Текст книги "Женская неврология"

Методика исследования движений и симптомология нарушений двигательной функции

Пирамидальная система

Движения различают непроизвольные и произвольные. К непроизвольным относятся простые автоматические движения, осуществляемые за счет сегментарного аппарата спинного мозгового ствола по типу простого рефлекторного акта. Произвольные целенаправленные движения являются актами двигательного поведения человека.

Произвольное использование мышц сопряжено с длинными нервными волокнами, которые исходят из нейронов коры и передают импульс клеткам передних рогов спинного мозга, формируя волокна пирамидного пути. Нейроны поля 4, прецентральной извилины, контролируют тонкие произвольные движения скелетных мышц противоположной половины тела, переходя на противоположную сторону в нижней части продолговатого мозга. Большинство пирамидных волокон исходит из малых пирамидных клеток в двигательных полях 4 и 6. Клетки поля 4 дают около 40 % волокон пирамидного пути, остальные исходят из других полей сенсомоторной зоны.

Корково-ядерный путь начинается от пирамидных клеток двигательной коры и оканчивается на ядрах черепных нервов ствола. По пути к ядрам черепных двигательных нервов некоторые из них пересекаются и обеспечивают произвольную иннервацию лицевой и оральной мускулатуры: V, VII, IX, X, XI, XII.

Корково-спинномозговой путь переключается в переднем роге спинного мозга на вставочных нейронах, которые в свою очередь оканчиваются на больших мотонейронах передних рогов. Эти клетки передают импульсы через передние корешки и периферические нервы к двигательным концевым пластинкам скелетной мускулатуры. В нижней части продолговатого мозга 80–85 % волокон пирамидного пути переходят на противоположную сторону в перекрестке пирамид и образуют латеральный пирамидный путь. Остальные волокна спускаются неперекрещенными в передних канатиках в качестве переднего пирамидного пути, перекрещиваясь на сегментарном уровне через переднюю комиссуру спинного мозга. В шейной и грудной частях спинного мозга некоторые волокна соединяются с клетками переднего рога своей стороны, и мышцы шеи и туловища получают кортикальную иннервацию с обеих сторон.

Волокна пирамидного пути и экстрапирамидных путей и афферентные волокна, входящие в спинной мозг через задние корешки, оканчиваются на телах или дендритах больших и малых альфа-клеток и гамма-клеток. Среди других вставочных нейронов передних рогов имеются клетки Реншоу, которые соединяются с клетками переднего рога, сдерживая их действие. Малое растяжение мышцы вызывает активацию рецепторов на растяжение. При нормальных условиях длина мышцы автоматически регулируется через рефлекторную дугу. Когда импульс достигает мотонейронов переднего рога, немедленно реагируют веретена, контролируемые гамма-клетками, вызывая короткое сокращение. Рефлекторная дуга охватывает не более 1–2 сегментов спинного мозга, что определяет значение при определении локализации поражения.

Экстрапирамидная система оказывает регулирующее влияние на двигательные кольца обратной связи в спинном мозге, стволе, мозжечке, коре большого мозга. Эти пути начинаются в коре большого мозга, включают ядра полосатого тела; некоторые ядра ствола мозга и мозжечок осуществляют координацию движений. Волокна экстрапирамидной системы встречаются на мотонейронах переднего рога, на альфаи гамма-клетках и влияют на них путем как активации, так и торможения.

Экстрапирамидная система состоит из следующих основных структур: хвостатого ядра, скорлупы чечевицеобразного ядра, бледного шара, субталамического ядра, черного вещества и красного ядра.

Полосатое тело является ведущим центром среди структур, составляющих экстрапирамидную систему, получая импульсы от различных областей коры большого мозга, особенно от лобной двигательной коры, включающей поля 4 и 6.

Хвостатое ядро и скорлупа имеют связи с черным веществом. Через эти системы так называемые закрытые кольца обратной связи, ГАМК-ергические нейроны ингибируют допаминергические нигральные нейроны, которые через гамма-нейроны спинного мозга контролируют мышечный тонус.

