Текст книги "Женская неврология"

Методики для исследования внимания и сенсомоторных реакций

Корректурная проба и счет. Корректурная проба впервые была предложена Bourdon в 1895 г. Она используется для выявления устойчивости внимания и способности к его концентрации.

Исследование проводят при помощи специальных бланков с рядом букв, расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает зачеркивание одной или двух букв по выбору исследующего. При этом каждые 30 или 60 секунд исследующий делает отметки в том месте таблицы, где в это время находится карандаш больного, а также регистрирует время, затраченное испытуемым на выполнение всего задания.

Проверку выполнения задания производят путем сопоставления по заранее тщательно подготовленному образцу. Учитывают количество ошибок и темп выполнения задания. Особое внимание обращают на распределение ошибок в течение опыта: равномерно ли они встречаются по всей таблице или наблюдаются преимущественно в конце исследований в связи с истощаемостью больного. Учитывают также характер ошибок пропуски отдельных букв или строчек, зачеркивание других расположенных рядом или похожих букв. Для ряда больных целесообразно проведение повторного исследования, так как изменение результатов может свидетельствовать не только об изменении состояния обследуемого, но и об особенностях отношения его к исследованию. Однако при органической церебральной патологии испытуемому часто не удается улучшить выполнение задания.

Обычно здоровые обследуемые выполняют все задание за 6–8 мин., допуская не более 15 ошибок.

Счет по Крепелину. Методика была предложена Е. Kraepelin в 1895 г. для исследования работоспособности и утомляемости. Испытуемому предлагается складывать в уме ряд однозначных чисел, записанных столбцом. Результаты оцениваются по количеству сложенных в определенный промежуток времени чисел и допущенных при этом ошибок.

Для проведения опыта необходим специальный бланк. При этом способе больному дается инструкция производить сложение чисел в столбцах. Его предупреждают о том, что каждые 30 с или каждую минуту исследующий будет делать отметку в том месте, где в это время находится карандаш больного. Затем исследующий подсчитывает количество сложений и допущенных ошибок для каждого отрезка времени. В результате с помощью графической интерпретации данных получают кривые работоспособности, отражающие равномерность и темп выполнения задания, указывающие на наличие истощаемости, расстройств внимания.

Методика была предложена E. Kraepelin. При ее использовании обнаруживаются возможности осуществления испытуемым операций, определяется состояние его внимания.

Опыт заключается в отсчитывании от 100 или 200 одного и того же числа. Обследуемого предупреждают, что считать он должен про себя, а вслух называть полученное при очередном вычитании число.

При наличии повышенной истощаемости длительность пауз в конце, несмотря на то что задание становится более легким, увеличивается.

Отыскивание чисел по таблицам Шульте. Методика применяется для исследования темпа сенсомоторных реакций и особенностей внимания.

Исследование проводят с помощью специальных таблиц. Обследуемому предлагается отыскивать числа по порядку.

Для оценки полученных результатов можно сравнить время, затрачиваемое обследуемым на каждую таблицу, или учитывать его показатели за определенный отрезок времени в пределах одной таблицы. Существенное значение имеет установление равномерности темпа выполнения задания. Обычно здоровые обследуемые ведут поиск чисел в таблицах равномерно, а иногда даже у них наблюдается ускорение темпа сенсомоторных реакций при работе с последующими таблицами.

Пробы на переключение. При экспериментально-психологическом исследовании могут быть использованы для суждения о подвижности психических процессов, а также для установления степени сохранности словарного запаса и выяснения способности к произведению счетных операций.

Чередование антонимов и синонимов. Методика заключается для выявления инертности психических процессов у больных с определенной интеллектуально-мнестической сохранностью (при начальных стадиях церебрального атеросклероза). Для исследования необходимо иметь заранее подготовленный набор слов, к которым здоровому человеку нетрудно подобрать как синонимы, так и антонимы. Обследуемому предлагается поочередно подбирать синонимы и антонимы к словам, называемым обследующим. Примерный набор слов:

друг-приятель-враг;

печаль-грусть-радость;

храбрый-смелый-трусливый;

горе-беда-счастье;

истина-правда-ложь.

