Текст книги "Печень, привычки и счастье"

Эластометрия печени. Кому нужно выполнять это исследование?

Если в печени уже сформировался фиброз, для подбора правильного лечения и определения прогноза для жизни важно понимать, на какой стадии он находится в данный момент. Еще несколько лет назад биопсия печени была единственным методом оценки выраженности фиброза. Но биопсия имеет противопоказания: нарушенная свертываемость крови, снижение уровня тромбоцитов в общем анализе крови, общее тяжелое состояние, а после ее проведения возможно возникновение осложнений. Информативность исследования зависит от того, получится взять необходимый участок ткани печени или нет.

В 1998 году во Франции был разработан метод эластометрии печени. Его проводят на аппарате FibroScan, поэтому иногда вместо эластометрии доктора рекомендуют выполнить «фиброскан» печени, что одно и то же. Быстрый (длительность исследования занимает 5 минут), безопасный и безболезненный метод, при этом он позволяет оценить в 100 раз больший объем печеночной ткани, чем во время биопсии, и определить эластические свойства печени. Это необходимо для того, чтобы отличить здоровую печень от измененной на фоне фиброза или цирроза. От выраженности патологии печени зависят тактика дальнейшего лечения и прогноз для жизни человека.

Варианты заключения:

F0 – здоровая печень;

F1, F2, F3 – фиброз печени;

F4 – цирроз печени.

Особенно важно выполнять эластометрию при хронических вирусных гепатитах, от выраженности фиброза будет зависеть длительность курса терапии. Поэтому перед началом лечения и для контроля его эффективности обязательно нужно выполнить эластометрию. Исследование не рекомендуется проводить, если в биохимии крови повышены уровни АЛТ и АСТ более чем в 3 раза, в этом случае из-за воспаления в печени возможны искажение результатов и определение более сильного фиброза, чем на самом деле.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

Какой метод предпочтительнее в диагностике печени – компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ)?

Информативность КТ и МРТ для печени приблизительно одинакова. Длительность исследования составляет 10–15 минут для КТ и 30 минут – для МРТ.

КТ основана на рентгеновском методе излучения. Хотя доза облучения для человека при однократном исследовании небольшая, тем не менее беременным женщинам следует от него воздержаться. Метод исследования МРТ основан на магнитном резонансе, и его проведение абсолютно безопасно для человека и не противопоказано для беременных. Но его не рекомендуется проводить людям с боязнью замкнутых пространств (клаустрофобией). Ранее наличие кардиостимулятора, инсулиновой помпы и несъемных зубных протезов или имплантов считалось противопоказанием к выполнению МРТ, поскольку они могут травмировать человека во время исследования, но в последнее время появляется все больше МР-совместимых электронных устройств и имплантов. Тем не менее при наличии даже самых современных устройств не стоит самостоятельно принимать решение о выполнении мрт и обязательно нужно предупредить врача до начала исследования о том, что они у вас есть. Как правило, во время проведения КТ и МРТ сканируют не только печень, но и другие органы брюшной полости. Точность исследования желчного пузыря при КТ выше. Поэтому, если нет противопоказаний для рентгеновского облучения, лучше отдать предпочтение при исследовании печени и желчного пузыря методу КТ.

Нужно ли переплачивать за контраст?

КТ и МРТ – дорогостоящие методы. Нужно ли дополнительно платить еще и за контраст? Ни один здравомыслящий врач не направит на КТ или МРТ печени до того, как будет проведено УЗИ. На эти исследования направляют в том случае, если на УЗИ обнаружено образование в печени, которое нужно посмотреть прицельно, например при подозрении на рак. И в этом случае мы рассчитываем получить максимально точный результат диагностики. В этом помогает добавление внутривенного контраста, который позволяет более детально оценить структуру печени и образований в ней. При этом точность КТ или МРТ без контраста ненамного превышает точность УЗИ. Поэтому при отсутствии аллергии на контрастное вещество (чаще всего йод) проводят исследование с контрастированием. А для того чтобы контраст быстрее выводился из организма, после исследования рекомендовано пить больше воды.

Какие анализы нужно сдать?

