Текст книги "Старина Кох. Почему чахотка занимает наши умы, сердца и легкие"

А вы когда последний раз глубоко вдохнули и не дышали?

Глава 3
Вильгельм Конрад Рентген – лучший друг Роберта Коха

История дружбы

Надрываясь от очередного приступа кашля, можно услышать от уставшего терапевта: «Ну, иди давай, рентген сделай». Эх, знал бы немецкий физик Вильгельм Конрад Рентген о том, что его уже сотни тысяч раз хотели «сделать»! Скромному и застенчивому ученому это вряд ли могло понравиться, а старый профессор-рентгенолог обязательно поправил бы нерадивого коллегу: «Не рентген, а рентгенограмму. Рентген – это мужчина!»

В суете повседневности мы почти не задумываемся о том, что совершенно привычных нам вещей еще буквально 50‒100 лет назад не существовало (для человека, конечно, срок немалый, но в масштабах цивилизации – сущие пустяки). Что хозяйки не закидывали белье в стиральную машину, а ходили на реку с рубелем и вальком, а для хранения продуктов с зимы заготавливали лед для своего маленького ледника. То же самое и в медицине. С учетом стремительного развития технологий теперь, когда сложные операции делают роботы, уже трудно представить себе, что банальный анализ крови из пальца стали брать не так уж и давно, да и рентгеновские снимки появились уже после открытия Робертом Кохом возбудителя туберкулеза. Это сегодня ни один доктор не назначит вам свои чудодейственные пилюли без ряда анализов и инструментальных исследований (всякие там рентгенограммы, КТ, УЗИ, гастроскопии, ЭКГ и т. п.), а ведь чуть более века назад всё это заменялось исключительно опытом, зорким глазом, чутким слухом и умелыми руками врача – не пафоса ради, а за неимением иных вариантов. Однако в этих навыках нет ничего плохого: даже в наше высокотехнологичное время умение обнаружить изменение цвета кожи, впалость грудной стенки и хрипы в легких дорогого стоит. Ведь чем больше появляется этих самых инструментальных исследований и чем более доступны они становятся, тем чаще врачи назначают их пациентам и тем меньше их рабочего времени уходит на простой осмотр, при котором, приставив блестящий литмановский[3]3
  Litmann – марка фонендоскопов экстра-класса.


[Закрыть] фонендоскоп (а не деревянную трубку) к грудной клетке, можно разгадать немало тайн… А нынче доходит даже до того, что врачи стали жаловаться, что-де на этих ваших рентгенограммах ничего не видно, им КТ подавайте! Нет, вы слышали? Земский врач Костромской губернии из условного 1890 г. после таких слов вам не подал и руки, посмотрев косо: он-то многое мог отдать, чтобы хоть как-то «заглянуть» в легкие пациента, а рентгенологи середины ХХ века дали бы знатную фору современным специалистам КТ, искусно выявляя мелкие признаки недуга на снимках и виртуозно работая с пациентом. Однако мы увлеклись и ушли в брюзжание, а ведь перед нами в этой главе стоит совсем иная задача!

Qui bene diagnoscit, bene curat – эту фразу приписывают древнему врачу Галену. В переводе – «Хорошо лечит тот, кто хорошо диагностирует». Посмотреть, что же там внутри у живого человека, хотелось многим поколениям естествоиспытателей и врачей, однако до конца XIX века всё ограничивалось прослушиванием дыхательных шумов, сердечных тонов и «бульканья» в животе (вы наверняка видели эти прекрасные трубочки), а до изобретения Р. Лаэннеком чудо-устройства для прослушивания[4]4
  Рене Лаэннек – французский врач, изобретатель стетоскопа.


[Закрыть]– и прикладыванием уха к обнаженной груди никто не гнушался (и заметьте – безо всяких санитайзеров!). Приходилось ориентироваться исключительно на клиническую картину болезни и самые простые методы обследования больного, а чтобы заглянуть внутрь – ну, это уже будьте любезны к патологоанатому, как пациент помрет, или к хирургу в крайнем случае (хотя до XX века понятия диагностической операции не существовало – если уж резали, то наверняка). Поэтому прижизненный осмотр внутренних органов был чем-то из разряда несбыточных мечтаний, а уж о том, чтобы заглянуть в «темный предмет» под названием «голова»[5]5
  Отсылка к фразе героя Леонида Броневого из к/ф «Формула любви»: «А голова – предмет темный и исследованию не подлежит».


[Закрыть], речи вообще не было (такое стало возможным лишь через 70 с лишним лет после открытия Рентгена).