Глава 5
Особенности течения неврологических заболеваний во время беременности

На основании проведенных клинических, клинико-неврологических, клинико-психологических и электрофизиологических исследований и сравнения полученных результатов с соответствующими данными контрольной группы нам удалось выявить характерные для определенной локализации патологического очага центральной нервной системы отклонения от нормального течения беременности и родов.

Гипертоническая болезнь с неврологическими осложнениями. При углублении гипертонической болезни (ГБ) от первой стадии ко второй стадии усиливаются признаки декомпенсации кровоснабжения головного мозга, которая проявляется в виде дисциркуляторной энцефалопатии. При гипертонической болезни характерно диффузное поражение центральной нервной системы и чаще обычного наблюдаются токсикозы второй половины беременности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Высока частота невынашивания беременности (поздние спонтанные аборты, преждевременные роды), плацентарной недостаточности, гипотрофии и гипоксии плода, внутриутробной смертности плода, гибели новорожденных в сравнении с контрольной группой.

При I степени риска (ГБ I стадии) и адекватной терапии беременность может протекать благополучно, хотя нефропатия развивается у каждой пятой, невынашивания беременности (НБ) у каждой десятой женщины.

При ГБII, которая протекает на фоне неустойчивости артериальных цифр, беременность допустима. Частота осложнений увеличивается: нефропатия возникает у каждой второй, преждевременные роды, антенатальная гибель плода у каждой пятой. Часто нарастают неврологические нарушения. Если, несмотря на лечение, АД остается высоким, отсутствует эффект от лечения позднего токсикоза беременных (ПТБ), ставится вопрос о досрочном прерывании беременности. Такая тактика предусматривается, если появляется сердечная недостаточность или гипертонические кризы, которые наступают чаще.

III степень риска соответствует ГБ II, для которой характерны стабильность гипертонии, имеется гипертрофия левого желудочка и изменения глазного дна. Гипертоническая болезнь протекает с кризами (резкое повышение АД кратковременного характера), которые проявляются резчайшей головной болью. Если кризы 1-го вида длятся 1–3 часа, то кризы 2-го вида наблюдаются у больных ГБ II и III стадии, они могут длиться 3–4 дня, протекают тяжелее кризов 1-го вида и проявляются преимущественно мозговыми симптомами (гипертоническая энцефалопатия).

При ГБ I стадии выявляются два варианта, которые регистрировали в преморбиде у женщин до беременности; в частности отмечались начальные признаки лабильности сосудистого тонуса, вегетативной и центральной нервной системы. У некоторых беременных, страдающих ГБ, были проявления гипертонической болезни до беременности, и в период беременности болезнь протекала злокачественнее, чем у беременных, не имеющих отягощенного анамнеза.

Наличие ГБ, начиная с ранних сроков беременности, значительно увеличивает частоту ее неблагоприятных исходов для новорожденного. Новорожденные дети, матери которых страдали ГБ, в сравнении с контрольной группой составили группу высокого риска. Перинатальная заболеваемость и смертность среди них в 4–8 раз выше, чем среди детей здоровых матерей. Характерным является синдром задержки внутриутробного развития плода, а у матерей при наличии ГБ и раннего осложнения беременности поздним токсикозом наблюдается так называемая симметричная форма задержки внутриутробного развития плода. В последующем недоношенные дети с умеренной задержкой внутриутробного развития догоняют своих сверстников к двум годам жизни. Лечение неврологических осложнений ГБ у беременных должно учитывать нарушения центральной и вегетативной нервной системы, экстрагенитальную патологию. Необходимо иметь в виду показания (и противопоказания) к медикаментозному лечению гипертонической болезни в зависимости от срока беременности, а также от формы и стадии болезни.

Последствия перенесенной черепно-мозговой травмы. Остаточные явления травматических заболеваний головного мозга часто обостряются во время беременности. Чем раньше наступает беременность после черепно-мозговых травм (ЧМТ), тем больше вероятность развития позднего токсикоза беременности.

При остаточных явлениях закрытой черепно-мозговой травмы в первой половине беременности усиливаются вегетативно-сосудистые нарушения. Во второй половине беременности могут быть ликворно-гипертензионные нарушения, приводящие к развитию позднего токсикоза беременных.

Патологические процессы, вызванные механической травмой, подвергаются сложному патологическому развитию на протяжении всего заболевания, вплоть до резидуальных состояний, и представляют собой травматическую болезнь головного мозга. При травмах головы поражается кора головного мозга, подкорковые образования экстрапирамидная система, стволовые образования, но чаще всего наблюдается диффузное поражение нервной системы. В этом комплексе патологических реакций, возникших в ответ на травму мозга, организм выступает как целое с его защитными механизмами, определяющими исход травматической болезни.

Нами были отобраны больные с посттравматическим церебрастеническим синдромом, исключая больных с синдромом нарушения ликвородинамики, посттравматической эпилепсии, синдрома стойкого очагового поражения центральной нервной системы. Беременные этой группы были разделены на две подгруппы: посттравматическая гиперстеническая церебрастения и посттравматическая гипостеническая церебрастения.

Посттравматическая гиперстеническая церебрастения чаще проявлялась в II и III триместрах беременности. Посттравматическая гипостеническая церебрастения чаще проявлялась в I и II триместрах беременности.

На основании клинических, неврологических, психологических, вегетативно-функциональных, гемодинамических и лабораторных исследований посттравматическая церебрастения выступает как признак декомпенсации функций при резидуальной органической церебральной недостаточности травматического генеза. Вследствие этого могут быть диффузные процессы поражения нервной системы как детерминированная недостаточность регуляции сложных вегетативно-энергетических функций центральной нервной системы, представленных главным образом в системе гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса, и соответственно истощения пластического и энергетического материала у самой беременной и плода.

После окончания беременности у большинства женщин значительно улучшается общее состояние при нивелировании цереброгенной астенической симптоматики и других посттравматических синдромов.

Количество осложнений беременности и родов у женщин, перенесших ЧМТ, находится в зависимости от степени тяжести процесса. Особенно часто они возникают при тяжелых формах заболевания.

Средний вес детей, родившихся от женщин с травматическими заболеваниями головного мозга, несколько снижен у первородящих и повторнородящих в сравнении с контрольной группой.

У детей, матери которых страдали поздним токсикозом на фоне перенесенной черепно-мозговой травмы, чаще наблюдается асимметричная форма задержки внутриутробного развития плода, когда имеется значительный дефицит массы при нормальной длине тела и окружности головы.

Количество асфиксий у детей, рожденных матерями, перенесшими ЧМТ, несколько больше, чем у детей контрольной группы.

Состояние и развитие новорожденных от матерей, перенесших ЧМТ, существенно не отличалось от состояния детей, рожденных здоровыми женщинами.

Лечение беременной с последствиями черепно-мозговой травмы должно быть комплексным и дифференцированным с индивидуальным подходом учета клинической формы. В комплекс мероприятий входят лекарственная терапия, психотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура.

Следует отметить, что остаточные явления травмы головного мозга несколько обостряются во время беременности. Чем раньше наступает беременность после ЧМТ, тем больше вероятность развития позднего токсикоза беременности.

При остаточных явлениях закрытой черепно-мозговой травмы в первой половине беременности усиливаются вегетативно-сосудистые нарушения. Во второй половине беременности может быть повышение ликворно-гипертензионных нарушений, что приводит к развитию позднего токсикоза беременных.