Основная часть эфферентных волокон бледного шара идет к таламусу, составляя паллидоталамический пучок, или поле Фореля Н1. Большинство его волокон заканчивается в передних ядрах таламуса, которые проецируются на кортикальные поля 6. Волокна, идущие от зубчатого ядра мозжечка, оканчиваются в заднем ядре таламуса, которое проецируется на кортикальное поле 4. Таким образом, таламокортикальные соединения передают импульсы в обоих направлениях. Волокна базальных ядер, которые спускаются в направлении к спинному мозгу, контролируют и регулируют активность моторных и премоторных кортикальных полей, поддерживаясь мозжечковыми, вестибулярными и проприоцептивными системами.

Кора лобных, теменных, височных и затылочных долей имеет связи с мостом мозга. Эти волокна являются аксонами первых нейронов различных корково-мостомозжечковых путей. Лобно-мостовые волокна локализуются в передней ножке внутренней капсулы. В среднем мозге волокна занимают медиальную четверть ножек мозга вблизи межножковой ямки. Волокна, идущие из теменной, височной и затылочной коры, проходят через заднюю часть ножек мозга. Все эти корково-мостовые волокна образуют синапсы с группами нейронов в основании моста мозга, далее посылая аксоны к контралатеральной коре мозжечка. Мозжечок, получая информацию от коры и от периферии, оказывает контролирующее и уравновешивающее влияние на произвольные движения через экстрапирамидную систему. Коллектором этой информации являются нижние ножки мозжечка, в котором проходят афферентные волокна: волокна от вестибулярных ядер, оканчивающихся в клочково-узелковой доле; оливомозжечковый путь, начинающийся в контралатеральной нижней оливе и оканчивающийся на клетках Пуркинье мозжечка; задний спинномозжечковый путь, начинающийся в столбах Кларка и состоящий из самых быстропроводящих волокон; волокна, начинающиеся в дополнительном клиновидном ядре и присоединяющиеся к заднему спинномозжечковому пути; волокна от ретикулярной формации ствола мозга.

Средние мозжечковые ножки состоят из пересекающихся мостомозжечковых волокон.

Верхние мозжечковые ножки содержат эфферентные волокна, начинающиеся в нейронах ядер мозжечка. Эти волокна идут к контралатеральному красному ядру, таламусу, ретикулярной формации и стволу мозга. Таламокортикальные волокна достигают коры, от которой нисходят корково-мостовые волокна.

Мозжечок опосредованно модулирует двигательную активность спинного мозга через свои связи с красным ядром и ретикулярной формацией; от них идут нисходящие красноядерно-спинномозговые и ретикулярно-спинномозговые пути. Действие мозжечковых влияний ипсилатеральное, вследствие двойного перекреста волокон в этой системе. Волокна, исходящие от зубчатых ядер, переходят на противоположную сторону по пути к красным ядрам. Волокна нисходящего красноядерно-спинномозгового пути перекрещиваются в перекресте Фореля после выхода из красных ядер. Верхние ножки мозжечка несут и афферентный путь, передний спинномозжечковый.

Мозжечок обеспечивает координацию движений и регуляцию мышечного тонуса. Повреждение клочково-узелковой доли ведет к нарушению равновесия и неустойчивости при стоянии (астазия) и ходьбе (абазия). Мозжечковая атаксия не возрастает при закрытых глазах в противоположность атаксии, вызванной поражением задних канатиков спинного мозга. Мозжечковая атаксия является результатом неспособности мышечных групп к координированному действию (асинергия).

Симптоматология при исследовании пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой системы в дифференциации уровней поражения нервной системы.

Проводят осмотр, пальпацию и измерение мышц, определяют объем активных и пассивных движений, мышечную силу, мышечный тонус, ритмику активных движений и рефлексы. Для выявления характера и локализации двигательных нарушений имеют значение современные электрофизиологические методы.

Важными признаками экстрапирамидных нарушений являются расстройства мышечного тонуса (дистония) и непроизвольных движений (гиперкинезы, гипокинез, акинез), отсутствующие во время сна. Возможны сочетания гиперкинезов в виде автоматических насильственных движений вследствие непроизвольных сокращений мышц и мышечной гипотонии, что часто вызывается поражением неостриатума. При поражении медиальной части бледного шара и черного вещества наблюдается сочетание гипокинеза и мышечной гипертонии или ригидности.