Вильгельм Конрад Рентген (27.03.1845–10.02.1923)

Эта история интересна тем, что именно Вильгельм Конрад Рентген, имея прибор, сконструированный почти за 40 лет до его великого открытия, сумел сделать верные выводы, не остановился на достигнутом, как многие ученые до него, и, не имея ни малейшего отношения к медицине, сумел каким-то особым чутьем найти применение своему открытию, природу которого на тот момент он сам еще не понимал.

В середине XIX века многие ученые примерно в одно время занимались конструированием трубок, из которых выкачивали воздух и пропускали через них электрические заряды. Одним из первых на этом поприще был немец Иоганн Хитторф, а чуть позже, в 1870‐х годах, его дело подхватил английский физик Вильям Крукс: трубка именно его конструкции оказалась наиболее распространена в то время. Устройство было максимально простым – 2 электрода, катод и анод в вакууме. Подача напряжения на электроды вызывала движение электронов от катода к аноду, поэтому лучи, как мы сейчас знаем, назвали катодными. Еще в то время Крукс предполагал, что эти самые лучи есть следствие движения электронов, но его современники-физики не приняли эту гипотезу и просто продолжали различные эксперименты с трубкой. В 1880 году, работая с этим типом трубки, ученые Голдстейн и Томпсон заметили, что защищенные экраны начинают светиться после включения трубки, даже находясь на значительном расстоянии от нее, но большого внимания этому феномену не придали.

Так вот, наш герой – Вильгельм Конрад Рентген, красавец-мужчина с окладистой бородой. По природе своей человек скромный, сторонящийся толпы, немногословный, работоспособный. Про таких говорят «себе на уме». В общем, типичный физик до мозга костей в нашем нынешнем понимании. Его ученик, русский физик Абрам Иоффе, охарактеризовал своего учителя так: «Редко можно было видеть улыбку на лице Рентгена. Но я видел, с какой трогательной заботливостью он относился к своей больной жене, как разглаживались его морщины, когда его увлекал научный вопрос, когда мы ходили на лыжах или слетали на салазках с гор». Если не заострять внимание на тонкостях и перипетиях его биографии, о которой известно и написано достаточно много, можно просто констатировать, что к 1880 году немецкий ученый стал уже достаточно видной фигурой в физике, успев после учебы в Цюрихе поработать в Вюрцбурге, Страсбурге и в Гессенском университете. Уже в 1875 году Рентген становится действительным профессором физики, а в 1888‐м возвращается в Вюрцбургский университет. Именно там и будет сделано открытие, которое принесет Рентгену мировую славу. Между прочим, за год до него Рентген был избран на должность ректора университета.

Можно подумать, что путь к великому открытию был непростым и тернистым, что на протяжении более чем двадцати лет ученый только и занимался поисками способа заглянуть в нутро человека. На самом деле никаких таких целей Рентген перед собой не ставил, а его судьбоносные для медицины выводы шли, скорее, от обратного. Спектр интересов физика был достаточно большим. До открытия своего всемирно известного метода Рентген занимался вопросами сжимаемости воды, электрическими свойствами различных материалов, поляризации света. Кроме того, в середине 1880‐х годов он стал работать с газовыми трубками Крукса.

Несмотря на занимаемый им высокий пост ректора, ученый не оставил практические эксперименты. Однако административная работа отнимала много времени, поэтому любимыми экспериментами приходилось заниматься поздними вечерами. По наиболее распространенной версии, 8 ноября 1895 г. (этот день сегодня отмечается ежегодно как профессиональный праздник всех специалистов лучевой диагностики) Рентген, уходя за полночь из своей лаборатории, выключил свет и вдруг увидел, что в комнате осталось слабое свечение. Шторы были плотно закрыты, да и на дворе была ночь. Любивший порядок Рентген решил разобраться, в чем же дело. Оказалось, свечение исходило от пластины, покрытой синеродистым барием. Осмотрев катодную трубку, с которой он недавно работал, ученый обнаружил, что просто забыл ее выключить, и снял с нее напряжение, после чего свечение пропало. Он повторил включение и выключение трубки – свечение появлялось, только когда на трубку подавали напряжение. При этом трубка находилась в плотном чехле, а пластины были завернуты в бумагу. К тому времени уже было известно, что это препятствует распространению катодных лучей. И тут голова профессора заработала на полную катушку: у него родилось предположение о том, что свечение вызывает какой-то новый вид лучей, природа которых на тот момент оставалась неизвестной. Впоследствии этот непонятный вид излучения получил название «Х-лучи» – по аналогии с неизвестными в математике (в западной практике до сих пор используется именно такое название – Х-ray, у нас же принято называть лучи по имени первооткрывателя – рентгеновскими).