Женщины, перенесшие ЧМТ, представляют группу риска по развитию ПТБ, а также исходов родов и состояния новорожденных, и требуют своевременного профилактического и противорецидивного лечения, направленного на улучшение ликвородинамики, нормализации корковой нейродинамики с использованием комплексных лечебно-профилактических мероприятий: медикаментозного лечения, психотерапии.

Заболевания периферической нервной системы. Первые признаки неврологических расстройств периферической нервной системы возникли в различные сроки беременности. Соответственно клиническим формам заболевания больные разделены на три группы: с вертебральными поражениями, мононевропатиями и полиневропатиями. Тщательный анализ клинико-электрофизиологических данных, а также уточнение анамнеза позволили нам прийти к заключению, что по крайней мере часть заболеваний является осложнением беременности.

Анализ клинических исследований у женщин с поражением ПНС пояснично-крестцового уровня в различные сроки беременности показал, что нарастание неврологических симптомов было прямо пропорционально срокам беременности, которая протекала у них без выраженных явлений токсикоза или нарушений электролитного обмена. Это позволило нам предположить, что нарастание неврологических симптомов при пояснично-крестцовых радикулитах и нервно-мышечных рефлекторных синдромах остеохондроза позвоночника зависит от статического положения позвоночника беременной. Усиление поясничных корешковых болей отмечалось при гиперлордозе позвоночника беременной, который нарастал с увеличением срока беременности. Большое значение имеет преморбидное состояние нервно-мышечного аппарата.

Необходимо отметить, что у беременных частота проявления нервно-мышечных синдромов на уровне шейно-грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника в соотношении 1:1,4. Клинический анализ таких наблюдений указывает, что этому способствует, кроме нейроэндокринных сдвигов в организме женщин, также механическое давление беременной матки на нервные стволы в полости малого таза, на пояснично-крестцовый отдел позвоночника. В течение болезни у беременных, страдающих пояснично-крестцовым радикулитом, выявляется постепенное нарастание выраженности симптомов и более длительное течение данного заболевания.

Физиологическое увеличение запрокидывания головы (статическая поза беременной) с увеличением срока беременности приводило к тоническому напряжению шейных мышц, что подтверждалось клинико-электромиографическими данными. На шейном уровне это приводило к компремированию передней лестничной мышцей нервно-сосудистого пучка.

Клинический анализ наблюдений больных с синдромом грушевидной мышцы позволил нам также предположить, что с увеличением срока беременности идет перераспределение нагрузки на мышечные группы ног и особенно ротаторы бедер, нагрузка на которые, в свою очередь, приводит к напряжению грушевидных мышц, компремирующих седалищные нервы.

Клинический анализ данных у беременных с монои множественными невропатиями компрессионно-ишемического характера с многофакторностью в патогенезе указанной патологии.

По нашим данным, в некоторых случаях эти расстройства у беременных были связаны с предшествующими профессиональными факторами в виде монотонной физической нагрузки дистальных отделов рук и ног и преморбидных особенностей нервно-мышечного аппарата. Это подтверждалось данными клинико-электрофизиологических исследований (электромиография и электронейромиография) и тепловизионными данными.

Существенное значение в этиологии компрессионно-ишемических невропатий у беременных имеют эндокринные сдвиги. При сравнительной характеристике гормонального фона у беременных при нормальном течении беременности и при заболеваниях периферической нервной системы нами выявлены соответствующие изменения, где решающее значение имеет ослабление тормозящего влияния половых гормонов на секрецию соматотропного гормона гипофиза, который выделяется в избытке, стимулируя набухание и гиперплазию соединительной ткани, в том числе и внутри туннеля, где расположены нерв и сосуды.

Влияние механических, эндокринных, водно-солевых факторов в период беременности является ведущим звеном в возникновении туннельных синдромов.

Миастения и миастенический синдром. Диагностика миастении и миастенического синдрома у беременных часто затруднена из-за особенностей течения болезни во время беременности.

