Текст книги "Женская неврология"

Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности

В конце I акушерского месяца беременности (4 недели) величина матки достигает приблизительно размера куриного яйца. В этот срок определить беременность почти невозможно.

В конце II акушерского месяца беременности (8 недель) величина матки приблизительно соответствует размерам гусиного яйца.

В конце III акушерского месяца беременности (12 недель) размер матки достигает величины головки новорожденного, ее асимметрия исчезает, матка заполняет верхнюю часть полости живота, дно ее доходит до верхнего края лобковой дуги.

Начиная с IV месяца беременности дно матки прощупывается через брюшные стенки, и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки. При этом следует помнить, что на высоту стояния дна матки могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, двойня, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому высота стояния матки при определении срока беременности учитывается в совокупности с другими признаками (последняя менструация, первое шевеление плода и др.).

В конце IV акушерского месяца беременности (16 недель) дно матки располагается на середине между лобком и пупком (на четыре поперечных пальца выше симфиза).

В конце V акушерского месяца (20 недель) дно матки на два поперечных пальца ниже пупка; заметно выпячивание брюшной стенки.

В конце VI акушерского месяца (24 недели) дно матки находится на уровне пупка.

В конце VII акушерского месяца (28 недель) дно матки определяется на 2–3 пальца выше пупка.

В конце VIII акушерского месяца (32 недели) дно матки стоит посередине между пупком и мечевидным отростком. Пупок начинает сглаживаться. Окружность живота на уровне пупка 80–85 см.

В конце IX акушерского месяца (36 недель) дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг это наивысший уровень стояния дна беременной матки. Окружность живота 90 см. Пупок сглажен.

В конце Х акушерского месяца (40 недель) дно матки опускается до уровня, на котором оно находилось в конце VIII месяца, т. е. до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Пупок выпячивается. Окружность живота 95–98 см, головка плода опускается. У первобеременных дно прижимается ко входу в таз или стоит малым сегментом во входе в таз.

При одинаковом уровне стояния дна матки VIII и X месяцы беременности отличаются по окружности живота (на VIII месяце окружность живота 80–85 см, на X месяце 95–98 см), по положению головки (на VIII месяце высоко над входом в таз, баллотирует, на Х месяце опущена, у первобеременных фиксирована во входе в таз), по состоянию пупка (на VIII месяце сглаживание, на X месяце выпячивание). В конце Х месяца беременности отмечают, что живот опущен, стало легче дышать.

Для распознавания срока беременности известное значение имеют измерения высоты стояния матки над лобком и объем живота. Высоту стояния дна матки над лобком измеряют сантиметровой лентой или тазомером. Женщина лежит на спине, ноги выпрямлены; мочевой пузырь перед исследованием нужно опорожнить. Измеряют расстояния между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. При измерении сантиметровой лентой получаются следующие величины.

Женский таз

Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод.

Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте. Кости женского таза более легкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза; женский таз ниже, шире и больше в объеме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как у мужчин; симфиз женского таза короче и шире; крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин. Вход в малый таз у женщин обширнее, форма входа поперечноовальная, с выемкой в области крестцового мыса. Полость малого таза у женщины обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу. Выход женского таза шире, так как расстояние между седалищными буграми больше, лобковый угол шире (90-100), чем у мужчин (70–75), а копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазе. Таким образом, женский таз более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской. Эти особенности имеют важнейшее значение для процесса родов.

Развитие таза может быть нарушено при неблагоприятных условиях внутриутробного развития, связанных с заболеваниями, неправильным питанием и другими нарушениями в организме матери. К задержке развития таза могут привести тяжелые истощающие заболевания, неблагоприятные условия жизни в детстве и в период полового созревания. В подобных случаях черты, свойственные детскому тазу и юношескому тазу, могут сохраняться до половой зрелости женщины.

Кости таза. Таз состоит из четырех костей: двух тазовых, крестца и копчика.

