Текст книги "#ПроПрикус у детей и взрослых"

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава – это когда он работает не так, как это задумано природой.

Как мы уже выяснили, когда есть нарушения, организм все компенсирует, и человек не испытывает дискомфорта. Нет болей, щелчков при движении челюсти. Человек чувствует себя комфортно, его ничего не беспокоит, и он уверен, что все у него в порядке. Даже если ему сказать, что у него асимметрия челюстей, то он не поверит, потому что мы привыкли думать: если что-то не в порядке, значит, это должно сопровождаться неприятными ощущениями. И если такая асимметрия никак не влияет на жизнь, не ограничивает в движениях, то жить с этим можно: петь, танцевать и бегать. Это может продолжаться долго, иногда до глубокой старости можно прожить, не зная, что у тебя проблемы с височно-нижнечелюстным суставом.

Обычно стоматологи пугают: «Вот вы завтра встанете утром, а рот не сможете открыть – сустав заклинит». Но правда в том, что никто не знает, случится это завтра утром, через 30 лет или вообще не произойдет.

У некоторых людей по-другому. Даже при малейших изменениях или вмешательстве человек начинает испытывать дискомфорт. Поставили одну небольшую пломбу – и потом начинаются головные боли, что-то мешает, жевать неудобно и прочее. Некоторые не могут ходить с коронкой. Они буквально чувствуют, как зуб трется об эту коронку. У таких людей организм не компенсирует ситуацию, и это сразу ярко проявляется. Они чувствуют дисфункцию.

Примером дисфункции височно-нижнечелюстного сустава может быть щелчок при открывании рта. Наверняка многие из вас слышали, что так было у знакомых, или сами сталкивались с этим. Но щелчок – это не обязательно дисфункция. Щелчки бывают разные. Есть люди, которые в принципе умеют щелкать суставами, это называется гипермобильность суставов. Когда у человека слабые связки и он способен слишком широко открывать рот или слишком сильно загнуть палец, происходит щелчок в суставе.

Вспоминаю девушку, которая после постановки банальной пломбы несколько раз ходила к врачу для корректировки, потому что у нее начал болеть сустав с этой стороны. Это бывает редко, чаще у меня на приеме бывают люди, которые только от меня узнают, что у них есть дисфункция, и я обращаю их внимание на щелчок в суставе и некорректную работу мышц. Нельзя сказать, что все это никак не отражалось на функции, но сам пациент не ощущал боли или дискомфорта.

Давайте рассмотрим, откуда берется этот щелчок. Когда сустав работает неправильно, движение происходит не по нужной траектории, при открывании или закрывании рта хрящик выскакивает. Он был зажат, и в какой-то момент с движением челюсти он освобождается, и происходит щелчок.

Бывают случаи, когда хрящ сильно видоизменен. Из-за неправильного формирования костной структуры, из-за нарушенного кровообращения или из-за разной степени давления хрящ становится твердым и жестким и не способен перемещаться. Иногда он просто фиксируется к суставной сумке, другими словами, приклеивается к косточке. Суставная головка при движении соскакивает с приклеенного хряща с громким щелчком. Уже не хрящик соскакивает, а сама кость, и мы слышим достаточно громкий звук.

Еще одним признаком дисфункции височно-нижнечелюстного сустава может быть смещение челюсти при открывании и закрывании рта. Например, когда мы открываем рот, челюсть уходит вправо или влево. Потом она встает в нужное положение, и все вроде в норме, но по факту есть неровная траектория движения челюсти при открывании.

Третий признак – неполноценное открывание рта. Нормой считается открывание рта на ширину трех своих пальцев. Если человек может достаточно широко открыть рот (на ширину четырех пальцев), то здесь можно говорить о гипермобильности сустава. Если же человек не может открыть рот на ширину трех пальцев, то, значит, открывание рта затруднено. Многие не замечают этого, живут всю жизнь и понятия не имеют, что рот должен открываться на ширину трех пальцев, а не двух или четырех. И такое может свидетельствовать о дисфункции.

Еще один признак дисфункции – подвывих. Такой признак пациент у себя замечает сразу. Здесь человек не сразу может закрыть рот после широкого или долгого открывания. Нужно найти определенное положение челюсти, при котором происходит смыкание челюстей. Такое случается, когда суставной диск смещается со своего места, и при закрывании сустав не может так просто вернуться в необходимое положение. Самое неприятное – это полный вывих сустава. Такое тоже случается, и часто. Когда пациент широко зевает или на приеме у стоматолога долго сидит с открытым ртом, то челюсть «выпадает», и он какое-то время не может закрыть рот.

Еще один неприятный признак дисфункции височно-нижнечелюстного сустава – это боль. Из-за болезненных ощущений пациент не может открыть рот полноценно или жевать пищу, особенно жесткую. Это тот случай, который требует незамедлительного лечения.

О дисфункции сустава может также говорить гипертонус и неправильная работа мышц. При прощупывании мышц (пальпации) может возникать болезненность. С одной стороны может быть больнее, чем с другой. Пальпируются все мышцы, которые участвуют в жевательном процессе, и болезненность будет именно там, где они перегружены. Таким образом врач получает информацию о том, что мышцы работают не сбалансировано.

Начальный этап диагностики дисфункции – это сбор данных, жалоб пациента и ручной осмотр врача. Это не аппаратный метод исследования.

Но есть и аппараты для диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Расскажу про некоторые из них.

Во-первых, много информации нам может дать компьютерная томография, о которой уже говорилось ранее. Среди прочего там видна суставная головка, и врач может оценить ее форму, размеры и расположение суставных структур. Также мы можем посмотреть расстояние между суставной головкой и суставной ямкой (суставная щель). Слишком маленькое расстояние говорит о том, что суставной диск смещен и зажат. Суставная головка должна занимать переднее верхнее положение. Если же она смещена назад, то, значит, у пациента нижняя челюсть смещена назад, а это верный признак дисфункции.

У меня была одна пациентка, у которой снимок показал, что с одной стороны сустав нормальный, а с другой нет. Там просто не было головки, а был срез, плоская головка. Естественно, и суставная ямка с течением времени стала уже не полукруглой, а плоской. Когда там просто плоскостное движение сустава, человек не может совершать полноценные движения нижней челюстью.

Также определить наличие дисфункции сустава можно с помощью кондилографии. Это диагностическая процедура, которая позволяет оценить движения височно-нижнечелюстного сустава с помощью специального аппарата – кондилографа. На голове у пациента закрепляется лицевая дуга с датчиками, которые соединяются с компьютером. Доктор просит пациента выполнить определенные движения (жевать, глотать). Датчики фиксируют движение сустава, и эта информация преобразуется в графики. У людей с дисфункцией движения в левой и правой стороне не симметричны, и увидеть мы это можем с помощью кондилографа.

Чтобы определить правильное положение челюстей, проводят чрескожную электронейростимуляцию (TENS). Суть в том, что через электроды, прикрепленные к пациенту, подается ток для сокращения его жевательных мышц. Вы ощущаете небольшое подергивание, сидите ровно, упираясь обеими ногами в пол, не разговариваете, не смотрите в телефон, а именно сидите 40–45 минут, пока мышцы работают.

В результате такого сеанса пациент может закрыть рот в правильном и удобном положении. Такое положение челюстей называется по-разному: терапевтическое положение, центральное соотношение, стабильная скелетно-мышечная позиция. С помощью электронейростимуляции мы определяем корректное положение челюсти и стремимся его зафиксировать при ортодонтическом лечении. Идеальным результатом работы ортодонта станет то, что суставу больше не придется компенсировать неправильный прикус, а зубы и мышцы не будут подстраиваться и двигать челюсть, усугубляя ситуацию.

Существует еще и такой способ определения правильного положения сустава, как использование переднего депрограмматора. На 15–20 минут между передними зубами устанавливают джиг. Это небольшая пластмассовая накуска, которая помещается между верхними и нижними передними зубами и не дает им смыкаться. Мозг воспринимает такое вмешательство как сигнал о том, что человек не может закрыть рот, и мышцы расслабляются. Чтобы такое положение было более стабильным, 15 минут использования такого депрограмматора недостаточно. В этом случае применяют аппараты, которые нужно носить в течение дня. Тогда мышцы запоминают правильное положение челюстей, и суставы устанавливаются в правильном положении.

Также среди врачей, занимающихся коррекцией суставной дисфункции, достаточно популярно использовать шины. Они изготавливаются индивидуально для каждого пациента. Эта капа фиксирует челюсть в правильном положении, и человек носит ее в среднем шесть-восемь недель. За это время мышцы привыкают работать, как нужно. Если же мы видим, что есть какие-то отклонения и челюсть не совсем точно принимает нужное положение, то шину можно подкорректировать, она сделана из пластика. Так врач находит то положение челюстей, при котором пациент чувствует себя комфортно и не испытывает болезненных ощущений.

Как я уже рассказывала выше, в России относительно недавно начали обращать внимание на то, что формирование здоровой и красивой улыбки напрямую связано с расположением челюстей и формированием костных структур. К сожалению, не все доктора с этим согласны, и некоторые просто занимаются выравниванием зубов и исправлением прикуса, не обращая внимания на то, что весь организм человека в итоге меняется. Когда мы добиваемся правильной работы сустава и мышц, мы получаем не просто красивую улыбку, а здоровую работу всей зубочелюстной системы, что положительно скажется на разных системах организма.

Я сторонница того, чтобы лечить пациента, а не болезнь. Бывает, диагностика показывает, что у человека проблемы с височно-нижнечелюстным суставом, но у организма так хорошо получается это компенсировать, что пациент не испытывает ни малейшего дискомфорта. Я считаю, лучше не нарушать сложившийся баланс, особенно это верно для взрослых пациентов. Другое дело, когда жалобы у пациента все-таки есть: щелканье сустава, болевые ощущения, внешняя несимметричность челюстей – все это поводы обратиться к ортодонту-профессионалу и исправить нарушения, приносящие дискомфорт: физический и эстетический.

Если кто-то в возрасте, например, 40 лет захотел выровнять зубы, то встает вопрос не только об исправлении прикуса, но и об оценке формы сустава и его работы. Нужно восстановить анатомию зубов, которая была утеряна в результате неправильного прикуса. Помните, мы говорили, что при неправильном прикусе и неправильном функционировании зубочелюстной системы зубы стираются, скалываются. При постановке пломб у врача часто не бывает возможности восстановить анатомию зуба полноценно, и приходится изготавливать не реставрацию, а плоскую пломбу. Материал, из которого сделаны пломбы, тоже стирается, быстрее, чем эмаль, и поэтому на зубах с обширными пломбами анатомия и правильная форма зубов теряются. Таким образом, при планировании перемещения зубов нужно учитывать необходимость замены старых пломб на полноценные реставрации, повторяющие нормальную анатомию зубов. Только они обеспечивают правильную функцию – качественное пережевывание пищи.

Огромную роль в лечении играет психологический аспект. Человек, у которого есть нарушения в работе сустава, присутствуют щелчки или болезненные ощущения при жевании, как правило, эмоционально подавлен. У кого-то другая проблема, он стесняется улыбнуться, где-то при других боится обедать, потому что сустав может щелкнуть. И с каждым днем состояние такого человека становится все более угнетающим. С такими пациентами сложно работать психологически. Они хотят по щелчку пальцев все исправить, чтобы было красиво, ничего не беспокоило и жизнь наладилась. Но не все возможно. Нельзя разрушить костную структуру, которая формировалась годами, и вырастить новую, идеальную.

Однажды меня пригласили в телешоу на федеральном канале как эксперта. Ведущий представил мне пациентку, недовольную проведенным ортодонтическим лечением, и меня попросили прокомментировать ситуацию. Передо мной сидела взрослая женщина неопрятного вида небрежная прическа, странная одежда, грустное лицо. На всех зубах у нее стояли временные коронки. Она жаловалась, что врач взял с нее много денег за лечение, а у нее все болит, челюсти плохо смыкаются. Три года она потратила на то, чтобы получить форму зубов, которую хотела. Она показала фотоальбом, свою улыбку в 18 лет, и рассказала, как сейчас мечтает о такой же. А потом мне на глаза попались фото двух– и трехлетней давности. Там шикарная блондинка с красными губами. И я смотрю на фото, потом смотрю на женщину, сидящую передо мной, и между ними словно 20–30 лет, хотя по факту разница два года. Из-за всех этих проблем с суставом, неприятных ощущений во рту человек просто состарился на глазах. Она психологически подавлена, и это сказалось на внешности. Поэтому повторюсь: история с суставами очень тесно связана с эмоциональным состоянием пациента. И здорово, когда ортодонты это понимают и лечение проводится в комфортной психологической обстановке.

Эмоции сильно влияют на нас. Когда мы проводим диагностику и назначаем лечение, чтобы добиться правильного положения сустава, мы ориентируемся и на ощущения пациента. Человек, у которого все болит и которому все не нравится, часто сам не может определиться, правда ли он испытывает дискомфорт или привык думать, что его испытывает.

Как стало понятно из предыдущих глав, если у взрослых пациентов с неправильным прикусом проблема на уровне костной структуры челюстей, например одна из них недостаточно развита (маленького размера), то это уже невозможно исправить. «Вырастить» челюсть во взрослом возрасте невозможно. Но можно «сломать» челюстную кость и вытянуть ее. Это называется «ортогнатическая хирургия» – операции, которые проводятся на челюстях.

Ортогнатическая хирургия решает ряд вопросов: ортодонты могут добиться идеальных результатов, которые не могут дать традиционные способы лечения. Иногда операция – это единственный вариант решения проблемы с неправильным размером челюстей. Но пациентов, которым показана операция, немного. В большинстве случаев люди идут на операцию, когда у них есть запрос не только на здоровье зубов, но и на изменение внешности, так как ортогнатическая операция дает пластический эффект. Например, в результате операции на нижней челюсти становится более выраженным подбородок.

Иногда из-за неправильного прикуса люди, чаще девушки, считают себя некрасивыми и, приходя на прием, говорят: «Мне не нравится мой профиль, подбородок не выражен, верхняя губа запала». Если запрос пациента на внешние изменения слишком высок, а обычная ортодонтия сможет выровнять его зубы, но не исправит вид, скажем, подбородка, здесь показано хирургическое лечение. Все зависит от результата, который хочет получить человек. А уже в соответствии с пожеланиями мы выбираем пути решения. Исправление прикуса и выравнивание зубов также позволяют добиться красивой улыбки и эстетически привлекательного лица, но эффекта пластической операции без хирургии не добиться.

Не все врачи со мной согласны. Некоторые коллеги сразу предлагают сделать операцию, даже если человек не хочет кардинально менять свое лицо. Возможно, они стремятся сделать свою работу идеально, а операция даст больше шансов добиться желаемого результата. Пациента это вводит в ступор: почему один врач готов ему исправить зубы без хирургического вмешательства, а другой – только с операцией?

Ситуация, когда врач видит, что есть проблема с развитием челюстей, но при этом не прибегает к хирургии, называется «камуфляж». Слово «камуфляж» у многих вызывает ассоциацию с маскировкой, и кажется, что это не про качественное лечение. Это не так. При камуфляже врач действительно не изменяет размер челюсти, но при этом перемещает зубы таким образом, что в итоге получает правильный прикус, правильное смыкание, правильную функцию и красивую улыбку. Вот почему я считаю, что если у пациента нет запроса на «изменить внешность», то и операция ему ни к чему.

В России пока не так много высококлассных ортогнатических хирургов, буквально пять человек, но это направление стремительно развивается.

Операция не исключает ортодонтического лечения, цель которого – подготовка к хирургии. Перед операцией ортодонт определенным образом расширяет и расставляет зубы. Это нужно для того, чтобы хирург смог правильно сопоставить челюсти.

Сама операция будет проводиться под общим наркозом. А после нее, как и после любой операции, предусмотрен восстановительный период, когда пациенту на челюсти накладывается шина для предотвращения движения фрагментов костей, и он совсем не может жевать, даже шевелить ртом.

Возможно, вы слышали про аппарат Илизарова, который используют для изменения формы и даже удлинения конечностей, например ног. Сначала кость «ломают», затем врач перемещает кости нужным образом, потом фиксирует эти части кости специальным аппаратом со спицами, чтобы не произошло смещения. В случае с операцией на челюстях происходит то же самое. Чтобы жевательные мышцы не работали и кости не смещались, зубы верхней и нижней челюстей связывают между собой, и в таком состоянии они будут находиться на протяжении месяца.

Лично я признаю эффективность оперативных вмешательств и сама не раз видела ошеломляющий результат у пациентов, решившихся на операцию, но в своей практике стараюсь сделать все, чтобы лечение прошло максимально комфортно и пациенту не пришлось «ложиться под нож». Не будем забывать, что операция – это риск и вред для здоровья. Если бы передо мной стоял выбор, то я бы не решилась на хирургическое вмешательство. Мне ближе принять свои недостатки, чем пытаться в себе что-то изменить. Своим пациентам я доношу, что операция – это не просто пара часов под наркозом, неделька на восстановление, и все. Это сложная процедура, после которой требуется длительное и болезненное восстановление.

Любое хирургическое вмешательство искусственно. Хирург работает с тем, что природой не задумывалось, меняет костную структуру, перекраивает ее на свой лад. Не будем забывать, что у нас есть мышцы, и абсолютно все хирурги знают, что, даже если сформировать новое расположение костей, новый объем мышц не появится. Они подстраиваются под изменения. И если все прошло удачно, мышцы удачно подстроились, то человека ничего не беспокоит, и он получает отличный результат. Но иногда из-за перерастяжения мышцы начинают работать неверно, и возникает повышенный тонус. На словах кажется, что операция решает все проблемы, но уже после могут возникнуть некоторые сложности.

Есть еще один нюанс, который касается не только операции, а ортодонтического лечения в целом. Приходит человек, который мечтает о красивой улыбке и ровных зубах. Он носит брекеты два года, все исправляем, корректируем. И спустя какое-то время он смотрит на себя в зеркало и не узнает. Улыбка новая и красивая, но пациенту не нравится, потому что в отражении как будто другой человек, не тот, к которому он привык за много лет. Ему нужно какое-то время, чтобы адаптироваться к новой внешности.

После пластики и хирургии внешность изменяется более значительно, и я встречала пациентов, которые вроде получили то, что хотели, но они настолько не могут привыкнуть к изменениям, что хотели бы все отмотать назад и вернуть, как было.

Не так давно один доктор рассказал о своей пациентке. Он фиксировал ей обычные виниры. На протяжении двух лет они постоянно их переделывали, пытаясь найти то нужную форму, то цвет. Каждый раз вносили какие-то изменения, но ей ничего не нравилось, все равно было что-то не то. Закончилась эта история тем, что она принесла свои фото до виниров и сказала, что хочет такие зубы. Она настолько не могла свыкнуться с новой внешностью, что хотела вернуть улыбку, которая была до лечения, просто потому, что тогда у нее было лицо, к которому она привыкла.

У любых хирургических вмешательств, даже самых незначительных, могут быть побочные эффекты и осложнения.

Одна пациентка удаляла зуб мудрости. Ничего сложного, опытный хирург, который по 10 подобных операций проводит в день. Но в результате удаления зуба у нее онемел язык, и очень медленно возвращалась чувствительность.

А если говорить о примерах не из ортодонтии, то их еще больше.

У моей одногруппницы была красивая ринопластика. Все замечательно, красивый нос, но после операции появилось повышенное отделение слизи из носа. Как вы понимаете, не самая приятная вещь. А у другой знакомой девушки в результате операции на носу была нарушена сосудистая сетка, кончик на морозе синел, и возникали болезненные ощущения. На сильном холоде сосуды сужались, нарушалось кровообращение, и если бы она долго находилась на улице зимой, то легко могла бы получить обморожение.

Операция – это всегда непросто. Здорово, когда удается обойтись без последствий, но, на мой взгляд, лучше всего, когда ортодонтическое лечение проходит без вмешательств хирурга.

И снова хочется подчеркнуть, как важно заниматься прикусом с детства, внимательно следить за формированием челюстей ребенка и, если нужно, проводить коррекцию зубочелюстной системы в раннем возрасте. И тогда с детства у него сформируются красивые, правильные черты лица, здоровая улыбка, и дело не дойдет до операции, а значит, не придется привыкать после лечения к себе новому.

Недавно у меня на приеме была одна мама. Она ходит на лечение вместе со своим ребенком. У обоих дистальный прикус. Когда мама столкнулась с такой проблемой во взрослом возрасте, что уже затруднено дыхание, стираются зубы и она на собственном опыте видит, как сложно исправить прикус, то она привела ребенка. Она поняла, что не хочет таких проблем в будущем для своего сына, и действовать нужно уже сейчас, когда проблемы с прикусом намного проще поддаются решению.

Сейчас, когда я смотрю на свою дочку, у меня нет переживаний, как сформируется ее прикус. Я точно знаю, что нужно делать, чтобы у ребенка была здоровая зубочелюстная система.

Ортодонтическое лечение во взрослом возрасте отличается и по диагностике, и по сложности решаемых проблем, но наука не стоит на месте. И ученые, и врачи стремятся создать аппараты, которые будут комфортнее в носке и многофункциональны. В следующей главе я расскажу вам про элайнеры, которые считаю лучшим аппаратом для исправления прикуса, а также про свою историю работы с ними.