Текст книги "Реконструктивная хирургия при раке полости носа и околоносовых пазух"

Глава 1. Обзор литературы

Наличие фундаментальной базы данных есть необходимое условие эффективных научно-исследовательских работ.

Одним из наиболее существенных первичных материалов такой базы являются диссертационные работы, доходящие до потребителя частично в виде статей, тезисов, реже – в виде авторефератов диссертаций, которые наиболее полноценно представляют детали конкретного исследования.

Данная глава продолжает существующую в онкологии традицию обзоров авторефератов диссертаций (Заболотный Д.И., 1996).

Структура обзора в определенной мере построена по аналогии со структурой статей фундаментальных справочников по онкологии (И.В.Косьяненко, 1992; Шалимов С.А., 2000).

1.1. Статистика и эпидемиология

Рак полости носа и околоносовых пазух чаще наблюдается у шахтеров – 3,36 на 100000 человек данной группы, чем у остального населения – 0,83. Гемангиомы перегородки полости носа – 3,36 и 0,4 соответственно (Цилькер Д.Д., 1973).

В регионе с высокой рождаемостью (Таджикская ССР) за период с 1965 по 1979 гг. злокачественные опухоли околоносовых пазух выявлены в 0,75 % наблюдений всех детей (Рустамов Ш., 1983).

Подробно проанализирована заболеваемость злокачественными опухолями верхних дыхательных путей, в том числе полости носа и околоносовых пазух, в масштабе Иркутской области в период 1963–1972 гг. (Ленский Е.В., 1976), Винницкой области УССР за период 1960–1974 гг. (Веригина А.Д., 1982), Белорусской ССР за период 1973–1985 гг. (Ивановская М.И., 1987), Киргизии за период 1955–1964 гг. (Ибрагимов М., 1967).

На секционном материале ретенционные кисты верхнечелюстных пазух выявляются в 26 % наблюдений (Ковтуновский М.П., 1973).

Наиболее частой локализацией рака кожи в области лица является кожа носа – 32 % наблюдений (Алиев М.Г., 1973).

17,9 % новообразований малых слюнных желез локализуется в полости носа и околоносовых пазух, 57,5 % – в полости рта, 23,7 % – в ротоглотке, 0,9 % – в гортани (Абдуллин Н.А., 1986).

Первично-множественные опухоли полости носа и околоносовые пазухи составляют 2,1 % по отношению подобным опухолям головы и шеи и 0,4 % по отношению к первично-множественным опухолям других локализаций З.О. Мачаладзе (1987), Н.И. Топорова (1987) описали 2 наблюдения первично-множественных опухолей легких и пазухи решетчатой кости, легких и носовой раковины.

В Российской Федерации в 2000 г. злокачественные заболевания полости носа и околоносовых пазух зарегистрированы у 546 мужчин и 390 женщин, что составляет 0,80 и 0,51 на 100 тыс. населения соответственно (Чиссова В.И., Старинского В.В., 2002; Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г., 2001).

1.2. Факторы, индуцирующие канцерогенез

Индуцирование злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи метилхолантроном и радиоизотопами серебра и кобальта у кроликов и обезьян разработал и изучал Мельников Р.А. (1963).

Разработана модель индукции изолированных опухолей носа и околоносовых пазух на крысах, позволяющая тестировать различные химические вещества на бластомогенность в полости носа и околоносовых пазухах (Журавлев П.А., 1989). Длительное депонирование двухромовокислого калия в полости носа крыс вызывает развитие опухолей этой локализации у 12 % особей. Длительное воздействие депонированных в полости носа двухромовокислого калия или же сочетания его с 7,12 – диметилбенз – (а) антраценом вызывает у крыс развитие хирургического атрофического или катарального риносинуита у 49 % особей. Эпителиальные опухоли полости носа и пазух возникают на фоне хронического катарального риносинуита в 38 % наблюдений, на фоне хронического атрофического риносинуита – у 3,7 % животных. Индуцированные эпителиальные опухоли развиваются как из железистого, так и респираторного эпителия, проходя чаще всего стадии плоскоклеточной и/или переходноклеточной метаплазии, тяжелой дисплазии, рака и микроинвазивного рака.

