Текст книги "Судебная экспертиза психического здоровья в гражданском процессе: учебное пособие"

Глава 3. Использование комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз в гражданском процессе

§ 3.1. Задачи комплексных судебных психолого-психиатрических экспертиз

Результаты патопсихологических исследований в судебно-психиатрической практике могут выступать в двоякой роли: 1) вспомогательной – по отношению к решению экспертных психиатрических задач в однородной СПЭ и КСППЭ; 2) самостоятельной – по отношению к решению психологических экспертных задач в КСППЭ.

В первом и втором случаях основными задачами такого исследования являются следующие:

♦ дифференциальная диагностика (выявление и диагностическая оценка патопсихологических феноменов);

♦ установление глубины и объёма нарушений психической деятельности;

♦ определение целостной структуры функциональной организации психической деятельности: соотношение интактных и болезненных психических процессов, нарушенных и сохранных звеньев регуляции поведения, преморбидных и постморбидных личностных качеств, особенностей и эффективности механизмов компенсации и адаптации.

Как говорилось выше, в целях дифференциальной диагностики патопсихологических феноменов используется концепция патопсихологических симптомокомплексов. Основными патопсихологическими симптомокомплексами являются следующие: шизофренический, органический, психопатический и симптомокомплекс психогенной дезорганизации психической деятельности.

Трудности использования результатов патопсихологических исследований в экспертной практике связаны с искажениями, обусловленными самой судебной ситуацией. Нивелирование этих искажений достигается следующими способами:

1) компоновкой батареи психодиагностических методик по принципу взаимодополнения и взаимоконтроля;

2) соотнесением результатов тестирования с независимыми источниками информации, т. е. проверкой достоверности тестовых данных путём сопоставления их с материалами дела и анамнестическими сведениями;

3) сопоставлением и перепроверкой информации, полученной из различных источников. Во всех случаях КСППЭ феноменология патопсихологического эксперимента должна быть дополнена и верифицирована психологическим анализом особенностей генеза патопсихологического признака психического расстройства.

Центральной задачей СПЭ и КСППЭ является определение потенциальной способности к осознанной и произвольной регуляции значимых для права действий. Поэтому помимо установления структурно-динамических типологических характеристик патопсихологических симптомокомплексов, определения степени их развёрнутости, специальному рассмотрению подлежат когнитивные предпосылки (интеллект) и регулятивные характеристики деятельности в целом. Изучаются следующие аспекты познавательной и личностной сферы:

1) уровень развития потребностно-эмоциональной и волевой сфер;

2) уровень зрелости познавательной сферы;

3) уровень интеллекта – способность творческого решения нестандартных социальных задач;

4) общая осведомлённость – уровень социализации личности;

5) обучаемость – раскрывает потенциальные интеллектуальные ресурсы подэкспертного, «зону ближайшего развития» познавательных структур;

6) критичность – определяет уровень социальной адаптации человека, обеспечивающий регуляцию поведения.

§ 3.2. Психологические защиты и диссимуляция

При экспертной оценке избирательности поведения и регулятивного потенциала лица с психическим расстройством принципиальное значение имеет выявление структуры ведущих мотивов, нарушенных и сохранных сторон познавательной сферы и личности, раскрытия их взаимоотношений для определения компенсаторных возможностей. Реализация этих потенций в существенной мере зависит от качества психологических защит личности, которые запускаются в экстремальных ситуациях и выполняют функцию снятия внутренних или разрешения внешних конфликтов (Фрейд 3., Фрейд А., 1987). Современными исследователями отмечается, что систематическая диагностика защитных механизмов является центральным моментом в процессе всесторонней оценки личности. Изучение защитных механизмов личности предопределяет участие психоаналитика в комплексных судебных экспертизах психического здоровья.

При СППЭ психологический анализ позволяет выявить сознательное защитное поведение в форме диссимуляции (Кудрявцев И.А., 1981). Выделяют следующие формы диссимуляции при шизофрении.