Ни УЗИ брюшной полости, ни эластометрия, ни даже КТ или МРТ не смогут ответить на вопрос, повреждается ли печень в данный момент. Часто складывается ситуация, когда у пациента нет изменений по УЗИ и нет никаких жалоб, но, посмотрев результаты анализа крови, врач понимает, что нужно срочно принимать меры. Только по изменениям в крови можно понять, повреждается сейчас печень или стойко справляется со своей работой.

Какие анализы нужно сдавать? Как правило, первая мысль – общий анализ крови.

Конечно, общий анализ крови и общий анализ мочи имеют большое значение в диагностике. Но на то они и «общие», что отражают работу всего организма в целом. Показатели этих анализов неспецифичны для печени. Например, если ограничиться только анализом крови на ранней стадии вирусного гепатита (до того как у человека появилась желтуха), изменения в общем анализе крови не будут отличаться от ОРВИ и, вместо того чтобы начать правильное лечение сразу, будет упущено драгоценное время.

Основную информацию о работе печени мы получаем из биохимического анализа крови. В нем оцениваются специфичные для повреждения печени данные, которые показывают, повреждается ли печень в данный момент времени:

• общий, прямой и непрямой билирубин;

• АСТ и АЛТ;

• щелочная фосфатаза;

• ГГТ (гамма-глутамилтранспептидаза);

• общий белок и альбумин;

• холестерин;

• липопротеины низкой, очень низкой и высокой плотности (ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП);

• триглицериды;

• глюкоза;

• мочевина.

Какое бы заболевание печени мы ни предполагали, эти показатели являются основой, на которой строится вся дальнейшая диагностика. Если они в норме, значит, на данный момент печень справляется со своими обязанностями. Если их значения повышены, значит, нагрузка на печень уже избыточна.

Очень важное замечание. Нормы каждой из лабораторий могут немного отличаться, что не является ошибкой и может зависеть от единиц измерения и от методов, которыми проводятся исследования. Поэтому при оценке изменений в анализе ориентироваться нужно на данные лаборатории, в которой вы его сдавали. Если у вас возникли сомнения в точности результатов анализа, его стоит пересдать в другой лаборатории.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ)

Аминотрансферазы АСТ, АЛТ – ферменты, находящиеся внутри клеток печени. В норме в крови их количество небольшое. Концентрация АЛТ у мужчин составляет 29–33 Ед/л, у женщин – 19–25 Ед/л.

Концентрация АСТ для мужчин – менее 37 Ед/л, для женщин – менее 33 Ед/л.

Разрушение и гибель клеток печени приводят к значительному повышению уровней АЛТ и АСТ в крови, и это самый ранний признак поражения гепатоцитов при острых гепатитах.

АСТ содержится не только в печени, но и в сердце, мышцах, почках, головном мозге и поджелудочной железе. Если уровень АСТ повышен, а АЛТ в норме, нужно исключить причины, не связанные с повреждением клеток печени. АСТ может повышаться при инфаркте миокарда и при интенсивной физической нагрузке.

Наибольшее количество АЛТ находится в печени, поэтому при повреждении печени он повышается в крови быстрее АСТ и его уровень чуть выше. В Американском клиническом руководстве от 2016 года сказано, что увеличение уровня АЛТ более 30 Ед/л у мужчин и 19 Ед/л у женщин повышает уровень смертности в 3 раза от причин, связанных с заболеваниями печени.

Важны не только цифры самих показателей, но и их соотношение. При вирусном, лекарственном, жировом гепатите АЛТ преобладает над АСТ. Исключением является алкогольная болезнь печени, при которой соотношение АСТ и АЛТ составляет 2:1.

Активнее всего аминотрансферазы повышаются при гепатитах, особенно вызванных вирусами и лекарствами, когда идет массивное разрушение клеток печени. Снижение уровней АСТ и АЛТ в сыворотке крови чаще всего является признаком выздоровления.

После успешного излечения вирусного гепатита активность АСТ нормализуется через 3 недели, АЛТ – через 5 недель. Длительное сохранение повышенных значений может быть признаком перехода острого гепатита в хроническую форму.

Кроме того, АЛТ и АСТ повышаются при циррозе, раке печени, желчнокаменной болезни, а также при избыточной массе тела, которая вызывает отложение жира в печени.

