Текст книги "Судебная экспертиза психического здоровья в гражданском процессе: учебное пособие"

§ 2.2. Судебно-психиатрическая экспертиза дееспособности лиц с органическими психическими расстройствами

В практике судебно-психиатрической экспертизы при решении вопроса о недееспособности лиц с органическими психическими расстройствами выделяют две группы больных. В первую группу включены лица, у которых степень выраженности психических расстройств достигла слабоумия. В соответствии с МКБ-10 психические расстройства первой группы классифицируются как деменция при болезни Альцгеймера (F00), сосудистая деменция (F01), деменция в связи с травмой головного мозга (F02.8 х 0), сенильная деменция (F03.2), деменция в связи со смешанным заболеванием (F02.8 х 8), деменция в связи с другими заболеваниями (F02.8 х 7).

У больных, страдающих различными формами слабоумия, в отношении которых выносится решение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими, клиническая картина характеризуется глубоким оскудением всей психической деятельности. Отмечаются грубые нарушения интеллектуально-мнестических процессов, обеднение эмоционально-волевой сферы и индивидуально-личностных особенностей, что сопровождается утратой способности к приобретению новых знаний и их практическому применению, а также к использованию имеющихся запасов прошлых знаний и опыта. У этих больных нарушаются адаптационные механизмы, отмечается регресс приспособительных форм поведения с утратой адекватных межличностных отношений. Они не могут целостно оценивать ситуацию, а улавливают лишь отдельные детали обстановки, не могут перерабатывать и систематизировать получаемую информацию, делать адекватные выводы.

Характерно, что на фоне общего снижения индивидуальности заостряются отдельные, ранее свойственные больным характерологические черты, например категоричность, властность, настойчивость, а также появляются такие качества, как подозрительность, недоверчивость, мелочность.

У больных с сосудистой деменцией преобладают парциальные формы слабоумия. Глубину психических расстройств отражает нарастающая дезадаптация с нарушением адекватных механизмов установления межличностных отношений и поведения. Ввиду интеллектуально-мнестического снижения эти больные не могут использовать свой прежний опыт и прибегают к конкретно-ситуативным решениям. Несмотря на наличие внешне сохранного «фасада», при котором остаются отдельные привычные, ставшие шаблонными суждения, создающие впечатление об относительной сохранности их психических способностей, такие больные не могут понимать значение своих действий и руководить ими.

Во вторую группу включены больные, у которых степень выраженности психических расстройств не достигла слабоумия. В соответствии с МКБ-10 психические расстройства у них классифицируются следующим образом: органическое бредовое расстройство (F06.2), органическое расстройство личности и поведения (F07.0), постконтузионный синдром (F07.2).

У больных второй группы с органическим бредовым расстройством, сочетающимся с интеллектуально-мнестическим снижением, нарушение адаптации зависит от фабулы и остроты бреда, аффективной насыщенности бредовых переживаний, а также от выраженности их влияния на поведение больного. В бредовых идеях находят отражение возрастные особенности, им присущи конкретность и обыденность содержания («малый размах»), связь с реальной ситуацией, направленность на лиц ближайшего окружения, часто определяющие неправильное поведение в отношении родственников, конфликты с ними, что резко нарушает уровень социальной адаптации, приводит к неправильным поступкам, является причиной госпитализации в психиатрические больницы. Наличие стойкого бредового синдрома в сочетании с когнитивными расстройствами, нарушением социальной адаптации определяет у этих больных экспертное решение об их неспособности понимать значение своих действий и руководить ими.

У больных с выраженным психоорганическим синдромом интеллектуально-мнестическое снижение часто сочетается с эмоционально-волевыми расстройствами. Регресс со стороны интеллектуальной деятельности у них происходит неравномерно – прежде всего, страдают навыки, приобретённые более поздно, тогда как старые сохраняются дольше. Аффективные реакции у больных лабильны, легко сменяются под влиянием незначительных факторов; наблюдается повышенная раздражительность с эксплозивностью и истощаемостью. На фоне черепно-мозговых травм и прогрессирующей сосудистой патологии у этих больных легко формируются сверхценные идеи, в которых отражаются конкретные переживания, связанные с психогенией. С учётом глубины нарушений интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых функций, выраженности изменений личности, социальной дезадаптации экспертной комиссией должно выноситься заключение о неспособности этих больных понимать значение своих действий и руководить ими.

Экспертное решение о способности лица понимать значение своих действий и руководить ими выносится в случае, если у больного выявляются умеренные психоорганический и психопатоподобный синдромы с депрессивными и ипохондрическими реакциями. В условиях психогенно-травмирующих ситуаций у них могут отмечаться состояния декомпенсации, которые проявляются депрессивным фоном настроения, заострением присущих характерологических особенностей, таких как раздражительность, вспыльчивость, подозрительность, неуживчивость, конфликтность. В этот период наблюдаются временное углубление интеллектуально-мнестических расстройств, неполное осмысление своего болезненного психического состояния.

Однако даже на фоне описанного состояния больные не теряют ориентировки в вопросах практической жизни, сохраняются социальные контакты и частичная трудоспособность.

В ряде случаев у больных с умеренно выраженным психоорганическим синдромом, не препятствующим, однако, некоторой социальной адаптации, возможно экспертное решение о дееспособности с рекомендацией попечительства в форме патронажа.

Таким образом, к обобщающим клиническим признакам, указывающим на неблагоприятный характер психического расстройства, независимо от его нозологической формы, следует отнести давность и продолжительность психического заболевания при значительной степени его прогредиентности, тенденцию к безремиссионному течению с нарастанием признаков дефекта или церебрально-органической симптоматики с явлениями интеллектуального снижения и изменениями личности по органическому типу; нестабильность психического состояния со склонностью к частым обострениям или состояниям декомпенсации, что является причиной повторных и длительных госпитализаций с явлениями социальной дезадаптации в форме «госпитализма». Среди других клинических характеристик психического заболевания с неблагоприятным течением и прогнозом особое значение имеют: инертность и актуальность остаточной симптоматики, определяющей болезненную мотивацию поведения; отсутствие критики к своему болезненному состоянию и осознанию своей изменённости; резистентность к терапии; осложнение основного психического заболевания алкоголизмом и употреблением психоактивных веществ, а также присоединением или обострением хронических соматических заболеваний; неуклонное нарастание личностных изменений с формированием устойчивых асоциальных форм поведения.

При судебно-психиатрической оценке дееспособности в основу экспертной оценки должны быть положены следующие факторы, рассматриваемые в совокупности: глубина и выраженность психических расстройств, структурно-динамические особенности церебрально-органической патологии. Больные с различными формами слабоумия не могут понимать значение своих действий и руководить ими, нуждаются в учреждении опеки, так же как и больные с психическими расстройствами, не достигающими слабоумия, при неблагоприятном сочетании бредовых расстройств и выраженного психоорганического синдрома со значительным психическим дефектом.

При установлении опеки должны учитываться и особенности социального функционирования, такие социальные критерии, как трудоспособность, семейное положение, уровень и характер внешних контактов, склонность к общественно опасным действиям.

§ 2.3. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с органическими психическими расстройствами, совершивших сделки

Лица с органическим поражением головного мозга, совершившие имущественные сделки, представляют собой разнородную группу. Решение о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими на момент совершения сделки выносится в соответствии с особенностями клинической картины, которая может характеризоваться в рамках хронического психического расстройства или временного психического расстройства: 1) органические психические расстройства с выраженными изменениями психики, с проявлениями лакунарного слабоумия и с психотическими расстройствами; 2) состояния декомпенсации органического психического расстройства, связанной с психотравмирующей ситуацией и дополнительными психогенными вредностями.

У лиц, в отношении которых выносилось решение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими, преобладают синдромы, свидетельствующие о глубоком уровне поражения. К ним относятся: тотальная деменция, парциальная деменция, выраженный психоорганический синдром, сочетание выраженного психоорганического синдрома с галлюцинаторным и параноидным синдромами, а также сочетание психопатоподобного синдрома с депрессией.

Среди социальных характеристик этих больных можно выделить низкий образовательный уровень, нарушение трудовой адаптации и наличие группы инвалидности по психическому заболеванию. Уровень социальной адаптации в соответствии с личностными установками и клинической картиной заболевания может быть использован в качестве дополнительного критерия, свидетельствующего о глубине психических нарушений в период заключения сделки.

Многие больные в период, предшествующий заключению сделки, подвергаются воздействию совокупности неблагоприятных психогенных и экзогенных факторов. Психотравмы и систематическая алкоголизация являются факторами, утяжеляющими течение органического психического расстройства.

Таким образом, наиболее распространёнными состояниями лиц с органическими психическими расстройствами, при которых лицо не способно понимать значение своих действий и руководить ими при совершении сделки, являются деменция различного генеза, органическое бредовое расстройство, состояния декомпенсации органического психического расстройства.

Клиническая картина деменции проявляется выраженным интеллектуально-мнестическим снижением, когнитивными нарушениями, эмоциональными расстройствами, депрессивным или эйфорическим фоном настроения. Характерно грубое нарушение критических и прогностических функций; больные не полностью понимают характер и юридические последствия совершённой ими сделки и беспомощны.

Для решения экспертных вопросов основное значение имеет степень выраженности ведущего синдрома и его влияние на поведение лица в юридически значимой ситуации.

У больных с проявлениями парциального сосудистого слабоумия в период совершения сделки выявляются умеренно выраженные когнитивные расстройства: снижение памяти, конкретность и обстоятельность мышления, нерезко выраженные эмоционально-волевые нарушения, заострение личностных особенностей. Однако у них отмечаются трудности при усвоении новых сведений, снижение возможности ориентироваться в сложных нестандартных ситуациях. При заключении сделок занимают пассивную позицию, подписывают подготовленные другими лицами документы, в которых не могут разобраться в силу имеющихся психических нарушений. Поскольку ситуацию сделки следует рассматривать как сложную, нестандартную и психотравмирующую, требующую от её участников определённых интеллектуальных и эмоциональных ресурсов, способность совершать сделки должна определяться не только возможностью ориентации в привычных бытовых условиях, но и способностью к пониманию новых нестандартных условий, усвоению нового материала.

Судебно-психиатрическая экспертиза по факту признания сделки недействительной проводится и в отношении лиц, у которых на период заключения сделки отмечаются органические психозы – органическое бредовое расстройство, пресенильные психозы, органический галлюциноз, органический параноид.

Указанные расстройства исключают способность больных понимать значение своих действий и руководить ими даже при внешне адекватной мотивированности их поступков.

Экспертная оценка лиц с ранним органическим поражением головного мозга чаще проводится в отношении лиц, являющихся воспитанниками учреждений социальной защиты. Имеющиеся у них когнитивные и эмоционально-волевые нарушения в сочетании с особенностями воспитания в условиях изоляции существенно снижают адаптационные возможности, у них отсутствуют стойкие социальные связи и поддержка родственников.

При определении способности лиц с психическими расстройствами совершать сделки оценке подлежит степень выраженности психических нарушений, влияющих на поведение в социальной ситуации. В тех случаях, когда изменения не тотальны и не глубоки, но выражены настолько, что больной не способен понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимой ситуации, выносится заключение о влиянии психических расстройств на принятое решение в отношении сделки.

§ 2.4. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ и нехимическими зависимостями

Ниже описываются аддиктологические симптомы, симптомокомплексы и состояния, которые являются неотъемлемыми составляющими основных аддиктологических синдромов – психофизической зависимости, изменённой реактивности и последствий. Выполненные в последние годы исследования доказали правомочность объединения по целому ряду ключевых позиций указанных синдромов, определяющих клинику зависимости, как химической (ЗХ), так и нехимической (ЗН). Установлено, что клинико-феноменологические проявления ЗХ и ЗН имеют сущностное сходство, что доказывает родство (клиническое и патогенетическое) этих форм зависимости.

1. Формы потребления: частота, обстоятельства и мотивация приёма одурманивающих веществ (наркотических, лекарственных средств с немедицинской целью, алкоголя) или выполнения действия, являющегося объектом зависимости (кража при клептомании, поджог при пиромании, азартная игра при игровой зависимости и т. д.).

1.1. Эпизодическая форма потребления вещества/осуществления действия представлена отдельными несистематизированными эпизодами. Наблюдается при социокультурально санкционированных случаях употребления психоактивных и одурманивающих веществ (алкоголь, чай, кофе, табак), разрозненных случаях социально и уголовно запрещённого применения наркотических средств (гашиша, опия, ЛСД и т. п.), отдельных эпизодах осуществления действия, обладающего психотропным для данного субъекта эффектом (азартная игра, езда на высокой скорости, пользование Интернетом и т. д.). Эпизодическая форма осуществляется здоровыми с точки зрения аддиктологии людьми. Эпизодическое употребление алкоголя, наркотических веществ или осуществление действий, обладающих психотропным для данного субъекта эффектом, носит ритуальный характер, собственной мотивационной установки не имеет, а лишь является сопроводительным ритуалом различных форм и ситуаций общения, проведения досуга. Эпизодическое употребление связано с микросоциальными и социопсихологическими факторами и диктуется внутригрупповыми законами, ценностями и стилем поведения.

1.2. Изменённые (осложнённые) формы потребления связаны с изменением частоты, мотивации и обстоятельств приёма психоактивных веществ или осуществления действия, сопровождаемого психотропным эффектом. При этом поведение уходит от изначальных социально-психологических условий и диктуется законами болезни. Как правило, выпадает ситуация общения, что сопровождается переходом к одиночному потреблению/осуществлению. Выделяют следующие изменённые формы потребления:

♦ систематическая: регулярное, практически непрерывное потребление одурманивающих веществ или осуществление действия;

♦ периодическая (запой при алкоголизме, цикл при эфедроновой наркомании, игровой «запой» при игровой зависимости и т. д.). Принято разделение алкогольного запоя на два вида – истинный и ложный. Ложный запой (псевдозапой) – это периодическое многодневное употребление алкоголя, дебютирующее под влиянием определённой ситуации (зарплата, неприятность и т. п.) и прерывающееся внешними обстоятельствами (скандал, привод в милицию, неприятность на работе, отсутствие денег и т. п.). Истинный запой-аутохтонно, под влиянием компульсивно или импульсивно актуализирующегося влечения периодически возникающее пьянство, купируемое спонтанно вследствие нарастающей интолерантности, непереносимости алкоголя. Схожая систематика уместна и для неалкогольных вариантов периодического потребления психоактивных веществ/осуществления действий, обладающих психотропным эффектом.

2. Толерантность: способность переносить введение дозы алкоголя, наркотического вещества, осуществление действия, сопровождаемого психотропным для данного субъекта эффектом, с сохранением нормального функционирования, без развития защитных и грубо патологических реакций. Толерантность определяется по максимально переносимой дозе, при этом понятие «доза» является прямым для ЗХ и косвенным (включающим экспозицию осуществления действия, степень риска, размер финансовых затрат и т. д.) для ЗН. В широком смысле различают толерантность поведенческую и функциональную («тканевую», «системную»).

Поведенческая толерантность тесно связана с понятием ситуационного контроля и проявляется способностью произвольно контролировать внешние проявления состояния, возникающего при приёме психоактивного вещества или осуществления действия, являющегося объектом зависимости.

Функциональная толерантность отражает собственно тканевые биохимические механизмы и проявляется в необходимости повышать со временем дозу ксенобиотика для достижения качественно одного и того же эмоционального состояния.

Понятие «толерантность» предусматривает разделение на физиологическую (у здорового человека) и изменённую (при развитии зависимости).

2.1. Физиологическая толерантность представляет собой индивидуальную переносимость психоактивных веществ или осуществления действия, сопровождаемого для данного субъекта психотропным эффектом, определяемую по максимальной дозе, не вызывающей развития защитных и грубо патологических реакций. Этот вид толерантности связан с возрастом, полом, индивидуальными биологическими и психологическими качествами.

2.2. Изменённая толерантность. Динамические особенности изменения толерантности являются одним из осевых симптомов зависимости:

♦ рост толерантности, характерный для I стадии наркомании и алкоголизма, представляет собой закономерное увеличение потребляемой дозы для достижения эффекта психического комфорта. При злоупотреблении опиатами возрастание дозы происходит за 2–4 недели, стимуляторами за 1–2;

♦ плато толерантности, характерное для II стадии ЗХ, представляет собой максимально переносимую дозу ксенобиотика, необходимую для достижения психофизического комфорта, и включает в себя следующие признаки: развитие состояния опьянения только от больших доз, употребление максимальных доз ксенобиотика как одномоментно (разовая толерантность), так и в течение суток (суточная толерантность). Установившаяся доза является стабильной, существенно не меняясь на протяжении определённого достаточно длительного отрезка времени. Для барбитуратов плато толерантности превышает исходную физиологическую переносимость в 5-10 раз, для алкоголя – в 8-10 раз, для седативных препаратов – в 8-12 раз, а для опиатов – в 100–200 раз;

♦ падение толерантности как один из признаков III стадии ЗХ представляет собой существенное снижение максимально переносимой дозы ксенобиотика. Исключение составляет так называемое «омоложение» – резкое снижение потребляемой дозы вследствие медикаментозного лечения.

Следует отметить существенное отличие ЗХ и ЗН: при развитии нехимической зависимости плато толерантности, а тем более её снижения, как правило, выявить не удаётся, характерным является её неуклонное повышение. Ограничения в осуществлении действия – объекта зависимости – связаны не с интолерантностью, а с сугубо ситуационными ограничивающими факторами.

3. Защитные реакции (знаки): соматические и вегетативные признаки, свидетельствующие о том, что доза наркотических веществ, алкоголя или дополнительно задействованных вследствие осуществления действия – объекта зависимости – нейромедиаторов (катехоламинов, серотонина, эндорфинов) превысила физиологическую толерантность.

3.1. Специфические защитные реакции характерны для ЗХ: наиболее показательными являются защитные знаки при алкоголизме, опийной наркомании и барбитуратизме:

♦ алкогольные – рвота;

♦ опийные – зуд кожи лица, заушной области, поверхности шеи и верхней трети груди;

♦ барбитуровые – икота, профузный пот, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота и головокружение.

3.2. Неспецифические защитные реакции: слабость, утомлённость, тошнота, рвота, сосудистые вегетативные проявления (озноб, боли в сердце, кожно-мышечная гиперестезия). Встречаются при различных формах интоксикации (например гашишной или эфедроновой) и при возрастании экспозиции осуществления действия – объекта ЗН. Внесение их в группу защитных обусловлено непреложной динамикой: с переходом к регулярной интоксикации/осуществлению действия, сопровождаемого психотропным эффектом, эти знаки исчезают.

Исчезновение защитных реакций – симптом, свидетельствующий об адаптации организма к высоким дозам психоактивных веществ/действий, при которой прежние дозы не являются токсичными и не требуют защитных реакций. Этот симптом служит демаркационной линией при оценке стадии заболевания.

4. Формы опьянения (психотропного эффекта для ЗН): комплекс психических, поведенческих и соматоневрологических проявлений, развивающихся вследствие приёма психотропных веществ/осуществления действий.

Изменённая форма – нарушение соотношения и проявлений отдельных компонентов классического варианта психотропного действия от соответствующего вещества/ осуществления действия, или появление несвойственных ему качеств и компонентов, или изменение его динамики. Симптом входит в структуру синдрома изменённой реактивности. Развивается на фоне уже существующих компонентов основного синдрома: при систематической форме потребления, сформированной высокой толерантности и исчезновении защитных реакций.

Для ЗХ: трансформация опьянения наркотиками в своём развитии проходит три этапа. На первом из них сначала ослабевает, а затем исчезает соматовегетативный компонент интоксикации. Так, при злоупотреблении стимуляторами исчезает тахикардия, при наркотизации кодеином нивелируется подавление кашлевого рефлекса, при опиизме исчезает стимуляция моторики кишечника, и т. п. На втором этапе трансформируется интенсивность эйфории, что проявляется в необходимости повышения дозы для достижения прежней интенсивности переживаний. При этом качество и фазность эйфории остаются неизменными. На третьем этапе уже невозможно достичь прежней интенсивности эйфории даже при использовании максимальных доз наркотика. При этом качественно изменяются фазы эйфории, поскольку собственно эйфория уже недостижима, тонизирующий (стимулирующий) эффект наркотика постепенно исчезает, а на первый план выступает его способность лишь нормализовать состояние. Такого рода динамика характерна практически для всех видов наркотических веществ, но наиболее выражен этот эффект при злоупотреблении седативными веществами (исчезновение собственно седативного действия при сохранении стимулирующего). При злоупотреблении алкоголем, седативными и психоделическими веществами изменённые формы опьянения могут проявляться амнезиями, что не свойственно интоксикации опиатами. По мере развития наркотизации мнестические нарушения развиваются при меньших дозах наркотика. При злоупотреблении алкоголем и барбитуратами мнестические расстройства начинаются с палимпсестов – невозможности последующего воспроизведения отдельных эпизодов и деталей событий, как правило, финальной части опьянения, тогда как общая фабула происшедшего сохраняется.

Для ЗН: симптом состоит в том, что осуществление действия – объекта зависимости в прежнем виде уже не доставляет пациентам прежних ощущений: угасает первичный психотропный эффект. Эмоциональное напряжение, эйфория становятся более «тусклыми», что сопровождается трансформацией действия (как правило, с увеличением степени отклоняемости поведения, часто – с возрастанием доли риска) для достижения прежнего состояния. В отличие от ЗХ, характерной динамики симптома (снижение выраженности соматовегетативного компонента интоксикации – угасание эйфории – исчезновение эйфории) не наблюдается.

5. Патология влечения встречается в двух формах:

5.1. Обсессивное (психическое) влечение – трудноодолимое психическое стремление к приёму наркотика/осуществлению действия. Выражается в постоянных мыслях о психоактивном веществе/действии, подъёме настроения даже в предвкушении приёма/осуществления и, наоборот, подавленности и неудовлетворённости при отсутствии этой возможности. Это влечение может провоцироваться специфическими триггерами (имеющими прямое отношение к приёму психоактивных веществ/осуществлению действий: встреча с другим субъектом зависимости, разговор на тему потребления, просмотр фильма и т. д.) и неспецифическими (стрессорными, метеорологическими, сексуальной депривацией и т. д.). Влечение, как правило, существенно редуцируется вследствие конфликта, непосредственно связанного с наркотизацией/осуществлением действия, в то время как конфликт, не имеющий отношения к этой сфере, может обострять влечение. Психическое влечение сопровождается борьбой мотивов, что в сочетании с навязчивыми мыслями о наркотике/действии позволяет определить его как обсессивное.

5.2. Компульсивное (физическое) влечение проявляется в непреодолимом стремлении к наркотизации/осуществлению действия, причём степень выраженности этого влечения достигает витального уровня, конкурирует с истинными витальными влечениями, которые блокируются. От обсессивного влечения компульсивное отличается значительно большей интенсивностью, способностью полностью поглощать сознание больного, не оставляя места для других переживаний и представлений. Компульсивное влечение определяет не только фон настроения, но и поведение больного, подавляя контроль и конкурентные поведенческие мотивы, в силу чего борьба мотивов исчезает. Помимо этого, компульсивное влечение часто сопровождается выраженной вегетативной стигмацией в виде гипертензии, тахикардии, мидриаза, гипергидроза, гиперрефлексии, тремора и пр. (эта стигматизация объясняется объективно подтверждёнными нейромедиаторными изменениями, в первую очередь – увеличением содержания катехоламинов). По условиям возникновения выделяют два вида компульсивного влечения: эпизодное и внеэпизодное:

♦ эпизодное компульсивное влечение клинически выражается в непреодолимом стремлении увеличить количество потребляемого наркотика («добавить»), которое появляется после достижения определённого уровня опьянения, или продолжать осуществление действия – объекта зависимости после достижения его психотропного эффекта. Реализация эпизодного компульсивного влечения, как правило, сопровождается симптомом, который носит название «утрата количественного контроля». Он наблюдается как при употреблении психоактивных веществ (реже встречаясь при приёме психоделических препаратов), так и при осуществлении действия – объекта зависимости (в частности, при игровой зависимости этот симптом проявляется исчезновением способности контролировать финансовые расходы на азартную игру и продолжительность её осуществления). По мере прогрессии болезни к этому симптому присоединяется симптом утраты ситуационного контроля (невозможность адекватно оценивать место, время и обстоятельства наркотизации/осуществления действия). Симптом утраты контроля имеет существенное значение в терапевтической практике, поскольку его проявления часто являются первой (в ряде случаев – единственной) жалобой больного при обращении к врачу, его выявление и обсуждение часто является первым шагом преодоления анозогнозии и формирования комплаенса;

♦ внеэпизодное компульсивное влечение по определению входит в структуру абстинентного синдрома, сочетаясь с другими симптомами, отражающими психическое перевозбуждение и напряжение.

6. Способность достижения состояния психического и/или физического комфорта в состоянии интоксикации/ при осуществлении действия – объекта зависимости.

6.1. Психический комфорт при реализации патологического влечения характеризуется двумя признаками. Первый заключается в том, что этот симптом не является эйфорией, поскольку представляет собой не переживание удовольствия, а уход от дискомфорта. Главное отличие рассматриваемого состояния от психического комфорта у здоровых лиц состоит в том, что зависимые больные испытывают его исключительно при реализации влечения, а невозможность реализации вызывает психический дискомфорт. Второй признак – способность восстанавливать нарушенные психические функции при реализации влечения. Классическим примером является тот факт, что больные хроническим алкоголизмом в состоянии опьянения показывают более высокие результаты при тестировании, чем здоровые люди в аналогичной интоксикации, тогда как результаты тестирования трезвого больного алкоголизмом и здорового испытуемого в состоянии опьянения сопоставимы. Таким образом, наркотическое вещество/осуществление действия становятся необходимым условием нормального психического функционирования больного.

6.2. Физический комфорт в состоянии интоксикации/при осуществлении действия – объекта зависимости появляется практически одновременно с развитием компульсивного влечения и предшествует формированию абстинентного синдрома. Клинической сутью этого симптома является то, что для поддержания приемлемого функционального уровня общей жизнедеятельности необходима реализация патологического влечения.

7. Симптом дискомфорта вне состояния интоксикации/ вне осуществления действия – объекта зависимости.

7.1. Симптом психического дискомфорта вне реализации патологического влечения заключается в развитии своеобразных психических нарушений в виде эмоционального напряжения, раздражительности, депрессивных реакций с идеями самообвинения, дисфорических состояний, несобранности, сниженной работоспособности, повышенной отвлекаемости. Эти проявления купируются приёмом наркотического вещества, алкоголя или осуществлением действия – объекта зависимости.