Фотография руки жены Рентгена. 22 декабря 1895

Так начался эксперимент профессора, занявший, по разным данным, от недели до месяца. Оставив всякие «мирские заботы», Рентген засел в своей лаборатории, лишь изредка покидая ее и проводя бесконечные эксперименты с трубкой и чувствительными пластинами. Особенно недовольна была супруга физика, Анна Берта Рентген: муж почти перестал появляться дома, а виделись они, только когда верная жена приносила увлеченному работой Рентгену обед. Сам ученый тем временем продолжал эксперименты с трубкой, перебирая разные препятствия для еще неизвестных лучей: бумага (даже целая книга), стекло, дерево – почти ничего из этого не останавливало свечение пластины, и лишь самые плотные материалы несколько ослабляли его Проводя те же опыты с металлической трубкой, Рентген случайно обнаружил, что его державшие трубку пальцы тоже отражаются на пластине. Ученый стал работать в этом направлении.

Вместо ответов на расспросы супруги о том, что же такого интересного он делает в своей лаборатории, Рентген сперва отмалчивался и держал свои эксперименты в секрете, что еще больше расстраивало Анну, однако позже именно она стала первым человеком, который не только узнал про открытие физика, но и опробовал его метод в деле. 22 декабря взволнованный Рентген зовет жену в лабораторию, укладывает ее руку на фотографическую пластину, просит посидеть неподвижно 6 минут (сейчас выполнение рентгеновского снимка занимает доли секунды), включает трубку и начинает ждать. После физик проявляет пленку и демонстрирует первый в мире позитивный снимок кисти своей супруги – тот самый, нечеткий, с огромным кольцом, подписью Hand mit Ringen[6]6
  «Рука с кольцами» (нем.).


[Закрыть] и синим штампом физического института Вюрцбургского университета, такой дорогой сердцу каждого современного рентгенолога. К радости Анны Берты, после демонстрации снимка активные эксперименты закончились и ученый вернулся к повседневной жизни.

Уже в конце 1895 года в научном журнале была спешно опубликована статья, в которой физик описал свое открытие: «…все тела прозрачны для этих лучей, хотя и в весьма различной степени» (собственно, весь принцип нынешнего применения рентгеновских снимков в медицине и основан на том, что одни ткани хорошо задерживают лучи, а другие – пропускают их в различной мере, и в результате мы получаем типичное рентгеновское изображение, например грудной клетки). Первую лекцию, посвященную открытию доселе неведомых лучей, ученый дает в своем университете 2 января 1896 г. (Ох уж эти неутомимые ученые! И как они жили без январских праздников?) И в качестве прекрасной иллюстрации своего доклада делает уже более качественный снимок кисти анатома Альберта фон Колликера, чем приводит того в неописуемый восторг. Через пару дней об открытии немецкого физика пишут в газетах Die Presse и London Chronicle. А уже 20 января того же года появляется сообщение о том, что в Нью-Гемпшире впервые пациенту диагностировали перелом руки с помощью нового метода Рентгена! Новости на эту тему распространялись с ошеломительной для того времени скоростью.

На тему своего открытия сам Рентген написал всего 2 статьи и больше до конца своих дней к теме работы с катодной трубкой так и не возвращался. Но и этого хватило, чтобы волна интереса к теме получения изображений костей и к самой личности Рентгена захлестнула ученого с головой, и вскоре об открытии немецкого профессора узнал почти весь мир. Сам наш герой, который работал над этой темой из чисто научного интереса, а не ради известности и, как сказали бы сейчас, хайпа, никак не ожидал такого эффекта: шумиха вокруг его личности тяготила профессора и отвлекала его от дальнейших занятий физикой и отдыха (он любил походы по горам и охоту). Как и многие гении, Рентген сторонился публичных выступлений и предпочитал красным ковровым дорожкам и пышным приемам спокойные научные изыскания в одиночестве. Профессора расстраивал и тот факт, что наряду с быстрым практическим применением в медицине Х-лучи планировали применять различные нечистые на руку предприниматели – и с их помощью разглядывать, например, театральных актрис сквозь платья – и раздавали такие заказы известным ученым того времени, благо мода на подобные «поделки» быстро прошла. Однако еще некоторое время мировая общественность боялась Х-лучей как средства возможного проникновения к самым сокровенным тайнам их тела и другим интимным подробностям, что стало еще одним поводом для нападок на нашего героя (хотя уже в тот момент было понятно, что мягкие ткани плохо различимы на снимках, но как объяснить это бушующей толпе, жаждущей новостей?).

