Текст книги "Скажи НЕТ диабету. Готовый план действий"

Если у вас сахарный диабет I типа – или это заболевание есть у вашего ребенка – основные методы нормализации уровня сахара в крови, в принципе, такие же, как и в случае с диабетом II типа, хотя определенные отличия все-таки есть. Если вы сразу сядете на диету с низкой гликемической нагрузкой и начнете принимать рекомендуемые биологические добавки, такие как хром, ваша потребность в инсулине может резко снизиться. В итоге доза, которую вы сейчас вводите, окажется слишком большой для вас и может стать причиной гипогликемии (низкого уровня сахара в крови).

Главное – не торопиться. В части 3 я представлю подробный «План действий», который вам поможет обернуть вспять развитие сахарного диабета.

Глава 5
Вся правда о лекарствах от сахарного диабета

«Лекарства могут одержать победу и взять под контроль уровень глюкозы, но войну против сахарного диабета они проигрывают. Поскольку в основе диабета II типа, на долю которого приходится 90 % всех случаев этого заболевания, как правило, лежат обратимые социальные факторы и нездоровый образ жизни, одного медикаментозного лечения будет недостаточно. Необходим новый интегрированный и творческий подход, в котором роль лекарственных препаратов будет ограничена».

Это не мои слова, я их взял из статьи в специальном выпуске медицинского журнала Lancet в 2010 году [70]70
  Editorial «Type-2 diabetes: time to change our approach», Lancet 2010, Jun; 375 (9733): 2193


[Закрыть]. Далее там говорилось: «Тот факт, что диабет II типа, развитие которого можно предотвратить, достиг эпидемических масштабов, является унизительным для всей системы здравоохранения».

Лечение сахарного диабета, согласно правилам, должно быть основано на принципе взаимного партнерства: вы с врачом вместе выбираете тот метод лечения, который максимально соответствует вашим потребностям. Идея, конечно, отличная, но реализовать ее довольно сложно, особенно если вы собираетесь нормализовать уровень сахара в крови с помощью лекарств. Ведь для того, чтобы принять решение, на каких лекарствах остановить свой выбор, вы должны владеть полной информацией обо всех лекарственных препаратах, и даже о тех, которые трудно достать. В этой главе я расскажу о лекарствах, которые на сегодняшний день есть в продаже. Вы узнаете информацию, которая поможет при обсуждении дальнейших шагов с вашим лечащим врачом.

Если у вас сахарный диабет, скорее всего, вам назначат метформин. Этот препарат относится к классу бигуанидов и применяется уже на протяжении 30 лет – он широко используется и сейчас. Метформин снижает уровень сахара в крови за счет увеличения чувствительности мышц к инсулину, что приводит к эффективному поглощению глюкозы. Он также повышает чувствительность печени, а это означает, что она получает больше глюкозы извне, а сама производит меньше. Метформин не приводит к увеличению веса – в отличие от других методов лечения – и может даже вызвать его потерю. Существуют доказательства того, что у людей, принимавших метформин, риск развития рака гораздо ниже, чем среди диабетиков, которые его не принимали [71]71
  M. Monami, et al., «Metformin and cancer occurrence in insulin-treated type-2 diabetic patients», Diabetes Care. 2010 oct. (Только в электронном виде); см. также M. S. McFarland и R. Cripps, «Diabetes Mellitus and increased Risk of Cancer: Focus on Metformin and the insulin analogs», Pharmacotherapy, 2010; 30 (11): 1159–1178


[Закрыть]. Однако до сих пор не ясно, стало ли причиной этого явления положительное действие метформина или нормализация уровня сахара в крови. Безусловно, этот препарат самый лучший, но его эффективность станет выше, если вы будете соблюдать диету и вести активный образ жизни.

Иногда при приеме метформина могут возникать побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как легкая тошнота, судороги и рвота, мягкий или жидкий стул, хотя новая форма выпуска метформина с пролонгированным высвобождением сводит к минимуму вероятность возникновения этих побочных эффектов. Обычно больные хорошо переносят прием метформина.

Метформин имеет предупреждение, самое строгое из используемых в США, которое указывает на незначительный риск развития лактатацидоза, крайне тяжелого состояния, летальность при котором составляет от 50 до 90 %. Кроме того, метформин выводится почками, поэтому его не следует применять, если у вас серьезные проблемы с ними. Вместе с тем метформин, вероятно, является одним из лучших диабетических препаратов, обладающих небольшим количеством побочных эффектов.

