Текст книги "#ПроПрикус у детей и взрослых"

Глава 3. Немного о брекетах

Думаю, каждый из вас хоть раз в жизни видел брекеты, например, у друзей, родственников или просто знакомых. Это популярный ортодонтический аппарат, состоящий из замочков, которые крепятся либо на внешней, либо на внутренней поверхности зуба. Каждый замочек фиксируется на зубе за счет специального клея, чем-то похожего на композитный материал, из которого делают пломбы. Этот ортодонтический клей абсолютно безвреден и совсем не портит зуб, поскольку не проникает в толщу эмали.

В замочки вставляется дуга, которая будет проходить через весь зубной ряд. Она изготавливается из металла с памятью формы. Это значит, что, если мы эту дугу анатомически правильной формы согнем, она будет стремиться вернуться в свое исходное состояние и тянуть за собой зубы так, чтобы они располагались правильно. В этом и состоит суть работы брекет-системы.

За весь период лечения металлическую дугу несколько раз нужно будет заменить. В начале коррекции дуги будут тоненькие, с наименьшей жесткостью. Это позволит зубам «привыкнуть» к процессу передвижения, а пациенту обойтись без болевых ощущений. Через какое-то время врач будет ставить более жесткие и толстые дуги, которые будут тянуть зубной ряд с большей силой, способствуя более сильному и быстрому передвижению.

В зависимости от того, как именно дуга крепится к замочкам на брекетах, различают лигатурные и безлигатурные брекет-системы.

Лигатурные брекет-системы очень популярны в ортодонтии. Они представляют собой металлическую дугу, прикрепленную к замочкам на зубах с помощью маленьких резинок (лигатур). Благодаря резиночкам дуга плотно прилегает к зубам и оказывает на них нужное воздействие. Лигатуры необходимо регулярно менять, так как со временем они изнашиваются и эффект от ношения брекетов уменьшается. Заменой занимается врач. Резинки-лигатуры бывают разных цветов, и это делает их эстетически привлекательными, особенно для подростков, многие из которых, как мы знаем, любят все яркое и выделяющееся.

А еще лигатурные брекет-системы довольно недорогие по сравнению с самолигирующими системами или теми же элайнерами. И это еще одна причина их популярности.

Безлигатурные (самолигирующиеся) брекеты отличаются от первых креплением той самой выравнивающей дуги. Она фиксируется на брекетах с помощью крышечки в самих замочках и относительно свободно двигается, что очень удобно и выглядит эстетично. То есть они сами себя залигировали, они сами с собой работают, им не нужна лигатура. Поэтому называются самолигирующимися или безлигатурными.

Если сравнивать два вида брекет-систем, то в последнее время ортодонты все чаще отдают предпочтение безлигатурным, несмотря на более высокую стоимость. Почему?

Первая причина: лигатурные брекеты за счет своей жесткости оказывают более сильное давление. У пациентов появляются болевые ощущения, и организм воспринимает это как сигнал бедствия и всеми правдами и неправдами начинает сопротивляться изменениям. Вроде хотели как лучше, но тело немного не в курсе планов врача. Вы боретесь с некрасивой улыбкой, а организм пытается спасти вас от боли. Палка о двух концах.

Не все так категорично, но бывали случаи, когда у пациентов появлялись головные боли, дискомфорт, ухудшалось общее самочувствие. Как только снимали брекеты, все стабилизировалось. Но раз на раз не приходится, и ошибка считать, что лигатурные брекет-системы – это 100 % про боль. У всех разный болевой порог. Большинство стойко переносит, а иногда и вовсе не чувствует болевых ощущений в начале лечения и каждый раз при активации системы.

Вторая причина, по которой лигатурные брекеты «любимы» гораздо меньше, чем безлигатурные, – это как раз изнашиваемость лигатур. Если у замочков в самолигирующих системах такой проблемы нет, то резинки в любом случае будут ослабевать, а давление дуги – меняться. Поэтому активация такой аппаратуры совершается раз в месяц – врач заменяет ослабшие лигатуры. И только примерно раз в три месяца производят замену самих дуг.