При мозжечковой патологии уточняются следующие функции: координация, плавность, четкость и содружественность движений, мышечный тонус. Нарушение координации называется атаксией. Сила мышц при этом сохраняется. Координация движений осуществляется при помощи проприоцептивных импульсов. Мозжечковая атаксия развивается при сохраненной глубокой чувствительности и проявляется в форме динамической (невозможность выполнять произвольные движения конечностей) или статической (нарушение равновесия в положении стоя и сидя), статико-локомоторной (расстройства стояния и ходьбы).

Положение пациента. Осмотр пациента следует начинать с оценки его положения. Наиболее типичны следующие позы. Положение головы: разгибательное, свисание, наклон головы с поворотом в сторону (кривошея). Положение руки: пассивное свисание (рука полусогнута со свисающей кистью, рука приведена у туловища, согнута в локтевом и лучезапястном суставе); «когтистая лапа» гиперэкстензия основных и сгибание средних и концевых фаланг пальцев, пальцы разведены; «обезьянья кисть» уплощение и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному. Положение ноги: полусогнутое в коленном суставе, разогнутое в коленном и голеностопном суставе, свисание стопы «конская стопа», разгибание стопы и углубление ее свода.

Вынужденные позы в положении стоя. Поза Вернике-Манна приведение плеча, сгибание в локтевом суставе и пальцах, разгибание в тазобедренном и коленных суставах, сгибание стопы. Сгибательная поза голова наклонена вперед, туловище кифозировано, руки и ноги полусогнуты. Торзионная поза голова и туловище ротированы в сторону. Сколиоз по локализации: шейный, грудной, поясничный. По направлению вершины: право-, левосторонний, альтернирующий. Оценка шейного сколиоза. Степень выраженности определяется по величине угла между вертикальной линией, проходящей через остистый отросток СVIII, и линией остистых отростков шейных позвонков. Сколиоз I степени величина угла до 15 градусов, II степени 30 градусов, III степени свыше 30 градусов.

Оценка поясничного и грудного сколиоза. Степень выраженности оценивается по расстоянию между двумя параллельными линиями линией, проведенной через крестцовый медиальный гребень, и линией, касательной к вершине сколиоза. Сколиоз I степени указанное расстояние до 2 см, II степени до 4 см, III степени более 4 см.

При оценке сколиоза следует учитывать позно-функциональную зависимость, когда выявляется сколиоз только в положении стоя, исчезает в положении при разгрузке и в положении лежа; или выявляется в положении стоя и при разгрузке, исчезает в положении лежа; или выявляется во всех трех положениях.

Трофика мышц. Трофику мышц определяют осмотром, пальпацией, измерением объема конечностей. Изменение конфигурации в связи с похуданием мышц: дистальных, проксимальных, диффузное или локальное похудание в отдельных мышцах. Пальпаторно определяется консистенция и объем поверхностно расположенных мышц. Снижение тургора: локальное, диффузное или повышение тургора: локальное, диффузное. Уменьшение или увеличение объема мышц. Измерением окружности конечностей оценивается трофика определенных областей группы мышц. В норме разница между правой и левой половиной тела не превышает 1 см. При локальных изменениях мышц измерение проводится на любом необходимом уровне.

Атрофия значительное нарушение трофики мышц в виде изменения конфигурации, похудания, выраженного западения и снижения тургора мышц, при значительном уменьшении объема в сравнении с нормой или более чем на 4 см в сравнении со здоровой конечностью (при одностороннем поражении). Гипотрофия II степени умеренное западение и снижение тургора при умеренном уменьшении объема в сравнении с нормой (на 2–3 см на предплечье и плече и на 3–4 см на бедре и голени при одностороннем поражении). Гипотрофия I степени незначительное западение и легкое снижение тургора, нерезкое уменьшение объема в сравнении с нормой (до 2 см при одностороннем поражении).

Тонус мышц. Пальпаторным способом определяется тургор мышцы в покое в направлении от брюшка к сухожилию. При патологии выявляется диффузное или локальное повышение или понижение тургора мышцы. Локальное повышение тургора характеризуется ограниченными уплотнениями мышечной ткани различной консистенции: мягкоэластичная, упругая, плотноэластичная и фиброзной плотности, величины, формы (округлой, овальной, веретенообразной) и реакцией на разминание (исчезающие и неисчезающие уплотнения).

