Текст книги "Реконструктивная хирургия при раке полости носа и околоносовых пазух"

Техника обнажения верхней челюсти со стороны ротовой полости следующая: при сомкнутых зубах, когда мягкие ткани могут быть оттянуты крючком в стороны, рассекают слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке. Разрез ведут от средней линии до последнего моляра, заходя за верхнечелюстный бугор сзади. Затем распатором поднадкостнично обнажают всю переднюю и боковую поверхности верхней челюсти до нижнего края глазницы сверху, скуловой кости снаружи и края грушевидного отверстия изнутри. Мягкие ткани и ветви лицевого нерва по возможности сохраняют. Чтобы избежать косметических дефектов на заметных местах лица, имеется предложение производить рассечение мягких тканей нижней губы вплоть до кости вдоль края нижней челюсти.

После обнажения верхней челюсти тем или иным способом приступают к самой резекции верхней челюсти, которую во всех случаях проделывают по однородному плану. Обнажив переднюю стенку верхней челюсти, скуловой, носовой и альвеолярный отростки, приступают к разъединению костей. Вначале проводят через нижнеглазничную щель проволочную пилу под скуловую кость и перепиливают ее. Распил ведут почти горизонтально сзади наперед, по задней стороне скуловой кости. Затем при помощи долота, кусачек или пилы разъединяют верхнюю челюсть от носовой и лобной костей. Следующим этапом операции является разъединение верхнечелюстных костей по средней линии. При этом, если слизистая оболочка и надкостница твердого неба больной половины челюсти вовлечена в процесс, то экстрагируют средний резец или другой зуб, соответствующий месту предполагаемого рассечения альвеолярного отростка, и производят разрез до кости вплоть до мягкого неба. Затем отделяют мягкое небо от заднего края больной половины твердого неба. После этого плоским долотом, приставленным к луночке удаленного зуба, альвеолярный отросток и твердое небо рассекают спереди назад. Если на соответствующей поражению половине твердого неба мягкие покровы не вовлечены в процесс, то в таких случаях разрез слизистой и надкостницы производят по внутренней стороне альвеолярного края до кости от луночки удаленного зуба до заднего края твердого неба. Слизисто-надкостничный лоскут отделяют от кости по средней линии медиально и до заднего края твердого неба, кзади долотом, пересекают твердое небо по средней линии. Последнее слабое соединение верхней челюсти с небной костью и крыловидным отростком разделяют долотом, направленным снизу вверх позади третьего моляра, либо сбоку позади верхнечелюстного бугра. Разъединение верхней челюсти надо производить в пределах здоровых тканей, не разрушая инструментом опухоли и не касаясь ее, чтобы избежать имплантации клеток опухоли в пределах операционного поля.

По разъединении костных соединений приступают к последнему самому кровавому этапу операции – выкручиванию и удалению челюсти при помощи больших костных щипцов Листона. Волокна обеих крыловидных мышц, прикрепленные к задней стороне верхней челюсти, перерезаются. Наступающее значительное кровотечение из ветвей внутренней челюстной артерии останавливают плотной тампонадой с последующей перевязкой отдельных ветвей, а иногда и основного ствола внутренней челюстной артерии.

Прорастание новообразования в орбиту служит показанием к одновременному удалению пораженной стенки со всем содержимым орбиты.

После остановки кровотечения рану плотно тампонируют по Микуличу со стороны полости рта. Изоляцию ротовой полости от раны и удержание тампона в ней осуществляют при помощи заранее подготовленной небной пластинки, укрепляемой на зубах здоровой стороны. Первая смена тампонов – не ранее 5-го дня.

Заслушивает внимания работа В.Я. Акере (1972), выполненная по специальности «глазные болезни», по изучению влияния перевязки наружных сонных артерий при хирургических операциях на развитие глазных и мозговых осложнений.

Вопрос о применении перевязок приводящих сосудов в качестве лечебных мероприятий при злокачественных новообразованиях лицевого скелета не нов. Так, после предложения С.П.Коломнина (1880) ряд отечественных авторов (Н.А.Вельяминов, А.Т.Богаевсикй, Г.А.Ротенберг, Н.Н.Петров, Д.И.Зимонт, А.В.Козлова и др.) получили непосредственный эффект после предварительной перевязки и перерезки наружных сонных артерий при неоперабельных случаях злокачественных опухолей, локализующихся в области полостей лицевого скелета.