Снижение уровней АЛТ и АСТ в сыворотке крови может возникать при беременности, голодании и пониженном содержании витамина В₆ в организме.

Несколько лет назад концентрация АЛТ в крови была пересмотрена и ее пороговые значения снижены с 45 Ед/л до 33 Ед/л у мужчин и до 25 Ед/л – для женщин. Необходимость пересмотреть показатели возникла в связи с тем, что до этого норма определялась в 1950 году, когда вирус гепатита С не был открыт, а диагноза «неалкогольная жировая болезнь печени» не существовало. После того как верхняя граница нормы была снижена, увеличилось количество случаев выявления гепатита С, протекающего бессимптомно.

Щелочная фосфатаза

Однажды ко мне обратилась женщина со словами: «У моей 13-летней дочери повышена щелочная фосфатаза, но мы обследовали печень, и патологии не выявлено. В чем причина?»

«Причина в том, – ответила я, – что щелочная фосфатаза находится не только в печени, но также в костях, кишечнике и плаценте. Поэтому нам следует исключить рост костей, заболевания кишечника и беременность». Женщина мужественно взяла себя в руки и вышла из кабинета. Через несколько дней она радостно сообщила мне, что повышение фермента в крови все-таки связано с ростом костной ткани.

В норме у мужчин активность щелочной фосфатазы чуть выше, чем у женщин. Ее уровень в крови составляет 30–120 Eд/л. Однако у женщин в период беременности щелочная фосфатаза может повышаться в 2 раза за счет увеличения выработки фермента плацентой. Низкий уровень щелочной фосфатазы у беременных женщин является патологией – это признак недостаточного развития плаценты.

Активность этого фермента в крови повышается при застое желчи в печени – холестазе, который может быть вызван воспалением желчных протоков – холангитом, гепатитами, циррозом, желчнокаменной болезнью.

Чтобы определить, связано повышение активности щелочной фосфатазы с печенью или вызвано другими причинами, дополнительно нужно оценить количество гамма-ГТ в крови. Если ее значение также повышено, рост уровня щелочной фосфатазы обусловлен патологией печени.

Уровень щелочной фосфатазы может повышаться у детей за счет роста костей и у людей в возрасте старше 50 лет, особенно у женщин из-за истончения костной ткани. Кроме того, ее концентрация в крови увеличивается при переломах костей.

Хотя это редко используется на практике, у людей с I и III группой крови уровень щелочной фосфатазы может повышаться после употребления жирной пищи.

Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ)

Фермент гамма-ГТ присутствует не только в печени, но и в почках, поджелудочной железе, головном мозге, селезенке, сердце и даже в семенных пузырьках.

В норме содержится в крови в небольших количествах, при этом уровень ГГТ у мужчин выше и составляет 10–55 Ед/л, у женщин – 6–38 Ед/л.

ГГТ повышается в крови при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, связанных с застоем желчи: при перекрытии желчных протоков камнем или опухолью, а также при гепатитах, первичном билиарном холангите, циррозах и раке печени.

Активность гамма-ГТ повышается при злоупотреблении алкоголем, после эпизода употребления алкоголя повышенный уровень фермента в крови может определяться еще в течение 4–5 недель.

Во время нормально протекающей беременности и при повреждении или росте костей количество фермента в крови остается неизменным.

Как оценить биохимический анализ крови?

Вы выполнили биохимический анализ крови. Если показатели в нем не превышают верхнюю границу нормы – в настоящий момент печень справляется со своей работой. Но как разобраться в результатах анализа, если увеличение ферментов в нем все-таки есть?

Допустим, вы сдаете биохимический анализ крови, а в нем небольшое повышение печеночных ферментов АЛТ и АСТ. Жалоб нет, ничего не болит, по УЗИ диффузные изменения печени или патологии не выявлены. Нужно обследоваться дальше или оставить все как есть?