Тонус мышц оценивается по их сопротивлению растяжению в процессе исследования пассивных движений. Для этого необходимо осуществить рывковые пассивные движения (2–3 раза), а затем плавные (5-10 раз). Оценка тонуса проводится в отношении мышц, осуществляющих движения в плечевом, локтевом, лучезапястном, тазобедренном, коленном и голеностопном суставах во всех возможных направлениях: сгибание-разгибание, приведение-отведение, пронация-супинация. В некоторых случаях для выявления легких изменений тонуса мышц следует использовать специальные приемы. Произвольное медленное поднимание ноги в момент исследования тонуса мышц руки сопровождается повышением тонуса (прием Нойка); или исследование тонуса мышц рук в позе Ромберга сопровождается его повышением в сравнении с состоянием тонуса при исследовании лежа (прием Формана).

Градуальная оценка понижения мышечного тонуса. Атония резкое снижение тургора, полное отсутствие сопротивления растяжению, увеличение объема пассивных движений. Гипотония III степени умеренное снижение тургора, отчетливое снижение сопротивления растяжению, объем движений несколько увеличен, утрата нормального распределения тонуса агонистов и антагонистов; II степень легкое снижение тургора, умеренное снижение сопротивления растяжению, нормальный или минимально увеличенный объем пассивных движений, утрата нормального распределения тонуса агонистов и антагонистов; I степень тургор не изменен, легкое снижение сопротивления растяжению, объем движений нормальный, распределение тонуса агонистов и антагонистов нормальное.

Типы повышения мышечного тонуса. При спастичности тургор мышц в покое варьирует от сниженного до резко повышенного, при грубой пальпации возрастает, сопротивление растяжению в начале пассивного движения повышено, затем в большей или меньшей степени уменьшается (феномен складного ножа), а при повторных движениях ослабевает; отчетливо преобладает тонус сгибателей, пронаторов и абдукторов рук, разгибателей, супинаторов и аддукторов ног, некоторая тенденция к постепенному возвращению в исходное положение после прекращения пассивного движения (феномен отдачи).

При ригидности тургор мышц в покое повышен, сопротивление растяжению повышено, либо равномерно на протяжении движения, либо прерывисто (феномен зубчатого колеса), интенсивность сопротивления нарастает при повторных пассивных движениях.

При спастико-ригидном типе выявляется сочетание симптома складного ножа при первом рывковом пассивном движении, с нарастанием тонуса при последующих плавных движениях. Распределение тонуса в антагонистической паре мышц больше соответствует распределению при спастичности.

Градуальная оценка гипертонии мышц: I степень легкое увеличение сопротивления растяжению, усиление сопротивления и изменение плавности пассивного движения, легко выраженные феномены складного ножа или зубчатого колеса при специальных приемах; II степень легкое повышение тургора, отчетливое сопротивление растяжению, усиливающееся при специальных приемах, объем пассивных движений полный либо ограничен, умеренное изменение распределения тонуса в антагонистической паре соответствует типу гипертонии. III степень умеренное повышение тургора, выраженное повышение сопротивления мышц растяжению при ограничении объема движений, значительное изменение распределения тонуса в антагонистической паре, ограничение способности к самостоятельному передвижению и целенаправленным действиям; IV степень резкое повышение тургора на значительное повышение сопротивления мышц растяжению, с трудом преодолеваемое исследователем, при выраженном ограничении объема пассивных движений (тоногенная контрактура), значительное ограничение двигательной активности до степени полной обездвиженности.

Объем активных и пассивных движений и сила мышц

Активные движения проверяются последовательно во всех суставах и выполняются обследуемым. Полное отсутствие активных движений является параличом, ограничение движений или ослабление их силы парезом. Паралич или парез одной конечности носит название моноплегии или монопареза. Паралич или парез обеих рук называют верхней параплегией или парапарезом. Паралич или парез двух одноименных конечностей называют гемиплегией или гемипарезом, паралич трех конечностей триплегией, четырех конечностей квадриплегией или тетраплегией. Активные движения выполняются по словесной инструкции или показу, пассивные путем перемещения врачом сегмента расслабленной конечности больного. Исследуют объем пассивных движений верхней конечности: в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах (сгибание и разгибание, пронация и супинация), движение пальцев (сгибание, разгибание, отведение, приведение, противопоставление I пальца мизинцу). Исследование пассивных движений в суставах нижних конечностей: тазобедренном, коленном, голеностопном (сгибание и разгибание, вращение кнаружи и внутрь), сгибание и разгибание пальцев.

