Текст книги "Судебная экспертиза психического здоровья в гражданском процессе: учебное пособие"

Структурно этот синдром состоит из следующих симптомов: исчезновение защитных знаков, изменение толерантности, формы потребления вещества/осуществления действия, формы опьянения/психотропного эффекта действия. Последний симптом завершает формирование синдрома изменённой реактивности, развиваясь на фоне уже существующих компонентов основного синдрома.

Последствия зависимости развиваются на поздних этапах формирования расстройства (хотя зачастую их прообраз заметен на этапе развернутой клинической картины) и включают в себя расстройства психической сферы и соматоневрологические нарушения.

Расстройства психической сферы

Закономерности развития расстройств психической сферы имеют существенное отличие при ЗН и ЗХ.

Так, при ЗН имеют место преимущественно личностные изменения, которые развиваются по стереотипу: заострение преморбидных личностных черт – деформация личности (с появлением новых свойств и качеств личности, часто в виде заметного нарастания возбудимости) – оскудение личности. Оскудение личности происходит, в первую очередь, за счёт нравственных категорий. Возникают и усиливаются бессердечность, равнодушие к семье, учёбе, работе, исчезают ответственность, чувство долга. Пациенты начинают пренебрегать социальными правилами и обязанностями; происходит сужение круга интересов, падает жизненная активность. Весь стиль жизни становится шаблонным, стереотипным, посвящённым овладевшему пациентом дезадаптивному поведению, прекращается духовный и социальный рост.

Для ЗХ характерен сплав личностных изменений с когнитивными нарушениями токсического (энцефалопатического) происхождения. В развитии этого комплекса нарушений заметна этапность:

1) этап снижения личности. Происходит падение психической активности, сужение круга интересов и мотивационной сферы, обедняется спектр эмоций, упрощаются побуждения. Интеллектуальные нарушения представлены снижением функции памяти в виде ослабления фиксации и ретенции, а также нарушением активной концентрации внимания, утратой интереса к интеллектуальным задачам, оценке и анализу ситуаций;

2) этап психопатизации. Дальнейшее искажение личностных особенностей во многом зависит от типа наркотика и преморбидного радикала личности. При наркотизации опиатами и стимуляторами чаще обнаруживаются астенический и истерический типы психопатизации, при злоупотреблении седативными и снотворными средствами – эксплозивный, при гашишизме и употреблении психоделиков – апатический. На этом этапе нарастают и учащаются аффективные расстройства, чаще дистимического и дисфорического регистра;

3) этап деменции. Меняется внешний вид больных: появляются неадекватные мимические реакции, диспластические движения, дискордантная походка с пропульсией или пошатыванием, угасает двигательная активность. При злоупотреблении седативными и снотворными средствами развивается брадифрения, при использовании алкоголя, стимуляторов и ингалянтов – псевдопаралитический синдром. Эмоциональная сфера резко обеднена (олиготимия). Нарушения внимания в виде неспособности к концентрации, крайней отвлекаемости и истощаемости приобретают грубо выраженный характер. Существенно снижены такие интеллектуальные функции, как понимание, способность к абстрагированию и критика. Всё это отражает глобальную мозговую дисфункцию и имеет прогредиентное развитие.

Психотические расстройства (характерные для ЗХ и практически не встречающиеся при ЗН) возникают или на высоте опьянения (интоксикационные), или в период абстиненции, что часто зависит от вида употребляемого наркотика. По структуре развивающиеся психозы протекают с нарушением сознания, т. е. по типу экзогенных реакций. При всех видах наркоманий психозы характеризуются быстрой сменой форм нарушения сознания, динамичностью, аффективной неустойчивостью и насыщенностью. Наиболее частыми психотическими расстройствами являются делирий и аменция (при употреблении алкоголя, транквилизаторов, снотворных и седативных средств). Кроме того, встречаются острые галлюцинозы, острые параноиды, сумеречные состояния сознания, онейроидные шизоморфные психозы (психодислептики). В зависимости от вида наркотика отмечаются специфические расстройства, имеющие диагностическую ценность. Так, при гашишных психозах возникают сенесто-ипохондрические бредовые переживания, дерматозойный бред, висцеральные галлюцинации – ощущение укусов и ползания насекомых по коже, разрушения внутренних органов, наличия песка, клещей или мушек внутри кожи. При кокаинизме возникают зооморфные галлюцинации, при параноиде вследствие употребления стимуляторов возникает высокая сенсорная возбудимость, затрагивающая все анализаторы, а параноидные переживания при этом (так же, как и при употреблении психодислептиков) могут приобретать парафренный, экспансивный характер.