Тазовая (безымянная) кость (os coxae s. innominatum) до 16–18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, седалищной и лобковой. После окостенения хрящи срастаются между собой, образуя безымянную кость.

Подвздошная кость (os ilium) имеет две части: тело и крыло. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости; оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет собой довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается выступом передневерхней подвздошной костью (spina iliaca anterior superior), ниже располагается второй выступ передненижняя ость (spina iliaca anterior inferior). Под передненижней остью, на месте соединения с лобковой костью, имеется третье возвышение подвздошно-лобковое (eminetia iliopubica).

Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью (spina iliaca inferior), ниже которой располагается второй выступ задненижняя подвздошная ость (spina iliaca posterior inferior). Под задненижней остью находится большая седалищная вырезка (incisura ischiadica major).

На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело, располагается гребневидный выступ, который называется дугообразной линией (linea arcuata). Эти линии обеих подвздошных костей вместе с крестцовым мысом, гребнями лобковых костей и верхним краем симфиза образуют пограничную безымянную линию (linea terminalis), служащую границей между большим и малым тазом.

Седалищная кость (os ischii) имеет тела, участвующие в образовании вертлужной впадины, и две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется выступ седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лобковой кости.

Лобковая кость, или лонная (os pubis), образует переднюю стенку таза. Лобковая кость состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей). Короткое тело лобковой кости составляет часть вертлужной впадины; нижняя ветвь соединяется с соответствующей ветвью седалищной кости. На верхнем крае верхней ветви лобковой кости проходит острый гребень, который спереди заканчивается лобковым бугорком (tuberculum pubicum).

Верхние и нижние ветви обеих лобковых костей спереди соединяются одна с другой посредством хряща, образуя малоподвижное соединение, полусустав лобковый симфиз (symphysis pubica). В этом соединении имеется щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности эта щель увеличивается. Нижние ветви лобковых костей образуют под симфизом угол, который называется лобковой дугой. Соединяющие ветви лобковой и седалищной костей ограничивают довольно обширное запирательное отверстие (foramen obturatorum).

Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина их уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного конуса. Широкая часть его (основание крестца) обращена вверх, узкая часть (верхушка крестца) вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя вогнутая, она образует крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям крестцовых позвонков.

Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) соединяется с V поясничным позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ крестцовый мыс (promontorium). Между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовая ямка), которой пользуются при измерении таза.

Копчик (os coccygis), состоящий из 4–5 сросшихся позвонков, представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу.

Кости таза соединяются посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового соединений. В соединениях костей таза располагаются хрящевые прослойки. Соединения костей таза укреплены прочными связками.

Тазовое дно. Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называется тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и заднепроходным отверстием, называется акушерской или передней промежностью (задняя промежность часть тазового дна располагается между заднепроходным отверстием и копчиком).

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, покрытых фасциями.

Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к костям таза.

Луковично-пещеристая мышца (m. bulbоcavernosus) обхватывает вход во влагалище, прикрепляется к сухожильному центру и клитору: при сокращении эта мышца сжимает влагалищный вход.

Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) начинается от седалищного бугра нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.

Поверностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) начинается от нижней ветви седалищной кости, оканчивается в сухожильном центре промежности.

Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) мышца, сжимающая конечную часть прямой кишки. Глубокие пучки мышцы начинаются от верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в сухожильном центре промежности.

Средний слой мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale) занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лобковой дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении к седалищным буграм. Эта часть мочеполовой диафрагмы называется глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus).

Верхний (внутренний) слой называется диафрагмой таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол, верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки (немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus genitalis). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков, начинающихся от разных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым мощным.

Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.

Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции.

Тазовое дно является опорой для внуренних половых органов, способствует сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происходит замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц тазового дна ведет к опущению и выпадению половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки.

Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки.

Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна сокращаются и принимают прежнее положение.

Женский таз в акушерском отношении. Различают два отдела таза: верхний большой таз и нижний малый таз. Границей между большим и малым тазом является пограничная линия: спереди верхний край симфиза и лобковых костей, с боков дугообразные линии подвздошных костей, сзади крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является входом в малый таз; эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.

Большой таз. Большой таз значительно шире малого; он ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади последними поясничными позвонками, спереди нижним отделом брюшной стенки. Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или расслаблением мышц живота.

Большой таз доступен для исследования, его размеры определяются довольно точно. По размерам большого таза судят о размерах малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Между тем определение размеров малого таза имеет очень важное значение, так как через неподатливый костный канал малого таза проходит рождающийся плод.

Малый таз. Плоскости и размеры малого таза. Малый таз представляет собой костную часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые образованы седалищными костями, передняя лобковыми костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой сплошное неподатливое костяное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные, в них находятся запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугорные).

Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В оответствии с этим различают четыре плоскости малого таза: 1 плоскость входа в таз; 2 плоскость широкой части полости таза; 3 плоскость узкой части полости таза; 4 плоскость выхода таза.

Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди граничат с той или иной точкой лобкового симфиза, сзади с разными точками крестца или копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади. Если соединить середины прямых размеров всех плоскостей таза, получится не прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) линия. Эта линия, соединяющая центры всех прямых размеров таза, называется проводной осью таза. Вначале она прямая, а затем изгибается в полости таза соответственно вогнутости внутренней поверхности крестца.

По проводной оси таза рождающийся плод проходит через родовой канал.

Наклонение таза. При вертикальном положении женщины верхний край симфиза находится ниже крестцового мыса; истинная конъюгата образует с плоскостью угол, который в норме равен 55–60 градусов. Отношение плоскости входа в таз к горизонтальной плоскости называется наклонением таза.

Степень наклонения таза зависит от особенности телосложения. Наклонение таза может меняться у одной и той же женщины в зависимости от физической нагрузки и положения тела. Большой угол наклонения таза при беременности предрасполагает к отвисанию живота вследствие того, что подлежащая часть долго не фиксируется во входе в таз. Роды при этом протекают медленнее, чаще наблюдается неправильное вставление головки и разрывы промежности. Угол наклонения можно несколько увеличить или уменьшить путем подкладывания валика под поясницу и крестец лежащей женщины.

При подкладывании валика под крестец наклонение таза немного уменьшается, приподнимание поясницы способствует некоторому увеличению угла наклонения таза.

Нормальная (Физиологическая) беременность

Основные этапы внутриутробного развития организма в период беременности женщины. Беременность начинается с момента оплодотворения слияния яйцеклетки и сперматозоида, которое происходит обычно в брюшной полости, реже в ампуле маточной трубы. Оплодотворенная яйцеклетка (одноклеточный зародыш) из брюшной полости попадает в маточную трубу и в течение 3–4 суток продвигается в матку за счет перистальтических движений маточной трубы и колебания ресничек эпителия. Секрет бокаловидных клеток эпителия обволакивает зародыш и облегчает скольжение его по маточной трубе. В маточной трубе зародыш дробится на дочерние клетки бластомеры, и в полость матки попадает уже многоклеточный зародыш, состоящий из нескольких бластомеров (морула). Крупные темные бластомеры образуют эмбриобласт, из которого впоследствии развиваются тело зародыша и некоторые внезародышевые части. Мелкие светлые бластомеры постепенно окружают эмбриобласт со всех сторон. Они дают начало трофобласту специфической рано дифференцирующейся ткани, которая позднее обеспечивает имплантацию и питание зародыша. Между зачатками трофобласта и эмбриобласта образуется небольшая полость, заполненная жидкостью. В этой стадии (конец 1-й начало 2-й недели после оплодотворения) происходит внедрение плодного яйца в слизистую оболочку матки имплантация. При некоторых патологических состояниях оплодотворенная яйцеклетка может имплантироваться вне матки или в области ее шейки. В течение 24 часов зародыш погружается в слизистую оболочку матки более чем наполовину, а через 40 часов полностью. Имплантация плодного яйца в слизистую оболочку матки происходит за счет выделения трофобластом протеолитических и других ферментов, растворяющих ткань слизистой оболочки. При расправлении слизистой оболочки вокруг плодного яйца образуется тканевой распад (эмбриотроф), являющийся питательной средой для зародыша. Эмбриотроф содержит белки, углеводы, липиды, витамины, соли и другие вещества, необходимые зародышу на ранних стадиях развития.

При этом следует упомянуть о физиологических изменениях в организме женщины при беременности. Под влиянием новых условий, связанных с развитием плода, в организме беременной возникают сложные адаптационно-защитные изменения. Они способствуют поддержанию гомеостаза и нормальной деятельности органов и систем, правильному развитию плода, обеспечивают подготовку организма женщины к родам и кормлению ребенка. Перестройка функционирования организма беременной регулируется центральной нервной системой при активном участии желез внутренней секреции.

В течение всей беременности (до 39 недель) возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена, что обеспечивает правильное течение беременности. Возбуждение коры головного мозга достигает наибольшей степени к моменту наступления родов. К этому времени возрастает возбудимость ретикулярной формации ствола мозга и спинного мозга. Во время беременности, особенно вначале, повышается тонус блуждающего нерва, в связи с чем нередко наблюдаются изменения вкуса и обоняния, тошнота, рвота, повышенное слюноотделение, склонность к голово-кружениям, что является косвенными признаками беременности.

Значительные изменения происходят в эндокринной системе. В первые недели беременности ведущую роль в процессах имплантации и развития оплодотворенной яйцеклетки играет прогестерон гормон желтого тела яичника. С момента образования трофобласта в нем начинается секреция хорионического гонадотропина. Под влиянием этого гормона желтое тело яичника увеличивается и происходит превращение менструального желтого тела в желтое тело беременности, интенсивно секретирующее прогестерон и эстрогены в первые 9-10 недель беременности. К 10-й неделе секреция хорионического гонадотропина достигает максимума, после чего образование его резко снижается и желтое тело регрессирует. Основным источником стероидных и белковых гормонов становится фетоплацентарная система, включающая кору надпочечников и печень беременной, плаценту, кору надпочечников и печень плода.

После имплантации плодного яйца происходит интенсивное развитие трофои эмбриобласта, формирование оболочек зародыша амниона, хориона и децидуальной оболочки. Амнион (водная оболочка) выстилает полость, содержащую амниотическую жидкость (околоплодные воды), хорион (ворсинчатая оболочка) прилежит к амниону снаружи и окружена децидуальной оболочкой. Амнион и хорион образуются из элементов зародыша, децидуальная оболочка представляет собой измененный в связи с беременностью функциональный слой слизистой оболочки матки. Децидуальную оболочку называют также отпадающей, т. к. после рождения плода она отторгается и изгоняется из полости матки вместе с другими плодными оболочками и плацентой. Различают три части децидуальной оболочки: 1) париетальную выстилающую полость матки, 2) капсулярную покрывающую плодное яйцо со стороны полости матки, 3) базальную отделяющую плодное яйцо от стенки матки. По мере роста плодного яйца капсулярная и париетальная децидуальная оболочка утолщается, в ней развиваются многочисленные сосуды, формируя материнскую часть плаценты. Плодную часть плаценты образуют разросшиеся в области прикрепления плодного яйца ворсины хориона (пышный хорион). На части хориона, прилегающей к капсулярной децидуальной оболочке, ворсины атрофируются (гладкий хорион). Зрелая плацента формируется к IV месяцу беременности. Плацента соединяется с плодом пуповиной, в которой проходят две артерии и вена. По артериям пуповины венозная кровь плода оттекает к плаценте, по вене к плоду поступает обогащенная кислородом кровь из плаценты.

Протектором беременности является гормон фетоплацентарной системы эстриол. Его главная роль регуляция маточно-плацентарного кровообращения, то есть снабжение плода всеми жизненно важными веществами, необходимыми для нормального роста и развития. Эстриол синтезируется в плаценте из дегидроэпиандростерон-сульфата, образующегося в коре надпочечников плода и в меньшем количестве в коре надпочечников беременной. Часть стриола находится в свободном состоянии в крови беременной и плода, выполняя свою протекторную функцию, часть поступает в печень беременной, где, соединяясь с глюкуроновой кислотой, инактивируется. Инактивированный эстриол выводится из организма беременной с мочой. В значительно меньшем количестве, чем эстриол, в фетоплацентарной системе образуются другие эстрогены эстрон и эстрадиол. Они оказывают многообразное действие на организм беременной; регулируют водно-электролитный обмен, обусловливают задержку натрия, увеличение объема циркулирующей крови, расширение сосудов и увеличение образования стероидсвязывающих белков плазмы. Эстрогены вызывают рост беременной матки, шейки матки, влагалища, способствуют росту молочных желез, изменяют чувствительность матки к прогестерону, что играет важную роль в развитии родовой деятельности. Нарушение функции фетоплацентарной системы вследствие заболеваний беременной, плода или плаценты приводит к нарушению внутриутробного развития плода (гипотрофия, внутриутробная смерть), невынашиванию или перенашиванию беременности.

Значительные изменения происходят в половых органах, особенно в матке. Она увеличивается и в конце беременности занимает всю брюшную полость. Длина небеременной матки 5,5–8,3 см, а в конце беременности 37–38 см, поперечник соответственно 4,6–6,2 и 25–26 см. Масса матки увеличивается с 50 г до 1000 г (без плодного яйца). Объем полости матки к концу беременности значительно увеличивается.

В первой половине беременности плод меняет свое положение в матке. К 35-й неделе беременности он обычно располагается продольно (ось плода совпадает с длинником матки). К концу беременности длина плода достигает в среднем 48–52 см, масса 3200–3300 г.

Во время беременности возрастает подвижность суставов таза, несколько увеличивается его объем, в том числе за счет расхождения лобковых костей (в норме не более чем на 1 см). Возможно развитие плоскостопия.

Часто отмечается пигментация в области белой линии живота, околососковых кружков, лба, переносицы, верхней губы. На местах наибольшего растяжения кожи брюшной стенки, связанного с увеличением матки, могут появиться розоватого цвета полосы, которые после родов превращаются в белесые рубчики.

Молочные железы во время беременности достигают полной морфологической зрелости, размеры их увеличиваются за счет роста железистой ткани. Возрастает число альвеол, долек, протоков. В эпителии, выстилающем альвеолы, начинается секреция молозива. Эти изменения происходят под влиянием эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена и пролактина. Прогестерон, образующийся в плаценте, способствует как росту половых органов беременной, так и росту и подготовке молочных желез к лактации, являясь основным гормоном, снижающим сократительную способность миометрия, снижает тонус кишечника и мочеточников, оказывает тормозящее влияние на центральную нервную систему, вызывая характерную для беременных сонливость, утомляемость, нарушение концентрации внимания, и, кроме того, способствует увеличению количества жировой ткани за счет гипертрофии жировых клеток. В плаценте секретируется также плацентарный лактоген, участвующий в подготовке молочной железы к лактации, кортикотропин, соматомаммотропин. Маммогенный эффект половых гормонов и плацентарного лактогена подготавливается увеличением уровня кортизола и инсулина. Происходит рост сосков и усиленно пигментируются околососковые кружки.

Период внутриутробного развития организма условно делят на эмбриональный, или зародышевый (первые 8 недель беременности), и фетальный, или плодный (с 9-й недели беременности до ее окончания). В эмбриональный период происходит закладка и дифференцировка тканей, в фетальный рост плода, развитие его органов и функциональных систем.

