Текст книги "Женская неврология"

Неврозы и беременность

Своевременная квалифицированная психотерапевтическая помощь при неврозах существенно улучшает результаты деятельности акушеров и гинекологов.

По данным Э. К. Айламазяна, в течение нескольких лет изучалась эффективность психотерапевтического вмешательства, включенного в комплексное наблюдение и лечение беременных с акушерской и экстрагенитальной патологией, спектр клинических ситуаций, в разрешении которых требуется участие психотерапевта, этиопатогенетические механизмы развития психических нарушений у больных акушерско-гинекологического профиля, особенности течения гестационного периода у женщин с различными невротическими расстройствами.

При обследовании более 2000 женщин использовали клинико-анамнестический, акушерско-гинекологический, клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы исследования. Ядро специальных методов диагностики нарушений составила методика многостороннего исследования личности адаптированный вариант Миннесотского многофазного личностного теста ММРI, включающий 556 утверждений в 10 клинических шкалах и 3 проверочные шкалы. Перечисленные экспериментально-психологические тесты выступали верифицирующими методами по отношению к клинико-патологическому методу диагностики, основанному на выявлении этиологических и феноменологических признаков психических и невротических расстройств.

В результате получен обширный материал. Оказалось, что среди обследованных женщин с акушерской и гинекологической патологией наиболее представительную группу составили больные с психическими расстройствами непсихотического характера. Оценка синдромального и нозологического спектра этих расстройств показала, что почти половину всех выявленных случаев психических нарушений составляют неврозоподобные состояния различного происхождения. У четверти обследованных больных диагностированы невротические реакции, почти так же часто невротические расстройства в форме неврастении, истерического, ипохондрического, депрессивного невроза.

У абсолютного большинства женщин с угрозой прерывания беременности имеют место пограничные психические нарушения преимущественно психогенного происхождения. При благоприятном течении беременности, т. е. без угрозы ее прерывания, психические нарушения невротического уровня встречаются почти у каждой третьей женщины. Данные убедительно демонстрируют, что невротизированные женщины чаще имеют осложнения беременности в форме угрозы ее досрочного прерывания, чем беременные без невротических нарушений. В некоторых исследованиях отмечено, что не менее чем у 6 % беременных непосредственной причиной самопроизвольных выкидышей являются психические нарушения у беременной.

Психопатологический анализ показал, что психические нарушения у беременных с угрозой невынашивания представлены невротическими реакциями, основными формами неврозов и неврозоподобными расстройствами, иными словами, клинические проявления выявленных нарушений исчерпываются астеническими, астено-депрессивными и истерическими симптомами.

При сравнительной оценке особенностей личности беременных с угрозой прерывания беременности у женщин с благоприятным течением гестационного периода выявлены как общие черты, так и существенные различия. И у тех, и у других встречается явная акцентуация личности по астено-невротическому и истерическому типу, а также стойкие характерологические изменения, развившиеся после перенесенных черепно-мозговых травм и нейроинфекций. Но только у беременных с угрозой недонашивания имеет место явная акцентуация личности по психастеническому и истерическому типу, причем именно эти особенности личности абсолютно преобладали, составляя более 45 % случаев дисгармонии личности у больных этой группы. Личностная дисгармония, особенно по психастеническому типу, является значимым фактором риска недонашивания беременности, более всего при наличии психотравмирующих переживаний, например, предыдущего опыта угрозы прерывания и недонашивания беременности.

Значимым фактором риска невротических нарушений при угрозе недонашивания беременности являются преморбидные особенности личности женщин и их сниженная толерантность к психотравмирующим факторам, например, к эмоциональному стрессу приобретенная вследствие сотрясения мозга, психических травм или нейроинфекций, или конституциональная. Это подтверждается наличием у большинства женщин с угрозой прерывания беременности и психическим нарушением признаков социально-психологической дезадаптации в прошлом, до беременности.

Для исхода беременности имеет значение мотивация деторождения. Оказалось при исследовании, что самыми значимыми факторами риска развития психических нарушений при угрозе недонашивания являются такие мотивации деторождения, как желание компенсировать смерть ребенка, одиночество, последний шанс материнства, самоутверждение.

