмечается при присоединении вирусной инфекции. Некоторые исследователи считают, что именно она лежит в основе гепатита и цирроза у алкоголиков (КомароваД. В., Цинзерлинг В. А., 1999).

Алкогольный цирроз обычно микронодулярный. Формирование узлов происходит относительно медленно вследствие ингибирующего действия алкоголя на регенерацию печени. Рубцовые изменения захватывают всю печень относительно равномерно. Формирование цирроза характерно для исхода воспалительного процесса, хотя в ряде случаев признаков выраженного сопутствующего воспаления не наблюдается, что позволяет предположить возможность развития цирроза через стадию перивенулярного фиброза.

Макроскопические изменения печени при алкогольном циррозе схожи с таковыми и при других циррозах. Однако обычно печень увеличена в размерах. При мелкоузловом циррозе поверхность мелкобугристая, при крупноузловом – крупнобугристая. На разрезах ткань плотная, имеет либо мелкоузловой либо крупноузловой характер. При этом желтый оттенок ткани доминирует.

Микроскопически выявляются фиброзные участки между ложными дольками (в зависимости от формы цирроза – мелкими или крупными). В фиброзных прослойках инфильтрат выражен слабо. В гепатоцитах видны явления стеатоза, обычно крупновезикулярного, а также – диспротеиноза. Могут присутствовать укрупненные гепатоциты с крупными полиморфными ядрами, а также двуядерные клетки. В цитоплазме гепатоцитов могут быть зерна липофусцина. Изменения сосудистой системы проявляются утолщением стенок вен, что свидетельствует о шунтировании кровотока.

Цирроз печени – состояние нереверсивное, однако при прекращении приема алкоголя признаки активности цирроза могут снижаться или исчезать.

Из-за повышенного всасывания в кишечнике, высокого содержания железа в некоторых спиртных напитках, гемолиза и портокавального шунтирования в гепатоцитах откладывается железо с развитием гемосидероза в гепатоцитах.

Патоморфологические изменения поджелудочной железы

Поджелудочная железа также расценивается как орган-мишень алкоголя.

При острых алкогольных интоксикациях могут развиваться гиперемия сосудов, кровоизлияния в строму поджелудочной железы, острый панкреатит (панкреанекроз), а при хронической алкогольной интоксикации, с большой вероятностью, – хронический панкреатит.

В случае развития острого алкогольного панкреатита и наступления смерти от связанных с ним осложнений при исследовании трупа выявляются характерные макроскопические и микроскопические проявления.

Алкогольное повреждение поджелудочной железы характеризуется мозаичностью: поврежденные участки железистой ткани чередуются с интактными. Достаточно типичным для хронического панкреатита алкогольной этиологии является кальцификация (Угрюмов А. И., 1990). Острые алкогольные эксцессы могут быть причиной развития некрозов в ткани поджелудочной железы, поэтому при хронической алкогольной интоксикации можно встретиться как с массивными некрозами и воспалительной инфильтрацией, так и с хроническим процессом различной степени выраженности. Острые процессы (обострения хронических) зачастую поражают практически всю железу, сопровождаются геморрагиями («геморрагический панкреанекроз») и могут явиться причиной смерти.

Электронно-микроскопическим исследованием подтверждаются данные, свидетельствующие об увеличении секреторной активности ацинарных клеток на ранних стадиях алкогольной болезни с их атрофией – на поздних.

Именно злоупотребление алкоголем считается одной из главных причин хронического панкреатита (Пальцев М. А., Аничков Н. М., 2001). Одной из особенностей алкогольной болезни является разрастание в строме поджелудочной железы жировой ткани (липоматоз) (Пауков В. С., УгрюмовА. И., 1997).

Вне стадии обострения панкреатита макроскопически отмечаются уплотнение и иногда увеличение железы, под капсулой и на разрезах дольчатое строение различимо плохо, ткань имеет белесоватый и иногда желтоватый оттенок, возможно обнаружение прослоек жировой ткани и кистозных образований различных размеров.

Микроскопически отмечаются фиброзные изменения различной степени выраженности и различной давности в виде разрастаний соединительной ткани между и внутри долек, а также перипротоково. В этих разрастаниях могут встречаться очаги лимфоидной инфильтрации, при обострении процесса наблюдается инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами и макрофагами. При развитии воспалительного процесса во времени в составе клеточного инфильтрата появляются фибробласты, фиброциты, развивается коллагенизация. В участках геморрагий выпадает фибрин, на нитях которого адгезируются полинуклеары. Встречаются расширение и деформация протоков с очагами пролиферации и метаплазии эпителия (Пальцев М. А., Аничков Н. М., 2001). По мере прогрессирования процесса развивается атрофия ацинарных клеток, в которых некоторые исследователи даже выявляли включения типа алкогольного гиалина, а также нарастание склеротических явлений с развитием сначала гипертрофии, а затем и атрофии островкового аппарата вплоть до появления признаков его вторичной недостаточности. Тяжелые склеротические поражения иногда называют «циррозом поджелудочной железы».