Вопрос, какие брекеты лучше работают, не совсем корректный. Помните, я выше писала, что в ортодонтии можно прийти к одному и тому же результату совершенно разными путями? В случае лигатурных брекетов болевые ощущения будут больше, походы к врачу на активацию системы – чаще, а перемещения – более медленными, в отличие от безлигатурной системы, но результат в руках профессионала будет в любом случае.

Дело не в брекетах, а в профессионале, который может их поставить. Вы можете потребовать от специалиста по самолигирующим брекет-системам поставить лигатурные брекеты, и вам все будет давить, и в итоге вы потеряете время, деньги, намучаетесь и вернетесь к предложенному доктору варианту. А можете найти хорошего специалиста по лигатурным брекетам и радоваться жизни.

Как пластический хирург не сможет вам вправить челюсть, даже если он только что сделал операцию голливудской звезде, так и ортодонт, привыкший работать с лигатурными брекетами, не переключится за один день на другую систему. Не стоит удивляться, если вы побывали у нескольких ортодонтов и они посоветовали вам разное лечение. Просто каждый – специалист в чем-то своем. А уж к кому именно вы пойдете – решать вам.

Существуют еще лингвальные брекет-системы. Они представляют собой металлические конструкции, которые крепятся к внутренней поверхности зубов и в связи с этим изготавливаются индивидуально для каждого пациента. Почему? А потому, что если внешняя поверхность зубов имеет примерно одинаковые особенности у всех людей, то внутренняя, с более сложной анатомией, у каждого человека своя.

Необычный способ крепления делает лингвальные брекеты почти незаметными для окружающих. До появления элайнеров такие брекеты пользовались большой популярностью у людей разных возрастов из-за незаметности.

Основной недостаток лингвальных брекетов в том, что их «внутреннее» расположение влияет на дикцию, а также возникают большие сложности с гигиеной зубов. Замочки могут натирать язык достаточно сильно, и нужно время для привыкания. Обычно я привожу пример с новой обувью, которая в первые дни натирает ноги. Но потом образовывается мозоль или натоптыш, и неудобство уже не ощущается. То же самое с брекетами. Даже если ничего с этим не делать, уже через пару недель все болезненные ощущения пройдут сами собой. Организм привыкнет.

Чтобы уменьшить неприятные ощущения, применяется специальный ортодонтический воск. Он, как подушечка, наклеивается на брекет, и язык (или губы при наружной фиксации брекетов) теперь трется не об острые углы замочка, а о воск. С первым же приемом пищи этот воск будет съеден, поэтому обычно врач дает пациенту коробочку с воском с собой, и тот уже сам дома наклеивает этот воск до тех пор, пока слизистая не привыкнет к брекет-системе.

Часто врачи-ортодонты рекомендуют пациенту использовать брекеты совместно с дополнительной аппаратурой для наиболее эффективного лечения. Эти элементы могут быть разными, в зависимости от того, что выберет врач. Рассмотрим наиболее популярные из них.

Для коррекции прикуса дополнительно с брекетами нередко используют резинки (эластики). Они представляют собой резиновые колечки из очень эластичного материала и применяются не на всех этапах лечения, а только когда у пациента отмечается неправильное расположение зубов одной челюсти относительно другой. Брекеты работают исключительно на нижней или верхней челюстях, они между собой не связаны, а эластики расширяют диапазон действий и позволяют корректировать положение челюстей.

На брекет-системах есть специальные крючки (замочки), на которые надеваются эти самые резиночки. Они оказывают давление на зуб или зубной ряд (в зависимости от места приложения силы) и вытягивают его по направлению тяги. Только врач определяет схему ношения эластиков и сколько часов в сутки нужно их носить для достижения необходимого результата.

К примеру, если подросток находится в активной фазе роста и в этот момент начинает носить эластики, которые натягиваются от верхнего клыка до нижней шестерки, то эти резиночки будут с силой выдвигать нижнюю челюсть вперед, стимулируя ее рост. Благодаря этому со временем нижняя челюсть займет правильное положение.

Эластики широко используются в практике (примерно у 90 % пациентов). Они удобны в использовании. Пациент самостоятельно фиксирует их и меняет два раза в день, так как сила тяги ослабевает при постоянном натяжении резинок. В первый момент фиксации человек может испытывать некоторый дискомфорт, но он быстро проходит.

Также среди дополнительных элементов к брекет-системам не последнее место занимает эластичная цепочка. Она представляет собой цепочку из эластичного материала с мелкими звеньями, каждое из которых можно надеть на брекет. Такой элемент работает в пределах только одной челюсти и решает вопрос о смещении зубов путем их стягивания.

Зафиксировать цепочку сам пациент не сможет, поэтому этим занимается врач. У эластичных цепочек также множество задач – все зависит от того, какой план лечения придумал доктор (вы тоже заметили, что ортодонтия – это творческий процесс?). Например, в некоторых случаях цепочки можно использовать для разворачивания зубов (если одно звено цепочки надеть на брекет внешней стороны зубы, а другое звено на его внутреннюю сторону).

Когда речь заходит о смещении зубов, то, как правило, в брекетах дуга крепится к зубам, и они работают опорой для перемещения других зубов. Но бывают случаи, когда у пациента нет жевательных зубов или нам нужно сместить один зуб, но вместе с ним смещается другой, чего мы совсем не хотим. В этом случае создается дополнительная опора в виде мини-винтов – небольших гвоздиков, которые устанавливаются по принципу имплантатов, но не связываются с костью, их легко поставить и убрать. На этой дополнительной опоре можно зафиксировать эластик или эластичную цепочку. Мини-имплантат никуда не двигается, потому что надежно закреплен в кости, и мы избегаем нежелательного перемещения опорного зуба.

Существуют и другая дополнительная аппаратура для ортодонтического лечения. Как нее использовать, всегда решает врач. Иногда правильное соотношение брекетов и разных дополнительных приспособлений творит чудеса, и через какое-то время улыбка довольного пациента будет сверкать.

Не секрет, что многие люди стесняются брекетов. Как бы производители ни пытались сделать «железки» на зубах более привлекательными, многими (но, к счастью, не всеми) они все равно воспринимаются как нечто инородное, сложное и некрасивое. Разумеется, мода на здоровье и бодипозитив вносит свои коррективы, и, я надеюсь, когда-то стеснение полностью отойдет на второй план, ведь результат ортодонтического лечения обычно стоит того, чтобы немного «потерпеть». Но если терпеть железные конструкции не хочется, а выравнивать прикус все-таки надо, то даже с брекетами это можно сделать максимально эстетично.

Дело в том, что брекеты бывают не только металлические. Существуют также пластиковые, керамические и даже сапфировые конструкции. Как правило, они белого цвета или вовсе прозрачные. Конечно, они в любом случае заметны на зубах, но выглядят весьма эстетично. Это может быть красиво, менее заметно, и в случае, например, с подростками или медийными личностями это важно. Такие брекеты будут стоить несколько дороже, чем обычные, из металла. Но когда речь заходит о красоте и здоровье зубов, многих пациентов это не пугает.

Глава 4. Ортодонтия для взрослых

Взрослому человеку, чей организм полностью сформирован, «бороться» с проблемным прикусом будет гораздо труднее, чем детям и подросткам. Некоторые последствия ортодонтически уже никогда не исправить. Например, уже нельзя расширить челюсть или простимулировать рост челюстей, потому что гормон роста не выделяется. Кроме того, не исключено, что у человека произошла существенная деформация в зубочелюстной системе по разным причинам: от банального стирания зубов до постановки плоских пломб или удаления зубов без последующей имплантации. Также у взрослого нельзя изменить форму головки височно-нижнечелюстного сустава, которая сформировалась неправильно. Из-за этого неверно функционируют мышцы, могут болеть голова, челюсть, спина, шея. И скорее всего, ортодонтия сама по себе уже не сможет решить эти задачи, а лечение будет затяжным и дорогостоящим.

Самое важное в лечении взрослого пациента то, что результаты, которые он получит, обязательно надо будет поддерживать в течение всей жизни, чтобы все не вернулось в обратное состояние.

Если последствия неправильного прикуса уже проявились, ортодонтическая коррекция во взрослом возрасте не может исправить ситуацию на 100 %. Лечение, скорее, «омолаживает» зубочелюстную систему. Мы откатываем ситуацию на 5–10 лет назад, но остановить негативный процесс, идущий с детства, уже не получится. Каждая, даже небольшая проблема вроде кариеса оказывает свое влияние на зубы и челюсти. Сколы, пломбы, удаление зубов без последующей имплантации – все это способствует перемещению зубов, которое внешне может быть и не заметно. Поэтому при ортодонтическом вмешательстве взрослому пациенту нельзя сказать: «Все, спасибо, до свидания! Можете теперь не беспокоиться, ваши зубы на своем месте». Чтобы все было не впустую, после лечения нужно будет внимательно следить за состоянием зубов. И речь не о паре месяцев: поддерживать здоровье зубочелюстной системы необходимо в течение всей жизни.

Хорошую аналогию можно провести с диетой. Человек с лишним весом, неправильным питанием и отсутствием здоровых привычек в 30 лет решил похудеть. Он занялся спортом, стал следить за питанием и в итоге похудел. Вроде бы жизнь наладилась, результат достигнут, можно идти есть бургеры, и ничего за это не будет, но… Еще как будет! Для того чтобы сохранить полученный результат, нужно всегда поддерживать его, неважно, будь это нормальный вес или красивая улыбка.

В большинстве случаев у взрослых пациентов, которые обратились за помощью к ортодонту, уже есть не только проблемы с прикусом, но и их не очень приятные последствия. Мы уже говорили о том, что в организме все взаимосвязано, и, когда что-то одно работает неправильно, другие структуры вынуждены подключаться и компенсировать проблему. Искривленный позвоночник, чрезмерное напряжение жевательных мышц, головные боли – все это может быть связано с прикусом. А потому ортодонтическое лечение будет длительным и серьезным.

Но, прежде чем составить грамотный план лечения, необходимы детальные исследования, которые помогут определить, как сформированы челюсти, и выявить все имеющиеся нарушения. Поэтому у взрослых пациентов список диагностических процедур гораздо шире, чем у подростков и детей.

Обязательной и эффективной, как и в случае с подростками, является компьютерная томография. На 3D-изображениях можно увидеть сформировавшиеся костные структуры, оценить симметричность костей черепа и челюстей и сделать общие выводы о состоянии зубочелюстной системы. Далее, исходя из результатов томографии, врач делает выводы, какая еще дополнительная диагностика нужна.

Например, для исследования активности мышц используется миография. Пациента усаживают в кресло и на мышцы накладывают электроды (липучки на клейкой основе или небольшие чашечки, которые фиксируются на коже лейкопластырем). Электроды фиксируют электрический потенциал мышц, который преобразуется в график, передается на миограф и выводится на компьютере. Такой график позволяет оценить работу мышц и также внести корректировки в лечение, чтобы добиться их правильного функционирования.

Иногда, помимо томографии и миографа, врач назначает и другие сложные исследования. Чтобы узнать какие, предлагаю более подробно рассмотреть одну из главных проблем, с которой сталкиваются люди с неправильным прикусом.

Как мы уже знаем, наши зубы расположены в челюстях, нижней и верхней. Верхняя челюсть является частью черепа и связана с другими костными структурами, поэтому она неподвижна. А вот нижняя челюсть, наоборот, подвижная и является отдельной костью. В черепе она фиксируется за счет сустава, который называется височно-нижнечелюстной сустав.

Если вы поставите палец перед мочкой уха и начнете открывать и закрывать рот, то почувствуете, как будто под кожей перекатывается какой-то шарик. Это головка височно-нижнечелюстного сустава. Он, как и любой сустав в нашем организме, выполняет не только соединительную функцию между костями, но и отвечает за подвижное соединение костей.

Если рассматривать строение любого сустава в нашем организме, то, как правило, он состоит из двух костей и хряща, который выступает в роли некой прокладки между ними. Этот хрящ находится внутри суставной сумки, которая также включает в себя суставную (правильнее – синовиальную) жидкость. Она выполняет функцию смазки, чтобы предотвратить трение костей друг об друга, и защищает суставы от разрушения при каких-либо травмах. Если бы каждый раз при любом движении одна кость касалась бы другой, то со временем они бы просто стерлись.

Височно-нижнечелюстной сустав имеет точно такое же строение. Одна часть сустава – это суставная ямка, а вторая – суставная головка. Наша челюсть состоит из четырех частей (ветвей) – двух вертикальных и двух горизонтальных. Поставьте палец под мочкой уха и проведите вертикально вниз. Это вертикальная ветвь челюсти. Дальше проведите пальцем горизонтально по направлению к подбородку. Это горизонтальная ветвь челюсти. Все эти части сращиваются между собой еще во время внутриутробного формирования.

Между суставной ямкой и суставной головкой располагается подвижный хрящ (суставной диск), и, когда мы открываем и закрываем рот, двигаем челюстью в стороны, он перемещается в суставной сумке и предотвращает трение между костями. Таков принцип работы височно-нижнечелюстного сустава.

Если у человека нормальный прикус, то все в этой системе работает слаженно: кости не стираются, сустав не «щелкает», мышцы, расположенные вокруг него, не берут на себя лишнюю нагрузку. Конечно, с возрастом происходят какие-то изменения в костной ткани и хрящах, но в целом при правильном прикусе и отсутствии какой-то нагрузки на сустав все функционирует должным образом.

Сам сустав формируется уже после рождения, и процесс формирования может длиться до взрослого возраста. Если у ребенка неправильный прикус, то это отразится и на суставе. Возможна неправильная форма головки и, как результат, ассиметрия. Слева ветвь челюсти может быть короче, а справа – длиннее. Сустав формируется не независимо от организма, а связан с прикусом.

Когда я училась (это было около 20 лет назад), таких нюансов про сустав нам никто не рассказывал. Наша школа в то время не занималась изучением влияния прикуса на остальные структуры организма. Сейчас мы приходим к тому, что ортодонтия – это не только про выравнивание зубов, а именно коррекция прикуса и положительное влияние на связанные с ним структуры. В том числе и сустав. Современная медицина все больше становится ориентирована на то, что в организме все взаимосвязано.

Если говорить о лечении и коррекции прикуса в детском возрасте, когда сустав еще находится на стадии формирования, то здесь само собой разумеется, что, корректируя прикус, исправляя положение нижней челюсти, мы формируем не только правильное расположение зубов, но и сустав правильной формы, который будет работать, как нужно. Но когда мы имеем дело со взрослым пациентом, у которого неправильный прикус, то на форму и работу суставной головки мы не можем оказать никакого влияния, кость уже сформировалась. Условно говоря, мы ограничены в перемещении зубов.

Сам по себе сустав – это костная структура. За движение челюсти, жевание, опускание и поднятие отвечают мышцы. Если у человека неправильный прикус, то и костная структура формируется неправильно. Все это в итоге приводит к тому, что мышцы начинают работать некорректно. Давайте рассмотрим это подробнее.

У каждого из нас есть парные мышцы, слева и справа. Если есть какие-то нарушения в костных структурах, неправильно сформированы кости или присутствуют последствия травм, то на мышцах это отражается в первую очередь. Они начинают работать неравномерно. Одна мышца сжимается сильнее, другая – слабее, и происходит дисбаланс мышечной структуры. Наш организм пытается компенсировать существующие нарушения, чтобы мы могли комфортно жить, не замечая, что что-то где-то работает неправильно.

Наверное, вы уже слышали, что в природе не существует абсолютно симметричных идеальных людей. Не все ведут правильный образ жизни, правильно питаются и занимаются спортом на регулярной основе. Сидячий образ жизни, ежедневная работа за компьютером или использование гаджетов – все это влияет на формирование мышечных структур. Со стороны мы всегда видим, как сидит человек, в какой позе, и кажется, что ему неудобно. На самом деле нет. Наш организм отлично приспосабливается к нашему образу жизни, как и наши мышцы. Это правило выживания.

Что касается мышц, отвечающих за движение челюсти, то тут происходит то же самое. Если у человека есть нарушения в прикусе, то одна мышца начинает работать активнее, а другая, наоборот, растягивается и слабеет. Происходит перемещение челюсти в такое положение, где на сустав оказывается наименьшая нагрузка. Иными словами, весь организм работает так, чтобы компенсировать наиболее слабые точки.

К примеру, практически все наши пациенты с неправильным прикусом не могут держать голову прямо.

Мой личный пример. Хоть я сама ортодонт и тщательно слежу за своими зубами, ортодонтическое лечение я проходила уже будучи взрослой. Сейчас у меня верхняя челюсть расположена немного с наклоном. Когда я делаю фотографии на документы, то меня всегда просят поднять подбородок и немного наклонить голову. Если я просто сажусь и, как мне кажется, держу голову прямо, то на самом деле немного наклоняю ее.

То же самое я вижу у пациентов. При некоторых рентгенографических исследованиях на снимок попадает шея, и становится заметно, что практически у всех есть нарушения в шейном отделе позвоночника. Никто не может сесть ровно. Как правильно сидеть за компьютером? Нужно упираться в пол обеими ступнями, держать спину прямо, плечи – ровно, а монитор должен быть на уровне глаз, не выше или ниже, но мало кто за этим следит. И все это приводит к нарушениям в работе мышц. Мы чувствуем, как где-то тянет, где-то болит, устают спина и шея. И у всех, кто ведет сидячий образ жизни, аналогичные проблемы. У стоматологов всегда одна мышца напряжена, другая расслаблена, потому что мы сидим в кресле практически всегда в одном и том же положении. Нет такого, что сегодня у меня пациент справа, а завтра слева. Это все отражается на скелете, суставах и мышцах.

Чтобы избежать болей и нарушений в осанке, люди занимаются спортом, ходят на массаж, стараются больше времени уделять своему физическому здоровью.

На личном примере могу сказать, что если я перестану заниматься спортом, то точно буду испытывать дискомфорт. Если долго не выполнять физические упражнения, не ходить на массаж, то первое, что я буду испытывать, если снова начну это делать, – боль. Организм уже привык к одному состоянию, мышцы подстроились, и тут я начинаю вмешиваться. Мышцы перестраиваются, тренируются, где-то растягиваются, где-то, наоборот, сокращаются, все это сопровождается болью.

Возвращаясь к разговору о височно-нижнечелюстном суставе, неправильное формирование которого ведет к дисбалансу мышц, хочу рассказать вам об отдельном подразделении в стоматологии, которое занимается именно суставами. Такое подразделение называется гнатология. Это относительно новое направление в стоматологической практике России. Направлений в гнатологии немало. Это школы, которые по-разному диагностируют проблему с суставами и так же по-разному решают эти проблемы. Например, кто-то из специалистов изучает, как работает сам сустав, и использует различную аппаратуру, которая корректирует этот процесс. Кто-то исследует, как работают мышцы, и использует аппаратуру для диагностики именно мышц, а далее – методики для коррекции их работы. Но в целом между этими школами нет противоречий – все стремятся к правильному положению суставной головки в суставной впадине и сбалансированной работе жевательных мышц.

Одно точно – сустав формируется «вокруг» прикуса. И если прикус неправильный, форма и расположение структур в суставе однозначно не будут в норме.

Факт остается фактом: в ортодонтии необходимо учитывать все эти знания и теории. Если мы работаем с ребенком, то можем создать все предпосылки для правильного формирования сустава. У взрослого же для начала нужно оценить, какие уже имеются последствия неправильного прикуса, отраженные на суставе, на мышцах и на общем состоянии организма. И дальше работать с прикусом и с выравниванием зубов, учитывая эти факты.