Пожалуй, наиболее серьезным побочным эффектом метформина является то, что он приводит к снижению концентрации витамина B12 в организме, особенно у людей, у которых возникали желудочно-кишечные симптомы от приема метформина. В результате у вас может повыситься уровень гомоцистеина, что, в свою очередь, может привести к увеличению риска сердечного приступа. Ниже я вкратце расскажу о гомоцистеине (высокий уровень этой аминокислоты в крови связан с повышенным риском инсультов, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, депрессии и возрастной потери памяти). О негативном влиянии метформина на концентрацию витамина В12 впервые стало известно в 2004 году [72]72
  D. Buvat «Letter: Use of metformin is cause of vitamin B12 deficiency», American Family Physician, 2004 Jun; 69 (2): 264


[Закрыть], но большинство врачей не знают об этом. Это может оказаться проблемой, если у вас появятся симптомы расстройства пищеварения после приема данного препарата.

Исследование, опубликованное в «Британском медицинском журнале» в 2009 году, подтвердило это. В течение более чем 4 лет 196 участников исследования получали 850 мг метформина, а 194 – плацебо 3 раза в день [73]73
  J. Vidal-alaball, «Reduced serum vitamin B-12 in patients taking metformin», BMJ, 2010 May; 40: c2198


[Закрыть]. У людей, которые принимали метформин, концентрация витамина В12 уменьшилась на 19 % по сравнению с теми, кто принимал плацебо и у кого не наблюдалось почти никаких изменений в ходе исследования. Кроме того, снижение концентрации витамина В12 из-за приема метформина было не временным, а устойчивым, и со временем стало более очевидным.

Также наблюдался значительный рост числа людей с серьезным снижением концентрации витамина В12 (от 3 пациентов до 19) за период исследования, которые принимали метформин. В группе, принимавшей плацебо, число пациентов с серьезным снижением концентрации витамина В12 выросло с 4 до 5. В отличие от людей, принимавших плацебо, у тех, кто принимал метформин, также на 5 % увеличился уровень гомоцистеина, однако уровень фолиевой кислоты остался в норме. Уровень гомоцистеина увеличился у людей, у которых снизился уровень витамина B12, доказывая тем самым, что снижение уровня витамина В12 было закономерным. Авторы считают: «Наше исследование показывает, что причиной побочных эффектов, проявляющихся в конечном счете у некоторых пациентов, принимающих метформин, является низкая концентрация витамина В12».

Авторы пришли к выводу: «Наши данные дают веские основания для систематического исследования концентрации витамина B12 во время длительного лечения метформином». Тем не менее, хотя в настоящее время метформин является одним из наиболее эффективных средств лечения сахарного диабета II типа, до сих пор не было предпринято никаких мер по выявлению и предотвращению возникновения дефицита витамина B12 во время лечения.

Я предлагаю, если вы принимаете метформин, проверить уровень гомоцистеина. Если он повышенный, значит, вам необходим дополнительный прием витамина В12 – в идеале, в сочетании с другими понижающими уровень гомоцистеина витаминами: В6 и фолиевой кислотой. Рекомендуемая суточная доза этого витамина слишком низкая. Дополнительный прием B12 составляет 10 мкг в день. Хорошие поливитамины должны обеспечить организм нужным количеством этого витамина, однако если у вас низкая концентрация витамина B12 или уровень гомоцистеина слишком высокий, нужно более 500 мкг, чтобы восполнить дефицит.

С возрастом витамин В12 поглощается все хуже, а его дефицит, как известно, приводит к повреждениям головного мозга и, следовательно, ускоряет потерю памяти и повышает риск развития болезни Альцгеймера. Низкая концентрация витамина B12 приводит к повреждениям головного мозга [74]74
  A.D. Smith, et al., «Homocysteine-lowering by B vitamins slows the rate of accelerated brain atrophy in mild cognitive impairment: a randomized controlled trial», Public Library of Science One, Опубликовано пока только он-лайн: 10.1371/journal.pone.0012244


[Закрыть]. Скорее всего, в возрасте старше 61 года, если вы будете принимать метформин, у вас будет недостаточная концентрация витамина В12 – и возможно, вы начнете принимать ингибиторы протонного насоса (препараты, выписываемые при расстройстве желудка, например Nexium), для снижения кислотности желудочного сока, который имеет жизненно важное значение для поглощения витамина B12. Учитывая эти факторы, врач должен проверить у вас уровень гомоцистеина и уровень витамина B12. Уровень гомоцистеина должен быть ниже 7. Уровень выше 9 указывает на прогрессирующие повреждения головного мозга и повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта.

Лучшая альтернатива метформину – моя антидиабетическая программа, которая состоит из диеты с низкой гликемической нагрузкой, дополнительного приема хрома и других питательных веществ, а также хотя бы 20 минут ежедневных физических упражнений.