Следует заметить, что даже при самой желанной беременности в организме беременной возникают изменения, связанные с антигенной неоднородностью организма матери и плода. Существование аллогенного плода обеспечивается развитием метаболической иммунодепрессии в организме беременной. При физиологически протекающей беременности отмечается угнетение клеточного и в меньшей степени гуморального иммунитета. Важная роль в развитии трансплантационного иммунитета принадлежит стероидным гормонам плаценты (эстрогены, прогестерон) и коры надпочечников беременной (кортизол), обладающим иммунодепрессивными свойствами. В развитии иммунологической толерантности организма беременной играют роль также неспецифические иммуноингибирующие факторы: белки трофобласта, протеины плода, а также протеины неплацентарного происхождения.

Значительно меняется обмен веществ. Повышаются количество ферментов и активность ферментных систем. В обмене веществ преобладают процессы ассимиляции, возрастают основной обмен и потребление кислорода. Содержание белков в сыворотке крови немного снижается за счет аминокислот и альбуминов. В крови появляются специфические белки беременности. Повышение в крови уровня кортизола, соматотропного гормона и плацентарного лактогена вызывает компенсаторное увеличение содержания инсулина. При скрытой неполноценности инсулярного аппарата поджелудочной железы или наследственной предрасположенности к сахарному диабету снижается толерантность к глюкозе. Увеличивается содержание в крови свободных жирных кислот, холестерина, триглицеридов, липопротеидов, в основном атерогенных (липопротеидов низкой и очень низкой плотности). Повышается усвоение кальция и фосфора, необходимых для развития нервной системы и скелета плода, а также для синтеза белков в организме беременной. Железо поступает к плоду из организма беременной и откладывается в печени и селезенке плода, участвует в синтезе гемоглобина. При недостатке железа в пище развивается анемия беременных, нарушается развитие плода. Отмечается задержка в организме беременной калия, натрия, магния, хлора, кобальта, меди и других минеральных веществ, необходимых для нормального развития плода. Характерна склонность к задержке воды в организме беременной, что связано с замедлением выведения хлорида натрия. В регуляции водного обмена важную роль играют эстрогены, альдостерон, прогестерон, натрийдиуретический фактор. Во время беременности возрастает потребность в витаминах A, B, D, E, K, PP и особенно C в связи с необходимостью снабжения плода и поддержания обмена веществ женщины на физиологическом уровне. При гипои авитаминозе нарушается функция фетоплацентарной системы.

Во время беременности в 2–3 раза увеличивается размер передней доли гипофиза и изменяется его тропная функция: резко снижается образование и выделение гонадотропных гормонов (лютеотропина и фоллитропина), увеличивается секреция пролактина и кортикотропина, меланотропина, ответственного за пигментацию кожи беременных, незначительно снижается образование тиреотропина, увеличивается секреция гормона роста. Повышенная секреция гормона роста клинически выражается появлением акромегалоидных черт (увеличение размеров нижней челюсти, кистей рук, надбровных дуг). Эти, обычно незначительные, изменения после родов исчезают.

Изменение секреции тропных гормонов передней доли гипофиза вызывает сопряженные изменения функции эндокринных желез. В яичниках резко снижаются гормонообразование и процесс роста и развития фолликулов. В надпочечниках происходит гиперплазия клеток коркового слоя, увеличивается синтез кортизола, участвующего в регуляции углеводного и белкового обмена, и альдостерона, влияющего на минеральный обмен, повышается секреция половых гормонов.

Щитовидная железа увеличивается за счет гиперплазии железистых элементов, нередко отмечаются признаки гипотиреоза.

Снижение функции паращитовидных желез влияет на обмен кальция; уменьшение его уровня в крови беременной проявляется судорогами в икроножных мышцах, трофическими нарушениями ногтей, зубов.