1) псевдорациональная форма – больные стремятся дать психологически понятное толкование своему психическому состоянию и своим поступкам;

2) ретроанамнестическая форма – больные относят признаки психического расстройства к прошлому;

3) редуцирующая форма – больные стремятся сгладить психопатологическую симптоматику;

4) конвенциально-камуфлирующая форма – болезненные особенности психического состояния больные маскируют подчёркнутым соблюдением общепринятых, одобряемых обществом форм поведения;

5) аутистическая форма – сокрытие болезненной симптоматики больные стремятся реализовать путём значительного ограничения контактов с окружающими;

6) негативистическая форма – больные упорно сопротивляются всем исследованиям, отказываются отвечать на вопросы, уточняющие характер их переживаний. Стереотипно твердят, что они здоровы и ни в каком психиатрическом обследовании и лечении не нуждаются;

7) сверхсимулятивная (сюрсимулятивная) форма – больные стремятся демонстративно предъявлять несуществующую, чаще псевдодементную симптоматику, легко отказываются от неё при указании экспертов на её надуманный характер, уверяя врачей, что они в прошлом «симулировали» психоз.

Таким образом, информация, полученная психологическими методами, имеет прогностическое значение и может быть инструментом мониторинга психического состояния, показателем характера его динамики в период вынесения экспертного решения и применения мер медицинского характера.

Глава 4. Посмертные судебно-психиатрические экспертизы в гражданском процессе

§ 4.1.О посмертных СПЭ

Рост уровня гражданского судопроизводства, усложнение общественных отношений приводят к увеличению числа судебно-психиатрических экспертиз по гражданским делам; около 80 % этих экспертиз проводится посмертно.

Посмертная экспертиза в гражданском процессе производится по делам, разрешение которых зависит от определения психического состояния лица в момент заключения сделки, составления дарственной записи, завещания, вступления в брак, когда после смерти лица возникают иски о признании различных гражданских актов недействительными.

В соответствии с Гражданским процессуальным кодексом РФ каждая из спорящих сторон должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований.

В заявлении истцов о признании завещания или дарственной недействительными должны излагаться обстоятельства, свидетельствующие о психических расстройствах у завещателя или дарителя, вследствие которых возникают сомнения в его возможности понимать значение своих действий или руководить ими. Оптимальным вариантом является назначение СПЭ по материалам уже проведённого судебного разбирательства и суду представляется возможность заслушать объяснение лиц, участвующих в деле, показания свидетелей, ознакомиться с письменными доказательствами.

При ограниченных сведениях целесообразно перевести проведение экспертизы в судебное заседание, чтобы эксперт мог активно участвовать в допросе свидетелей, выявить условия, при которых происходили встречи свидетеля с завещателем, оценить свойства свидетеля как наблюдателя и только тогда делать выводы из его показаний.

Эксперт должен ставить вопросы о доказательствах ухудшения памяти завещателя, странных поступках и высказываниях, резких изменениях в его привычках и действиях, влиянии на него посторонних лиц. Мнение эксперта должно быть обосновано исходными данными о клинической картине того или иного психического расстройства.

Показания свидетелей представляют различную ценность для эксперта. В первую очередь следует принимать во внимание показания врачей-специалистов и других медицинских работников, а также тех свидетелей, которые находились с подэкспертным в длительном контакте, чьи показания соответствуют данным медицинской документации и укладываются в клиническую картину расстройства. В то же время в задачи эксперта не входит оценка достоверности показаний свидетелей, он может интересоваться только медицинской стороной дела.

Безусловно, прежде всего важна оценка дееспособности лица нотариусом, оформляющим гражданский акт. Показания врачей-свидетелей также являются для суда важными. Письменные документы, оставленные завещателем, являются ценным источником оценки психического состояния завещателя.

Особенностью оформления экспертного решения при посмертных экспертизах является обязательность ссылок на источники получения сведений, т. е. объяснения и показания участников судебного процесса, справки, выписки и подлинники историй болезни лечебных учреждений.

Неточность или неполнота использования всех фактических данных может служить причиной сомнений в обоснованности экспертного заключения.

В экспертном заключении должны содержаться ответы на поставленные судом вопросы, которые могут быть сформулированы следующим образом:

1) Страдало ли лицо каким-либо психическим расстройством в период, относящийся к оформлению им брака, сделки, дарственной или завещательного распоряжения?

2) Могло ли лицо по своему психическому состоянию в указанный период понимать значение своих действий и руководить ими?

Выделяются варианты посмертных экспертиз лиц с психической патологией, вызывающих наибольшие трудности в связи с противоречивостью свидетельских показаний.

1. Посмертные экспертизы завещателей с явлениями сосудистой деменции (при атеросклерозе, гипертонической болезни).

2. Посмертные экспертизы лиц с нарушениями сознания в форме оглушения при мозговых инсультах.

3. Посмертные экспертизы лиц с бредовыми синдромами, которым свойственна так называемая «возрастная окраска».