Я расскажу об эффективности этой программы позже, а сейчас хочу рассмотреть другие препараты, которые также назначают при лечении сахарного диабета.

«Амарил», «Олтар» и «Диабетон» относятся к группе лекарств, которые называются препаратами сульфонилмочевины. Эти препараты стимулируют высвобождение инсулина из клеток поджелудочной железы (так называемых бета-клеток). У большинства людей с диабетом II типа вырабатывается слишком много инсулина, и проблема заключается в том, что вырабатываемый инсулин не работает должным образом. Зачем же стимулировать поджелудочную железу вырабатывать его еще больше, если вы продолжаете неправильно питаться, что в итоге приводит к развитию диабета? Когда вы начнете питаться правильно, эти препараты станут не нужны и от них придется отказаться в первую очередь.

Наиболее распространенным побочным эффектом препаратов сульфонилмочевины является избыток инсулина, который в результате приводит к слишком быстрому выведению глюкозы из крови. В этом случае в мозг поступает мало глюкозы и может развиться состояние, известное как гипогликемия – потеря сознания из-за резкого падения уровня сахара в крови. Будьте внимательны! Когда вы начнете правильно питаться, у вас может проявиться этот побочный эффект, потому что потребность в лекарстве отпадет. Например, в течение 6 недель после начала применения моей диеты с низкой гликемической нагрузкой и дополнительного приема хрома уровень сахара в крови пациентки нормализовался и у нее развилась гипогликемия, потому что она продолжала принимать «Амарил». Ее врач отменил препарат. Сообщите своему лечащему врачу, что сели на диету и что уровень сахара у вас в крови в ближайшее время должен снизиться, чтобы он был готов скорректировать лечение.

Препараты сульфонилмочевины также могут вызвать нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, рвота, диарея или запор, а также увеличение веса. Увеличение веса может быть вызвано повышением уровня инсулина у людей, у которых изначально он был высоким. Также существуют доказательства того, что эти препараты могут привести к повреждению поджелудочной железы, поэтому следите за уровнем сахара в крови. Лично мне препараты сульфонилмочевины кажутся не очень хорошими, и я не рекомендую их применять.

Приведу интересный факт, о котором вы должны знать, выбирая лекарства. Фармацевтические компании могут зарабатывать деньги только на запатентованных лекарствах, на производство которых они имеют монополию и, следовательно, могут устанавливать высокую цену и финансировать свои маркетинговые кампании. Как только срок действия патента заканчивается (как правило, через 15 лет) любой человек может производить этот препарат, поэтому его стоимость и прибыль снижаются. Срок действия патента на метформин, например, закончился, поэтому теперь он стоит гораздо дешевле, чем другие лекарственные препараты.

Примером может служить препарат «Авандия» (розиглитазон), диабетический препарат нового покопления, который относится к семейству глитазонов (также известных как тиазолидиндионы), который был лицензирован более 10 лет назад для лечения диабета. «Авандия» повышает чувствительность организма к инсулину. Также этот препарат очень эффективно снижает уровень сахара в крови – но и стоит он немало. Известные побочные эффекты включают значительное увеличение веса, задержку жидкости, высокий риск развития сердечной недостаточности и остеопороза.

О чем вы действительно можете не знать, так это о том, что «Авандия» увеличивает риск сердечного приступа, хотя первые сообщения об этом появились еще 4 года назад [75]75
  S.E. Nissen и K. Wolski, «Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes», New England Journal of Medicine, 2007 Jun; 356 (24): 2457–71


[Закрыть]. Доказательств нежелательных побочных эффектов этого препарата становится все больше, но количество выписываемых на него рецептов не уменьшается. К 2009 году в одной Великобритании выписывали около 500 000 рецептов в год на этот препарат [76]76
  J. Burne, «Should you still be taking avandia? As the diabetes drug is linked to worrying side effects, some experts say there’s a safer alternative», Daily Mail, July 26, 2010


[Закрыть].

К июлю 2010 года Агентство США по безопасности продуктов питания и медикаментов (FDA) и Европейское медицинское агентство (EMA) планировали приостановить продажу этого препарата и предупредить о его вреде для здоровья. EMA этого так и не сделало.

Началась борьба за то, чтобы оставить этот препарат на рынке. В качестве доказательства компания-производитель «Смит, Кляйн энд Компании» провела масштабное исследование, результаты которого показали, что у 4500 пациентов, принимавших «Авандию», не было отмечено повышения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это исследование называлось Record и началось в 2002–2003 годах, результаты были опубликованы в 2009 году [77]77
  P.D. Home, et al., «Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type-2 diabetes (RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial», Lancet, 2009 Jun 20; 373 (9681): 2125–35


[Закрыть].