Н.Н.Петров в 1945 г. предложил для борьбы с наблюдающимися резкими болями при неоперабельных опухолях лицевого скелета, языка, полости рта, помимо перевязки и перерезки наружных сонных артерий, производить иссечение участков последних на протяжении 0,5–1,5 см.

Д.И.Зимонт применил перевязку и перерезку наружных сонных артерий у 69 больных, как с операбельными, так и с неоперабельными формами различных злокачественных опухолей носа, околоносовых пазух и применяет их в данное время, как составную часть комплексного метода лечения наряду с оперативным вмешательством на первичном очаге и лучевой терапией.

А.В.Афанасьева отмечает большую эффективность двусторонних перевязок наружных сонных артерий как в отношении уменьшения кровотечения во время оперативных вмешательств, так и в отношении уменьшения болей; считает целесообразным к перевязкам и перерезкам наружных сонных артерий присоединение периартериальной симпатэктомии, проводимой на общей сонной артерии.

Первичная пластика дефектов, образовавшихся после удаления злокачественных опухолей, содействует улучшению результатов лечения, препятствует возникновению рецидивов: процент рецидивов при первичной пластике значительно ниже, чем при отстроченных операциях (Гринченко А.А., 1967).

Для изоляции вскрывшихся лобных пазух носа при нейрохирургических вмешательствах по поводу удаления опухолей головного мозга Н.В. Артамонов (1985) использовал самоклеющуюся пленку с заранее введенными в нее антибиотиками.

Соответствие интраоперационному визуальному определению контура и распространенности злокачественной опухоли околоносовых пазух данным топической лучевой диагностики имеет место для компьютерной рентгеновской томографии в 92,31 % наблюдений, для магнитно-резонансной томографии – в 93,3 % наблюдений, для интегративного алгоритма – в 100 %, для клинико-рентгенологического обследования – в 73 % (Babkina T., Piontkovskaya M., 2003).

1.10. Интенсивная терапия

Высокий анаболический эффект диет с энтеральным питанием (энпитом) способствовал лучшему заживлению ран и снижению послеоперационных осложнений. Разработанный алгоритм интенсивной терапии обеспечил снижение летальности, в том числе от пневмоний и острой сердечной недостаточности, на 43,3 %.(Травников Ю.И., 1981)

1.11. Лучевая терапия

Лучевая терапия – один из основных методов лечения новообразований полости носа и околоносовых пазух (Абызов Р.А., 2002; Быков В.Л., 1989; Герасимова Л.Д., 1983; Глезеров Э.А., 1975; Дарьялова С.П., Бойко А.В., Черниченко И.В., 1995; Ермолаева Т.Б., 1991; Иванкова В.С., Процык В.С., Скоморохов Т.В., 2004; Летов В.Н., 1981; Новиков В.А., 1989; М.И.Пилипенко, Л.Г.Розенфельд, 2000; Процык В.С., 1984; Рахимов К.З., 1984; Светицкий П.В., 1984; Яхонтов Н.Е., 1969).

Для топометрического планирования лучевой терапии используют рентгеновскую и ультразвуковую томографию (Бальтер С.А., 1977) эхографию, электрорентгенографию (Маслехин А.Г., 1987), для контроля результатов лечения – эхографию (Иванкова В.С., Процык В.С., Скоморохов Т.В., 2003) и электрорентгенографию (Иашвили З.Г., 1979).

В.Н. Летов (1981) использовал контактную нейтронную терапию в комбинированном лечении рака верхнечелюстной пазухи. Сопоставление действенности фотонной и нейтронной терапии эпителиальных опухолей верхнечелюстной пазухи, пазухи решетчатой кости и полости носа выполнено В.А. Новиков и Ковыл (1989).