Значительная длительность индуцирования, низкий выход злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух у экспериментальных животных обусловили, по-видимому, использование исследователями при разработке новых технологий лечения карциномы Герена и аденокарциномы Уокера (Троян В.И., 1982).

Клинико-морфологическое исследование полипов и папиллом полости носа, их роли в генезе рака выполнил (Пружан И.И., 1967). Возникновению и развитию остеом способствуют механические травмы околоносовых пазух (Нажем Р.Ю., 1984). Предрасполагающими факторами для возникновения доброкачественных опухолей пазухи решетчатой кости являются в 4,7 % наблюдений хронические воспалительные процессы в полости носа и околоносовых пазух; в 3,8 % наблюдений – полипозные разрастания в околоносовых пазухах; в 11,4 % наблюдений – хронический полипозный этмоидит на стороне поражения (Винников А.К., 1994).

1.3. Факторы, модифицирующие канцерогенез и рост опухолей

Особенности спонтанной регрессии гемангиом кожи носа у детей исследовала (Мигманова Н.Ш., 1968). Самопроизвольное исчезновение гемангиом лицевой области, в частности кожи носа, является закономерным исходом в 81,5 % наблюдений, которое завершается к 5–6 летнему возрасту ребенка. У 18,5 % больных гемангиомы регрессируют только частично, в остальных наблюдениях новообразования остаются без изменений или продолжают свой рост (Абшилава Д.И., 1973).

По данным Каиркенов А.С. (1979) средний профессиональный стаж больных с новообразованиями носа и околоносовых пазух, работающих с нефтью, продуктами ее переработки сгорания составляет 20 лет, в условиях пыли, красящих и других химических веществ – 28 лет, охлаждения – 31 ± 0,33 года, без вредностей – 33 года. Средний возраст больных – 48, 50, 53 года соответственно.

Лучевая терапия злокачественных опухолей головы и шеи является одной из возможных причин возникновения первично-множественных опухолей в зоне облучения или в непосредственной близости от нее (Топорова Н.И., 1987).

1.4. Взаимодействие организма и опухоли

Развитие злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух сопровождается сдвигом pH слюны в кислую сторону, падением титра активности лизоцима и содержания общего белка в слюне, повышением содержания натрия и снижением калия с повышением «натрий/калий» – коэффициента (Курмашева Р.К., 1978). Распространенный опухолевый процесс в полости носа и околоносовых пазух сопровождается угнетением гемопоэза, нарушениями в обмене белков и электролитов, снижением объема циркулирующей крови, центрального венозного давления, расстройствами в системе дыхания, глубокими дистрофическими изменениями в сердечной мышце (Травников Ю.И., 1981).

Опухолевая интоксикация привела к смерти 50 % больных, не получавших противоопухолевого лечения, и 48 % больных, получивших такое лечение (Круговов Б.А., 1982).

У 65 % больных с распространенным раком верхнечелюстной пазухи наблюдается латентно текущий синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (Герасимова Л.Д., 1983).

1.5. Классификация опухолей

К.Д. Мусаев (1981) предложил гистологическую и клиническую классификацию неэпителиальных опухолей верхнечелюстной пазухи. Классификацию гемангиом носа по его отделам (наружный нос, полость носа, околоносовых пазух) разработал Лутфуллаев У., (1988).