Доктор Томас Марсиняк, ученый, работающий на Агентство США по безопасности продуктов питания и медикаментов, охарактеризовал его как «исследование с серьезными недостатками». Он сообщил, что подробное изучение лишь небольшого процента всех участников выявило десятки случаев, когда пациенты, принимавшие препарат «Авандия», имели с сердечно-сосудистой системой серьезные проблемы, которые не были учтены. Один пациент, например, был госпитализирован после тяжелого инсульта, но во время исследования этот случай не был зафиксирован как высокий риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. В ответ компания-производитель «Смит, Кляйн энд Компани» заявила, что этот случай имеет отношение только к исследованию Record и что пять других исследований подтвердили безопасность «Авандии» для здоровья [78]78
  Dr. T. Marciniak, Food and Drug administration, article in New York Times by G. Harris, «Caustic government report deals blow to diabetes drug», July 9, 2010


[Закрыть].

Эти обнадеживающие утверждения в дальнейшем были оспорены самым выдающимся и настойчивым критиком «Авандии», кардиологом, доктором Стивеном Ниссеном из клиники Кливленда в штате Огайо. Он провел свое исследование в 2007 году и впервые забил тревогу, выяснив, что «Авандия» повышает риск сердечного приступа или инсульта на 40 %.

На слушании в суде он представил новые данные, основанные на показателях людей, принимавших «Авандию» и пострадавших от побочных эффектов этого препарата. «Даже если вы признаете благоприятные результаты исследования Record, вы все равно получите 1 дополнительный сердечный приступ на каждых 52 человек, принимающих “Авандию”, – заявил он [79]79
  D. DeNoon, «Avandia Bares Changing FDA», WebMD, July 13, 2010. Accessed: http://blogs.webmd.com/breaking-news/2010/07/avandia-bares-changing-fda.html


[Закрыть]. Доктор Ниссен с тех пор опубликовал мета-анализ всех испытаний, которые продемонстрировали риски, связанные с приемом препарата «Авандия» [80]80
  S.E. Nissen and K. Wolski, «Rosiglitazone revisited an updated meta-analysis of risk for myocardial infarction and cardiovascular mortality», Archives of Internal Medicine, 2010 July; 170 (14): 1191–201


[Закрыть].

«Авандия» в настоящее время запрещена (хотя ее до сих пор иногда выписывают). В период между докладом доктора Ниссена и слушаниями в суде в 2010 году официальный вердикт был следующим: «Положительный эффект от приема “Авандии” перевешивает риски». Однако многие эксперты по диабету были с ним не согласны. «Мы серьезно сомневались в безопасности препарата все эти годы», – говорит доктор Ральф Абрахам, возглавляющий частную клинику, Лондонский диабетический центр.

Только после статьи в Daily Mail, документального фильма на «Панорама ТВ» и сильной статьи в «Британском медицинском журнале» Европейское медицинское агентство приняло меры и в сентябре 2010 года запретило продажу «Авандии» [81]81
  Article: «European Medicines agency recommends suspension of avandia, avandamet and avaglim», European Medicines agency, 23 September 2010


[Закрыть].

Ожесточенные разногласия по поводу безопасности «Авандии» являются ярким примером того, почему так сложно принимать обоснованные решения о лекарствах. Кроме того, Европейское медицинское агентство, которое обязано защищать нас от опасных лекарственных препаратов, финансируется в основном фармацевтическими компаниями. Как метко сказал редактор «Британского медицинского журнала»: «Даже самые преданные поклонники «Манчестер Юнайтед» не ожидали, что Алекс Фергюсон будет рефери на матче».

Тем не менее еще в 2007 году главный редактор New England Journal заявил: «Поскольку Ниссен и Волскир предоставили неоспоримые доказательства риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, росиглитазон является крупной неудачей как для тех, кто употребляет лекарства, так и для тех, кто их одобряет» [82]82
  B.M. Psaty and C.D. Furberg, «Rosiglitazone and cardiovascular risk», New England Journal of Medicine, 2007 Jun; 356 (24): 2522–4


[Закрыть].

Тот факт, что опасный для здоровья препарат получил лицензию, а затем его снимали с продажи в течение 3 лет, несмотря на наличие явных доказательств негативного влияния на сердечно-сосудистую систему, должен заставить вас с подозрением относиться к любым новым препаратам.

В центре внимания в последнее время оказалась не только «Авандия». Появились несколько новых препаратов, принцип работы которых в корне отличается от существующих препаратов для лечения диабета. Они обещают решить ваши проблемы с избыточным весом и высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, который связан с глитазонами. Вполне возможно, что компании-производители в настоящее время знают о возможных рисках, однако незначительные или серьезные побочные эффекты вряд ли проявятся, пока эти лекарства не пробудут на рынке в течение нескольких лет.

Некоторые новые препараты предназначены для замены препаратов сульфонилмочевины, таких как «Амарил», «Олтар» и «Диабетон», о которых мы говорили выше – срок действия их патентов вот-вот закончится или уже закончилось.

Новые препараты действуют на рецепторы ГЛП-1 – пептид, который выделяется в кишечнике, когда вы едите. ГЛП-1 обычно стимулирует выработку инсулина из бета-клеток в поджелудочной железе; таким образом регулируя его уровень; эти препараты способствуют выведению избытка глюкозы из крови. Эти новые препараты являются более сложной версией старых препаратов сульфонилмочевины (описанных выше), которые стимулируют бета-клетки вырабатывать больше инсулина.

Препараты сульфонилмочевины также стимулируют выработку инсулина, независимо от того, сколько вы съели. Тем не менее новые препараты чувствительны к количеству поглощенной пищи. Это означает, что будет задействовано ровно столько ГЛП-1 и вырабатано ровно столько инсулина, сколько соответствует объему поглощенной пищи. Как вы теперь знаете, избыток инсулина вреден для здоровья. Другим преимуществом является меньшее количество приступов гипогликемии, которые были основным недостатком препаратов старого поколения.

В общем, новые препараты увеличивают количество ГЛП-1, который образуется во время еды, чтобы повысить чувствительность к инсулину и стимулировать выработку инсулина, потому что именно с этими проблемами обычно сталкиваются люди, страдающие сахарным диабетом. Один из способов заключается в том, чтобы заставить ГЛП-1 оставаться активным в течение более длительного промежутка времени, блокируя фермент ДПП-4, чья работа заключается в том, чтобы выводить ГЛП-1.

Лекарства, в состав которых входят ситаглиптин («Янувия») и вилдаглиптин («Галвус»), которые считаются невероятным прорывом вперед, и не в последнюю очередь потому, что вы не прибавляете в весе, как при приеме глитазона «Авандия», а наоборот – снижаете вес. Однако существуют неприятные побочные эффекты, такие как рвота, боли в животе и диарея, с которыми вы сталкиваетесь и при приемы более традиционных препаратов.

Существует также и более серьезная проблема, поскольку работа блокируемого фермента ДПП-4 заключается не только в том, чтобы выводить ГЛП-1, – он участвует и в других процессах, которые нежелательно затягивать (например, воспаление), и может угнетать рост клеток некоторых злокачественных опухолей. Уже появились первые сообщения о росте риска воспалительных осложнений у пациентов с ревматоидным артритом и раком, в частности меланомы, простаты и легких [83]83
  N. Busso, et al., «Circulating CD26 is negatively associated with inflammation in human and experimental arthritis», American Journal of Pathology, 2005; 166: 433–42; C. McGuinness and U.V. Wesley, «Dipeptidyl peptidase IV (DPPIV), a candidate tumor suppressor gene in melanomas is silenced by promoter methylation», Frontiers in Bioscience, 2008 Jan 1;13:2435–43; M.R. Goldstein, «DPP-4 inhibitors and cancer», Annals of Internal Medicine, 2007 Sep; Y.X. Sun, et al., «CD26/dipeptidyl peptidase IV regulates prostate cancer metastasis by degrading SDF-1/CXCL12», Clinical and Experimental Metastasis, 2008;25 (7):765–76; U.V. Wesley, et al., «Role for dipeptidyl peptidase IV in tumor suppression of human non small cell lung carcinoma cells», Inernational Journal of Cancer, 2004 May 10; 109 (6): 855–66


[Закрыть].

Другой способ повысить эффективность ГЛП-1 состоит в создании синтетического аналога. На сегодняшний день существуют два препарата, которые являются аналогами ГЛП-1 продолжительного действия, это «Виктоза» (лираглутид) и «Баета» (эксенатид), которые вводят с помощью инъекций. Оба эти препарата остаются в организме в течение длительного времени, гораздо дольше, чем оригинальный фермент. Они вызывают большой интерес, потому что приводят к значительному снижению веса, но также могут стать причиной тошноты, которая в случае с «Виктозой» наблюдалась почти у половины пациентов, участвовавших в исследованиях этого препарата. Препарат также проходит проверку с целью выявления рисков возникновения онкологических заболеваний.