Текст книги "Печень, привычки и счастье"

Цирроз – это приговор?

В мой кабинет вошла очень приятная пожилая пара: маленькая худая бабушка поддерживает за локоть высокого полного дедушку. Мужчина сел немного поодаль, предоставив жене слово.

– Нас к вам уролог направил, несколько дней назад у мужа потемнела моча.

Кожа у мужчины смуглая, с чуть желтушной окраской.

– Что-то еще вас беспокоит? – спросила я.

– Ничего.

– Кожа не зудит? Носовых кровотечений нет?

– Да, он постоянно жалуется, что кожа чешется, вся спина в расчесах, какими кремами мы только не мазали! И носовые кровотечения тоже каждую неделю.

– Вы не заметили, что ночью бессонница, а днем, наоборот, сонливость?

– Последние пару недель сон наладился, к счастью, а до этого так и было: днем много спал, а ночью заснуть не мог.

– Ваш муж употребляет алкоголь? – спрашиваю я.

– Да, – немного смущенно отвечает бабушка. – Раньше тоже пил, но понемногу, а последние 10 лет каждый день.

– Что же… все 10 лет печень испытывала постоянную нагрузку и тихо разрушалась, теперь настал момент, когда она перестала справляться.

– Но он никогда не жаловался на печень, она никогда не болела!

– Знаю, – ответила я, – печень отказывает тихо.

Заболевания печени чаще всего протекают незаметно для человека, поскольку она не болит. О том, что с печенью есть проблемы, человек очень часто узнает случайно, обследуясь совсем по другому поводу. А если не возникало необходимости проходить обследование? Как в этом случае: человек на протяжении многих лет принимал алкоголь, на здоровье особенно не жаловался и за все эти годы к врачам не обращался. Но вдруг, практически в один момент, появляются желтушность кожи, зуд, кровотечения, скопление жидкости в животе. Здесь диагноз «цирроз печени» не вызывает сомнений.

Почему так происходит? Потому что печень «борется» до последнего: даже когда в ней образуется множество узлов и рубцов из соединительной ткани, оставшиеся «рабочие» клетки поддерживают ее функцию, это стадия компенсированного цирроза, и она может протекать незаметно для человека. Первыми симптомами могут быть слабость, повышенная утомляемость, сонливость днем, бессонница ночью, снижение аппетита. Это связано с нарушением обезвреживающей функции печени, в результате в крови образуется избыток аммиака, угнетающего мозговую активность.

Но когда гепатоцитов, способных выполнять свою функцию, становится крайне мало, печень начинает отказывать и развивается декомпенсация цирроза.

Чаще всего к врачу обращаются именно на стадии клинических проявлений цирроза или когда уже развиваются его осложнения: накопление жидкости в животе, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желтуха, печеночный запах изо рта, спутанность сознания. Тяжесть течения и прогноз заболевания зависят от объема сохранившейся ткани печени, которая способна выполнять свои функции.

Цирроз печени чаще возникает у мужчин старше 40 лет. Основные причины развития: хроническое течение вирусных гепатитов В и С, длительное употребление алкоголя, жировая болезнь печени, аутоиммунные гепатиты, наследственные заболевания.

Чаще всего цирроз формируется медленно: употребление алкоголя приводит к циррозу за 10–12 лет, вирусные гепатиты – за 20–25 лет.

Но где та граница, на которой фиброз печени переходит в цирроз? Если выявить цирроз на ранней стадии, прогрессирование заболевания можно остановить. Печень настолько благодарный орган, что, даже когда уже развился цирроз, на его первой стадии возможно полное восстановление структуры до нормальной. На поздних стадиях, когда развиваются осложнения, точка невозврата уже пройдена. Можно компенсировать процесс, но остановить его уже нельзя. Из этой ситуации возможны 3 выхода: развитие печеночно-клеточной недостаточности, рака печени или пересадка печени, которая дает человеку дополнительное время на жизнь.

Когда к доктору обращается пациент с циррозом, врач оценивает, есть ли симптомы накопления аммиака в крови и жидкость в брюшной полости. Однако для того чтобы точно определить, насколько выражена патология печени, нужно выполнить анализ крови. Оценивают всего 3 показателя: уровень общего билирубина, альбумина и протромбинового времени.

