Текст книги "Проведение СИПАП/БИПАП-терапии в домашних условиях. Рекомендации для пациентов"

Частота и длительность лечения

«Золотым правилом» считается проведение СИПАП / БИПАП-терапии каждую ночь в течение всего времени сна. Даже если пациент прилег поспать днем, аппарат все равно лучше использовать. При тяжелых степенях СОАС пациенты чаще всего соблюдают этот режим. В результате у них отмечается улучшение как качества сна, так и самочувствия днем. При считывании данных с лечебного оборудования мы часто видим, что пациент все 365 ночей спал с аппаратом. И это не потому, что его кто-то заставлял, а потому, что так ему было комфортнее.

При легких и средних степенях тяжести болезни раздражающий эффект от маски и потока воздуха иногда может несколько ухудшать качество сна, хотя при этом отмечается четкий положительный эффект в отношении дневной активности и ряда других симптомов заболевания. В этой ситуации можно рекомендовать два подхода:

1. Проводить СИПАП / БИПАП-терапию ежедневно в течение первых 4–5 часов сна, когда наблюдается наиболее глубокий сон, и внешние раздражители практически не беспокоят. А под утро, когда сон становится поверхностным и маска или поток воздуха начинают мешать, маску можно снять и спать уже без нее. При этом положительный эффект лечения (уменьшение интенсивности храпа и количества остановок дыхания) сохраняется в течение оставшейся части ночи.

2. Проводить СИПАП / БИПАП-терапию с короткими перерывами в 1–2 дня. При прерывистом применении желательно спать с аппаратом не менее 70 % ночей, особенно в тех случаях, когда имеются сопутствующая гипертония или другие сердечно-сосудистые заболевания. Обязательно проводить СИПАП / БИПАП-терапию, если накануне вечером были приняты существенная доза алкоголя или снотворный препарат.

С точки зрения снижения рисков и улучшения качества жизни считается, что минимально достаточной является терапия в течение как минимум 4 часов за ночь и на протяжении как минимум 70 % ночей.

А что будет, если делать более длительные перерывы? В принципе, ничего катастрофического не произойдет. Физической зависимости от аппарата не развивается, внезапного и фатального ухудшения состояния не произойдет. Это не как в случае с инсулином у больного сахарным диабетом – перестал делать инъекции, и развилась кома. Но самочувствие будет постепенно ухудшаться, и через несколько дней вернутся все те симптомы, которые были до начала лечения и причиняли больному значительный дискомфорт. Как образно заметил один из моих пациентов, можно не принимать пищу день, два или даже три, но кушать хотеться будет все больше. Так и с СИПАП / БИПАП-терапией: прервать ее можно, но далеко не каждый человек захочет возвращения беспокойного и неосвежающего сна, учащенного ночного мочеиспускания, изжоги, разбитости с утра и тяжелой дневной сонливости. Кроме этого, при нерегулярном лечении сохраняется повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений.

Пациенты часто задают вопрос: «Неужели мне придется спать с аппаратом всю жизнь?». Я предпочитаю отвечать, что быстрое развитие медицины оставляет надежду, что в будущем могут появиться более комфортные методы лечения СОАС, не связанные с СИПАП / БИПАП-терапией. Но на данный момент это единственный эффективный способ лечения средне-тяжелых и тяжелых степеней СОАС, и болезнь требует долгосрочного лечения в домашних условиях.

Конечно, СИПАП / БИПАП-терапия – не идеальный метод лечения, он имеет как очевидные плюсы, так и не менее очевидные минусы. Здесь я обычно привожу аналогию для пациента, спрашивая: «Если у человека нет ноги, зачем он постоянно использует протез? Он ведь тяжелый, некрасивый, плохо гнется, скрипит, натирает». Обычно пациент отвечает: «Так человеку же надо ходить!». А при апноэ сна человеку надо дышать! Напомню, что при тяжелой степени СОАС у пациента бывает до 600 остановок дыхания за ночь общей продолжительностью 4–5 часов. СИПАП / БИПАП-терапия с успехом устраняет эти нарушения, улучшает качество жизни и продлевает саму жизнь.

