Текст книги "Поговорим об уходе за тяжелобольным: В помощь близким и ухаживающим"

Глава 8
Профилактика появления пролежней и контрактур

Пролежни

Пролежни – одно из самых опасных осложнений у лежачих больных. Их трудно вылечить, проще предотвратить, поэтому так важно следить за постельным и нательным бельем пациента, а также время от времени менять положение тела больного в кровати.

У здоровых людей никогда не бывает пролежней. Почему? Потому, что они могут свободно двигаться, постоянно перемещают вес своего тела с одной его части на другую: при ходьбе, стоя, сидя, лежа и даже во время сна. У больных людей, которые вынуждены долгое время находиться в постели или кресле, могут возникать пролежни, но они появляются не у всех. Это зависит от того, как часто меняется положение тела. Например, если у больного тело парализовано ниже поясницы, то, когда он лежит на спине, значительная часть его веса приходится на основание позвоночника и как бы «вжимает» кожу в поверхность постели. При этом больной не может самостоятельно менять положение и переносить нагрузку с одной части тела на другую. В результате от долгого лежания на одной части тела у него возникают пролежни.

Чтобы предотвратить появление пролежней, а в случае, если они уже возникли, успешно справиться с лечением, важно понимать, как они образуются и каким образом происходит их заживление.

Итак, как появляются пролежни?

Артериальная кровь проходит через капилляры, насыщает клетки кислородом и питательными веществами; затем она становится венозной, вбирая в себя отходы клеточной жизнедеятельности и углекислый газ. Дыхание и питание клеток в организме обеспечивает кровеносная система.

1. ОТ АРТЕРИИ

2. КРАСНЫЕ КРОВЯНЫЕ КЛЕТКИ ПЕРЕНОСЯТ КИСЛОРОД

3. КРАСНЫЕ КРОВЯНЫЕ КЛЕТКИ БЕЗ КИСЛОРОДА

4. В ВЕНУ

5. КАПИЛЛЯР

Кровеносные сосуды легко перекрываются. Их мягкие стенки подобны изображенной на рисунке резиновой трубке. Если на них надавить, они сжимаются и движение крови прекращается. Когда давление ослабевает, сосуды снова расширяются и кровообращение восстанавливается.

Что происходит, когда блокируется кровообращение?

Клетки не получают питания, отходы накапливаются, и клетки погибают. Если восстановить кровоснабжение, то кровь «наведет порядок», «всё уберет», «всех накормит», клетки восстановятся. Если продолжить давление, то процесс будет развиваться – первое красное пятнышко превратится в водяной пузырь, откроется рана, которая будет углубляться вплоть до кости.

1. СТАДИЯ 1

2. СТАДИЯ 2

3. СТАДИЯ 3

4. СТАДИЯ 4

За счет крови, текущей по сосудам, кожа имеет розовый цвет. Возьмите пустой стакан и сильно сожмите его. Посмотрите сквозь стекло на пальцы – кожа при сдавливании побелела. Там, где пальцы плотно прижаты к стенкам стакана, розовый цвет исчезает, так как сосуды сдавлены и кровообращение остановлено. Поставьте стакан. Кончики пальцев сразу порозовеют, так как движение крови возобновится. Кровообращение в кончиках пальцев блокировалось, но пролежни не образовались, так как мы устранили давление и дали возможность восстановить процесс кровоснабжения.

Когда больной лежит на спине, большая часть давления ноги приходится на пятку. Вся тяжесть сосредотачивается на маленьком участке кожи, которая находится непосредственно под костью. Попробуйте подсунуть руку под пятку лежащего человека, и вы почувствуете тяжесть, сконцентрированную в этом месте. Этого давления достаточно, чтобы пережать кровеносные сосуды между костью пятки и поверхностью кожи и остановить движение крови. Если долго находиться в таком положении, то недостаточное кровоснабжение приведет к гибели клеток и появятся пролежни. Там, где кости располагаются близко от поверхности кожи, пролежни возникают быстрее. Также имеет значение и размер площади кожи, на которую приходится давление. Если совпадают оба фактора: кость находится близко к поверхности, а площадь давления маленькая, – риск возникновения пролежня увеличивается во много раз. Подтверждением этому может служить следующий эксперимент. Надавите ладонью на поверхность стола. Сила давления, которую вы прикладываете к ладони, распределяется на всю ее поверхность. Теперь сожмите кулак и облокотитесь о стол с такой же силой только одним суставом. Больно? Это потому, что вся нагрузка приходится на небольшую поверхность кожи под острым кончиком кости. Вот так же и у лежачего больного давление веса тела под костными выступами концентрируется на небольшом участке поверхности кожи, что приводит к сильному сдавливанию кровеносных сосудов и блокировке кровотока. Если движение крови блокировано надолго, значительное количество клеток отмирает. В течение нескольких дней мертвые клетки распадаются, и образуются пролежни.

Образованию пролежней также могут способствовать повязки, шины, катетеры, подкладные судна. Практически любой твердый предмет (пуговица, узел на одежде, булавка и пр.), давящий на кожу в постели, может быть опасным, если больной не двигается.

Однако есть и другие процессы, которые блокируют кровоток, – например, сила сдвига. При растяжении тканей один слой клеток словно надвигается на другой. При этом сами кожные покровы могут быть неподвижными; смещаются ткани, лежащие глубже, нарушается микроциркуляция и развивается повреждение кожи.

Если кожные ткани сильно растягиваются и сдвигаются, то мягкие ткани и находящиеся в них кровеносные сосуды могут разорваться. Такова одна из причин развития пролежней глубоко под кожей. Некоторые пролежни достигают больших размеров еще до того, как лопается кожа и они становятся заметны извне. Это происходит, если больной пытается самостоятельно двигаться в постели, упираясь пятками и локтями в матрас. В подобном случае кожа на локтях и пятках прижимается к поверхности простыни, а ткани между костью и кожей растягиваются. При попытках тянуть больного вверх кожа под лопатками и на крестце может оставаться в контакте с поверхностью простыни, а кости будут сдвигаться. Сдвиг может произойти, когда больной сползает со стула или кровати.

ВНИМАНИЕ!

• Избегайте длительного блокирования кровотока – это препятствует нормальному питанию кожи и мягких тканей кислородом.

• Необходимо менять положение тела больного каждые два часа – это позволяет возобновиться кровотоку.

• Давление тела должно распределяться равномерно, чтобы уменьшилась нагрузка под костными выступами.

• Внимательно следите за тканями под костными выступами.

• Сохраняйте кожу чистой, не слишком сухой и не слишком влажной.

• Не допускайте сползания больного, чтобы избежать сдвига тканей.

ОТКУДА ПОЯВЛЯЕТСЯ КРАСНОЕ ПЯТНО?

После сдавливания тканей в каком-либо месте, кровоток на этом участке усиливается, чтобы быстрее восстановить потерю. Проверьте данный факт на себе. Сядьте, опершись локтем на бедро, и посидите так пару минут. Поднимите локоть и рассмотрите кожу бедра. На том самом месте, где локоть блокировал движение крови, появится красное пятно. Кожа, находившаяся под давлением более одной минуты, в качестве компенсации получает дополнительное количество крови, о чем свидетельствует краснота – показатель восстановления кровотока. Это нормальная реакция, в результате нее происходит удаление продуктов распада и поступление кислорода и питательных веществ в клетки. Как проверить, является красное пятно пролежнем или еще нет? Надавливайте на него пальцем две-три секунды; если под пальцем кожа побелеет, то это еще не пролежень, а если останется красным – значит, это пролежень первой стадии. В таком случае стоит исключить давление на место покраснения, пока краснота не пройдет.

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ОБРАЗОВАЛСЯ ПРОЛЕЖЕНЬ?

Первым делом вам необходимо обратиться к врачу!

Чтобы лечение не затянулось, пролежень необходимо содержать в чистоте. Неглубокие раны можно аккуратно омывать при ежедневных гигиенических процедурах; только следите за тем, чтобы мыло тщательно смывалось. Более глубокие раны очищают, промывая их специальными растворами, не имеющими раздражающего действия. Большие и глубокие раны чаще всего нуждаются в хирургическом лечении. Иногда, чтобы ускорить заживление, делают даже пересадку кожи.

Какими повязками лечат пролежень? В большинстве случаев не требуются никакие повязки. При пролежнях нельзя рассчитывать на помощь мазей, кремов и других препаратов. Ничего не накладывайте на рану, лучше освободите ее от давления, чтобы кровь свободно могла поступать к месту образовавшегося пролежня. Если не снять давление, то пролежень никогда не исчезнет.

Никогда не прижигайте пролежни зеленкой, даже несмотря на то, что в России пузырек со спиртовым раствором «бриллиантового зеленого» – любимое средство на все случаи жизни. Раньше считалось, что прижигать надо, чтобы не попала инфекция, однако опыт показал, что это не только неэффективно, но и приводит к плачевному результату. Зеленка обладает сильными дубильными свойствами, что увеличивает гибель клеток в самом пролежне и усугубляет некротический процесс. Нигде в мире не используют зеленку.

Также категорически запрещается применять йод и раствор марганцовки – это лишний раздражающий фактор. Данные средства приводят к нарушению защитных свойств клеточных мембран кожи, которые потом трудно восстановить.

ВНИМАНИЕ!

Профилактика пролежней на пятках достигается только при их полном освобождении от давления (пятки находятся в воздухе, не соприкасаются с поверхностью постели). Для этого используйте подушечки, валики, свернутое рулоном полотенце; подкладывайте их под лодыжку, чтобы приподнять пятки.

Профилактика контрактур

Контрактура – это укорочение определенных мышц, которое ведет к ограничению движения сустава вплоть до его полной неподвижности. Контрактуры могут поражать всё тело.

Необходимо сохранить поврежденные суставы хотя бы в том состоянии, в котором они находятся. Улучшить или восстановить полностью подвижность затронутого контрактурой сустава практически невозможно, но необходимо предотвращать возникновение контрактур.

КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА

1. СТАДИЯ 1

2. СТАДИЯ 2

3. СТАДИЯ 3

Факторы, влияющие на возникновение контрактур

• Неврологические заболевания.

• Хронические боли.

• Обездвиженность.

• Бессознательное состояние.

• Переломы.

• Инсульт.

• Деменция.

• Депрессия.

• Прием противопоказанных медикаментов.

Профилактика

• Активные и пассивные двигательные упражнения (выполнять только до возникновения боли).

• Физиотерапия (строго по назначению врача).

• Индивидуально подобранное положение в кровати (физиологически правильное положение тела).

• Профилактика падений.

Ухаживающий за больным должен знать, какие части тела наиболее подвержены риску возникновения контрактур (голова, плечи, руки, верхняя часть тела, ноги, стопы), а если контрактуры уже появились, то учитывать возможности мобильности пациента.

Профилактика «конской стопы»

Деформация стопы, когда она наклонена в сторону пальцев, называется «конской стопой».

Такое изменение возникает из-за давления веса одеяла под влиянием силы притяжения.

Если больной вынужден большую часть времени находиться в постели, одеяло постоянно давит на носок стопы. При этом растяжению подвергаются трехглавая мышца голени и сгибатели пальцев. Стопа лежачего больного довольно быстро наклоняется вперед (человек лежит как бы в положении «на цыпочках») – так возникает контрактура голеностопного сустава, которая и носит название «конская стопа». Для профилактики этого осложнения можно использовать подставку, которая не дает одеялу давить на стопу больного.

Профилактика

• Время от времени располагайте стопы больного под углом 90 градусов, используйте для этого упор для ног, однако стопы не должны находиться в таком положении более двух часов (данная поза применяется только в целях профилактики); при этом избегайте твердого упора и не допускайте точечного давления на стопу! Лучше использовать мягкий упор, чтобы у больного была возможность шевелить стопой самостоятельно.

• Не вкладывайте в руку пациента предметы, так как хватательный рефлекс человека усугубляет ситуацию!

• Чтобы одеяло не давило на ноги, можно его конец перекидывать через спинку кровати.

• Старайтесь надолго не оставлять стопы развернутыми внутрь или наружу.

Исправление деформации («конской стопы») возможно в том случае, если больной сам способен двигать стопой и разрабатывать ее или если в этом ему помогает тот, кто за ним ухаживает.

Глава 9
Уход за больным с переломом шейки бедра

Перелом шейки бедра – опасная и сложная травма.

Реабилитация после перелома может занять более шести месяцев, а вынужденная неподвижность и беспомощность отрицательно сказываются как на физическом, так и на психологическом состоянии больного. К осложнениям после перелома шейки бедренной кости относятся пролежни, венозный застой, тромбоз и застойная пневмония. От продолжительного бездействия мышцы атрофируются, и даже после заживления человек не может сразу же вернуться к привычной жизни – ему приходится буквально заново учиться управлять своим телом. Однако правильно организованный уход способен не только облегчить страдания, но и ускорить процесс реабилитации больного.

У пожилых людей кости становятся хрупкими, поэтому большая часть переломов шейки бедра у них происходит в результате падения с высоты собственного роста. Чаще переломы случаются у женщин, чем у мужчин. По-видимому, это связано с тем, что женщины более активно занимаются домашними делами: или за солью потянутся, или поскользнутся на мокром, недавно вымытом полу. Не так опасен сам перелом, как осложнения, которые он способен вызвать. Подобная травма, особенно у пожилых, может надолго «уложить» человека в постель и даже привести к летальному исходу, так как из-за неподвижного образа жизни возникают пролежни, тромбоз, застойная пневмония, проблемы с желудочно-кишечным трактом, некроз тканей, сердечная недостаточность, а сам человек нередко впадает в депрессию. Пострадавшим, независимо от возраста, проводят эндопротезирование тазобедренного сустава, но в некоторых случаях операция противопоказана (например, после инсульта). Однако после перелома шейки бедра, вне зависимости от того, назначат или нет операцию, жизнь больного уже не будет прежней.

Под переломом шейки бедра подразумеваются:

• переломы в области шейки;

• переломы в области головки бедра;

• перелом в области большого вертела бедренной кости.

Принципы ухода за пострадавшим во всех случаях схожи. Для распознавания перелома шейки бедра необходимо знать симптомы.

СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА

• Боль может не быть резкой, но при попытке движения усиливается. Она концентрируется в паху, в области большого вертела бедренной кости. Если слегка постучать по пятке ноги, в которой предполагается перелом, то боль усиливается.

• Неестественное положение конечности – нога может быть немного вывернута наружу, что заметно по стопе.

• Отек и гематома – относительные признаки перелома.

• Невозможность самостоятельно поднять вверх выпрямленную ногу, хотя способность сгибать и разгибать колено сохраняется; при этом пятка всё время волочится по поверхности кровати – «симптом прилипшей пятки».

• Относительное укорочение конечности примерно на 2–4 см – в результате перелома кости мышцы, сокращаясь, «подтягивают» ногу к тазу.

Если вы заметили эти симптомы, уложите больного в кровать и вызовите скорую помощь!

Если перелом не распознать сразу и больной продолжит ходить, невзирая на боль, то острыми частями сломанной кости можно травмировать окружающие ткани и сосуды.

Факторы риска

• Пожилой возраст.

• Остеопороз.

• Нарушение обмена веществ.

• Неуверенность при ходьбе в результате частичного паралича, головокружения, плохого зрения, тремора при болезни Паркинсона.

Для профилактики больному необходимо:

• больше двигаться, чтобы сохранять эластичность и силу мышц;

• не допускать падения (для этого вам нужно правильно организовать домашнее пространство, убрать препятствия, приобрести для больного удобную обувь, обеспечить его вспомогательными техническими средствами);

• правильно питаться;

• соблюдать питьевой режим.

При переломе шейки бедра предлагается:

• госпитализация с последующей операцией и лечением;

• консервативное лечение в больнице;

• организация ухода на дому.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМ С ПЕРЕЛОМОМ ШЕЙКИ БЕДРА

После перелома шейки бедра больной первое время маломобилен, он преимущественно лежит на спине. Из-за того, что ему нельзя поворачиваться на больной бок, возрастает риск образования пролежней.

Профилактика возникновения пролежней при переломе шейки бедра

При переломе шейки бедра противопоказано использование противопролежневого матраса!

Вы уже знаете, что для профилактики пролежней необходимо менять положение больного в постели каждые два часа. Однако, учитывая, что при переломе шейки бедра есть ограничения, нужно использовать микродвижения. Также можно подкладывать мягкие валики под ногу и таз, слегка отрывая от постели бок и плечо пациента. Затем убирайте их по очереди (в любой последовательности). То же самое повторяйте со здоровой стороны. Таким образом, тело постоянно будет находиться в микродвижении, ни одна часть тела не окажется под постоянным давлением, что снизит риск возникновения пролежней.

Следите за положением стопы со стороны перелома – предотвращайте ее выворачивание наружу.

Переворачивать больного на здоровый бок необходимо бережно, медленно, одновременно придерживая больную ногу по всей длине. Одной ладонью нужно браться за бедро, ладонью и внутренней частью предплечья другой руки – за боковую область коленного сустава. Здоровую ногу можно сгибать в колене для упора на кровати.

Обязательно следите за тем, чтобы кожа была сухой и чистой, своевременно меняйте одежду, следите за постельным бельем (исключайте складки, крошки, посторонние предметы в постели).

Профилактика воспаления легких

Поскольку застойная пневмония – одно из самых частых и смертельно опасных заболеваний при переломе шейки бедра и консервативной терапии, то необходимо с первых же дней после перелома просить больного осознанно выполнять дыхательные упражнения: глубокий вдох через нос и выдох через рот (один-два раза каждые полчаса-час). Во время вдоха руки нужно развести в стороны, чтобы вдох был глубже. Во время выдоха крепко обнять себя руками. Можно также свистеть, петь, пускать пузырьки в воду через соломинку. Необходимо проветривать комнату и следить за температурой в ней.

Снятие болевого синдрома

Из-за глобального ограничения движения больные испытывают очень сильную боль и дискомфорт (больно поворачиваться даже на здоровый бок). В этом случае врач должен назначить обезболивающие препараты. Следите за своевременным и регулярным их приемом.

Помощь при физиологических отправлениях

Приобретите судно типа «ладья»; край такого судна очень низкий, поэтому при использовании оно вызывает меньший дискомфорт.

Профилактика запоров

Возможна потеря аппетита, особенно в первые дни после травмы, так как для больного всё произошедшее – это боль, стресс и страх за будущее. Необходимо объяснить вашему близкому, что отказ от жидкости и еды только прибавит ему страданий. Уговаривайте его принимать пищу и соблюдать питьевой режим. Меняйте диету, вводите продукты, содержащие растительную клетчатку. Вероятно, врач назначит лекарственные средства, стимулирующие перистальтику кишечника.

Как предупредить депрессию

Потеря самостоятельности действует на человека угнетающе. Необходимо создать удобную и привычную обстановку, окружить больного заботой. Человек нуждается в успокоении, ободрении. Расскажите ему, что многие люди при своевременной и правильной реабилитации смогли в дальнейшем сидеть и ходить, – это будет для больного дополнительным стимулом.

Реабилитация своими силами

• Обязательно нужно двигать пальцами больной ноги – если сам человек не может этого делать, помогите ему.

• Медленно и мягко больной должен нажимать стопой на ладонь ухаживающего.

• Уже через две недели после перелома можно начинать потихоньку сгибать больную ногу в колене. При этом ухаживающий должен поддерживать ногу одной рукой выше колена, а другой – за икру. Будьте осторожны при болевом синдроме!

• Через 10–14 дней, если нет острой боли и осложнений, можно потихоньку начинать усаживать больного в постели. Каждый раз увеличивайте угол поднятия верхней части тела, постоянно доводя сидячее положение до угла 90 градусов.

• После 20 дней больному необходимо пробовать вставать около кровати, держась за стул или ходунки. Не оставляйте при этом его одного.

• После того как больной будет уверенно стоять, нужно пробовать понемногу передвигаться. Обязательно сопровождайте вашего близкого во время ходьбы.