1.12. Лазерная хирургия

Способы лечения лазерным излучением папиллом, невусов, гемангиом, базалиом и меланобластом кожи носа и полости носа разработал В.Ф. Евменов (1982). Г.Э. Тимен (1982) установил значения плотности энергии излучения для лечения новообразований кожи носа: базалиомы и папилломы – 270–280 Дж/см², рака плоскоклеточного и фибромы – 280–300 Дж/см², невуса пигментного – 230–240 Дж/см²; меланомы – 500–550 Дж/см². Основные технологии лазерной хирургии новообразований кожи носа описал Н.В. Артамонов (1985): 1) лазерную коагуляцию; 2) иссечение опухоли с облучением раневой поверхности расфокусированным лучом; 3) иссечение с наложением первичных швов на рану; 4) иссечение с первичной кожной пластикой.

1.13. Фотодинамическая терапия

Возможности этого способа были показаны в эксперименте еще в начале 70-х годов ХХ века. Однако обстоятельная клиническая апробация и использование технологии для лечения злокачественных опухолей околоносовых пазух состоялась только через 20 лет (Опанасенко Г.О., Озинковский В.В., 1995; Павлов Ю.В., Аблицов Ю.А., Успенский Л.В., 2001; Ринк П.А., Синицын В.Е., 1995).

1.14. Криохирургические способы

Криохирургические способы лечения разработаны достаточно подробно (Абшилава Д.И., 1973; Анютин Р.Г., 1987; Бабаев Д.И., 1990; Дорук А.С., 1987; Лутфуллаев У., 1988; Рикберг А.Б., Бакай Э.А., Карась А.Ф., Мельников О.Ф., Колотилов Н.Н., Трушина В.А., Андрейченко В.И., 1981; Троян В.И., 1982). Криотолерантность доброкачественных опухолей выше, чем у рака, что определяется содержанием коллагена в их строме. Наибольшей толерантностью отличаются фибромы, ороговевающие папилломы и глубокий гиперкератоз. Для успешного лечения таких новообразований необходимо использование температур ниже – 150 °C Б.С. Харьковский (1989). Криодеструкция предпочтительна при поверхностных формах рака кожи носа (Айрапетян А.М., 1989). Высокая эффективность криодеструкции отмечена при лечении гемангиом носа у детей (Абшилава Д.И., 1973) и базалиом кожи носа у взрослых (Дорук А.С., 1987), применявших криовоздействие при меланомах полости носа, – при первично-множественных опухолях (Топорова Н.И., 1987).

Сопоставление результативности хирургического, лучевого и криогенного способов выполнено при гемангиоме носа (Абшилава Д.И., 1973), раке и базалиоме носа (Айрапетян А.М., 1989).

1.15. Ультразвуковая хирургия

Технологии хирургического удаления опухолей ультразвуковыми инструментами описаны в работах (Берченко В.И., 1986; Винников А.К. 1994). Щадящий метод хирургического лечения кист верхнечелюстных пазух с использованием ультразвука частотой 26–44 кГц предложила Сухнева Т.П. (1985).

О.В. Молотов (1995) доказал эффективность использования криоультразвукового воздействия на фоне модификации биологических реакций организма лейкинфероном у больных с первичными и рецидивными опухолями полости носа и околоносовых пазух.

1.16. Сонодинамическая терапия

Применение ультразвукового (УЗ) излучения для деструкции злокачественных опухолей в качестве самостоятельного способа лечения имело очень ограниченный характер из-за недостаточно ясного понимания механизмов его тумороцидного действия, которое связывали преимущественно с большой интенсивностью УЗ: от 10 вт/см² на частоте 800 кГц до 1700 вт/см² на частоте 2,7 мГц (Балицкий К.П., Векслер И.Г., Придатко О.Е., 1977; Гаврилов Л.Р., Цирульников Е.М., 1980). Поэтому УЗ излучение использовалось в качестве адьювантного модифицирующего фактора при криодеструкции (Королюк И.П., 1996; Троян В.И., 1982)., лучевой терапии опухолей (Балицкий К.П., Векслер И.Г., Придатко О.Е., 1977) и для фонофореза цитостатиков в опухоль (Балицкий К.П., Векслер И.Г., Придатко О.Е., 1977; Чиж Г.И., Соловьева М.А., 2002).

В 1989 г. японские исследователи разработали способ сонодинамической терапии злокачественных опухолей, основанной на генерации в тканях опухоли тумороцидных свободных радикалов, возникающей при взаимодействии ультразвука нетепловой интенсивности и лекарственных средств – соносенсибилизаторов (Yumita N., Nishigaki R., Umemura K., Umemura S., 1990). Публикации по использованию технологии в ЛОР-онкологии не известны.

Экспериментальные работы по исследованию способа проводятся в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина и МГУ им. М.В.Ломоносова (Андронова Н.В., Николаев А.Л., Трещалина Е.М., 2004).

1.17. Химиотерапия

Первые результаты исследований представлены в работах Ю.А. Аверьянова (1966), Л.В. Бородуля (1968), А.Б. Захарова (1973), Н.Г. Коротких (1978), О.А. Коршунова (1973), Н.В. Мусин (1967), Г.М. Пеньковский (1972). Хорошие результаты получил Н.В. Мусин (1967) при лечении 141 больного с раком I–II стадий спинки, ската, крыльев и кончика носа колхаминовой и колхамипреднизолоновой мазями (колхамин – алкалоид из безвременника осеннего).

Внутриартериальная химиотерапия сарколизином или тиофосфамидом наиболее эффективна при локализации новообразований в передненижневнутреннем сегменте верхнечелюстной пазухи. При локализации опухоли в передненижненаружном и задненижненаружном квадрантах эффект не достаточен (Глезеров Э.А., 1975). В то же время использование регионарной перфузионной химиотерапии сарколизином у больных распространенным раком пазухи не улучшает отдаленных результатов и нецелесообразно (Герасимова Л.Д., 1983).

Эффективность регионарной внутриартериальной химиотерапии повышается при сочетании двух препаратов с различными механизмами действия (Процык В.С., 1984). При злокачественных опухолях эпителиального генеза эффективен метотрексат и сарколизин (регрессия в 77,8 % наблюдений), метотрексат и проспидин (76,5 %), метотрексат и бензотэф (68,3 %).

А.П. Испирян (1986) проводил химиотерапию запущенных форм рака кожи носа и носогубной складки.

А.Г. Кисличко (1990) предложил вариант аппликационной пролонгированной химиотерапии блеомицином (или карминомицином) в составе цианакрилатных клеевых композиций, наносимых на стенки послеоперационной полости после удаления новообразования верхнечелюстной пазухи.

1.18. Иммунотерапия

Используется исключительно в качестве дополнительного вспомогательного метода лечения. Изучена ее эффективность в следующих алгоритмах: операция + химиотерапия + иммунотерапия, химиотерапия + иммунотерапия (Лукач Э.В., 1991); иммунотерапия + операция, иммунотерапия + операция + химиолучевая терапия, иммунотерапия + химиолучевая терапия + операция; химиолучевая терапия + иммунотерапия + операция + иммунотерапия (Дайхес Н.А., 1992); криоультразвуковая деструкция + иммунотерапия (Молотов О.В., 1995).

1.19. Сорбционная терапия

Разработанный способ, основанный на 5-дневной аппликации в послеоперационной полости иммобилизированного на энтеросгеле 5-фторурацила (или циклофосфана), уменьшает в 4 раза количество рецидивов после операции по поводу удаления раковых опухолей околоносовых пазух (Сережко Ю. О., 2001).

1.20. Комбинированный способ

Для лечения злокачественных опухолей использовались различные алгоритмы: операция + лучевая терапия (Гринченко А.А., 1967; Полунина Я.А., 1967), лучевая терапия + операция + лучевая терапия (Мельников Р.А., 1963; Мусаев К.Д., 1981; Рахимов К.З., 1984), лучевая терапия + химиотерапия + операция (Алиев Д.А., 1973; Захарова А.Б., 1973; Момот А.Д., 1967; Пеньковский Г.М., 1972), лучевая терапия + операция (Бойков В.П., 1976; Борисевич Н.В., 1967; Гринченко А.А., 1967; Исмаилов З.Д., 1987; Кисличко А.Г., 1990; Новиков В.А., Мусабаева Л.И., Лисин В.А., 2000), химиотерапия + операция (Коршунова О.А., 1973; Ходжаев В.Г., 1973), химиотерапия + лучевая терапия, химиотерапия + лучевая терапия + операция (Ходжаев В.Г., 1973), химиотерапия + лучевая терапия (Захарова А.Б., 1973; Полунина Я.А., 1967), локальная электромагнитная гипертермия + лучевая терапия + операция (Убайдуллаев Х.А., 1991), лучевая терапия + локальная электромагнитная гипертермия (Ермолаева Т.Б., 1991), операция + криовоздействие (Лутфуллаев У., 1988).

По мнению В.С. Процык (1984) наиболее эффективным является комбинированный алгоритм лечения больных раком слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи: регионарная внутриартериальная химиотерапия + крупно-фракционная гамма-терапия + хирургическая операция + послеоперационное контактное облучение ложа удаленной опухоли – 5-летняя выживаемость достигнута у 65,6 % пациентов.

При комбинированном лечении с использованием регионарной внутриартериальной химиотерапии после определения индивидуальной чувствительности к химиопрепаратам живы без рецидивов и метастазов 66,7 % больных, без определения индивидуальной чувствительности – лишь 52,5 % при 5-летнем сроке наблюдения (Глезеров Э.А., 1975).

У больных раком полости носа и околоносовых пазух (Быков В.Л., 1989), использовав алгоритм «химиотерапия + локальная электромагнитная гипертермия + лучевая терапия», достиг 3-летней выживаемости у 37,5 % больных, в контроле при использовании только лучевого лечения – у 9,1 %.

1.21. Реабилитация

Различные аспекты функционального челюстно-лицевого протезирования изучались С.С. Александровым (1984), В.П. Бойковым (1976), Г.С. Пиринджян (1989), Х.А. Убайдуллаевым (1991).

Рецидивы обнаружены у 10 % пациентов, получавших комбинированное лечение с последующим протезированием, и у 80 % больных без протезирования (Убайдуллаев Х.А., 1991).

На основе изложенного, а также оставшегося за рамками обзора материала, можно сделать следующие выводы:

– КТ и МРТ семиотика злокачественных опухолей у первичных больных изучена только для 8 нозологических форм, практически не используется последовательное МРТ и КТ обследование одного и того же больного; не реализуется существенный резерв повышения информативности КТ семиотики – денситометрия;

– остается не изученной КТ и МРТ семиотика рецидивных опухолей околоносовых пазух;

– не разработаны и мало изучены возможности медицинской реабилитации в хирургии рака полости носа и околоносовых пазух.;

– оптимизации лучевой терапии злокачественных опухолей околоносовых пазух в значительной мере способствовала бы разработка способа качественной или количественной оценки радиочувствительности опухолевой ткани;

– в эксперименте и клинике не изучены возможности сонодинамической терапии как принципиально нового способа лечения раковых опухолей;

– не существуют экономичные и информативные способы диагностического мониторинга больных в безрецидивные периоды для обеспечения раннего выявления процессов рецидивирования и метастазирования;

– характерно для многих работ отсутствие объективной оценки способов лабораторной и лучевой диагностики путём определения их чувствительности, специфичности, прогностической ценности на основе истинно положительных, истино отрицательных, ложноположительных и ложноотрицательных результатов обследования;

– методы и средства нетоксической метафилактики практически не известны и не разрабатываются;

– методология диагностики, лечения и метафилактики злокачественных опухолей околоносовых пазух не сформулирована и отсутствует постановка этой задачи.

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных

Материалы основаны на результатах диагностики, лечения и мониторинга 619 больных с доброкачественными (32 пациента – 5,17 %) и злокачественными (587 пациентов – 94,83 %) опухолями полости носа и околоносовых пазух, полученных в клиниках кафедры оториноларингологии и кафедры рентгенологии Одесского государственного медицинского университета (373 пациента), рентгенорадиологическом отделе института отоларингологии им. А.И.Коломийченко АМН Украины, научно-диагностическом центре АМН Украины «Здоровье пожилых людей» (всего 246 больных) в период с 1996 г. по 2003 г.

Распределение больных по нозологическим формам, возрасту и полу представлено в таблицах 2.1 и 2.2 соответственно.

Распределение больных с раковыми опухолями по системе TNM (табл. 2.3) представлено в таблице 2.4.

Клиническое обследование больных, КТ и МРТ исследования проводилось по следующей схеме.

1. Паспортные данные больного, целенаправленно собранный анамнез.

2. Данные объективного исследования.

2.1. Оториноларингологические симптомы: затрудненное дыхание через нос (одностороннее, двухстороннее), выделения из носа (слизистые, слизисто-гнойные, кровяные, кровотечения), нарушение обоняния, боли в области ЛОР-органов; нарушения секреции слизистых оболочек, деформации лицевого скелета, евстахиит, синусит и другие.

Таблица 2.1

Распределение больных с доброкачественными и злокачественными опухолями по морфологическим формам и локализации

Таблица 2.2

Распределение больных по схеме возрастной периодизации онтогенеза

Таблица 2.3

Классификация раковых опухолей околоносовых пазух по системе TNM

Таблица 2.4.

Распределение больных с раковыми опухолями околоносовых пазух по системе TNM

Выбор оториноларингологических симптомов выполнен на основе оценки результатов работ (Абизов Р.А., 2001; Джафек Б.У., Старк Э.К., 2001; Ермекбаева Б.Е., 1974; Кицманюк З.Д., Чойнзонов Е.Л., Новиков В.А., Карасева В.В., 1998; Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л., 1979; Новиков В.А., Мусабаева Л.И., Кицманюк З.Д., Лисин В.А., 2002; Огольцова Е.С., 1984; Санжаровская Н.К., 1987; Шалимов С.А., 2000; Штиль А.А., 2000).

2.2. Офтальмологические симптомы: отек век, ретракции верхнего века, боли в глазнице, птоз, хемоз, диплопия, экзофтальм, ограничение движения глазного яблока, анестезия роговицы, изменения глазного дна, повышенное внутриглазное давление, сниженная острота зрения, репозиция орбиты, слезотечение, дакриоцистит, симптомы деформации и другие.

Офтальмологические симптомы были выбраны на основе анализа работ А.А. Штиль, 2000; Bobele G. Sexauer C., 1994; Cytryn A., Putterman A., 1997; Perlman J., Specht C., 1995; Verheggen R., E. Markakis, 1996; Warrick P., Momingstar M., Irish J., Brown D., 1999; Wu X., Tang P., Qi Y., 1995.

2.3. Неврологические симптомы: головные боли, тошнота, рвота, эпилептические припадки; симптомы поражения лицевого, промежуточного, языкоглоточного, блуждающего, добавочного, подъязычного, тройничного, отводящего, преддверно-улиткового нервов; головокружения, нарушения равновесия и походки, мнестические расстройства, галлюцинации; симптомы Бурденко, Гарсена; синдромы Пьетрантони, Кушинга, Эрдгейма и другие.

Указанные неврологические симптомы и синдромы являются, согласно данным различных исследователей (Волков А.Г., 2000; Джафек Б.У., Старк Э.К., 2001; Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л., 1979; Мельников Р.А., 1963), достаточно информативными в плане проведения первичной клинической диагностики.

2.4. Стоматологические симптомы: ограничение подвижности нижней челюсти, зубные боли, тризм, размягчение альвеолярного отростка, твердого неба, расшатывание зубов верхней челюсти.

Значение стоматологических симптомов отмечена в работах Р.А. Абызова (2001), Джафек Б.У., Старк Э.К. (2001); З.Д. Кицманюка и соавторов (1998); В.А. Новикова и соавторов (2002).

В отношении всех симптомов и синдромов отмечалась длительность их наличия и выраженность.

3. Магнитно-резонансная томография.

4. Спиральная рентгеновская компьютерная томография.

5. Рентгеноконтрастирование.

В п. 3–5 лишь перечислены способы лучевой диагностики, из которых можно формировать различные алгоритмы в соответствии с конкретно обследуемым больным.

6. Анализ данных клинических обследований, диагностических изображений и обоснование диагноза.

7. Интраоперационная визуальная диагностика.

8. Морфологическая верификация.

Частота выявления основных клинических симптомов при краниофациальных опухолях с гипоцентром в околоносовых пазухах – в табл. 2.5, 2.6, 2.7.

Таблица 2.5

Частота (%) выявления ринологических, офтальмологических и неврологических симптомов при краниофациальных опухолях с гипоцентром в околоносовых пазухах

Таблица 2.6

Частота (%) наблюдения симптомокомплексов при краниофациальных опухолях с гипоцентром в околоносовых пазухах

Таблица 2.7

Частота (%) наблюдения синдрома Пьетрантони при краниофациальных опухолях с гипоцентром в околоносовых пазухах