Градуальная оценка ограничения объема движений: I степень до 1/4 объема нормальных движений, II степень от 1/4 до 1/2 нормального объема, III степень более чем на 1/2 нормального объема, IV степень объем движений равен 0.

Сила мышц определяется последовательно во всех их группах при активном сопротивлении пациента. Для оценки силы определенных групп мышц используется динамометрия.

Градуальная оценка снижения силы мышц в баллах: 5 динамическое усиление мышцы преодолевает адекватное сопротивление врача, статическое не преодолевается адекватным усилием врача; 4 динамическое усилие мышц пациента значительное, но недостаточное для преодоления сопротивления врача, статическое усилие легко преодолевается врачом при полном объеме активных движений; 3 динамическое усилие мышц недостаточно для преодоления сопротивления врача; статическое усилие легко преодолевается врачом при полном или ограниченном объеме активных движений; 2 минимально ощущаемое врачом динамическое и статическое усилие при ограничении объема активных движений I–III степени; 1 динамическое усиление проявляется видимым на глаз сокращением мышц без перемещения в соответствующем двигательном сегменте, статическое усилие отсутствует; 0 отсутствие силы.

Специальные приемы для выявления пареза определенных групп мышц. Для выявления пареза конечностей исследуется проба Барре. Верхняя проба Барре: вытянутые вперед руки удерживаются при закрытых глазах 1–2 минуты на стороне пареза рука опускается. Нижняя проба Барре в положении на спине: поднятые под углом в 60 градусов ноги пациент удерживает при закрытых глазах 1–2 минуты на стороне пареза нога опускается. Нижняя проба Барре в положении на животе: согнутые в коленях под углом 45 градусов ноги пациент удерживает 1–3 минуты на стороне пареза нога опускается.

Пронаторная проба: вытянутые руки поднимаются вверх в положении супинации на стороне пареза рука пронируется. Симптом Раймиста опускание кисти вытянутой руки на стороне пареза. Симптом Вендеровича (ульнарный двигательный дефект) снижение силы мышцы, приводящей пятый палец кисти. Симптом ротированной кнаружи стопы выявляется на стороне пареза у больного, лежащего на спине.

Патологическая мышечная усталость. Исследование проводится при повторных движениях и оценивается по субъективному ощущению усталости, изменению объема движений и снижению динамической и статической силы основных мышечных групп, возникающих на определенном заданном движении. Пробы (выполняются до 40 раз): закрывание и открывание глаз, закрывание и открывание рта, повторное высовывание языка, исследование статической силы мышц разгибателей шеи, мышц, поднимающих руку до горизонтали, исследование силы кистей динамометром или рукой врача, приседания (выполняется до 30 раз). Градуальная оценка патологической мышечной утомляемости: I степень появление признаков утомления после 20 движений, II степень после 6-19, III степень после 2–5. Специальные пробы. Чтение вслух в течение 5 минут. Усиление птоза при повторном сжиманииразжимании пальцев кистей или выполнении других вышеперечисленных проб.

Исследование механической возбудимости мышц проводится коротким, отрывистым ударом по брюшку мышц. Оценивается длительность фазы ответного сокращения мышцы (в норме до 0,5 сек). При патологии выявляется повышение возбудимости мышц в виде длительного локального сокращения мышечных волокон соответственно месту удара с появлением миотонического ровика (чаще на языке, дельтовидной, большой грудной мышцах) или валика; отсутствие сокращения мышцы (при мио-плегии).

Исследование миотонической задержки проводится наблюдением за соотношением длительности фазы сокращения и расслабления мышцы при выполнении повторных быстрых активных движений после периода покоя не менее 1–5 минут: открывание-закрывание глаз, открывание и закрывание рта, сгибание и разгибание пальцев рук, приседание с опорой на ступню, ходьба по лестнице. При патологии выявляется длительная задержка в фазе сокращения мышц, проявляющаяся замедленным расслаблением и уменьшающаяся при повторных движениях (5-10 раз).