Контроль эффективности лечения в домашних условиях

При долгосрочном лечении важно осуществлять периодический объективный контроль приемлемости и эффективности СИПАП / БИПАП-терапии. Так как она проводится во сне, то пациент не может объективно оценивать качество лечения, особенно при постепенном снижении его эффективности. Даже при тяжелой степени СОАС, при которой отмечается до 400–500 остановок дыхания за ночь, сопровождающихся тяжелейшими периодами гипоксемии, пациенты могут ничего об этом не помнить и не предъявлять жалоб на нарушения дыхания во сне.

В нашей практике мы проводим повторные консультации через 2 недели, 3 месяца и далее через каждые 6 месяцев после начала СИПАП / БИПАП-терапии. Если пациент предъявляет жалобы на дневную сонливость и имеет другие клинические симптомы СОАС, а счетчик аппарата указывает на недостаточную среднюю продолжительность лечения в течение ночи (< 4 часов), то лечебная стратегия должна быть направлена на увеличение приемлемости СИПАП / БИПАП-терапии. Если же в этой ситуации счетчик указывает на высокую среднюю продолжительность лечения (> 4 часов), то необходимо провести контрольную полисомнографию с целью проверки правильности лечебного режима СИПАП / БИПАП-терапии и, возможно, его коррекции.

Когда пациент использует СИПАП / БИПАП-системы с блоком памяти, то все необходимые параметры лечения (уровень давления, утечки, остаточные нарушения дыхания, длительность и частота использования) считываются с аппарата и анализируются на компьютере. Программа сохраняет эти параметры за последние 365 ночей использования аппарата. В подавляющем большинстве случаев анализ объективных данных позволяет понять причину ухудшения и предпринять меры по ее устранению без проведения контрольной полисомнографии, что существенно экономит время и средства пациента.

Например, однажды пациент обратился к нам с жалобами на то, что его аппарат начал плохо работать, будить по ночам, шуметь. При анализе данных оказалось, что объективно лечение не изменилось, но за 2 недели до консультации резко изменилось время его проведения (пациент слетал во Владивосток и обратно). У больного развился синдром смены часовых поясов и острая бессонница. На этом фоне аппарат начал мешать, так как пациент никак не мог заснуть. После назначения снотворного на 2 недели ситуация полностью нормализовалась.

Современные СИПАП / БИПАП-системы позволяют выводить на дисплей индекс апноэ / гипопноэ (частоту апноэ / гипопноэ за час использования аппарата) за последние 1, 7, 30 дней лечения. В норме индекс должен быть меньше 5. Этот параметр может контролировать сам пациент. Конечно, не стоит сильно тревожиться, что в какую-то из ночей он составлял 6 или 7 при средних значениях менее 5. Но если этот параметр превышает норму в течение 7 дней подряд, это повод обратиться к врачу с целью оценки клинической ситуации. Аппараты также выдают показатели средней и максимальной утечки из-под маски. Если они регулярно превышают норму, то необходимо постараться отрегулировать установку маски и ее фиксаторов. Если маска используется более года, следует заменить фиксатор или саму маску, так как постоянное использование снижает эластические свойства материала и приводит к увеличению утечек воздуха.

В ряде лечебных аппаратов предусмотрены флеш-карты, которые можно подключить к компьютеру и переслать данные по лечению врачу через интернет. В Центре медицины сна санатория «Барвиха» (www.sleepnet.ru) мы предоставляем услугу дистанционного мониторинга. Пациент 4 раза в год сбрасывает информацию с флеш-карты на компьютер и пересылает нам. Мы анализируем данные и при необходимости корректируем настройки. Файлы пересылаются обратно. Пациент записывает их на флеш-карту, устанавливает ее в аппарат. Если мы изменили настройки, то аппарат начинает работать в новом режиме. Это позволяет дистанционно контролировать эффективность лечения и перепрограммировать аппарат. Соответственно, существенно уменьшаются затраты времени пациента на визиты к доктору, особенно если он живет в другом городе.

Осложнения лечения и борьба с ними

Наиболее частыми побочными эффектами СИПАП / БИПАП-терапии являются локальное раздражение кожных покровов под маской (около 50 %), сухость слизистой оболочки носа и глотки (около 30 %), заложенность носа или насморк (около 25 %), раздражение глаз (около 25 %). Однако данные нарушения не являются серьезными и не препятствуют продолжению лечения. Более того, применение определенных лечебных мероприятий позволяет в большинстве случаев эффективно устранить эти побочные эффекты. Серьезные осложнения, такие как конъюнктивит, гайморит или массивное носовое кровотечение, встречаются достаточно редко. Имеются единичные сообщения о развитии пневмоцефалии (проникновения воздуха в полость черепа), бактериального менингита, пневмоторакса (попадания воздуха в плевральную полость), пневмомедиастинума (попадания воздуха в средостение). Однако в литературе не описано ни одного летального исхода, обусловленного СИПАП / БИПАП-терапией. Ниже приведены побочные эффекты аппаратного лечения и советы по тому, что нужно делать для их устранения.

Клаустрофобия (боязнь закрытых пространств) или боязнь маски

1. Использовать носовые канюли для уменьшения ощущения закрытого пространства.

2. Спать в комнате с открытыми дверями.

3. Использовать успокаивающие / снотворные препараты, особенно в начальный период проведения СИПАП / БИПАП-терапии.

4. Применять десенсибилизирующее лечение:

Шаг 1

Носить маску дома в процессе бодрствования и выполнения обычных вечерних дел в течение приблизительно одного часа ежедневно. Если вы сможете выполнять данную процедуру без ощущения беспокойства в течение пяти дней подряд, перейти к Шагу 2.

Шаг 2

Подсоединить маску к шлангу и аппарату для СИПАП / БИПАП-терапии. Включить аппарат и дышать через маску в течение одного часа, отдыхая или смотря телевизор. Если вы сможете выполнять данную процедуру без ощущения беспокойства в течение пяти дней, перейти к Шагу 3.

Шаг 3

Установить днем определенное время для сна и спать в течение одного часа с включенным аппаратом. Если вы сможете выполнять данную процедуру без ощущения беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 4.

Шаг 4

Спать ночью в течение 4–5 часов с включенным аппаратом. Если вы можете выполнять данную процедуру без ощущения беспокойства в течение последовательных пяти дней, перейти к Шагу 5.

Шаг 5

Проводить СИПАП / БИПАП-терапию в течение всего ночного сна.

Дискомфорт от маски: раздражение кожи, особенно в области спинки носа

1. Проверить правильность подбора размера маски. Обычно меньшие размеры масок лучше переносятся.

2. Проверить правильность установки фиксатора или прокладки, обеспечивающих степень прижатия маски к спинке носа.

3. Отрегулировать натяжение фиксирующих ремней с целью снижения давления на спинку носа.

4. Разместить хлопчатобумажные прокладки (диски для снятия макияжа) в области контакта маски со спинкой носа.

5 Использовать другие типы масок.

6. Использовать носовые канюли.

7. Рассмотреть вопрос об изготовлении индивидуальной маски.

8. Рассмотреть возможность аллергии на силикон. В данном случае можно использовать более старые виниловые маски.

Утечки воздуха из-под маски

1. Проверить правильность установки маски и ее размера. Обычно меньшие размеры масок дают меньше утечек.

2. Проверить правильность установки фиксатора или прокладки, обеспечивающих степень прижатия маски к спинке носа.

3. Отрегулировать натяжение фиксирующих ремней. Желательно обеспечить минимальное прижатие, которое позволит устранить утечки, особенно направляющие поток воздуха в глаза. Небольшие утечки в области верхней губы можно игнорировать. Они, как правило, не мешают спать и не снижают эффективности лечения. Слишком сильное прижатие может увеличить утечки и вызвать раздражение кожи.

4. Использовать современные двухслойные типы масок, обеспечивающие минимизацию утечек.

5. При наличии съемных зубных протезов не снимать их на ночь. Это может улучшить фиксацию маски и уменьшить риск утечек.

6. Убедиться в адекватности установленного на аппарате лечебного давления (чтобы оно не было слишком высоким).

7. Применять аппарат с автоматической настройкой лечебного давления (Авто-СИПАП или Авто-БИПАП).

Утечки воздуха через рот

1. Подбирать минимальное эффективное давление, которое позволяет устранить симптомы СОАС.

2. Применять Авто-СИПАП или Авто-БИПАП аппараты.

3. Обеспечить нормальное носовое дыхание (см. раздел «Заложенность носа»).

4. Применять устанавливаемый в дыхательный контур нагреваемый увлажнитель воздуха.

5. Соблюдать во время сна положение на боку.

6. Применять специальные подбородочные ремни, фиксирующие нижнюю челюсть в закрытом положении.

7. Применять носоротовые маски.

Сухость слизистых оболочек носа, ротовой полости и глотки

1. Применять комнатный увлажнитель воздуха.

2. Применять устанавливаемый в дыхательный контур нагреваемый увлажнитель воздуха.

3. Обеспечить нормальное носовое дыхание (см. раздел «Заложенность носа»).

4. Устранить утечки воздуха через рот (см. раздел «Утечки воздуха через рот»).

Насморк

1. Отрегулировать установку маски, так как ее плохая фиксация может приводить к раздражению носа и насморку.

2. Применять интраназально деконгестант (галазолин, отривин и др.). Длительность применения должна составлять не более 3–5 дней.

3. Применять интраназально гормональные препараты в виде ингаляторов курсом 20–30 дней (назонекс).

4. Установить дополнительный гипоаллергенный фильтр в аппарат для СИПАП / БИПАП-терапии. Это особенно полезно при сопутствующем поллинозе.

5. Использовать пероральные или назальные формы антихолинергических препаратов (атровент).

Заложенность носа

♦ Острая заложенность:

1. Использовать для промывания носа солевой раствор (1–2 г соли на 100 мл воды). Набрать раствор в пипетку и залить в каждую ноздрю 1–3 раза. Прочистить нос. Повторить до возобновления носового дыхания.

2. Применять интраназально деконгестант (галазолин, отривин и др.). Длительность применения должна составлять не более 3–5 дней.

3. Использовать механические приспособления, расширяющие просвет носовых ходов, например, носовые наклейки Breathe Right фирмы 3М, США.

♦ Хроническая заложенность:

1. Проконсультироваться с ЛОР-врачом на предмет выявления полипов, искривления носовой перегородки или другой патологии, требующей хирургической коррекции.

2. Применять комнатный увлажнитель воздуха.

3. Применять устанавливаемый в дыхательный контур нагреваемый увлажнитель воздуха.

4. Использовать интраназально гормональные препараты в виде ингаляторов (назонекс) курсом 20–30 дней.

5. Установить дополнительный гипоаллергенный фильтр в аппарат для СИПАП / БИПАП-терапии. Это особенно полезно при сопутствующем поллинозе.

6. Использовать внешний механический расширитель просвета носовых ходов (Breathe Right).

Кашель

1. Применять комнатный увлажнитель воздуха.

2. Применять устанавливаемый в дыхательный контур нагреваемый увлажнитель воздуха.

Раздражение глаз, конъюнктивит

1. Устранить утечки из-под маски (см. раздел «Утечки воздуха из-под маски»).

2. Использовать матерчатые «шторки» для глаз.

3. Проводить лечение развившегося конъюнктивита по общепринятым схемам.

Головная боль

1. Проверить правильность крепления маски (слишком тугое натяжение может провоцировать головную боль).

2. Уточнить, не является ли головная боль признаком рецидива СОАС.

Вздутие живота

1. Использовать специальную контурную подушку с поддержкой шейного отдела позвоночника с целью обеспечения параллельного положения головы по отношению к туловищу. Это способствует увеличению просвета дыхательных путей и более свободному поступлению воздуха в трахею, а не в пищевод.

2. Избегать приема лекарственных средств и пищевых продуктов, которые уменьшают тонус нижнего пищеводного сфинктера (кофе, алкоголь, шоколад, томаты, цитрусовые, препараты из группы блокаторов кальциевых каналов, нитратов).

3. Применять Авто-СИПАП или Авто-БИПАП аппараты.

4. Проверить адекватность установки лечебного давления (чтобы оно не было слишком высоким).

Дискомфорт в грудной клетке (ощущение распирания, мышечные боли из-за увеличения работы дыхательной мускулатуры)

1. Применять Авто-СИПАП или Авто-БИПАП аппараты.

2. Решить вопрос о снижении лечебного давления (при этом может несколько снизиться эффективность лечения, но увеличиться его приемлемость).

Непроизвольное снятие маски во время сна

1. Минимизировать дискомфорт от маски.

2. Провести короткий пробный курс лечения успокаивающими / снотворными препаратами.

3. Использовать приборы для СИПАП / БИПАП-терапии с сигнализацией отсоединения маски.

Субъективное ощущение нехватки воздуха из-за недостаточного потока воздуха

1. Переподобрать исходное комфортное давление.

2. Не использовать функцию постепенного повышения давления (сразу начинать лечение с «рабочего» давления).

3. Обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей (см. раздел «Заложенность носа»).

4. Проверить работу аппарата на предмет технической поломки.

Субъективное ощущение затруднения дыхания из-за избыточного потока воздуха

1. Переподобрать исходное комфортное давление.

2. Использовать функцию постепенного повышения давления до рабочего уровня.

3. Обеспечить нормальную проходимость дыхательных путей (см. раздел «Заложенность носа»).

4. Применять Авто-СИПАП или аппарат с двухуровневым положительным давлением.

5. Решить вопрос о снижении лечебного давления (улучшение приемлемости за счет некоторого снижения эффективности).

6. Проверить работу аппарата на предмет технической поломки.

Усиление храпа

1. Считать данные с аппарата и проанализировать их (в случае использования аппаратов с блоком памяти).

2. Провести контрольное полисомнографическое исследование для уточнения адекватности лечебного давления (обычно при использовании аппаратов без блока памяти). Усиление храпа может указывать на прогрессирование СОАС, например, при прибавке массы тела.

3. Уточнить, не развилась ли инфекция верхних дыхательных путей, что может привести к временному возобновлению храпа. Лечение проводится по обычным схемам.

4. Проверить работу аппарата на предмет технической поломки.

Развитие или усиление периферических отеков на фоне СИПАП / БИПАП терапии

Иногда у пациентов с исходной сердечной недостаточностью или отечным синдромом другого генеза можно наблюдать парадоксальный феномен развития или нарастания отеков на фоне эффективной СИПАП / БИПАП-терапии. Дело в том, что циклические апноэ в ночное время вызывают выраженные колебания внутригрудного давления, растяжение правых отделов сердца и увеличение продукции натрийуретического гормона. В связи с этим у пациентов с тяжелой степенью СОАС часто отмечается выраженная ночная полиурия, которая препятствует задержке жидкости в организме. Устранение апноэ приводит к нормализации уровня натрийуретического гормона и устранению гиперпродукции мочи во время сна. Если при этом у пациента имеется предрасположенность к отекам, то они могут появиться или усилиться и потребовать назначения диуретиков.

Развитие корешкового синдрома (радикулярные боли)

Некоторые пациенты после начала СИПАП / БИПАП-терапии отмечают появление или усиление мышечных болей в области шеи или спины. Как ни парадоксально, это тоже может быть осложнением эффективного лечения. Обычно эти жалобы возникают у пациентов с распространенным остеохондрозом шейно-грудного и поясничного отделов позвоночника. Дело в том, что при СОАС сон пациента беспокойный: он постоянно шевелится, переворачивается в постели, встает в туалет. Избыточная двигательная активность во сне уменьшает болевые ощущения при остеохондрозе. Если же человек засыпает и спит практически в одной позе до утра, то это может приводить к «затеканию» и спазму мышц, дополнительному сдавлению нервных корешков и усилению боли. В этой ситуации рекомендуется использовать качественные ортопедические матрац и подушку. Целесообразно наблюдение у ортопеда, помогают курс массажа и ЛФК.

Что делать, если у Вас простуда, грипп, бронхит или пневмония?

Острая респираторная инфекция не является осложнением СИПАП / БИПАП-терапии, но может независимо развиться на её фоне. В этом случае применятся следующая тактика:

1. При легкой или умеренной степени СОАС временно отменить аппаратное лечение на 3–4 дня до стихания острых респираторных симптомов (насморк, кашель, чихание).

2. При тяжелой степени СОАС можно продолжать СИПАП / БИПАП-терапию, но при этом необходимо обеспечить свободное носовое дыхание (см. раздел «Осложнения лечения и борьба с ними. Заложенность носа»).

3. При выраженном затруднении носового дыхания может возникнуть необходимость применения носоротовой маски.

4. Установить в контур аппарата бактериальный фильтр. Он обеспечивает защиту самого аппарата от инфекционных агентов. Длительность использования одного бактериального фильтра должна составлять не более 5 дней. В случае продолжающейся респираторной инфекции его следует заменить на новый.

5. Каждый день тщательно обрабатывать маску и трубку дезинфицирующим раствором «Спиросан».