А) Основные симптомы начинающейся деменции

♦ Расстройства концентрации

♦ Чувство переутомления

♦ Быстрая утомляемость

♦ Депрессивное состояние

♦ Уменьшение побуждений

♦ Потеря интереса

♦ Диффузные страхи

B) Основные симптомы прогрессирующей деменции

♦ Видимые расстройства памяти

♦ Потеря ориентации во времени и пространстве

♦ Отсутствие мотивации к ведению домашнего хозяйства

♦ Пренебрежение гигиеной собственного тела

♦ Нарушенное социальное поведение

♦ Неуверенная походка

C) Диагностические критерии деменции МКБ-10 F0

♦ Ослабление памяти (объективно, оценка степени тяжести)

♦ Снижение других когнитивных функций (способность суждений, мыслительная деятельность)

♦ Снижение контроля аффектов (эмоционального контроля), побуждений, социального поведения (раздражительность, апатия).

♦ Ослабление других кортикальных функций (афазия, апраксия)

♦ Минимальная продолжительность 6 мес.

Экспресс-диагностика: Mini-Mental State Examination (MMSE) продолжительность 10 мин, общее количество пунктов – 30.

Парциальный, или лакунарный, характер слабоумия, сопровождающий сосудистые заболевания, также даёт больным возможность за счёт неповреждённых психических функций адаптироваться в семейно-бытовой сфере в условиях привычного для них окружения. «Мерцающий» характер психопатологической симптоматики при сосудистых заболеваниях головного мозга приводит к тому, что свидетели, наблюдающие завещателя почти в одно и то же время, описывают его психическое состояние по-разному.

Бредовые синдромы у лиц позднего возраста характеризуются конкретностью и обыденностью фабулы бреда, связью с определённой реальной ситуацией, направленностью на конкретных лиц из ближайшего окружения. Обыденное, бытовое содержание бреда («бреда малого размаха») служит причиной того, что патологические мотивы поступков больных расцениваются окружающими как психологически понятные.

Экспертная диагностика, носящая при посмертных экспертизах ретроспективный характер, строится по принципу выявления общих клинических закономерностей, свойственных конкретным психопатологическим состояниям. Констатация психопатологических симптомов, содержащихся в медицинской документации и показаниях свидетелей, может быть положена в основу судебно-психиатрических выводов о возможности лица понимать значение своих действий или руководить ими.

§ 4.2. Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза при психических расстройствах, связанных с тяжёлыми соматическими заболеваниями

В настоящее время актуальным становится судебно-психиатрическая экспертиза по гражданским делам лиц с тяжёлыми соматическими заболеваниями и соматогенными нарушениями психики. В практике посмертной СПЭ наиболее часто встречаются следующие заболевания, сопровождающиеся психическими расстройствами: хронические и острые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек с почечной недостаточностью, сахарный диабет, опухоли мозга, а также злокачественные новообразования различной локализации. Онкологические заболевания характеризуются высокой частотой психопатологических расстройств.

В гражданском процессе правовые вопросы и последствия признания лиц с онкологическими заболеваниями ограниченно дееспособными/недееспособными могут рассматриваться в ракурсе нескольких статей ГК Украины, а именно ч. 1, 4 в. 36, ст. 37, ч. 1, 3 в. 38, ч. 1 ст. 39, ст. 40, ст. 41,

ч. 1 ст. 42. Рассмотрение вопросов признания лица с онкологическим заболеванием ограниченно дееспособным/недееспособным согласно вышеупомянутым статьям ГК Украины возможно только при жизни человека, вопрос дееспособности которого рассматривается.

Ретроспективное решение вопросов относительно способности лица осознавать значение своих действий и руководить ими регламентируется ст. 225 ГК Украины: «Правовые последствия совершения юридической сделки дееспособным физическим лицом, которое в момент совершения не осознавало значения своих действий и (или) не могло руководить ими». Именно настоящая статья ГК Украины является одним из правовых оснований оспаривать сделку, заключённую лицом с онкологическим заболеванием, если истец свои требования подтверждает сомнениями в дееспособности.

Нормы ст. 225 ГК Украины применяются при таких условиях:

1) в судебном порядке ретроспективно решаются вопросы относительно конкретной правовой сделки;

2) на момент заключения правовой сделки физическое лицо является дееспособным;

3) в момент совершения правовой сделки это лицо находилось в таком состоянии (хроническом или временном), что не осознавало значение своих действий и (или) не могло руководить ими;

4) на момент разбирательства дела в суде физическое лицо может быть живым или умершим.