При динамическом наблюдении установлено, что до возникновения симптомов угрозы прерывания беременности психические нарушения имели место у 50–60 % обследованных женщин; с наступлением угрозы у 80–85 % женщин; после купирования симптомов угрозы прерывания беременности у 20 % женщин улучшения психологического состояния не происходит; после выписки из стационара ухудшение психического состояния наблюдается у 30–40 % беременных.

Улучшение психопатологической симптоматики у беременных было одним из условий преодоления угрозы прерывания беременности. Положительный эффект от транквилизаторов наблюдается у всех больных. Купирование невротической симптоматики происходит у большинства пациентов. Наилучшие результаты достигаются у беременных с астено-депрессивным синдромом; у больных с истерической и ипохондрической симптоматикой наибольший эффект достигается препаратами бензодиазепинового ряда. Симптоматическое улучшение происходит практически у всех женщин с невротическими реакциями. При неврозах и неврозоподобных расстройствах эффективность терапии транквилизаторами была ниже, но при проведении повторных курсов у некоторых больных этой группы результаты лечения становятся вполне удовлетворительными.

Эффективность гипносуггестивной терапии, проводимой в форме индивидуальных и групповых сеансов (курсами по 6–8 часов продолжительностью от 30 до 50 мин. каждый в условиях стационара), достаточно высока, но, как и при фармакотерапии, эффект зависит от структуры синдрома: при невротических реакциях имеет место полное купирование симптоматики у всех больных этой группы, при неврозах гипнотерапия лишь приводит к частичному улучшению самочувствия и состояния у 1/3 больных, что требует перехода к другим методам терапии. Наименее эффективна гипносуггестивная терапия при ипохондрической и истерической симптоматике.

В ряде случаев полезно включение в комплексное воздействие на женщин с угрозой прерывания беременности физиотерапевтических способов (гальванические воротники, центральная нейроанальгезия).

Фитотерапия вполне успешна у половины больных с астеническим синдромом различной нозологической принадлежности. Достоинства этих препаратов их безвредность для беременной, безопасность для плода к сожалению, не подкрепляются достаточной эффективностью и приемлемой широтой терапевтического спектра действия.

В целом симптоматическое улучшение с помощью комплексной терапии может быть достигнуто у всех больных, у 4/5 пациентов возможно полное купирование невротической симптоматики. Менее эффективно, как и при других видах терапии, комплексное лечение при истерическом синдроме и неврозах. Но в целом этот метод, метод комплексной терапии, оказывается наиболее эффективным по всем параметрам по снотворному, миорелаксирующему, седативному, антифобическому действию. Эффективность терапии зависит от структуры психопатологического синдрома и его нозологической принадлежности. Лучшие результаты достигаются при остро возникающих и эмоционально насыщенных невротических проявлениях, за исключением депрессивного синдрома. Более чем в 1/3 случаев при ипохондрическом и истерическом синдроме также удается получить положительные результаты, но именно в этой группе беременных иногда имеет место полная нечувствительность к проводимым мероприятиям, что объясняется аффективно-эгоцентрической позицией больных.

Отмечена прямая корреляция между восстановлением нарушенного психического статуса у беременных с неблагоприятным течением гестации и улучшением исходов беременности.

Астенические состояния у беременных. Астенические состояния относятся к одному из наиболее распространенных синдромов в клинике нервных, психических и соматических заболеваний, но это состояние может быть крайним вариантом нормы организма.

Астенический синдром есть состояние нервно-психической слабости, является одним из самых распространенных симптомообразований при различных заболеваниях. Астению относят к наиболее легким регистрам расстройств психической деятельности. Выявление симптомокомплекса слабости, раздражительности, расстройства сна и вегетативных нарушений привело к отсутствию единства взглядов на соотношение астении и неврастении. Исследователи стали расценивать астению как синдром, возникающий при различных заболеваниях. Такой клинический подход побудил исследователей уточнить особенности астенических состояний (Б. С. Бамдас, 1961; О. А. Балунов, 1992).

Необходимо отметить, что исследователи под понятием астенических проявлений используют следующие определения: астенический синдром, астенические состояния, астеническая реакция, невротический синдром, невротическое состояние, невротическая реакция, псевдоневрастения, функциональное заболевание нервной системы, астенический невроз и другие (С. Н. Давиденков, 1957; В. С. Лобзин, 1989).

Неоднородны взгляды на причины развития астений. Многие авторы считают астению соматогенным состоянием, неврастению психогенным заболеванием. Констатация расстройств астенического ряда всегда требует дифференциации невротической астении («астенического невроза») от многообразных астенических состояний иной этиологии. В каждом астеническом синдроме можно обнаружить черты, характерные для основного заболевания: слабодушие, своеобразное снижение памяти в астенической стадии церебрального атеросклероза, раздражительность, неустойчивое настроение в сочетании с вегетативными нарушениями, вестибулярными расстройствами при посттравматических состояниях головного мозга и т. д.

Использование термина «астеническое состояние» само по себе требует детального клинического изучения. В медицинской практике очень часто оперируют этим термином. Многие специалисты считают, что астенические состояния возникают как следствие перенесенной интоксикации и инфекционных заболеваний (профессональные отравления, тиф, малярия, пневмония, грипп и др.) и сопровождают в качестве одного из важных симптомов хронические соматические заболевания (туберкулез, язвенная, гипертоническая болезни и другие).

Они являются начальной стадией многих тяжелых органических заболеваний головного мозга (опухоли головного мозга, черепно-мозговые травмы), наблюдаются на протяжении всего течения, исчерпывая все психопатологические проявления, или характеризуют начало некоторых психических болезней (некоторые формы шизофрении, эпилепсии и др.). Астении знаменуют наступление периода реконвалесценции после лечения или спонтанный выход из психоза (симптоматические и психогенные психозы) и могут быть самостоятельной формой болезни после переутомления или психической травматизации (неврастения).

По нашим представлениям, под термином астеническое состояние понимается состояние физической и психической слабости у человека вообще. Могут, однако, быть состояния с преимущественно физической и преимущественно психической слабостью. Поэтому оба понятия «физическая астения» и «психическая астения» следует различать по качественным критериям. В соматической клинике чаще наблюдаются соматические астении с нерезко выраженной слабостью, а в психиатрической практике напротив психические астении с менее выраженной физической слабостью.

Психическая астения это сложное системное психическое образование, сопровождающееся нижним уровнем психической активности, неприятными ощущениями и проявлением слабости, быстрой истощаемости и общим низким уровнем умственной работоспособности.

Широкое использование понятия «астеническое состояние», по нашему мнению, требует детального клинического изучения, классификации и вскрытия механизмов различных астенических состояний. Необходимо отметить, что такого рода исследования многочисленны и имеют большую историю.

Описания о заболеваниях с астеническим течением встречаются в работах Гиппократа, Паскаля, Галена, Ибн Сины, Пинеля. Сам термин «астения» впервые введен в 1735 г. Броуном (по Гезеру, 1890). Признано, что первый этап учения об астениях был патогенетический. Сам термин «астения» ознаменовал характеристику возбудимости организма. Кэллен (1712–1790), используя учение о тонусе Гофмана (1660–1742) и о раздражительности, основал учение о функциональной нервной патологии, и он ввел в 1776 г. понятие и термин «невроз». Следующий этап изучения астении стал по своему характеру симптоматологическим. Явления астении стали описывать при соматических заболеваниях, интоксикациях, травмах, инфекциях, где это состояние рассматривали как синдром, неспецифическую реакцию на вредность (Дюпюитрен, 1832; Эриксен, 1868; Сандер, 1876; Шарко, 1888; В. Х. Кандинский, 1890; Бабинский, 1909; Раймонд, 1910; Дюбуа, 1912; Штерц, 1928; Бенон, 1928) (по Б. С. Бамдас, 1961).

Бэрд (1869) вводит понятие «неврастения» (нервная слабость). Он в 1880 г. систематизирует и подробно описывает это заболевание как самостоятельную нозологическую единицу, которое включает все функциональные заболевания нервной системы с невыраженным характером, не относящиеся к психозам или неврозам. В дальнейшем Мебиус (1906) предложил другое определение, где основная роль в развитии неврастении принадлежит конституционному фактору, конституционно повышенной эмоциональной «нервности», а экзогенные факторы играют лишь второстепенную роль. Крепелин (1902) подчеркивал, что «приобретенная неврастения» возникает после волевого напряжения, отграничивая ее от «конституциональной нервности». В оценке сущности механизма астении исследования проводились по тем же направлениям, что и в большинстве других разделов в психиатрии, что, несомненно, оставило отпечаток в трактовке астении как состояния с нарушением психической сферы (Шарко, Жане, Бабинский, Дюбуа). Представители психологического направления расценивали неврастению как психогенное заболевание, результат перенапряжений, эмоционального истощения. Описание и классификации неврастении проводились путями и методами, принятыми в нормальной психологии, не учитывая изменений функции центральной нервной системы (Дюбуа, Дежерин и др.). Неоднократно предпринимались попытки объяснить «астенические состояния» с гуморальных позиций, а именно, обменными, эндокринными, биохимическими сдвигами, явлениями аутоинтоксикаций при соматических заболеваниях. Гризенгер, Крафт-Эбинг (1885) связывали неврастению с конституцией и наследственностью.

Представители клинико-физиологического направления усматривают механизм астенических состояний в нейродинамических нарушениях, закономерности которых были установлены И. П. Павловым, А. Г. Ивановым-Смоленским. Закономерности эти имеют общие черты, но имеют и свои отличия при астениях различной этиологии в разных стадиях и формах астенических состояний. Другие авторы предлагали исключить из числа неврастений конституциональные астении и астении как продромы психических и мозговых болезней.

Так как в симптоматику астении включали неврологические, психические и соматические признаки, то это создавало многочисленные симптомокомплексы, соответствующие различным по качеству критериям, что способствовало более размытому определению этого синдрома. Так, например, Бэрд (1880) описал более 40 симптомов неврастении. В дальнейшем авторы стали группировать эти симптомы в различные синдромы и формы. В. Х. Кандинский (1890) выделял цереброспинальную неврастению, А. Н. Молохов (1945) предложил термин астеническая ипохондрия, П. М. Зиновьев (1939) синдром раздражительной слабости с эндокринно-вегетативными изменениями, синдром истощения, ипохондрический с фобиями и синдром с общей и вегетативной возбудимостью. Е. А. Осипова (1935) предложила делить астению на соматогенную, психогенную, смешанную группы.

В картине астенического синдрома многие авторы отмечали следующую симптоматику. Во-первых, это так называемые физиогенные симптомообразования, как проявление соматического патогенного фактора симптомы функциональных расстройств нервной системы (истощаемость, раздражительность, слабость, изменение психического темпа). Во-вторых, синдромы, обусловленные психогенной реакцией личности на вызванные болезнью изменения самочувствия с ситуационно-психогенной симптоматикой.

Другие авторы считают астению конституционным, наследственным состоянием или приобретенным. В числе патогенетических моментов астении были найдены и описаны различные нарушения высшей нервной деятельности и разнообразные биохимические, эндокринные изменения.

Существует мнение, которое принимается большинством авторов, что астенический невроз является заболеванием центральной нервной системы, вызванным психогенным фактором, где его нейрофизиологические механизмы состоят в нарушении динамики высших корковых процессов головного мозга. С клинической точки зрения это заболевание выражается рядом соматических симптомов (астения, головная боль, бессонница), изменениями со стороны слухового, зрительного, сенсорно-двигательного и вестибулярного анализаторов (шум и звон в ушах, расстройство зрения), висцеро-вегетативными и психическими симптомами (физическая астения, депрессия, тревожное состояние и т. д.).

Другие авторы указывают, что при соматогенных астениях развиваются сложные нарушения обмена и патофизиологические сдвиги в ретикулодиэнцефальных регуляторных системах головного мозга.

По некоторым данным, клинические наблюдения указывают, что после перенесенной инфекции у всех больных диагностируется астенический синдром, который в своем проявлении неоднороден, проявляется сочетанием аффективных нарушений с интеллектуальной недостаточностью, с сосудистовегетативными и диэнцефальными нарушениями и выступает в комплексе монолитного психоорганического синдрома. Весьма условно выделяют следующие варианты постинфекционного астенического синдрома: часто астенический, астено-истероформный, сенестопатически-ипохондрический.

Весьма часто употребляемый в прошлом и используемый в настоящее время термин «невроз органа» подразумевает функциональное нарушение определенного органа при отсутствии органических, выявляемых путем клинических и лабораторных исследований. В других исследованиях указывается, что такие функциональные висцерально-вегетативные нарушения развиваются в течение экспериментально вызванных неврозов, при которых начальное нарушение происходит на уровне коры головного мозга, а не на уровне органа или иннервационного аппарата последнего. Таким образом, не орган страдает неврозом, а невроз является следствием функционального нарушения коры головного мозга, отражающегося на данном органе.

Клиницисты определяют невроз органа своеобразной клинической формой неврастении, которую они называют в данном случае «общим неврозом», а название невроза органа является определением, от которого следует отказаться (В. Н. Мясищев, Б. Д. Карвасарский, 1967; В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986).

Другое частное определение, которое встречается на практике, это понятие «ваготония».

Вегетативные симптомы являются вторичными по отношению к неврозам. Болезнь, обусловливающая висцеро-вегетативные нарушения, является не первичным заболеванием вегетативной системы, а отражением на данной системе заложенного в основе невроза нарушения корковой динамики. Первичных вегетативных дистоний не существует, а существуют только неврозы, что ближе к нашим представлениям. Далее авторы отмечают, что висцеро-вегетативное периферическое нарушение, порождаемое нарушением динамики коры головного мозга, может, в свою очередь, повлиять в определенный момент на корковые процессы путем эндокринного и вазомоторного механизмов.

Усталость можно определить как снижение эффективности продолжительной работы, причем это нарушение является обратимым посредством отдыха. Истинную астению, т. е. пониженную устойчивость к нормальной нагрузке, необходимо дифференцировать от астении, вызванной чрезмерными усилиями. Следует остановиться на клинических критериях астении, которые продолжают использовать в практике и по настоящее время. Это понятие утомления и переутомления. Переутомление является одним из весьма значительных соматогенных факторов в развитии невроза и нередко играет пусковую роль. Более или менее продолжительный отдых (обычно 1–2 недели) обеспечивает восстановление переутомленного организма. Переутомление это легко компенсируемое нарушение.

Дифференцируют парциальную астению, с одной стороны, от общей астении, а с другой от физиологического утомления. У больных общей астенией признаки заболевания (головная боль, повышенная раздражительность, снижение работоспособности) проявлялись не только при выполнении работы, но и вне ее. Если у больных с парциальной астенией нарушения дыхания обнаруживались, например, только при воздействии специфических раздражителей, то у больных общей астенией как в состоянии покоя, так и при физической и умственной нагрузках. Клиническая парциальная астения проявляется плохой переносимостью отдельных специфических раздражителей, головными болями и повышенной, быстро нарастающей утомляемостью при выполнении специальных работ. Нередко неприятные субъективные ощущения сопровождаются тахикардией, гипергидрозом, неустойчивостью вазомоторов, нарушением дыхания. Характерно, что вне действия специфических раздражителей эти люди чувствуют себя совершенно здоровыми и легко переносят умственные и физические нагрузки (В. С. Лобзин, А. А. Михайленко, А. Г. Панов, 1979).

Истинный упадок сил может быть как соматическим, так и психическим, а последний может быть, в свою очередь, невротическим. Астения относится к наиболее широкому и наименее специфическому виду реагирования головного мозга и организма в целом на внешние и внутренние вредности. Тем не менее каждый из симптомов астении (раздражительность, слабость, истощаемость, расстройства сна, вегетативные расстройства) имеет свою клиническую окраску, зависящую от причины астении и отличающую ее от астенического состояния другого происхождения. Кроме того, собственно астенические симптомы и синдромы переплетаются на фоне признаков (психопатологических, неврологических, соматических) данного заболевания (М. М. Кабанов, А. Е. Личко, В. М. Смирнов, 1983; Т. А. Немчин, 1983).

Принято выделять несколько стадий и форм астенического состояния, с которыми следует считаться при назначении терапии вообще и психотерапии в частности. Эти стадии, как и каждое клиническое состояние, имеют в основе определенный патофизиологический комплекс, определенные изменения высшей нервной деятельности.

Астения начинается с гиперстенической стадии, когда явления возбудимости, раздражительности преобладают над слабостью, увеличивая утомляемость. Эта стадия сменяется стадией с раздражительной слабостью, повышенная активность сочетается с повышенной истощаемостью и утомляемостью, возрастает число ошибочных действий. Далее следует стадия гипестении, при которой явления слабости заметно преобладают над явлениями раздражительной слабости.