Обследоваться нужно, поскольку повышение печеночных ферментов АСТ и АЛТ привело к развитию синдрома цитолиза, то есть разрушению клеток печени. Повышение уровней АЛТ и АСТ в крови означает не что иное, как развитие гепатита, причину которого еще предстоит определить. У большинства людей этот диагноз вызывает ассоциации исключительно с вирусами, поражающими печень. А если мы их исключаем, значит ли это, что гепатита нет? Увы, это не так. Гепатит – воспаление ткани печени, к которому могут приводить разные причины. Он может быть вызван употреблением алкоголя или приемом лекарств – токсический гепатит, жировой болезнью печени – метаболический гепатит, реакцией иммунной системы против клеток печени – аутоиммунный гепатит. Но самая большая группа, конечно же, – инфекционные гепатиты. Они включают в себя прицельно поражающие клетки печени, вызванные вирусами А, В, С, D, Е, а также гепатиты, возникающие при целом ряде инфекционных заболеваний: ВИЧ-инфекция, лептоспироз, желтая лихорадка, инфекционный мононуклеоз, энтеровирусы, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, бруцеллез. И это еще не полный список заболеваний, при которых одним из органов-мишеней становится печень.

Очень важно правильно установить причину гепатита, потому что от этого зависит тактика лечения.

Приведу один пример из практики.

Однажды в кабинет вошел интеллигентный мужчина 30 лет. В течение года он уже наблюдался у гастроэнтеролога с диагнозом «неалкогольная жировая болезнь печени», а ко мне обратился случайно, поскольку его доктор была в отпуске. Никаких жалоб у мужчины не было, в биохимии крови повышение АЛТ до 65 Ед/л и АСТ до 54 Ед/л. Все это время он принимал гепатопротекторы и периодически контролировал биохимический анализ крови, в котором АЛТ и АСТ каждый раз были выше нормы. Он как раз закончил один из таких курсов и хотел получить направление на анализ для контроля лечения.

Внимательно посмотрев все медицинские документы мужчины, я не нашла ни одного анализа на вирусные гепатиты. «У меня не может его быть, откуда?» – сказал он мне. И правда, по человеку видно, что внебрачные половые связи или употребление наркотиков совсем не его история. Но при этом он худой и высокий, холестерин и глюкоза в норме: при чем тут жировая болезнь печени? Систематическое употребление алкоголя мужчина также категорически отрицал. «Если вы хотите узнать причину повышения АСТ и АЛТ в биохимическом анализе крови, мы должны исключить все возможные причины», – сказала я, выдавая ему направление на анализ крови на вирусные гепатиты.

Мужчина не стал спорить и выполнил анализ. На следующую консультацию он пришел расстроенный: «Похоже, у меня гепатит С. Но я даже не представляю, где мог заразиться им».

Затем пациент выполнил эластографию печени, оказалось, что умеренный фиброз уже есть. Он отправился в поликлинику по месту жительства и встал в очередь на бесплатное лечение. Квоту выделили быстро, в течение трех месяцев он пролечился, и контрольный анализ не показал наличие вируса в крови. Биохимический анализ крови также нормализовался. Жена и маленькая дочка прошли обследование на гепатит и оказались здоровы. «Знаете, доктор, – сказал он мне, – в течение нескольких месяцев я «перебрал» все возможные варианты, но до сих пор понятия не имею, где и когда заразился».

Что произошло бы, если бы диагноз «вирусный гепатит С» не был обнаружен вовремя? Мужчина продолжал бы принимать гепатопротекторы до появления начальных проявлений цирроза. Несмотря на то что лечение гепатита С проводится на любой стадии заболевания без исключений, вероятность того, что печень восстановит свою структуру на ранних стадиях фиброза значительно выше, чем при переходе в цирроз.

Поэтому при повышении уровней АСТ и АЛТ в крови в первую очередь нужно исключить вирусные гепатиты, для этого нужно сдать кровь на антиген к гепатиту В – HBsAg и антитела к гепатиту С – анти-HCV. Следует вспомнить все лекарственные препараты, которые принимали в течение предшествующих трех месяцев, а если в течение года было длительное лечение каким-либо препаратом (например, противовоспалительным от болей в спине), это тоже нужно указать. Исключаем алкогольное поражение печени; токсическая доза для печени 280 граммов этанола в неделю для мужчин и 140 граммов – для женщин. Исключаем неалкогольное поражение печени: избыточную массу тела, повышение уровня сахара в крови и нарушение липидного состава крови. Для этого оцениваем в биохимическом анализе крови уровни холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП и глюкозы. Поражение печени может быть связано с ее повреждением антигенами, которые организм самостоятельно начинает вырабатывать против печени, в этом случае мы говорим о возникновении аутоиммунного гепатита, о методах его диагностики нужно сказать отдельно.