Относительно онкобольных, в подавляющем большинстве гражданские дела рассматриваются относительно умерших лиц, что обусловливает назначение посмертных СПЭ и значительно усложняет ретроспективную оценку психического состояния при отсутствии возможности непосредственного обследования подэкспертного.

На сегодняшний день не существует определения юридической категории, которая бы характеризовала гражданское состояние дееспособного физического лица, что в момент правовой сделки не могло осознавать значение своих действий и руководить ими. Однако считать это состояние аналогичным юридическому понятию «недееспособность» нельзя, поскольку речь идёт об умерших лицах. Поэтому предлагается использовать термин «несделкоспособность» (Шум С.С., 2011).

Психопатологические проявления при онкологической патологии отличаются большим разнообразием и полиморфизмом клинических проявлений и могут быть выражены на невротическом и психотическом (депрессивно-параноидные расстройства и транзиторные нарушения сознания) уровнях.

Невротические расстройства, как правило, возникают по психогенному механизму и имеют незначительную продолжительность. Критика пациентов к своему состоянию сохранена. Психогенные состояния, возникающие при онкологических заболеваниях, характеризуются депрессивной, тревожно-ипохондрической, истероидно-дисфорической или обсессивно-фобической симптоматикой. Эти расстройства не лишают пациентов способности правильно оценивать окружающее и адекватно действовать в юридически значимой ситуации.

При тяжёлой депрессии с тоской, витализацией аффекта, выраженной ассоциативной заторможенностью, сверхценными идеями самообвинения, самоуничижения или греховности, суицидальными мыслями и тенденциями, нарушением целостности мировосприятия, фрагментарностью, снижением уровня критики вплоть до её утраты онкологические больные не могут понимать значение своих действий и руководить ими.

Астенический симптомокомплекс, в соответствии с МКБ-10 («Органическое эмоционально неустойчивое (астеническое) расстройство», F06.6), характеризуется недержанием аффекта или эмоциональной лабильностью, утомляемостью или разнообразными неприятными физическими ощущениями, такими как головокружение или боли. По данным исследователей психических расстройств при онкологических заболеваниях, астенический симптомокомплекс возникает обычно на отдалённых этапах заболевания и определяется преимущественно раздражительной дистимией. В этих случаях наблюдается истощаемость с затруднениями мыслительного усилия, уменьшением способности к целенаправленному вниманию и психомоторной заторможенностью. Раздражительная дистимия всегда возникает вместе с агрипнией.

При выраженной астении онкологические больные, несмотря на тяжёлое соматическое состояние и наличие раковой интоксикации, не лишены способности понимать (осознавать) значение своих действий и руководить ими.

В терминальной стадии онкологического заболевания психопатологическая картина астенических расстройств сопровождается замедлением реакции на внешние стимулы в сочетании с гиперестезией, нарушением памяти, повышенной внушаемостью, затруднённым осмыслением сложившейся ситуации. Эмоциональные нарушения характеризуются значительным полиморфизмом и проявляются ситуационно-обусловленными аффективными вспышками, сочетанием благодушия с раздражительностью, гневливостью, слезливостью. У ряда больных отмечаются бредовые идеи ущерба, отравления на фоне изменения личности с аффективными и интеллектуально-мнестическими нарушениями. Выраженные изменения личности, глубина психических расстройств, в том числе и критических способностей, позволяют сделать вывод о неспособности этими больными понимать значение своих действий и руководить ими.

При вынесении экспертного заключения следует учитывать, что на фоне выраженной астении и вследствие интоксикации могут наблюдаться преходящие расстройства сознания с элементами дезориентировки, при наличии которых больные лишены способности понимать значение своих действий и руководить ими.

Синдромы помрачения сознания имеют следующие общие признаки:

1) отрешённость больного от окружающего с неотчётливым, затруднённым, отрывочным его восприятием;

2) различные виды дезориентировки – в месте, времени, окружающих лицах, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочетаниях или же все одновременно;

3) та или иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;

4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания, сохраняются лишь отрывочные воспоминания наблюдавшихся в тот период психопатологических расстройств – галлюцинаций, бреда, значительно реже – фрагменты событий окружающего.

Примечательно, что только сочетание всех четырёх признаков делает правомерным диагностику помрачения сознания (Ясперс К., 1965).

Выделяются различные формы помрачения сознания.

Оглушение – понижение, вплоть до полного исчезновения, ясности сознания и одновременное его опустошение. Основные проявления оглушения – повышение порога возбудимости для всех внешних раздражителей. Больные безучастны, окружающее не привлекает их внимания. Задаваемые им вопросы больные воспринимают не сразу и способны осмыслить из них лишь сравнительно простые или только самые простые. Мышление замедленно и затруднено. Словарный запас обеднён. Ответы односложные, часто встречаются персеверации. Представления бедны и неотчётливы. Двигательная активность снижена: больные малоподвижны, движения совершаются ими медленно; отмечается двигательная неловкость. Всегда обеднены мимические реакции. Постоянно выражены нарушения запоминания и репродукции. Продуктивные психопатологические расстройства отсутствуют. Они могут наблюдаться в рудиментарной форме лишь в самом начале оглушения. Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнезируется.

В зависимости от степени глубины понижения ясности сознания выделяют следующие стадии оглушения: обнубиляция, сомнолентность, сопор, кома. Во многих случаях при утяжелении состояния эти стадии последовательно сменяют друг друга (Морозов Г.В., Шумский Н.Г., 1998).

Обнубиляция – «облачность сознания», «вуаль на сознании». Реакции больных, в первую очередь речевые, замедляются. Появляются рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Часто отмечается беспечность настроения. Такие состояния в одних случаях продолжаются минуты, в других, например при некоторых начальных формах прогрессивного паралича или опухолей головного мозга, существуют продолжительные сроки.

Сомнолентность – состояние полусна, во время которого большую часть времени больной лежит с закрытыми глазами. Спонтанная речь отсутствует, но на простые вопросы даются правильные ответы. Более сложные вопросы не осмысляются. Внешние раздражители способны на некоторое время ослабить симптомы обнубиляции и сомнолентности.

Сопор – глубокая степень выключения сознания. Больной лежит неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично. Словесное общение с больным невозможно. Сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и изредка голосовые реакции.

Кома – полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые раздражители.

Наиболее лёгкую степень расстройства сознания (оглушение) крайне сложно определить в судебно-психиатрическом смысле, так как её клинические проявления неотчётливы, плохо описываются свидетелями. Констатация безучастности и безразличия к окружающим, фрагментарности восприятия, адинамии, монотонности аффекта, как правило, свидетельствует о состоянии выраженного оглушения у больного и соответствует его неспособности понимать значение своих действий и руководить ими при заключении юридических сделок.

Однако при глубокой астении без нарушенного сознания может быть вынесено решение о способности понимать значение своих действий и руководить ими, если усматривается соответствие между конкретными реальными обстоятельствами и ранним волеизъявлением больных.

Иногда поведение больных со злокачественными новообразованиями отличается непоследовательностью, своеобразной парциальной внушаемостью, которая усугубляется у пожилых людей в силу их болезни, и физической немощностью, зависимостью от посторонних лиц. Их поведение носит непоследовательный и малопонятный характер. О неспособности понимать значение своих действий и руководить ими свидетельствуют такие признаки, как утрата прежних эмоциональных привязанностей, безмотивность поступков и зависимость их от случайных обстоятельств, явная противоречивость принимаемых в разное время решений.

В терминальной стадии онкологических заболеваний на фоне углубления астенического состояния возникают психопатологические расстройства психотического регистра: депрессивно-параноидные и транзиторные нарушения сознания.

При депрессивно-параноидных расстройствах наряду с обманами восприятия (иллюзии, парейдолии) появляются рудиментарные бредовые идеи отношения, отравления, преследования. Как правило, параноидные расстройства нестойки и динамичны, внезапно обрываются, и на первый план выступает выраженная астения. Проявления параноидной симптоматики свидетельствуют о неспособности онкологических больных правильно понимать значение своих действий и руководить ими.

У терминальных больных эпизодически возникают расстройства сознания в виде оглушения, делириозно-онейроидных и аментивных состояний. Наряду с этим у таких больных имеют место стойкие деперсонализационные переживания, депрессивно или дисфорически окрашенные, несистематизированные идеи отношения. Сложные картины нарушенного сознания наблюдаются у больных в терминальной стадии при приёме наркотических и седативных препаратов.

Проявления делириозно-онейроидного синдрома характеризуются незначительным двигательным беспокойством в пределах постели и отсутствием продуктивного контакта. Нарушения сознания, носящие «мерцающий» характер и наблюдающиеся в основном в вечернее и ночное время, сменяются «светлыми промежутками», когда больные апатичны, адинамичны, оглушены, критически не оценивают перенесенные психотические эпизоды, повышенно внушаемы и подчиняемы. Следовательно, они не могут понимать значение своих действий и руководить ими при заключении сделок.