Рефлексы

Рефлексом называется реакция, возникающая на раздражения рецепторов в рефлексогенной зоне: сухожилий мышц, кожи определенного участка тела, слизистой оболочки, зрачка. Рефлексы позволяют оценивать состояние различных отделов нервной системы. Заключение о состоянии рефлексов основывается на анализе характера ответной реакции амплитуды и быстроты рефлекторного движения, размера рефлексогенной зоны, равномерности симметричных рефлексов. При описании рефлексов применяют определенные градации: живые рефлексы, гипорефлексия, гиперрефлексия с расширением рефлексогенной зоны, арефлексия. Рефлексы могут быть глубокими, или проприоцептивными (сухожильные, надкостничные, суставные), и поверхностными (кожные, со слизистых оболочек).

На верхних конечностях. Лопаточно-плечевой рефлекс приведение руки и ротация плеча кнаружи в ответ на удар по внутреннему краю кости лопатки.

Рефлекс сухожилий двуглавой мышцы плеча сгибание в локтевом суставе в ответ на удар по сухожилию в локтевом сгибе согнутой под тупым углом руки, без напряжения. Рефлекторная дуга: чувствительные и двигательные волокна мышечно-кожного нерва, CV–VI сгементы.

Рефлекс сухожилия трехглавой мышцы плеча разгибание руки, согнутой в локтевом суставе, в ответ на удар по сухожилию над олекраноном. Рефлекторная дуга: лучевой нерв, CVI–CVIII.

Пястно-лучевой рефлекс (карпорадиальный) сгибание в локтевом суставе и пронация кисти в ответ на удар по шиловидному отростку руки, согнутой под тупым углом в локтевом суставе и удерживаемой за кисть в положении, среднем между пронацией и супинацией. Рефлекторная дуга: волокна срединного, лучевого и мышечно-кожного нервов, CV–CVIII.

Суставные рефлексы (вызываются при раздражении рецепторов суставов и связок на руках): 1) Майера оппозиция большого пальца с одновременным сгибанием основной и разгибанием концевой его фаланг в ответ на пассивное сгибание основной фаланги III или IV пальцев вытянутой ладонью вверх кисти. Рефлекторная дуга: локтевой и срединный нервы, CVI-ThI; 2) Лери сгибание в локтевом суставе в ответ на пассивное сгибание супинированной кисти. Рефлекторная дуга: локтевой и срединный нервы, CVI-ThI.

Поверхностные брюшные рефлексы вызываются быстрым штриховым раздражением кожи живота в направлении к средней линии заостренным предметом.

Верхний брюшной рефлекс сокращение верхних сегментов косой и прямой мышц живота в ответ на раздражение кожи параллельно реберной дугe (межреберные нервы, ThVII-ThVIII). Средний брюшной рефлекс сокращение средних сегментов мышц живота в ответ на раздражение кожи и горизонтально на уровне пупка (межреберные нервы, ThIX-TX).

Нижний брюшной рефлекс сокращение нижних сегментов брюшных мышц при раздражении кожи параллельно пупартовой связке (подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, ThXI-ThXII).

Коленный рефлекс (пателлярный), или рефлекс с четырехглавой мышцы бедра. Вызывается ударом молоточка по сухожилию четырхглавой мышцы под коленной чашечкой. Афферентная и эфферентная части рефлекторной дуги проходят по бедренному нерву, LII–LIV. Замыкается рефлекторная дуга во II–IV поясничных сегментах спинного мозга.

Пяточный (ахиллов) рефлекс. Вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию. Ответная реакция подошвенное сгибание стопы. Афферентная и эфферентная части рефлекторной дуги проходят по седалищному нерву и его продолжению большеберцовому нерву. Замыкается рефлекторная дуга в I и II крестцовых сегментах спинного мозга, SI-SII.

Патологические рефлексы. Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидного пути, при растормаживании спинальных автоматизмов. Патологические рефлексы в зависимости от рефлекторного ответа делятся на разгибательные и сгибательные.

Сгибательные рефлексы на руках проявляются быстрым сгибанием пальцев: рефлекс Россолимо короткий удар пальцами врача по кончикам 2-4-го пальцев свободно свисающей кисти пациента;

рефлекс Жуковского удар молоточком по ладонной поверхности кисти в области 3-4-й пястных костей;

рефлекс Бехтерева удар молоточком по тылу кисти в области 2-4-го пястных костей;

хватательный рефлекс схватывание раздражающего предмета при прикосновении или раздражении им ладони у основания пальцев.