Классификацию злокачественных опухолей пазух решетчатой кости предложила Н.К. Санжаровская (1987):

I стадия – опухоль локализуется в слизистой оболочке клеток решетчатой кости, без поражения костных стенок. Регионарные метастазы не определяются (T₁ N₀ M₀ );

II стадия – опухоль поражает слизистую оболочку, костные стенки, но не выходит за пределы решетчатой кости. Регионарные метастазы не определяются (T₂ N₀ M₀ );

III стадия – А) опухоль поражает слизистую оболочку, костные стенки не только решетчатой кости, но и окружающие анатомические образования (глазницу, верхнюю челюсть, носоглотку, лобную пазуху). Регионарные метастазы не определяются (T₃ N₀ M₀ );

Б) опухоль поражает первичный очаг также как и при стадии А, но имеются регионарные метастазы в лимфатические узлы шеи (T₃ N_1–2 M₀ );

IV стадия – А) опухоль поражает всю решетчатую кость (нередко процесс двусторонний), прорастает основание черепа, носоглотку, верхнечелюстную пазуху с обширной деструкцией костных стенок. Имеются регионарные метастазы в лимфатические узлы в лимфатические узлы шеи (T₄ N₀ M₀, T₃ N₂ M_0, T₄ N_1–2 M₀ );

Б) опухоль любой степени местного распространения с неподвижными регионарными или с наличием отдаленных метастазов (T₄ N₃ M_0, любая стадия Т и наличие отдаленных метастазов).

1.6. Клиническая симптоматика

Опухолевые поражения верхнечелюстных пазух сопровождаются ринологическими (заложенность носа односторонняя, затрудненное носовое дыхание, кровянистые выделения, реже – кровотечения, снижение обоняния), офтальмологическими (смещение глазного яблока вверх и ограничение его подвижности, экзофтальм, хемоз, слезотечение, дакриоцистит), стоматологическими (деформация твердого неба, язвенные поражения слизистой оболочки неба, расшатывание и выпадение зубов, боли в области зубов на стороне поражения) и неврологическими (ночные головные боли, односторонние головные боли, головные боли с иррадиацией в зубы, глаз) симптомы (Абызов Р.А., 2001; Анютин Р.Г., 1987; Бабаев Д.И., 1990; Винников А.К., 1994; Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л., 1979; Пеньковский Г.М., 1972; Штиль А.А., 2000; Arslan G., Cubuk M., Sahin H., 1999; Babkina T., Piontkovskaya M., 2003). При доброкачественных опухолях пазухи решетчатой кости стоматологические и неврологические симптомы не характерны. Из офтальмологических симптомов имеют место дополнительно диплопия, снижение остроты зрения, боль в глазу (Винников А.К., 1994). Весьма скудная симптоматика сопровождает опухолевое поражение лобных пазух: умеренная боль в проекции пазухи, умеренная головная боль, экзофтальм, отек верхнего века (Бабкина Т.М., 1999; Волков А.Г., 2000). Неврологическую, офтальмологическую и ринологическую симптоматику описывает при остеомах лобных пазух и пазухи решетчатой кости (Пеньковский Г.М., 1972).

Диагностические ошибки при первичном амбулаторном обследовании больных имели место в 60,7 % наблюдений (Пеньковский Г.М., 1972.), По данным И.П. Китнюх (1984) – у 74,6 %. Основные причины поздней диагностики: несвоевременное обращение больных – 54 %; врачебные ошибки – 37,7 % (Процык В.С., 1984).

1.7. Лабораторная диагностика

Цитологическое исследование подтверждает клинический диагноз в 92,4 % наблюдений и совпадает с патологическими диагнозами в 75,8 % случаев (Тимошев Н.П., 1965). Результаты цитологической диагностики в определении гистологической формы опухолей полости носа (в 52 % наблюдений), верхней и нижней челюсти (в 56,1 %) сравнимы (Р < 0,05) с результатами их однократного гистологического анализа по биопсии (Кондратьева Т.Т., 1992).

Т.Б. Ермолаева (1991) рекомендует в качестве дополнительного прогностического критерия определение концентрации раково-эмбрионального антигена в крови больных злокачественными опухолями верхнечелюстной пазухи: повышение концентрации антигена до 0,1 нмоль/л указывает на рецидивирование или метастазирование. По мнению Р.А. Абызов (1990) радиоиммунологические тесты на определение уровня раково-эмбрионального антигена, альфа-фетопротеина, карбогидрат антигена 12-5 и 19-9 малоинформативны в выявлении и прогнозировании злокачественных опухолей. Т.М. Исаева (1990) в качестве такого критерия предлагает исследование антител к вирусу Эпштейна-Барр.

По данным А.Х. Рустамов (1994) средняя годичная гистоверификация диагноза злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух составляет 57,32 % за период 1981–1990 гг. и имеет тенденцию к снижению.

А.Д. Момот (1967), И.И. Пружан (1967) для дифференциальной диагностики использовали люминесцентный анализ.

1.8. Медицинская визуализация

В компетентном распознавании новообразований околоносовых пазух ведущее место занимают рентгенологические исследования (Анютин Р.Г., 1987; Бальтер С.А., 1977; Винников А.К., 1994; Джафек Б.У., Старк Э.К., 2001; Ивановская М.И., 1987; Королюк И.П., 1996; Косовой А.Л., 1989; Маслехин А.Г., 1987; Надточий А.Г., 1985; Огольцова Е.С., 1984; Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г., 2001; Пеньковский Г.М., 1972; Пискунов И.С., 1992; Чиж Г.И., Соловьева М.А., 2002).

Рентгенологические признаки поражения пазухи клиновидной и решетчатой костей при краниальных хордомах изложены в (Chi S. Lee, 1996; Haaga J.R., Lanzieri C.F., Sartoris D.J., Zerhouni E.A., Kaine F.J., 1994; Mukherji S.K., Castelijns J.A., 2000).

Опыт радиоизотопных исследований обобщен в работах Р.А. Абызов (1990), Л.Р. Пачес (1974), Г.М. Пеньковский (1972), В.С. Процык (1984). Адекватное решение проблемы дифференциальной и топической диагностики новообразований околоносовых пазух, способствующее обстоятельному и полноценному планированию объема хирургического вмешательства, связано только с использованием рентгеновской компьютерной (Анютин Р.Г., 1987; Бабкина Т.М., Рогожин В.А., Розенфельд Л.Г., 1998; Новиков В.А., Мусабаева Л.И., Кицманюк З.Д., Лисин В.А., 2002; Огольцова Е.С., 1984; Савин А.А., Опришко В.В., Штиль А.А., 2000; Van Manen S., Bosch D., 1995; Vinter I., Krmpotic – Nemanic J., Hat J., 1997) и магнитно-резонансной томографии (Коробкина Е.С., Кузьмин А.А., Минкин А.У., Копылов В.И., 2000; Лопатин А.С., Арцыбашева М.В., 1996; Babkina T., Piontkovskaya M., 2003; Som P., Silver A., 1997).

Выбор последовательности этих способов диагностики определяется: на 2-ом этапе – доминирующей клинико-рентгенологической симптоматикой, выявленной на 1-м этапе обследования; на 3-м – принципом информативного взаимодополнения или контрастированием диагностического изображения путем внутривенного введения рентгеноконтрастного или магнитоконтрастного препарата (Бабкина Т.М., Рогожин В.А., Розенфельд Л.Г., 1998; Babkina T., Piontkovskaya M., 2003).

Весьма обстоятельно изучены возможности эндоскопической диагностики новообразований полости носа и околоносовых пазух (Белоусова Н.В., 1983; Богатов В.В., 1972; Винников А.К., 2001; Худиев А.М., 1988; Hurley D., Javer A., Kuhn F., 2000).

Эхография в диагностике новообразований околоносовых пазух применяется ограниченно и является практически неинформативным методом (Агзамходжаева Х.А., 1986; Абызов Р.А., 1990; Абызов Р.А., 2001; Винников А.К., 2001; Валидзе А.Р., 1979; Дусмуратов А.М., 1984).

Адекватным и информативным способом диагностики представлена дистанционная инфракрасная термография в работах (Абызов Р.А., 1990; Анютин Р.Г., 1987; Малеев О.В., Розенфельд Л.Г., Колотилов Н.Н., 2002; Пачес Л.Р., 1974), неспецифическим и малоинформативным – в исследованиях (Нажем Р.Ю., 1984; Процык В.С., 1984).

Рентгенография и термография по информативности при обследовании больных с гемангиомами носа и околоносовых пазух равнозначны. Термография позволяет дифференцировать кисту и гемангиому от воспалительного процесса (Лутфуллаев У., 1988).

Точечную термометрию кожи и проекции новообразований верхнечелюстной пазухи проводила А.И. Манюта (1971) для количественной оценки лучевой реакции в процессе дистанционной гамма-терапии.

Совпадение данных эндоскопического исследования околоносовых пазух с результатами термографии имеет место в 52,5 % наблюдений, с результатами эхографии – в 60 %, с результатам и рентгенологического исследования – в 72,5 % наблюдений А.М. Худиев (1988).

Последовательное клиническое, рентгенологическое, ангиографическое, радиоизотопное, гистологическое и цитологическое исследования позволяют установить правильный диагноз при новообразованиях верхнечелюстной пазухи в 99,1 % наблюдений В.С. Процык (1984).

Диагностическая эффективность различных методов диагностики воспалительной и опухолевой патологии околоносовых пазух иллюстрирована данными таблиц 1.1 и 1.2.

Таблица 1.1

Эффективность лучевых методов диагностики заболеваний околоносовых пазух

(Поляков В.Г., 1980; Поляков В.Г., 1992; Рахимов К.З., 1984; Худиев А.М., 1988)

Примечание. * – для передних пазух

Таблица 1.2

Диагностическая эффективность методов диагностики злокачественных опухолей околоносовых пазух

(Абызов Р.А., 1990)

1.9. Хирургический метод

Проблемы хирургического лечения доброкачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух разрабатывали В.Р. Аракелян (1976), А.К. Винников (2001), Н.К. Санжаровская (1997), полипов и папиллом полости носа – И.И. Пружан (1967), злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух, регионарных метастазов – Ю.И. Воробьев, и соавторы (2002); юношеской ангиофибромы клиновидной пазухи – Р.Г. Анютин (1987), неэпителиальных опухолей верхнечелюстной пазухи – К.Д. Мусаев (1981), цистаденоидной карциномы малых слюнных желез верхнечелюстной пазухи – О.М. Максимова (1978), гемангиом носа – Д.И. Абшилава (1973), Д.Г. Гасанов (1980), У.Лутфуллаев (1988), рабдомиосаркомы полости носа и околоносовых пазух – В.Г. Поляков (1992), цилиндромы, саркомы, рака верхнечелюстной пазухи – В.П. Бойков (1976), рака, рецидивов рака и меланомы кожи носа – Д.А. Алиев (1977), Л.Р. Пачес (1974), Ч.Р. Рагимов (1984), З.Д. Исмаилов (1987).

Все виды оперативных вмешательств, предложенные при злокачественных новообразованиях носа и околоносовых пазух, можно разделить по вариантам доступа на 2 основные группы: доступы через естественные пути и доступы при помощи предварительной операции.

Доступ через естественные пути может быть применен лишь в виде исключения, так как он не гарантирует удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Этому препятствуют длинные и узкие ходы, затрудняющие осмотр и манипулирование, сильное кровотечение, наступающее в результате травмирования самой опухоли и кавернозной ткани латеральной стенки полости носа. Данный метод может быть применен лишь при небольших строго ограниченных опухолях.

Для удаления опухоли необходимо прокладывать путь через мягкие ткани и кости, и фактически производить две операции: предварительную, для образования достаточно широкого канала доступ и основную – удаление опухоли.

Из путей доступов, зависящих от места исхода, образуемого при предварительной операции канала, мы различаем следующие виды: носовой, челюстно-носовой, небный, альвеолярно-небный, лицевой, скуловой.

Носовой и челюстно-носовой доступы

Носовые доступы

Доступы со стороны носа, разделяются на два вида: доступы без резекции кости и доступы с резекцией костей лицевого скелета.

Предложенные рядом авторов методы, связанные с увеличением доступов за счет рассечения исключительно мягких тканей без резекции костей, различаются между собой лишь направлением разрезов, но в отношении размеров доступа они все одинаковы, так как операционное поле, при любом из них, лимитируется размером грушевидного отверстия. В данное время с таким же успехом можно оперировать через естественные пути, имеющие преимущество в косметическом отношении.

Отметим способы, при которых производят постоянную резекцию костей, открывающих значительно больший доступ к опухолям данной локализации. Из методов носового и челюстно-носового доступов следует остановиться на операции Мура и её модификациях.

Начинают операцию с наложения разреза через мягкие ткани до кости от середины брови, ведут его паралатероназально книзу и заканчивают, обогнув носовое крыло, на верхней губе, с рассечением последней или без последней. После смещения мягких тканей в обе стороны резецируют носовую кость, лобный отросток верхней челюсти, слезную кость и часть рещетчатого лабиринта (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Линии разрeзов (справа) и характер костных дефектов (слева) при доступе по способу Мура.

Для увеличения доступа к орбите и верхнечелюстной пазухе Бенинхауз (Boeninghaus) предложил к кожному разрезу Мура добавлять перпендикулярный разрез по нижнему краю орбиты и после отворачивания лоскута вниз и кнаружи резецировать переднюю и внутреннюю стенки верхнечелюстной пазухи. Брокаэрт (Brokaert) из кожного разреза, предложенного Муром, производит одновременно резекцию передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи и внутренней стенки глазницы.

С целью обеспечения более широкого доступа к этим отделам у ряда больных целесообразно продлить предложенный Муром кожный разрез до средней линии верхней губы и пересечь ее в этом месте, после чего наложить дополнительный разрез вдоль переходной складки верхней губы и, сместив мягкие ткани в стороны, широко обнажить переднюю и наружную стенки верхней челюсти.

Операция Прейзинга. Производят Т-образный разрез мягких тканей, причем горизонтальный разрез проходит через верхние края обеих глазниц, а вертикальный – через спинку носа по средней линии. Резецируют обе носовые кости, оба лобных отростка верхней челюсти, обе слезные кости, бумажную пластинку решетчатой кости, переднюю стенку лобной пазухи и верхнюю часть носовой перегородки (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Линии разрeзов (справа) и характер костных дефектов (слева) при доступе по способу Прейсинга.

Операция Денкера. Производят разрез по верхней переходной складке слизистой оболочки преддверия рта на стороне поражения, с распространением его на 2–3 см за среднюю линию на другую сторону, чтобы была возможность оттянуть мягкие ткани кверху и, таким образом, обнажить не только лицевую поверхность челюсти и окружность грушевидного отверстия, но также и нижние отделы носовой кости и лобного отростка верхней челюсти почти до границы нижнего и внутреннего края глазницы (рис. 1.3). Затем, если опухоль не проникла в верхнечелюстную пазуху, предварительно отделяют слизистую оболочку боковой стенки носа, при помощи крепких ножниц отсекают нижнюю носовую раковину и резецируют передние и внутренние стенки верхнечелюстной пазухи до её задней стенки, нижний отрезок носовой кости и нижний отдел лобного отростка верхней челюсти.

Рис. 1.3. Линии разрeзов (справа) и характер костных дефектов (слева) при доступе по способу Денкера.

Недостаток операции Денкера в аспекте проникновения к верхним отделам носа пытается исправить Д.И.Зимонт, предложивший расширить план этой операции рассечением твердого неба и опусканием его половины, соответствующей вскрытой верхнечелюстной пазухе, в виде створки в полость рта. Этот остеопластический лоскут остается связанным при помощи слизистой оболочки и надкостницы своим латеральным краем с наружной стенкой верхней челюсти. После удаления опухоли остеопластический лоскут фиксируют на месте при помощи швов на слизистую оболочку и проволочной шины на зубы.

Способы Денкера и Мур-Брокаэрт-Бенинхауза по сути нельзя назвать чисто носовыми доступами, так как при них в значительной мере нарушается целость верхнечелюстной пазухи. Эти способы правильнее выделить в особую группу челюстно-носовых методов. Доступ, предложенный Д.И.Зимонтом, можно считать находящимся на границе между челюстно-носовыми и альвеолярно-небными доступами.

Рассмотрев все перечисленные виды доступов, попытаемся установить преимущества в одном из них или группе.

1. Операции, ограничивающиеся сечением одних лишь мягких покровов, а также связанные с резекцией костей, но при которых операционное поле лимитировано размером грушевидного отверстия, не могут быть рекомендованы в качестве доступов к новообразованиям носа, околоносовых пазух и носоглотки.

2. Методы с резекцией носовой кости, лобного отростка верхней челюсти, слезной и решетчатой костей (способ Мура при односторонних новообразованиях и Прейзинга при двусторонних) образуют большой доступ к верхним отделам носовой полости. Они являются удобными лишь для удаления отростков опухоли в области клиновидных пазух, решетчатой и лобной, внутреннего и верхнего края орбиты, что, в изолированном виде, в практике наблюдается редко, так как при этом в процесс вовлекается верхнечелюстная пазуха.

3. Способ Денкера является, с нашей точки зрения, наиболее приемлемым из всех перечисленных, так как он удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к оперативному методу. Способ обладает достаточно широким операционным полем, наибольшей близостью к носоглотке (так как при нем мы подходим вплотную к передней стенке носоглотки), допускает возможность хорошего освещения, мало травматичен, легко выполним (ввиду чего доступен даже для малоопытного хирурга), почти не кровоточив, а самое важное – является хорошим в косметическом отношении. К его недостаткам относится невозможность, в случаях поражения верхних отделов носоглотки и полости носа, элиминировать эти очаги, не прибегая к различным модификациям. Это легко устранить, по нашему мнению, с помощью комбинации этого метода со способом Мура.

Предлагаемая Д.И. Зимонтом модификация операции Денкера связана с большой травматичностью, возможностью нарушения функций в последующем (в силу неполного заживления твердого неба), сложностью оперирования (доступной далеко не всем хирургам), возможностью раскола и отрыва остеоплатического лоскута от довольно тонкой наружной стенки верхнечелюстной кости, необходимостью изготовления специальных шин и, к тому же, не всегда имеющейся возможностью ликвидации, без добавочных разрезов, отростков новообразования в верхних отделах носовой полости и орбите.

Небный доступ. Доступы со стороны ротовой полости к злокачественным опухолям носовой полости, околоносовых пазух и носоглотки можно разделить на 2 основные группы: доступы со стороны неба и альвеолярно-небные, которые различаются между собой размерами резецируемых участков кости, принимающих участие в образовании операционного поля.

Образование доступа к носоглотке возможно путем рассечения одного лишь мягкого неба, только твердого или одновременного рассечения и мягкого, и твердого неба.

Небно-альвеолярный доступ. Другая группа доступов со стороны полости рта носит название, данное им Ф.Л.Кобылинским, альвеолярно-небные и характеризуются тем, что при ней производят временную остеопластическую резекцию участка кости, состоящего из твердого неба (с альвеолярным отростком) и небольшой части верхней челюсти.

Этот метод травматичен, сопровождается значительным кровотечением, превосходящим таковое во время проведения основной операции – удаления опухоли. Помимо этого, имеющаяся необходимость в последующем шинировании остеопластического лоскута для лучшего его приживления также является фактором, усложняющим технику оперативного вмешательства.

Методы оперативного вмешательства, предложенные различными авторами при небном и альвеолярно-небном доступах сыграли безусловно некоторую роль в развитии хирургии носа, околоносовых пазух, но в данное время они имеют больше исторический интерес.

Лицевой доступ. Все методы, предложенные в качестве оперативных доступов для удаления злокачественных новообразований носа, околоносовых пазух и носоглотки, имеющие исходным пунктом лицо, могут быть разделены на 4 основные группы.

1. Временная резекция верхней челюсти.

2. Временная тотальная резекция верхней челюсти.

3. Окончательная резекция верхней челюсти.

4. Окончательная полная резекция верхней челюсти.

Из методов, предложенных для временной резекции верхней челюсти с целью образования доступов к придаточным пазухам и носоглотке, заслуживают внимания предложения Лангенбека (Langenbeck), Вебера (Weber) и Бекеля (Boeckel). Однако отрицательные стороны оперативных вмешательств, в план которых входит временная резекция верхней челюсти (большая травматичность, недостаточность получающегося доступа, возможность ранения при распилах челюсти и отворотах лоскута самой опухоли, наличие косметических дефектов – рубцы и т. п.), не могут способствовать рекомендации этих способов.

Лишь один вид частичной резекции верхней челюсти, относящейся к ее наружной части – скуловому отростку, имеет практическое значение и применяется с целью образования доступа к височной и скуловым ямкам. Скуловой доступ фактически не является предварительной операцией для образования доступа к носоглотке или верхнечелюстной пазухе, но является методом, при помощи которого можно ликвидировать отросток опухоли, проникший в височную и скуловую ямки, или ликвидировать новообразование, имеющее их исходным пунктом. Подход к этой области возможен только при помощи удаления – резекции скуловой дуги, которая может быть окончательной и временной. Способ временной резекции скуловой дуги разработан Брунсом (Bruns) в двух вариантах, в зависимости от распространения опухоли к височной или скуловой ямке или в сторону глазницы, и этот способ может применяться самостоятельно только при локализации самой опухоли или отростка ее в крылонебной ямке, височной области и наружной половине глазницы, ни в коем случае не является предварительной операцией для образования доступа к носоглотке или придаточным пазухам. При локализации опухоли в верхнечелюстной пазухе, орбите или носоглотке операция Брунса является вспомогательной, могущей быть произведенной одновременно или спустя некоторое время.

Переходим к рассмотрению методов с окончательной резекцией верхней челюсти. Резекции верхней челюсти показаны лишь при ограниченной локализации злокачественных новообразований в области альвеолярного отростка, твердого неба. Кроме того, частичные резекции верхней челюсти могут являться составной частью других комбинированных методов образования предварительного доступа к злокачественным новообразованиям носа, околоносовых пазух и носоглотки (Денкер, Мур и др.).

Доступы для окончательной резекции верхней челюсти делятся на 2 группы: наружные доступы и доступы со стороны ротовой полости.

Наружные доступы к верхней челюсти различаются между собой лишь направлением разрезов мягких тканей. Количество предложенных разрезов довольно велико и каждый из них, в той или иной степени, оставляет рубцы и нарушение тех или иных функций.

Большинство предложенных наружных разрезов для обнажения верхней челюсти в данное время не применяется; наиболее часто пользуются разрезом И.В.Буяльского – Вебера – Нелатона (Weber – Nelaton), обеспечивающим широкий доступ, щадящим ветви лицевого нерва и дающим лучший косметический эффект (рис. 1.4).

Имеется возможность обнажить верхнюю челюсть и без наружных разрезов со стороны полости рта. Однако этот подход ограничивает поле операции и его применение возможно лишь у больных со злокачественными опухолями, ограниченными лишь верхнечелюстной пазухой и альвеолярным отростком, без вовлечения в процесс мягких тканей, т. е. в начальных стадиях заболевания. И.В. Буяльский в 1843 г. первый в России произвел резекцию верхней челюсти.

Рис. 1.4. Линии разрeзов (справа) и характер костных дефектов (слева) при резекции верхней челюсти по И.В.Буяльскому, Веберу, Нелатону.