Между прочим, природа Х-лучей была не до конца ясна еще на протяжении 10 с лишним лет после их открытия – до тех пор, пока немецкий физик Макс фон Лау (в будущем, кстати, тоже нобелевский лауреат) в 1912 г. не поставил точку в этом споре, доказав, что рентгеновские лучи имеют электромагнитную природу и возникают в веществе анода при торможении электронов. При этом есть свидетельства, согласно которым сам Вильгельм Рентген долгое время с большим скепсисом относился к результатам исследований природы его лучей и не доверял даже своим соотечественникам.

Мировая общественность по достоинству оценила открытие Вильгельма Конрада Рентгена, и в 1901 году профессора удостоили Нобелевской премии по физике – но и тут, проявив природную скромность, награду профессор отдал Вюрцбургскому университету и продолжил заниматься научной деятельностью. Как известно, он даже отказался от оформления патента на свое изобретение, который сулил ему немалые дивиденды и абсолютно безбедное существование до конца дней. Он считал, что открытие Х-лучей принадлежит всему человечеству. А дивиденды бы, между прочим, пригодились: уже во время Первой мировой войны Рентген с супругой живут небогато, от переезда в США профессор, проживающий в находящейся на военном положении стране, отказывается, а после поражения Германии Рентген живет лишь на небольшую зарплату и помощь от своих коллег-физиков со всего мира.

В общем, детище немецкого физика отправилось по миру широким шагом. Во всех странах мира, включая Россию, уже с 1896 года рентгеновские лучи стали применяться в диагностических медицинских целях – в первую очередь для диагностики болезней и травм костей. Но очень быстро стало понятно, что Х-лучи можно использовать и для выявления других заболеваний, в том числе поражений легких. Уже через 6 лет после открытия Рентгена, в 1901 году, свет увидела большая монография австрийского ученого Гвидо Хольцкнехта, посвященная диагностике рака легких. Не заставили себя ждать и первые публикации, связанные с диагностикой туберкулеза легких. Кстати, сам Хольцкнехт стал одной из первых жертв тех самых «рентгеновых лучей»: об их биологическом воздействии на ткани еще практически ничего не было известно, поэтому многие рентгенологи того времени и их помощники облучались достаточно сильно и часто, особенно в области верхних конечностей, на которых в результате возникали лучевые ожоги, пигментация и рак кожи, а у некоторых в итоге развивалась лучевая болезнь.

…Примерно так и случилась «дружба» Роберта Коха и Вильгельма Рентгена Конрада. Однако дружба вышла своеобразная: два великих открытия «скрестили» уже совсем другие люди, и, несмотря на одну страну проживания и фактически одинаковый возраст ученых, нет никаких свидетельств тому, что они когда-либо встречались лично. То бишь никаких совместных обедов с баварскими колбасками и пивом…

Классик отечественной фтизиатрии Владимир Львович Эйнис в 1937 г. писал, что «внедрение этого метода в клинику оправдало самые смелые надежды» и что «метод … помогает нам с особой яркостью разбираться в затруднительных с точки зрения диагноза случаях». Примерно к 1930‐м годам рентгенологические признаки туберкулеза легких были уже хорошо изучены, и мало что изменилось в этом плане после внедрения в широкую практику КТ – в этом вопросе чахотка остается крайне консервативной болезнью: несмотря на значительную изменчивость самой бактерии в отношении устойчивости к антибиотикам, непосредственно изменения в легких на рентгенограммах продолжают встречаться всё в том же виде, что наблюдали первые рентгенологи.

А что вообще видно?

В темной комнате в углу виден слабый свет от какого-то странного ящика, на котором висят рентгеновские снимки, – это рентгенолог битый час разглядывает легкие пациентов на негатоскопе и пытается найти там признаки туберкулеза. Собственно, в каком же облике предстает перед нами этот недуг на снимках? Естественно, никакие палочки Коха на них не видны – это уже удел микробиолога с микроскопом, – но мы можем наблюдать уже последствия «работы» микобактерий в легких, когда «творожок» (мы говорили о нем в предыдущих разделах) образуется в таких объемах, что становится видимым глазу. И рентгенолог высматривает на рентгенограммах так называемые тени; их и так там очень много от нормальных структур грудной клетки, но задача врача – отделить «зерна от плевел» и найти тени, которые не относятся к нормальным анатомическим структурам – сосудам, ребрам и всему такому прочему. Эти тени в полдень не исчезнут… В первую очередь это так называемые очаги – тени размером от булавочной головки до крупного ореха, круглые и при туберкулезе обычно расположенные в верхних отделах легких (там микобактерии чувствуют себя уютнее). Очаги могут сливаться и формировать более крупные тени – инфильтраты. Сейчас это наиболее распространенные формы туберкулеза в легких – очаговая и инфильтративная.

Еще один важный элемент, который может наблюдаться на снимках, – это полость в легком или туберкулезная каверна; она возникает в результате распада легочной ткани при активном взаимодействии микобактерий с иммунитетом, когда последний проигрывает и начинается разрушение тканей. Однако в скором времени может подоспеть подкрепление – и тогда участок распада и окружающего воспаления отделяется тонкостенной капсулой. Это защитный механизм, призванный не пускать бактерии дальше. На снимках мы видим каверну в виде колечка округлой или овальной формы, а у некоторых пациентов таких колечек можно найти сразу несколько. Каверна – не самый лучший сценарий течения туберкулеза, поскольку наличие полости в легком поддерживает воспалительный процесс, и человек с ней в подавляющем большинстве случаев является выделителем палочек Коха, то есть он потенциально опасен для окружающих. Причем такое выделение может длиться достаточно долго. К тому же длительное существование каверны приводит к уплотнению ее стенок и невозможности «схлопывания». Если туберкулез протекает достаточно долго, а человек не лечится или лечится неэффективно либо микобактерии оказываются устойчивы к препаратам, то изменения начинают распространяться по всем отделам легких, появляются каверны. Процесс то возобновляется, то угасает, и происходит это волнообразно – из-за этого в легочной ткани постепенно нарастают фиброзные изменения, деформируется сама ткань легких, бронхи, возникают кальцинаты – это та самая ситуация, которую старые фтизиатры называли хронической легочной чахоткой. Всё это сопровождается деформацией грудной клетки и присоединением проблем с сердцем, которому становится всё сложнее перекачивать кровь через деформированные легкие, и сердечные жалобы постепенно выходят у пациента на первый план. В качестве «вишенки на торте» – в туберкулезной каверне может поселиться грибковая инфекция, что, конечно, тоже не добавит здоровья больному. Самый верный шаг профилактики всего вышеописанного в случае, если туберкулез уже развился, – начать его лечение на самых ранних этапах. Кстати, чаще всего наиболее известный симптом туберкулеза – кровохарканье (кашель с кровью) – развивается у больных именно с кавернами, когда в их стенках оказывается пораженный сосуд. У большинства пациентов это выражается наличием небольших сгустков крови в мокроте, но иногда кровь может пойти ручьем – так начинается настоящее легочное кровотечение, для остановки которого придется уже привлекать хирурга.

Схема основных рентгенологических изменений при туберкулезе легких:

1 – очаговый туберкулез; 2 – инфильтративный туберкулез; 3 – кавернозный туберкулез; 4 – фиброзно-кавернозный туберкулез; 5 – казеозная пневмония; 6 – диссеминированный туберкулез (милиарный)

Статистически у большинства пациентов туберкулез действительно развивается постепенно (или, как говорят врачи, «подостро»), зачастую не мешая человеку выполнять привычные обязанности. Но бывает и иная ситуация – когда в легких (и не только!) образуется множество очень мелких очагов, не больше просяного зерна: это так называемый милиарный туберкулез. В отличие от других форм, он протекает очень бурно и с высокой температурой, а вот кожные пробы могут быть, наоборот, отрицательными, наводя исследователя на ложный след. В таком случае мы увидим на рентгеновских снимках очень большое количество мелких очажков, которыми усеяны все легочные поля, – но это только вершина айсберга! Такие бугорки появляются и в мозговых оболочках, и в печени, и в селезенке, в кишечнике, и так далее – в общем, почти везде. Эту форму туберкулеза ранее называли скоротечной чахоткой, и именно с ней будут связаны многие драматичные истории в этой книге, герои которых годами страдали типичным туберкулезом, но погибали из-за вспышки буквально в считаные дни или недели.

Именно эти очаги и полости рентгенологи во всем мире продолжают искать, проводя исследования больных с подозрением на туберкулез, какой бы метод они ни использовали – традиционную рентгенографию или уже КТ. Открытие немецкого физика пришлось очень кстати развивающейся медицинской науке, и теперь рентгенография навсегда прочно вошла в практику фтизиатров, став одним из «китов» диагностики туберкулеза.

Рентгеновские лучи используются и при флюорографическом исследовании. Его смысл в регулярном выполнении «фотографий» легких (обычно – раз в один-два года) здорового человека – вернее, человека без жалоб и симптомов. А уж здоров он или нет – как раз и покажет флюорография (не забывайте, что туберкулез коварен и может длительно развиваться, не давая о себе знать).