Соматоневрологические нарушения

Встречаются при всех формах зависимости, однако большую степень выраженности имеют при ЗХ.

Неврологические расстройства развиваются по дисрегуляторным, токсическим и патоиммунным механизмам. Помимо общих расстройств, встречаются достаточно специфические нарушения – полиневриты при алкогольной болезни, острая марганцевая энцефалопатия при злоупотреблении производными эфедрина, паркинсонизм при использовании кустарно приготовленных препаратов кокаина и героина. К менее специфическим нарушениям относятся нистагм при эфедриновой и гашишной интоксикации, тремор (как мозжечковый, так и подкорковый), атаксия. Крупноразмашистый тремор встречается при злоупотреблении седативными препаратами, ингаляционными средствами, алкоголем (интенционный тремор). Мелкий тремор наблюдается при сочетанной интоксикации опиатами, стимуляторами и психоделиками. Частым симптомом является экстрапирамидная симптоматика. Так, нарушение походки с ограничением содружественных движений рук отмечается при злоупотреблении холинолитиками, тяжелая экстрапирамидная симптоматика в виде гиперкинезов – при интоксикации кустарными эфедроном и опиатами. На поздних стадиях алкогольной болезни встречаются полиневриты, при злоупотреблении летучими веществами – парезы и параличи.

Сексологические расстройства (импотенция, нарушения эякуляции и пр.) связаны как с прямым угнетением либидо или нарушением психосексуальной ориентации (при кокаинизме), так и с периферическими неврологическими и микроциркуляторными нарушениями.

Сердечно-сосудистые расстройства проявляются миокардиодистрофией при алкоголизме, высокой вероятностью острых инфарктов миокарда при злоупотреблении стимуляторами. Практически при всех формах наркомании отмечена слабость сердечной мышцы, разнообразные нарушения ритма.

Гастроинтестинальные расстройства и поражения печени занимают одно из ведущих мест в клинике соматических нарушений. С токсическим действием наркотиков, особенно вводимых внутривенным путем, связывают жировое перерождение печени, гепатиты и цирроз. Наиболее высоким гепатотоксичным действием отличаются барбитураты, психоделические препараты, стимуляторы и ингаляционные средства. Помимо поражений печени, встречаются дискинезии желудочно-кишечного тракта, окклюзии и субокклюзии кишечника.

Поражения кожи и слизистых оболочек выражены гнойными поражениями в местах введения наркотика, атрофией слизистых оболочек, хрящей и прободением носовой перегородки у кокаинистов. При злоупотреблении ингалянтами (средствами бытовой химии, органическими растворителями) встречается гнойное поражение кожи в сочетании с уртикарными высыпаниями. При длительном употреблении наркотиков изменяется кожная пигментация. Так, при опийной наркомании кожа приобретает желтоватый оттенок, при гашишизме она имеет темно-жёлтый цвет, напоминающий цвет старческой пигментации.

Иммунологические расстройства многообразны и связаны не столько с видом наркотика, сколько с регулярностью и давностью его применения. У всех больных наркоманией отмечено искажение соотношения хелперов и супрессоров, подавление активности естественных киллеров. Это приводит к слабости иммунного ответа, изменению серологических белковых реакций (ложноположительная реакция Вассермана). Распространены аутоиммунные и аллергические реакции, которыми объясняют синдром внезапной смерти при приёме обычной дозы наркотика.

Соматоневрологические нарушения при ЗН выражены в меньшей степени. В частности, во время азартной игры происходит существенное увеличение ЧСС и возрастание уровня кортизола; нормализация гормонального профиля имеет место лишь спустя значительное время после окончания игрового эпизода. Связь игровой зависимости и высокого кардиального риска в настоящее время считается доказанной. Изучен иммунный статус пациентов, страдающих игровой зависимостью. Выявлены изменения в иммунной системе, проявляющиеся в увеличении синтеза иммуноглобулинов, связывающих нейромедиаторы опиоидной и моно-аминовой природы.

Компьютеромания и интернет-зависимость могут сопровождаться развитием синдрома карпального канала (туннельное поражение нервных стволов руки, связанное с длительным перенапряжением мышц за счёт работы на клавиатуре).

При проведении экспертизы по оценке способности понимать значение своих действий и руководить ими у лиц с признаками алкогольной зависимости рассматриваются уровень осознания ими последствий правовых действий, способность предвидеть и управлять последствиями юридических актов. При этом учитывается вся совокупность факторов: познавательных, мотивационных, характерологических, ситуативных, средовых. Указанные признаки нарушаются у лиц на поздних стадиях алкогольной зависимости и особенно в период запоя. У лиц с проявлениями алкогольной зависимости страдают волевые функции и произвольная регуляция поведения, а также критические и прогностические функции, что учитывается при оценке критерия способности понимать значение своих действий и руководить ими.

Особую важность при проведении данных экспертиз приобретает оценка критических функций. По мнению Б.В. Зейгарник (1971), критичность подразумевает умение дать правильную оценку своей личности и действиям. В качестве критериев оценки сохранности критичности, её функционирования при организации и регуляции деятельности М.Б. Ерохина (1986) предлагает такие показатели, как продуктивность деятельности; количество, характер, основания и ориентация оценок, выдвигаемых промежуточных целей; способы реализации. Критичность подразумевает, прежде всего, оценку своих действий и самого себя в конкретно сложившейся ситуации.

Формирование алкогольной зависимости приводит к глубокому видоизменению иерархии ценностей и системы мотивов у этих лиц. Б.С. Братусь, П.И. Сидоров (1984) квалифицируют поведение лиц с алкогольной зависимостью как иллюзорно-компенсаторную деятельность, направленную на создание и поддержание определённого эмоционального состояния, иллюзорного удовлетворения той или иной актуальной потребности, которое определяется не реальным осуществлением тех или иных задач и целей, а имитацией искомых результатов деятельности. Важнейшей особенностью мотивов деятельности лиц с алкогольной зависимостью является подмена объективных результатов реально осуществляемых действий субъективными переживаниями.

Как показывает судебно-психиатрическая практика, гражданские дела, связанные с имущественными конфликтами, наиболее часто возникают в отношении лиц с алкогольной зависимостью и нарушением социальной адаптации. Сделки, затрагивающие важнейшие жизненные интересы (продажа квартир с утратой прописки, неравноценный обмен жилой площади с приобретением непригодных для жилья помещений и т. п.), совершаются в минимальные сроки, без уведомления ближайших родственников, в состоянии алкогольного опьянения или в период запоя. При проведении экспертизы таким больным необходимо установить факт наличия запоя, а также оценить степень выраженности имевшихся в период совершения сделки психических (психогенных, невротических, аффективных и др.) расстройств. Для этого, в первую очередь, анализируется медицинская документация, устанавливается факт нахождения на диспансерном учёте у нарколога, лечения в психиатрических и наркологических стационарах в период, непосредственно предшествующий сделке или сразу после неё. Необходимо проанализировать характер алкоголизации, факт наличия запоев, анамнестических форм опьянения, алкогольных психозов, структуру абстинентного синдрома.

Наличие запоя продолжительностью от нескольких дней до месяца служит основанием для признания лица неспособным в момент заключения сделки понимать значение своих действий и руководить ими. Указанное состояние расценивается как временное болезненное расстройство, оно оказывает влияние лишь на «сделкоспособность» лица в тот период.

Кроме того, экспертное заключение о невозможности понимать значение своих действий и руководить ими основывается также на выявляемых при психологическом исследовании тонких нарушениях мотивационно-смысловой деятельности. При этом сиюминутное стремление во что бы то ни стало выпить становится более значимым, чем жизненно важные обстоятельства. В состоянии запоя на первый план в клинической картине выступают интеллектуально-мнестические расстройства, нарушения мышления, критических способностей и способности прогнозирования своих действий и поступков, непонимание характера совершаемого юридического акта. Подобные состояния лишают подэкспертного в момент совершения сделки способности понимать значение своих действий и руководить ими.

Иное экспертное решение о возможности понимать значение своих действий и руководить ими нужно выносить в отношении лиц, обнаруживающих признаки хронического алкоголизма I и II стадий. Эти лица совершают сделки за несколько лет до подачи искового заявления. Они руководствуются определёнными психологически понятными мотивами, которые приводят к совершению данной сделки. Поводом для обжалования сделки является стремление в последующем более выгодно использовать свою собственность. У данных лиц отмечаются проявления алкогольной деградации личности в виде лживости, морально-этического снижения, а также стойкая антиобщественная настроенность и рентные установки.

На предварительном досудебном этапе обследования пациентов с подозрением на алкоголизм следует провести скрининговые обследования с помощью анкет-опросников (AUDIT) и лабораторных тестов. Данные этих исследований могут быть приобщены к гражданскому делу при обосновании экспертного заключения.

Кроме алкогольной зависимости и других видов зависимости, связанных с употреблением психоактивных веществ, большое значение имеют нехимические зависимости, а среди них – игровая зависимость. Распространённость нехимической зависимости сопоставима с алкоголизмом и наркоманиями. Так, распространённость алкоголизма в мире достигла 30–50 млн человек, наркомании – 100–300 млн, встречаемость обсессивно-компульсивного расстройства составляет 50 млн человек, «шопоголизма» – 10 % населения Земли. В настоящее время 1 % населения являются патологическими игроками.

В связи с вышеизложенным актуальным представляется изучение судебно-психиатрических аспектов аддиктивного поведения. В.Д. Менделевич (1999) предложил следующее определение этому явлению: аддиктивное поведение

– это одна из форм девиантного поведения с формированием стремления к уходу от реальности путём искусственного изменения своего психического состояния посредством приёма некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определённых видах деятельности, что направлено на развитие и поддержание интенсивных эмоций. А.О. Бухановским (в соавт., 2002) предложено следующее определение болезни зависимого поведения (нехимической зависимости): хроническое психогенное непсихотическое расстройство личности и поведения (F6), заключающееся в этапном патологическом развитии личности, что приводит к возникновению, закреплению и трансформации патологической потребности в совершении повторных трудно– и неконтролируемых поведенческих актов. Мотивы их совершения не обладают ясной рационализацией, причиняют ущерб пациенту, его близким, третьим лицам и обществу в целом.

В МКБ-10 расстройство обозначено как «патологическое влечение к азартным играм» (ПВАИ). Исследовательские диагностические критерии МКБ-10 предлагают использовать следующие признаки:

A. Два и более эпизодов игры на протяжении года.

Б. Эти эпизоды не приносят выгоды, но продолжаются, несмотря на переживаемый дистресс или нарушение деятельности личности в повседневной жизни.

B. Человек описывает сильное влечение к азартной игре, очень трудно контролируемое, и сообщает, что неспособен прекратить игру усилием воли.

Г. Человек поглощён мыслями, связанными с актом игры.

По мнению большинства современных исследователей, химическая и нехимическая зависимость – единая болезнь. Концепция аддиктивного поведения, предложенная Ц.П. Короленко (1993), исходит из положения о наличии общих механизмов, свойственных различным формам аддикции как фармакологического, так и нефармакологического содержания.

А.О. Бухановским (в соавт., 2002) предложена классификация болезней зависимого поведения (БЗП):

1. Формы болезни зависимого поведения, связанного с употреблением психоактивных химических веществ (F10-F19 МКБ-10).

2. Формы болезни зависимого поведения, связанные с нехимической зависимостью:

2.1. БЗП, связанная с патологией влечений к пище («нервная анорексия» F50.0 и «нервная булимия» F50.2 МКБ-10).

2.2. БЗП, связанная с патологией сексуального влечения (F65.0-F65.8 МКБ-10).

2.3. БЗП, связанная с другими патологическими влечениями (соответственно разделу F63 МКБ-10 «патологическое влечение к азартным играм», «пиромания», «клептомания», «трихотилломания», «трихотиллофагия», «онихофагия», «патологическое влечение к Интернету», «к покупкам»).

На определённое единство химической и нехимической аддикции указывали и зарубежные авторы. Так R.H. Hoyle (2000) и J. Orford (2001) отмечали, что между табакизмом, алкогольной зависимостью, употреблением героина, кокаина, конопли; пищевыми, половыми расстройствами, гебмлингом больше сходства, чем различий. М. Zuckerman и D. Kuhlman (2000) не только объединили эти расстройства в одну группу, но и выявили общую для них биологическую «базу», которая, по мнению авторов, проявляется в особенностях дофаминового обмена и активности моноаминоксидазы Е. Hollander и J. Rosen (2000) продемонстрировано клиническое, генетическое и нейробиологическое сродство группы зависимостей с рядом личностных расстройств.

В формировании игровой зависимости, имеющей большое юридическое значение в гражданском процессе, можно выделить следующие факторы: психологические и психоаналитические, биологические, социальные и комплексные. В начале игровой зависимости ведущими являются эмоциональные факторы с формированием иллюзорно-компенсаторного поведения. Психоаналитическая теория часто объясняет существование патологической страсти к игре в контексте импульсивного невроза. Защитная направленность патологических побуждений связана не с избавлением от напряжения, их цель не удовольствие, а избежание боли (Фенихель О., 2004). Биологические исследования подтверждают психодинамические концепции. S. Pallanti (et al., 2007) обосновано наличие серотонин– и адренергической дисфункции ЦНС у пациентов, страдающих игровой зависимостью. Дисфункциональная ЭЭГ обнаружена у 65 % игроков. Коморбидность патологического гемблинга с другими расстройствами составляет до 50 % (Lesier H.R. et al., 1985).

Таким образом, современные исследования свидетельствуют о биологической, психологической и социальной общности химических и нехимических болезней зависимости. Вместе с тем правовые аспекты «ограниченной дееспособности» рассматриваются в ограниченных случаях только в отношении субъектов с алкогольной зависимостью.

В соответствии со ст. 30 ГК РФ лицо, которое вследствие злоупотребления алкоголем или наркотиками ставит свою семью в тяжёлое материальное положение, может быть ограничено судом в дееспособности. Несмотря на терминологическое сходство, в отличие от недееспособности данная мера не освобождает лицо от имущественной ответственности за свои действия и является скорее мерой административного ограничения. Как видно из текста статьи, решение об ограничении дееспособности не требует проведения судебно-психиатрической, наркологической или иной экспертизы, поскольку не связывает эту меру с каким-либо патологическим или физиологическим состоянием, установление которого требовало бы специальных познаний. Для этого даже не требуется диагностирования алкоголизма или наркомании как клинических состояний; достаточно лишь факта злоупотребления указанными средствами и вызванного этим тяжёлого материального положения семьи. Над гражданином, признанным судом ограниченно дееспособным, устанавливается попечительство. Такое лицо вправе самостоятельно совершать лишь мелкие бытовые сделки; получать же заработок, пенсию или иные доходы, а также распоряжаться ими может лишь с согласия попечителя.

Дело об ограничении гражданина в дееспособности может быть начато по заявлению членов его семьи, профсоюзов и иных общественных организаций, прокурора, органа опеки и попечительства, психиатрического лечебного учреждения (ст. 258 ГПК РСФСР). На практике чаще всего такие дела возбуждают члены семьи, которые страдают от пагубного пристрастия этих лиц к алкоголю или наркотическим средствам. Обычно этот член семьи (супруг или супруга, один из родителей или детей) назначается попечителем. К сожалению, данная мера далеко не всегда достигает своей цели, поскольку опустившийся алкоголик или наркоман, к которому чаще всего она применяется, нередко сохраняет определённую власть в своей семье и может отобрать у попечителя полученную зарплату или пенсию.