Что повреждает печень?

Вирусные гепатиты

Среди инфекционных гепатитов вирусные поражения печени занимают первое место. Они делятся на две большие группы: передающиеся через грязные руки (гепатиты А и Е) и через контакт с кровью (В, С и D). Всемирная организация здравоохранения в 2016 году разработала общемировую стратегию, предполагающую принять все возможные меры, чтобы к 2030 году произошло сокращение новых случаев заболевания вирусными гепатитами на 90 % и снижение смертности от них на 65 % по сравнению с 2016 годом.

Своим вторым названием – «болезнь Боткина» – гепатит А обязан русскому врачу С.П. Боткину, в 1883 году описавшему этот вид гепатита. Еще его называют болезнью грязных рук, поскольку вирус попадает в организм с зараженной водой или пищей (плохо промытыми фруктами и овощами), при личных контактах в быту и общественных местах от больного человека здоровому. Риск заражения гепатитом А повышается у туристов, выезжающих в страны Азии, Африки и Латинской Америки.

Заболевание чаще возникает у детей и протекает у них в легкой форме, иногда даже без симптомов. Во взрослом возрасте гепатит А переносится тяжелее. Период между попаданием вируса в организм и появлением симптомов занимает от 2 до 6 недель, поэтому не всегда удается установить источник заражения, особенно у путешественников. При этом зараженный человек выделяет вирус с калом в окружающую среду до появления симптомов, а самый высокий риск заражения окружающих – в период до появления желтухи, когда человек еще не догадывается, что болен гепатитом.

В самом начале болезни (преджелтушный период) симптомы напоминают кишечную инфекцию: повышение температуры, вялость, тошнота, рвота, боли в мышцах, жидкий стул. Через 4–7 дней появляется желтуха, и тогда диагноз «гепатит» не вызывает сомнений. После появления желтухи выделение вируса снижается и прекращается к моменту выздоровления. Желтуха при этом виде гепатита продолжается 2 недели и бывает у большинства заболевших, после ее развития самочувствие человека, как правило, улучшается, в отличие от острого гепатита В, при котором желтуха обычно ухудшает самочувствие пациентов. Гепатит А может протекать только остро и никогда не переходит в хроническую форму. Для диагностики выполняют анализ крови на антитела анти-HAV IgM.

Гепатит А хорошо поддается лечению и приводит к полному выздоровлению, но крайне редко может развиваться молниеносно, сопровождаясь острой печеночной недостаточностью на 4–5-й день от начала болезни и развитием комы. В этом случае требуется срочная пересадка печени, иначе человек погибает. Вероятность возникновения гепатита А, сопровождающегося печеночной недостаточностью, повышается при злоупотреблении алкоголем, сахарном диабете, несбалансированном питании, употреблении большого количества лекарств и БАДов.

Как же защититься от этого вида вирусного гепатита? В первую очередь необходимо соблюдать личную гигиену, особенно в путешествиях. Всегда нужно мыть руки после туалета и перед едой, поскольку вирус гепатита А выделяется с калом. Воду перед употреблением следует кипятить не менее 5 минут. Мыть фрукты и овощи и не пробовать их грязными на рынках. Перед поездкой в страны Африки, Азии и Латинской Америки уточнить в посольстве, есть ли необходимость ввести вакцину против гепатита А.

После прививки развивается стойкий иммунитет на 10 лет.

Очень часто люди, переболевшие гепатитом А, акцентируют на этом внимание, опасаясь, что заболевание могло негативно отразиться на печени. На самом деле после перенесенного гепатита А возможен небольшой застой желчи в печени, сохраняющийся до трех месяцев, после чего функции печени полностью восстанавливаются до того уровня, который был до болезни. В последующем перенесенный гепатит А никак не влияет ни на предрасположенность, ни на течение заболеваний печени. Он не переходит в хроническую форму, и человек не может стать носителем этого гепатита. Если не возникла тяжелая форма заболевания с печеночной недостаточностью (что бывает крайне редко), заболевание заканчивается полным выздоровлением. Однако чтобы избежать его совсем, нужно сделать прививку от гепатита А.