По этим признакам доктор определяет, какая стадия цирроза у человека: компенсированная, или стадия А, субкомпенсированная (стадия В), декомпенсированная (стадия С).

От того, какая стадия цирроза в данный момент, зависит не только лечение, но и 5-летняя выживаемость. И если на стадии А она остается высокой, то на стадии С составляет 50 %, то есть после того как стали появляться осложнения цирроза, в течение 5 лет выживет только половина из этой группы людей, если вовремя не остановить его прогрессирование.

Осложнения цирроза

Печеночная энцефалопатия – нарушение работы головного мозга, связанное с утратой обезвреживающей функции печени. Разрушение печеночных клеток приводит к накоплению в крови «ядов» для нервной системы, в первую очередь аммиака. Чаще всего начальными признаками поражения печени становятся слабость, усталость, повышенная утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, рассеянность.

На ранней стадии это можно выявить с помощью очень простого теста связи чисел. Он заключается в том, чтобы в течение 30 секунд соединить между собой группу чисел – от 1 до 25. Он есть в свободном доступе на многих сайтах в интернете. Если тест занимает более 30 секунд, нужно пройти обследование печени.

Если пропустить первую стадию негативного воздействия аммиака на головной мозг, нарушение его функций будет прогрессировать – начнет изменяться режим сна: возникают сонливость днем и бессонница ночью, появляются легкая несобранность, беспокойство, может измениться почерк человека. На третьей стадии печеночной энцефалопатии сонливость нарастает все сильнее, появляются забывчивость, страх и апатия, речь становится смазанной, человек не ориентируется во времени и пространстве, не может считать, сознание становится спутанным. Четвертая стадия характеризуется развитием комы, когда не только утрачено сознание, но и отсутствует реакция на боль.

При развитии печеночной энцефалопатии необходимо уделять внимание микрофлоре и моторике кишечника. Важно, чтобы кишечное содержимое не застаивалось, поскольку запоры будут провоцировать усиление всасывания образующихся токсичных газов в кишке. Поэтому стул должен быть ежедневным, мягким, с частотой 2–3 раза в сутки, для достижения этого можно принимать слабительные препараты на основе лактулозы.

Как можно помочь организму справиться с токсичными продуктами обмена, образующимися в кишечнике? При появлении симптомов печеночной энцефалопатии стоит добавить в рацион пищевые волокна: отруби, семя льна или оболочку семян подорожника, выпускающуюся в виде лекарственных препаратов. Добавление в рацион пищевых волокон способствует связыванию токсинов в кишечнике и улучшению состава собственной микрофлоры, повышая рост бифидо– и лактобактерий за счет создания дополнительного источника питания, а также стимулирует двигательную активность кишечника, препятствуя возникновению запоров.

Асцит

Цирроз печени может длительное время протекать незаметно, поскольку болевые рецепторы в печени отсутствуют и человек не ощущает разрушения ее клеток. Первым симптомом цирроза может стать неожиданное для человека увеличение живота в объеме – развитие асцита. Это происходит из-за накопления жидкости в брюшной полости. Уменьшение количества гепатоцитов при циррозе приводит к тому, что в печени снижается выработка белков – альбуминов, а одна из важных функций, которую они выполняют, – удержание жидкости в просвете сосудов (поддержание онкотического давления). Когда их становится мало, жидкость из кровеносных сосудов накапливается в брюшной полости.

Первыми его симптомами могут стать увеличение живота в объеме (иногда в нем может скапливаться до 10 литров жидкости) и возникновение одышки.

При развитии асцита в рационе ограничивают употребление поваренной соли до 1,5–2,0 граммов в сутки, при необходимости к лечению добавляют мочегонные препараты, а при недостаточной эффективности жидкость из полости живота удаляют, производя прокол брюшной стенки. Этот метод получил название «парацентез».

Портальная гипертензия

В результате активного разрастания соединительной ткани при циррозе структура печени полностью нарушается, в ткани образуются узлы, кровеносные сосуды спадаются. При этом объем крови, который организм направляет в печень, остается неизменным. Но «протолкнуть» его внутрь печени становится все сложнее. Поэтому давление в воротной вене начинает расти. И чем сильнее нарушается структура печени, тем выше давление.

Развивается портальная гипертензия (от латинского названия воротной вены vena portae, или портальная вена).

Кровь к печени притекает, но справиться с прежним ее объемом она уже не может, поэтому нужно ее перенаправить. И в первую очередь печень направляет кровь к селезенке. Количество крови в органе увеличивается с 50 до 1000 мл, что приводит к увеличению ее размеров – спленомегалии.

В организме человека все взаимосвязано, и в ответ на повышение давления в воротной вене расширяются вены пищевода и желудка, передней брюшной стенки, вены в прямой кишке и в забрюшинном пространстве. Вены внутренних органов испытывают повышенную нагрузку, их стенки истончаются, что может привести к массивному кровотечению. Особенно опасно варикозное расширение вен пищевода.

Общее давление в кровеносных сосудах также возрастает, и у человека могут возникать гипертонические кризы – резкие подъемы давления, спровоцированные стрессом, физической нагрузкой или перееданием. Развитие гипертонических кризов при циррозе печени – предвестник кровотечения из вен пищевода.

Чаще всего ранних симптомов не возникает, печень не болит, и портальная гипертензия развивается незаметно. Человек может выполнять обычную работу, заниматься спортом, ездить отдыхать, не зная, что у него уже развился не только цирроз, но и его осложнение.

Приведу пример из жизни: солидный мужчина средних лет прилетел на отдых в Таиланд, немного понервничал в аэропорту из-за багажа, в отеле дали номер с плохим видом. Рассерженный, он направился к менеджеру отеля и вдруг почувствовал резкую слабость, а затем появилась рвота алой кровью. Усталость после долгого перелета, жаркий влажный климат и стресс привели к развитию кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Он был экстренно госпитализирован, кровотечение остановлено. Можно сказать, что ему повезло, поскольку первый эпизод кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода в 30 % случаев приводит к смерти. Так мужчина узнал, что его длительное пристрастие к алкоголю привело к циррозу печени.

При постановке диагноза «цирроз печени» каждому пациенту обязательно должна проводиться ЭГДС (гастроскопия) как основной метод диагностики варикозного расширения вен пищевода. Если во время исследования варикозные узлы не выявлены, гастроскопию повторяют через 3 года, если они есть, но маленького размера, то через 1 год.

Если расширение вен диагностировано, гастроэнтеролог назначает лекарственные препараты, чтобы уменьшить в них давление. При высоком риске развития кровотечений проводится эндоскопическое лигирование – хирургическая манипуляция, заключающаяся в пережатии варикозно расширенных вен пищевода.

Когда у человека развивается цирроз печени, основной вопрос, который у него возникает: «Это конец?» Обычно я отвечаю на него так: «Мы вместе с вами должны сделать все возможное, чтобы цирроз не стал концом». Несмотря на то что на последних стадиях цирроза печень уже не может восстановить нормальную структуру, остановить его дальнейшее прогрессирование можно. Да, это требует усилий и дисциплины.

Тем не менее полный отказ от алкоголя и правильно подобранное лечение могут существенно продлить жизнь даже при циррозе.

Как распознать проблемы с печенью?

По каким признакам можно понять, что печень страдает? Существует ли какой-то симптом, по которому мы точно сможем это определить? К сожалению, нет. Симптома, по которому можно было бы сразу с уверенностью сказать, что у человека есть заболевание печени, не существует. Только по совокупности нескольких признаков мы понимаем, что печень страдает.

Желтуха – один из наиболее специфичных симптомов, но и она не всегда связана с поражением печени. Желтуха может возникать при болезнях крови, после тяжелых кровотечений и по ряду других причин, не связанных с печенью. Точно так же и гепатиты не всегда сопровождаются желтухой. Если желтушное окрашивание кожи связано с печенью, оно обязательно сочетается с потемнением мочи (приобретает цвет пива). Желтуха возникает из-за избытка билирубина, образующегося при застое желчи в печени или внепеченочных протоках – холестазе, который может возникать при злоупотреблении алкоголем, токсичном действии на печень лекарственных препаратов, вирусных гепатитах, при холестазе беременных, циррозах печени и по многим другим причинам. Желтуха может быть связана также с нарушением захвата билирубина, например при синдроме Жильбера.

Кожный зуд тоже связан с застоем желчи и раздражением токсичными желчными кислотами нервных окончаний в коже. Важно отметить, что при заболеваниях печени зудит и чешется все тело. Если зудит только одна область тела, например только руки или спина, – это не связано с печенью. Мучительный кожный зуд – часто начальный симптом первичного склерозирующего холангита – аутоиммунного заболевания печени.

Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности – несмотря на то что эти симптомы характерны для очень многих заболеваний, они могут быть первым признаком аутоиммунного гепатита. Кроме того, при циррозах печени это первый признак отравления организма аммиаком и развития печеночной энцефалопатии.

Тяжесть или боль в правом подреберье – еще один симптом, хотя мы уже знаем, что ткань печени болеть не может. В большинстве случаев боль в правом подреберье не связана с печенью. Но болевые рецепторы есть в капсуле, покрывающей печень, и если она растягивается медленно, человек ощущает тяжесть в правом подреберье, если быстро – боль. Тяжесть в правом подреберье может возникать при хронических гепатитах, когда воспалительный процесс приводит к медленному увеличению размеров печени, или на начальном этапе цирроза, когда возникает гепатомегалия из-за образования узлов в органе. Болевой синдром в правом подреберье развивается при острых гепатитах, например, при вирусном гепатите А, когда размеры печени из-за активного воспаления увеличиваются за короткий промежуток времени. Также боль возникает из-за притока большого количества крови к печени при интенсивной физической нагрузке и связанного с этим растяжения ее капсулы.

Боли в суставах могут быть предвестниками вирусного гепатита В или аутоиммунного гепатита.

Мышечная слабость и дрожание рук часто возникают при алкогольной болезни печени.

Тошнота – частый симптом при дискинезиях желчного пузыря и нарушении выделения желчи в просвет кишечника.

Горечь во рту. Существует мнение, что горечь во рту отражает проблемы с печенью. Однако чаще всего она не имеет никакого отношения к заболеваниям печени и появляется при нарушении работы сфинктера Одди (клапана, пропускающего желчь из желчного пузыря в кишечник) и повышении давления в просвете кишки. В результате вместо того, чтобы продвигаться в толстую кишку, желчь забрасывается в желудок и пищевод и человек ощущает горечь во рту.

Сахар крови и печень

Знаете ли вы, что работа головного мозга напрямую зависит от печени? Большинство органов человека получают энергию из жиров, за исключением головного мозга, клеток крови – эритроцитов – и хрусталика глаза. Они получают питание из углеводов, а именно из глюкозы, за образование которой отвечает печень.

Получается, наши бабушки оказываются правы, говоря: «Сахар нужен для работы мозга!»

Но нужно ли есть сахар, чтобы мозг работал лучше?

Глюкоза, которая содержится в простых углеводах (например, в сладостях), очень быстро всасывается из кишечника, и печень переводит ее избыток в резервный запас – гликоген, в результате уровень глюкозы в крови уменьшается и снова появляется чувство голода и желание съесть что-нибудь сладкое. В этом случае головной мозг получает заряд энергии, но на короткий период.

При употреблении в пищу сложных углеводов – круп, цельнозернового хлеба, бобовых, коричневого риса, макаронных изделий из твердых сортов пшеницы – расщепление их в кишечнике происходит медленно. Поэтому глюкоза поступает в кровь в небольших количествах, но длительно, это обеспечивает мозг энергией на долгий период.

Следовательно, для обеспечения организма глюкозой не обязательно пить чай с конфетами после каждого приема пищи, достаточно добавлять в суточный рацион питания сложные углеводы.

Для нормальной работы организма концентрация глюкозы в крови человека должна поддерживаться примерно на одном уровне. Если человек съедает кусок торта, то резкого повышения глюкозы в крови не происходит, потому что под действием ферментов ее избыток в печени превращается в гликоген и запасается в гепатоцитах.

В перерывах между приемами пищи, при физической работе или стрессе уровень сахара в организме снижается и печень расщепляет запасы гликогена, переводя его обратно в глюкозу, которой снабжает все нуждающиеся в ней органы. Благодаря этому процессу у нас не происходит резких перепадов уровня глюкозы в крови. Если бы печень не создавала депо гликогена, каждый пропуск приема пищи сопровождался бы повышенной слабостью и нарушением сознания вплоть до развития гипогликемической комы.

Больше всего гликогена откладывается в клетках печени при углеводном питании, меньше – при белковом и совсем мало – при большом количестве жиров в рационе. Запас гликогена в печени истощается практически полностью при голодании в течение 24 часов, в этом случае печени приходится самой производить глюкозу из аминокислот, этот процесс получил название «глюконеогенез».

Он работает таким образом: представьте, что вы решили всерьез заняться спортом и без подготовки пробежали 5 километров. В мышцах тоже есть гликоген, но, в отличие от печени, которая щедро делится своими запасами с другими органами, они расщепляют его только в том случае, когда происходит интенсивная мышечная нагрузка. Образуется лактат, или молочная кислота. Она действует раздражающе на микротравмы в мышцах, возникающие во время тренировки, и мы ощущаем боль. Молочная кислота не может снова превратиться в гликоген в мышцах – для этого ей нужно опять попасть в печень, в которой из нее образуется глюкоза.

Регулируют обмен углеводов гормоны. Так, инсулин, гормон поджелудочной железы, уменьшает количество глюкозы в крови, способствуя переводу ее в гликоген и накоплению в печени. При избытке жира в печени (жировой болезни печени) чувствительность ее рецепторов к инсулину снижается, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови.

Адреналин – гормон, выделение которого происходит при стрессах, – наоборот, провоцирует выход глюкозы из печени в общий кровоток. При гипертиреозе (избыточной функции щитовидной железы) вырабатывается много гормона тироксина, который также способствует разрушению гликогена и повышению уровня глюкозы в крови.

Глюкоза участвует в образовании глюкуроновой кислоты, которая необходима для связывания нерастворимых веществ и перевода их в растворимые (билирубин, лекарственные препараты).

А если глюкозы поступает в организм слишком много? Гликоген может накапливаться в клетках печени только до определенного предела. Избыток глюкозы превращается в жиры.

Холестерин – это зло?

Печень принимает активное участие в образовании нейтрального жира (триглицеридов), фосфолипидов и холестерина.

Принято считать, что холестерин – это вредно, он откладывается на стенках артерий, вызывая атеросклероз, и может приводить к инфаркту миокарда. Помните рекламу: «Зачем ты жаришь на сливочном масле? В нем же холестерин!» Но если выбирать продукты с низким содержанием холестерина, можно обезопасить себя от его накопления в организме. Давайте разберемся, так ли это.

На самом деле плохого и хорошего холестерина не существует. Какую роль он будет играть, зависит исключительно от его количества в организме. Уровень холестерина в организме в норме составляет 3,2–5,2 ммоль/л.

С пищей поступает всего 20 % холестерина, остальные 80 % образуются в организме, больше всего в печени. Его источником являются только жиры животного происхождения, растительные жиры не содержат холестерина. Поэтому когда на растительном масле написано «Не содержит холестерин» – это не более чем рекламный ход. Если поступление холестерина в организм с продуктами питания уменьшается, то его образование в печени усиливается. Поэтому полностью избавить себя от холестерина диетой не получится. Но тем не менее употребление продуктов, содержащих избыточное количество холестерина, приводит к повышению его уровня в крови.

Холестерин жизненно необходим организму: из него образуются желчные кислоты, благодаря которым жир всасывается в кишечнике. Он участвует в образовании половых гормонов: эстрогенов, андрогенов, прогестерона, глюкокортикоидов – кортизола, минералокортикоидов, – альдостерона.

Холестерин входит в состав клеточных мембран всех тканей организма, благодаря ему поддерживается структура клетки. Он участвует в образовании витамина D в коже.

Мы уже определились, что плохого и хорошего холестерина не существует. Но откуда возникли эти термины? Говоря о плохом и хорошем холестерине, мы подразумеваем не сам холестерин, а содержание его в липопротеинах – белках, осуществляющих транспорт жира и холестерина из печени по всему организму. Поскольку жир нерастворим в воде, в крови он может находиться только в составе водорастворимых липопротеинов. Самостоятельное его попадание в кровоток приведет к перекрытию просвета артерий – жировой эмболии, что может вызвать инфаркт или инсульт.

Если в крови преобладают насыщенные холестерином липопротеины (низкой плотности), обычно говорят, что у человека повышен «плохой» холестерин. Если, наоборот, много липопротеинов высокой плотности, очищающих клетки организма и сосуды от холестерина и атеросклеротических бляшек и способствующих его выведению из организма, то речь идет о преобладании «хорошего» холестерина.

Различают 5 фракций холестерина, из которых наибольшее значение имеют липопротеины очень низкой, низкой и высокой плотности. Плотность зависит от количества жиров, которые они содержат: чем ниже плотность, тем сильнее их насыщение жиром и холестерином.

Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) образуются в печени. В норме их уровень в крови составляет 0,26–1,04 ммоль/л. Они содержат много нейтрального жира и немного холестерина и отвечают за доставку жира, образованного в печени, в жировую ткань. Чем больше жирных кислот поступает в печень, тем больше липопротеинов этого класса образуется. Выполнив свою работу, ЛПОНП превращаются в крови в липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Этот вид липопротеинов – основной переносчик холестерина в организме, он содержит много холестерина и мало нейтрального жира. Нормальные значения ЛПНП в крови составляют 1,7–3,3 ммoль/л. Функция ЛПНП заключается в переносе холестерина из печени в клетки организма для построения их мембран. Но при прохождении через сосуды холестерин из ЛПНП может задерживаться, формируя атеросклеротические бляшки. Когда говорят о плохом холестерине, подразумевают именно этот класс липопротеинов.

Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) образуются в печени. Их функция заключается в удалении избытка холестерина из тканей организма человека, в том числе из стенок сосудов, то есть липопротеины этого класса очищают клетки. Норма их содержания в крови составляет 1,03–1,55 ммоль/л. Холестерин ЛПВП транспортируют в печень, откуда он поступает на образование желчи. Уменьшение уровня липопротеинов высокой плотности даже при нормальном содержании холестерина в крови повышает риск развития атеросклероза.

Нарушение соотношения с увеличением в крови количества ЛПОНП, ЛПНП и снижением ЛПВП в организме называется дислипопротеинемией, которая приводит к накоплению холестерина в тканях и сосудах, а также влияет на образование жира в печени.

Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) и низкой плотности (ЛПНП) называют атерогенными, то есть способствующими развитию атеросклероза у человека. Они содержат большое количество холестерина и могут откладываться в стенках сосудов, формируя бляшки. Увеличиваясь в размерах, холестериновая бляшка сначала сужает, а затем перекрывает просвет артерии. Если это происходит в сосудах, питающих сердце, у человека возникает инфаркт миокарда. Вторым осложнением атеросклероза может стать отрыв холестериновой бляшки. Подобно тромбу, она может перекрыть просвет артерии, в результате клетки перестают получать кислород и питательные вещества и развивается омертвение (некроз) тканей органа, в который с током крови попал тромб.

Липопротеины высокой плотности (ЛПВП), напротив, относят к антиатерогенным: чем выше их содержание в крови, тем ниже риск развития атеросклероза.

Образование липопротеинов регулируется гормонами: эстрогены отвечают за образование антиатерогенных ЛПВП, а андрогены – мужские половые гормоны – атерогенных ЛПНП. Поэтому у мужчин атеросклероз и ишемическая болезнь сердца возникают чаще, чем у женщин. Но в период менопаузы уровень эстрогенов в организме снижается, и количество атерогенных липопротеинов у женщин значительно увеличивается.

Единственный путь выведения холестерина из организма – в составе желчи. При нарушении работы желчного пузыря или воспалении в нем холестерин выпадает в виде кристаллов в осадок с образованием сгустков и камней.

О том, что избыток холестерина вреден для организма, слышали все. А что произойдет, если холестерина в организме будет мало? Это полезно для здоровья?

Оказывается, нет. Смертность от инфекционных, онкологических заболеваний и после хирургических операций достоверно выше при низком уровне холестерина (менее 3,0 ммоль/л) в крови. Кроме того, дефицит холестерина повышает частоту депрессивных состояний и суицидальных попыток, а также может привести к бесплодию.

Отсюда следует вывод, что и избыток, и недостаток холестерина – это плохо. Слаженная работа организма возможна только при наличии баланса между образованием и выведением холестерина.