Разгибательные рефлексы на ногах проявляются медленным разгибанием большого пальца и веерообразным расхождением остальных.

Рефлекс Бабинского вызывается штриховым раздражением наружного края подошвы снизу вверх до основания большого пальца.

Рефлекс Гордона вызывается сильным сжатием икроножной мышцы.

Рефлекс Шеффера сильным сжатием ахиллова сухожилия.

Рефлекс Оппенгейма выявляется давящим скользящим движением большого пальца врача по большеберцовой кости сверху вниз.

Симптом Штрюмпеля разгибание большого пальца стопы при надавливании на колено полусогнутой и опирающейся на пятку ноги, но и при активном сопротивлении пациента, или при попытке пациента согнуть ногу в коленном суставе, придавливаемом врачом.

Сгибательные рефлексы на ногах проявляются быстрым сгибанием пальцев. Рефлекс Россолимо вызывается коротким скользящим ударом по подошвенной поверхности пальцев.

Рефлекс Мендель-Бехтерева ударом по тылу стопы в области 3-4-й плюсневых костей.

Рефлекс Жуковского ударом по подошве над пальцами.

Патологические защитные, или спинального автоматизма, рефлексы на верхних и нижних конечностях. Защитные рефлексы бывают «удлинительные» разгибание согнутой и «укоротительные» сгибание разогнутой верхней или нижней конечностей в ответ на сильное болевое, температурное или проприоцептивное (сильное пассивное сгибание пальцев кисти или подошвенное сгибание пальцев стопы приемом Бехтерева-Мари-Фуа) раздражение. Перекрестные защитные рефлексы сгибание раздражаемой ноги и разгибание другой.

Шейные тонические рефлексы возникают в ответ на раздражения, связанные с изменением положения головы по отношению к туловищу. Рефлекс Магнуса-Клейна при повороте головы усиливается экстензорный тонус в мышцах руки и ноги, в сторону которых голова обращена подбородком, флексорный тонус в мышцах конечностей, к которым обращен затылок. При сгибании головы вызывается усиление флексорного, а при разгибании головы экстензорного тонуса в мышцах конечностей.

Феномен стопы (Вестфаля) «застывание» стопы при пассивном тыльном ее сгибании.

Феномен голени Фуа-Тевенара неполное разгибание голени в коленном суставе у больного, лежащего на животе, после того как голень некоторое время удерживали в положении крайнего сгибания, что свидетельствует о проявлении экстрапирамидной ригидности. Выражением резкого повышения сухожильных рефлексов служат клонусы, проявляющиеся серией быстрых ритмичных сокращений мышц или группы мышц в ответ на растяжение. Клонус кисти вызывается резким толчкообразным разгибанием в лучезапястном суставе с удержанием ее в крайнем положении.

Клонус коленной чашечки вызывается резким толчкообразным смещением вниз, удерживанием ее в крайнем положении у лежащего на спине больного. Клонус стопы вызывается резким разгибанием в голеностопном суставе ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах.

Расстройства акты ходьбы

Исследование осуществляется путем анализа особенностей спонтанной ходьбы и ходьбы в специально созданных условиях. Анализ нарушений производится на основании оценки изменений следующих характеристик: положение головы и туловища при ходьбе, состояние шейного и поясничного лордоза, положение в тазобедренном и коленном суставах, положение стопы, опорность и перекат стопы, содружественные движения рук (хейрокинез), сохранение заданного направления при ходьбе, ширина площади опоры, высота поднятия ног над полом, траектория перемещения стопы, длина и равномерность шага, скорость ходьбы.

Варианты исследования ходьбы в специально заданных условиях: ходьба по прямой, ходьба с тяжестью, ходьба по «следам», по лестнице, на месте, ходьба на носках, на пятках.

Градуальная оценка нарушений акта ходьбы: I степень спонтанная ходьба не нарушена, непостоянные расстройства ходьбы выявляются в усложненных условиях и под влиянием нагрузок; II степень постоянные нарушения спонтанной ходьбы в виде патологической походки, ухудшающейся в усложненных условиях, самостоятельная ходьба возможна; III степень самостоятельная ходьба возможна с дополнительной опорой, на небольшое расстояние; в усложненных условиях невозможна. IV степень самостоятельная ходьба невозможна.

Наиболее типичные варианты нарушений ходьбы.

Варианты вялопаретической походки: