Текст книги "Судебная экспертиза психического здоровья в гражданском процессе: учебное пособие"

7.2. Симптом физического дискомфорта вне реализации патологического влечения заключается в ощущении соматического неблагополучия, купируемого только приёмом наркотика/осуществлением действия – объекта зависимости.

При приёме психоактивного вещества здоровым в наркологическом смысле человеком возникает реакция, имеющая психопатологическое содержание. Его лишён эффект осуществления действия (которое в последующем станет объектом зависимости) здоровым человеком: не может быть психопатологически интерпретирован эффект пользования Интернетом, управления машиной на высокой скорости, азартной игры здоровым человеком; психопатологическое содержание в этих случаях появляется при развитии болезни (ЗН). В силу сказанного далее будет описываться опьянение при приёме психоактивных веществ.

Опьянение (острая интоксикация) – типичная патологическая реакция, возникающая на приём одурманивающих средств (алкоголя, каннабиоидов, опиатов, седативных препаратов и пр.). По структуре представляет собой сложный синдром, состоящий из психических, неврологических, вегетовисцеральных и соматических симптомов, выраженность и динамические взаимоотношения которых изменяются в зависимости от этапа интоксикации (начало, максимальная выраженность, редукция).

В МКБ-10 диагноз общих проявлений острой интоксикации вследствие употребления психоактивных веществ (F1x.O) базируется на следующих критериях:

♦ точные сведения о приёме одного или нескольких психоактивных веществ в дозе достаточной, чтобы вызвать состояние интоксикации;

♦ наличие характерных для данного вещества симптомов, сопровождающихся выраженными нарушениями сознания, когнитивных функций, восприятия, аффекта или поведения;

♦ имеющиеся симптомы невозможно объяснить наличием независимой от употребляемого психоактивного вещества соматической патологии или иного психического расстройства.

Эйфория при наркотическом опьянении представляет собой сложный феномен, состоящий не только из собственно подъёма настроения, но и своеобразных соматовегетативных проявлений, за счёт которых в немалой степени достигается положительный эмоциональный сдвиг. В качественном отношении это состояние разнится в зависимости от приёма того или иного наркотического вещества. Так, при употреблении алкоголя или барбитуратов эйфория имеет наиболее простую структуру и представлена исключительно положительным эмоциональным компонентом.

Немногим от описанного отличается и эйфория при употреблении стимуляторов: помимо ощущения общего интеллектуального подъёма и своеобразного чувства «просветления», могут присутствовать элементы ажитации и гиперреактивность. При этом собственно радостное настроение отступает на второй план. При опьянении энтактогенами («экстази», MDMA) в структуре эйфории преобладает чувство эмоциональной близости и любви к окружающим (гипертрофированная эмпатия) в сочетании с ощущением покоя и удовлетворённости, а также повышенной потребностью в физической активности. Опийное опьянение характеризуется чувством блаженства и необычно острого соматического наслаждения («приход», первая фаза эйфории), эмоциональной релаксации и седации («волокуша», вторая фаза эйфории). Это состояние, как и в случае гашишного опьянения, можно прервать волевым усилием, тогда как алкогольная и барбитуровая эйфория лишь в какой-то степени регулируются волевыми механизмами, а эйфория, возникающая при приёме психодислептиков, абсолютно не подвержена волевому контролю. Эйфория при опьянении кокаином характеризуется собственно повышенным настроением с отчетливым оттенком сексуального возбуждения, ощущением прилива сил и энергии, расширения собственных возможностей, что может напоминать гипоманиакальное состояние.

Весьма своеобразный характер носит подъём настроения при интоксикации ЛСД, поскольку на первый план выступает интеллектуальное наслаждение, а собственно соматовегетативные эффекты в значительной степени нивелированы. По характеру это состояние напоминает религиозный и мистический экстаз и своим истоком имеет нарушение восприятия в сочетании с расстройствами сознания. Такого рода переживания отмечаются при применении всех галлюциногенов (каннабиоида, мескалина и т. п.). Аналогичные механизмы имеет развитие эйфории при интоксикации ингалянтами, когда на первый план выступает интеллектуализированное удовольствие от яркого красочного восприятия, однако достаточно характерными признаками при этом являются чувство собственного превосходства, неуязвимости, переоценка своих возможностей. Различия в характере эйфории при опьянении различными наркотическими средствами не исчерпываются только структурными особенностями, а связаны и определёнными динамическими закономерностями.

В своем становлении эйфория проходит две стадии (собственно эйфорическая и стадия последействия), которые имеют особенности, проявляющиеся при применении того или иного наркотического вещества.

Гипотимические расстройства (страх, ужас, паника) возникают при употреблении веществ с атропиноподобным эффектом (корень мандрагоры и др.), а также MDMA и психодислептиков (ЛСД, мескалин, псилоцибин). При приёме последних огромное значение имеет исходное настроение. Так, указанные эмоциональные проявления (bad trip) возникают только при сниженном эмоциональном фоне, а для достижения эйфории необходим как минимум нейтральный аффективный фон. Дисфорически-подавленный фон настроения, мало зависящий от исходного, а также аффективная лабильность могут развиваться при алкогольной интоксикации. При острой гашишной интоксикации в ряде случаев наблюдаются наплывы тревоги и агрессивность, а при опьянении седативными средствами – апатия, которая сменяет эйфорию. Помимо этого, на этапе деградации личности возможны тяжёлые дисфорические вспышки с агрессией по типу археоаффекта, что характерно для злоупотребления седативными и снотворными средствами, а также ингалянтами и гашишем.

Расстройства восприятия

Нарушение функции восприятия при наркотическом опьянении проявляется патологией и ощущения, и собственно восприятия, и представления. Патологические изменения чаще всего развиваются в зрительном, слуховом, тактильном анализаторах, а также затрагивают проприорецепцию, тогда как вкусовой и обонятельный анализаторы затрагиваются реже. Нарушение ощущения может проявляться усилением (при приёме стимуляторов) и угнетением (при употреблении седативных препаратов) или избирательностью (при приёме опиатов) этой функции. Патологическое изменение восприятия представлено как многочисленными иллюзиями, чаще зрительными (парейдолии), так и психосенсорными расстройствами, что особенно характерно для дислептической интоксикации, хотя эти явления в той или иной степени могут иметь место и при опьянении седативными препаратами. Для опийного опьянения более характерны визуализация представлений, эйдетизм. Психосенсорные расстройства разнообразны и представлены как метаморфопсиями, так и нарушением схемы организма, вплоть до ощущения отсутствия некоторых его частей. Практически для всех видов наркомании характерны сенестопатии, которые в состоянии опьянения могут иметь приятный, желательный характер. Разнообразные галлюцинации чаще всего встречаются при употреблении психотомиметиков, каннабиоидов, ингалянтов (препаратов бытовой химии). При употреблении последних характерна аутотопагнозия, она же при опьянении дислептиками становится вычурной, сопровождается висцероскопическими галлюцинациями. При этом возникают сценоподобные завораживающие зрительные галлюцинации, часто удовлетворяющие критериям ложных обманов. По характеру слуховые и зрительные галлюцинации могут быть как спонтанными, так и рефлекторными. Характерным для всех видов интоксикации является диссоциация психических функций: даже при обострённом восприятии внешних и внутренних стимулов (например, при эфедриновом опьянении) многие события амнезируются, оставляются лишь некоторые фрагментарные воспоминания о переживаемых эмоциях.

Расстройства мышления

Нарушения мышления при наркотической интоксикации во многом зависят от вида наркотика и потребляемой дозы. При приёме алкоголя и снотворных средств наблюдается снижение темпа мышления и появление персевераций, тогда как при употреблении стимуляторов, амфетаминов и психоделиков на начальных этапах интоксикации имеет место ускорение темпа мышления. При приёме практически любого наркотического вещества, включая алкоголь, нарушается способность к правильному осмыслению, при этом нарушаются отбор впечатлений, их переработка и генерирование умозаключения. Всё это во многом связано с эмоциональными нарушениями, искажением способности управлять активным вниманием, что приводит к снижению собственно качества мышления. При использовании психотомиметиков, особенно ЛСД, возникает своеобразный ментизм («поток мышления»), могут появляться несистематизированные бредовые идеи.

Расстройства сознания

Независимо от вида потребляемого наркотического вещества возникают нарушения сознания от сужения до выключения или помрачения различной степени выраженности.

Он во многом зависит от вида и дозы наркотика. Так, при введении опиатов развивается мидриаз, который может отмечаться и при употреблении психоделических препаратов. Последние в ряде случаев ведут к таким вегетативным реакциям, как снижение температуры тела и бледность кожных покровов. В противоположность этому алкоголь, седативные препараты и холинолитики вызывают гиперемию, гипертермию, гиперсаливацию, повышенное пото– и салоотделение. Помимо описанных особенностей, практически для всех наркотических препаратов характерно двухфазное действие: тахикардия, учащение частоты дыхания, подъём АД сменяются брадикардией, артериальной гипотензией и брадипноэ. Исключение составляют стимуляторы и психоделические препараты, при употреблении которых подобную закономерность выявить не удаётся. Другими характеристиками, общими для всех наркотических препаратов, являются повышение сексуальной возбудимости и понижение аппетита, снижение мышечного тонуса, скорости и координации движений. Исключение также составляют стимуляторы, психоделические препараты и кодеин.

Опьянение изменённое – состояние лёгкой или средней степени интоксикации, при котором чрезмерно усиливаются или ослабевают какие-либо компоненты клинической картины опьянения или нарушается последовательность их развития. Это состояние развивается на изменённой почве (психопатия, олигофрения, психические заболевания, поражения ЦНС различного генеза), а также при сочетанном употреблении алкоголя, других токсических одурманивающих веществ и суррогатов. Развитию изменённых форм опьянения могут способствовать переутомление, психогении, соматические расстройства, недосыпание, недоедание.

Простое алкогольное опьянение (классическая форма) – острая, как правило, обратимая, патологическая реакция общетоксического происхождения, которая является следствием употребления этанола, различного по крепости, качеству и количеству. Это состояние всегда включает преходящие соматовегетативные, неврологические и психические расстройства, собственно психотропный эффект проявляется изменением поведения, а также эмоциональными, мотивационными и речевыми нарушениями, снижением способности к прогнозированию, самоконтролю и возможности адекватной, критической оценки ситуации. Основными проявлениями классического варианта является эйфоризирующий, коммуникативный, седативный, транквилизирующий, релаксирующий.

Изменённая (или осложнённая) форма простого алкогольного опьянения – состояние лёгкой или средней степени опьянения, при котором нарушается соотношение (усиление или ослабление) отдельных компонентов классического варианта опьянения, или возникают нехарактерные для него признаки и качества, либо нарушается последовательность их развития. Встречается в нескольких вариантах. Назовём основные.

Эксплозивный вариант заключается в том, что на фоне слабо выраженной эйфории спонтанно или по малозначительному поводу возникают вспышки недовольства, раздражения и злобы. Такого рода реакции проявляются как в высказываниях, так и в поведении, бывают непродолжительны и чередуются с периодами благодушия и успокоения.

Дисфорический вариант отличается преобладанием стойкого состояния напряжения, недовольства, угрюмости, неприязни и злобы. Преобладающим является пониженно=тоскливый аффект, который сочетается с соматическим дискомфортом и резко выраженной гиперестезией. Это устойчивое состояние, оно может сохраняться на протяжении нескольких дней после алкоголизации.

Истерический вариант проявляется в театральном, демонстративном поведении с примитивными моторными реакциями (истерическими припадками, астазиями-абазиями, истерическим возбуждением и т. п.), нередко встречаются элементы пуэрилизма, псевдодеменции, демонстративно=шантажные суициды. Высказывания патетичны, нелепо театральны, часто отмечаются фантазмы, позёрство с резкими переходами от бахвальства к самоупрёкам.

Депрессивный вариант отличается тем, что эйфория изначально или отсутствует вообще, или непродолжительна. В эмоциональном фоне преобладает подавленность со слезливостью и жалостью к себе. Часто отмечается безысходность с идеями самообвинения или выраженная тревога. Высок риск суицида. Этот вариант опьянения чаще отмечается у женщин с гипотимическими или циклоидными чертами личности.

Импульсивный вариант характеризуется тем, что на фоне опьянения на первый план в клинической картине выступают внезапные необъяснимые произвольные импульсивные действия, чаще перверзного характера (гомосексуализм, эксгибиционизм, флагелляция), хотя могут встречаться пиромания, клептомания. Этот вариант опьянения часто встречается при симптоматическом алкоголизме при шизофрении.

Сомнолентный вариант заключается в следующем: после периода кратковременной эйфории развивается выраженная сонливость, переходящая в продолжительный сон.

Маниакальный вариант характеризуется выраженной эйфорией, беспечностью, назойливостью, что иногда переходит в кривлянье, паясничанье, сопровождающееся речевыми и двигательными стереотипиями.

Патологическое опьянение представляет собой пароксизмальное (сумеречное) помрачение сознания, возникающее в ответ на приём малых или средних доз алкоголя. В клинической картине преобладает агрессивное поведение, отличающееся большой разрушительной силой, внезапностью, неожиданностью, бессмысленной жестокостью. Это состояние кратковременно, с пароксизмальным выходом, часто через глубокий сон, с последующей амнезией.

Эпилептоидная форма патологического опьянения является сумеречным состоянием сознания с резким, внезапным двигательным возбуждением, что сопровождается злобой, яростью и гневом. Двигательное возбуждение интенсивно, хаотично и бессмысленно, часто развивается в виде автоматизмов и стереотипии, не зависит от реальной ситуации. Выход через полную амнезию.

Параноидная форма патологического опьянения представляет собой сумеречное состояние сознания с внезапно развивающимся острым чувственным бредом и галлюцинациями. Галлюцинаторно-параноидная продукция имеет персекуторный характер. В соответствии с этими переживаниями больные совершают ряд целенаправленных сложных и упорядоченных действий, могут вооружаться, входить в контакт с окружающими, хотя при клиническом обследовании выявляется нарушенная ориентировка.

Большой наркоманический синдром – основной клинико-диагностический маркер болезни (алкоголизма или наркомании). Сформированный наркоманический синдром является базисным признаком, отличающим здорового человека от больного, страдающего наркотической (а в общем виде и любой иной) зависимостью. Структурные части синдрома имеют сущностное сходство при химической и нехимической зависимости, и различия в объекте не сопровождаются принципиальными отличиями в сути симптомов и синдрома. Структурно этот синдром состоит из 3 частей: синдромов зависимости, измененной реактивности и последствий.

Выступая структурной составляющей большого наркоманического синдрома, он в свою очередь является сложным образованием и имеет в своём составе синдром психической и физической зависимости.

Синдром психической зависимости, являясь наиболее ранним проявлением основного синдрома, состоит из симптомов психического влечения к одурманивающему веществу/действию – объекту зависимости и способности достигать психического комфорта при реализации патологического влечения.

Синдром физической зависимости включает в себя физическое (компульсивное) влечение, способность достижения физического комфорта при реализации влечения и абстинентный синдром.

Абстинентный синдром, а точнее абстинентный симптомокомплекс, – показатель сформировавшейся физической зависимости. По сути своей он является процессом выравнивания нарушенного гомеостаза, т. е. дефектной попыткой организма собственными силами откорректировать гомеостаз, соответствующий функциональному уровню имеющейся физической зависимости. Симптомы, составляющие этот симптомокомплекс, можно разделить на две группы: центральные (психические) и периферические (вегетативные, соматоневрологические). Удельный вес этих двух групп различен и зависит от формы болезни (высокий удельный вес психопатологических расстройств при ЗН, отнятии снотворных средств, вегетативной симптоматики – при алкогольной, опийной и гашишной абстиненции). Абстинентный синдром имеет общие черты, характерные для любых форм зависимости. К ним относятся психическое напряжение, эмоциональные расстройства гипотимического радикала (оттревоги до депрессии), нарушение витальных потребностей (аппетита, сна, либидо), разнообразные вегетативные расстройства (гипергидроз, озноб, мидриаз, диспепсия, нарушение сердечно-сосудистой регуляции и мышечного тонуса). Как показали работы Ю.А. Кутявина, патофизиологической сутью этих проявлений является развитие депрессии (что отличает абстиненцию от похмельного симптомокомплекса у здорового человека: похмелье обусловлено вегетативной дисфункцией).

Описанные признаки, являясь наиболее общими для всех типов абстиненции, как при ЗХ, так и при ЗН, тем не менее имеют черты, специфичные для каждой формы наркомании, что существенно помогает при дифференциальной диагностике. Так, пот при опийной и гашишной абстиненции субъективно воспринимается как «холодный», а при алкогольной и барбитуровой – как «горячий». Отличительным признаком озноба при опийной абстиненции является его приступообразность. Желудочно-кишечные расстройства также имеют своеобразие: коричневый налёт на языке при злоупотреблении снотворными и транквилизаторами, гладкий малиновый язык при эфедриновой абстиненции, частый жидкий стул с тенезмами – при опийном отнятии. Только при опийном отнятии отмечается чихание, насморк, слезо– и слюнотечение, боли в межчелюстных суставах, сведение жевательных мышц. При злоупотреблении снотворными специфичными признаками являются боли в желудке и крупных суставах, а при гашишной абстиненции – сенестопатии. Помимо этого, встречаются симптомы, характерные для одних наркоманий и не встречающиеся при других. Примером могут служить тремор, атаксия, психотические эпизоды, отмечающиеся при злоупотреблении транквилизаторами, ингалянтами (бытовой химией, органическими растворителями), гашишем и эфедрином и отсутствующие при опийной абстиненции. Для последней, а также для синдрома лишения при злоупотреблении снотворными и транквилизаторами характерны озноб с «гусиной кожей» и двигательное беспокойство, не встречающиеся, например, при гашишизме.

Абстинентный синдром развивается не при всех видах наркотической зависимости. Так, при злоупотреблении галлюциногенами основные признаки абстиненции отсутствуют, а существование этого синдрома при гашишизме является предметом многочисленных дискуссий. Темпы развития симптоматики лишения также варьируют в зависимости от вида наркомании: от замедленного при алкоголизме и гашишизме, более интенсивного при злоупотреблении снотворными средствами и стимуляторами до очень быстрого при опиомании. Динамика становления абстинентной симптоматики многофазна (при опиомании, например, она проходит четыре стадии), но независимо от вида наркотизации обратное её развитие соответствует основному стереотипу: раньше всего редуцируются те симптомы, которые появились в последнюю очередь, а наиболее ранние могут сохраняться в течение длительного времени, представляя значительные трудности при терапии этих состояний.