Симптоматология миастении при генерализованной форме складывалась из наличия симптомов патологической утомляемости мышц. У больных выявлялась патологическая утомляемость мышц плечевого пояса и рук в проксимальных отделах, снижение силы в передней группе мышц шеи, а также в мышцах туловища. Расстройства дыхания и сердечной деятельности не было. Для дифференциальной диагностики использовали прозериновую пробу и данные электромиографии.

У больных с глазной формой миастении выявлялось опускание верхних век, нарастающее при повторном закрывании и открывании глаз, при длительной фиксации взгляда. Иногда выявлялась диплопия, слабость круговых мышц. В руках и ногах патологической утомляемости не было. Данные миастении подтверждались положительной прозериновой пробой и данными электромиографии.

У женщин, страдающих миастенией, во второй половине беременности наступает ремиссия миастении, которая продолжается до конца периода гестации. У женщин, страдающих во время беременности миастенией, встречаются клинические диссоциации: при наличии генерализованной формы миастении, а именно мышечной слабости плечевого и тазового пояса может иметь место нормальная сократительная деятельность матки или, наоборот, при глазной форме при сохраненной силе плечевого и тазового мышечного пояса может наблюдаться слабость родовой деятельности.

У больных с генерализованной миастенией у новорожденного наблюдается преходящее состояние миастения новорожденного. У них наблюдается общая слабость, мышечная гипотония, гипорефлексия, ослабление сосательного рефлекса, слабый крик. Эти явления могут продолжаться до 2 недель. После проведения антихолинэстеразной терапии в течение 3 недель признаки миастении нивелируются.

У больной с глазной формой миастении у новорожденного обнаруживались признаки гипотрофии плода. Первые восемь дней отмечалась вялость, гипотония, снижение тургора. Выписана на 21 день в удовлетворительном состоянии с ребенком под наблюдение невропатолога и педиатра.

У больных с миастеническим синдромом четкой корреляции со сроками беременности не наблюдается. У них отмечается усиление признаков утомляемости, которая была связана с дополнительными физическими нагрузками во II–III триместрах беременности. При благоприятном течении основного заболевания миастенические признаки не нарастали при отсутствии специфической терапии (прозерином, калимином). У новорожденных признаков миастении, как правило, не бывает.

Присоединение гестоза при миастении у беременных значительно ухудшает прогноз беременности и исход родов.

Рассеянный склероз и синдром диссеминированного энцефаломиелита. Диагностика рассеянного склероза (РС) у больных затруднена из-за отсутствия патогномоничного симптома при этом заболевании, а также из-за особенностей течения самого процесса. Клиническая картина РС отличается чрезвычайным полиморфизмом.

У больных РС основными жалобами могут быть шаткость при ходьбе, слабость в ногах, парестезии различного характера в конечностях, чувство скованности движений, расстройства зрения. Меньшая часть жалоб может быть на нарушения функций тазовых органов. Характерной особенностью РС является постепенность появления отдельных симптомов, их нестойкость, возможность полного самопроизвольного исчезновения признаков поражения нервной системы, особенно на ранних этапах. При РС во время беременности, кроме известных клинических диссоциаций, наблюдаются следующие: при наличии незначительно выраженной симптоматики спастического парапареза наблюдается слабость родовой деятельности и гипотоническое кровотечение; или при выраженном нижнем спастическом парапарезе нормальная сократительная деятельность матки. При СДЭ таких особенностей не было.

Наблюдения показали, что беременность, роды и послеродовой период ухудшают течение рассеянного склероза. При резком обострении заболевания в период беременности роды часто осложняются слабостью родовой деятельности и гипотоническим кровотечением при незначительно выраженной симптоматике спастического парапареза; или при выраженном нижнем спастическом парапарезе нормальная сократительная деятельность матки, что рассматривается как феномен клинических диссоциаций.

При РС продолжительность родов дольше, чем у женщин с СДЭ. У больных РС чаще наблюдается, чем у больных с СДЭ, несвоевременное излитие околоплодных вод и повышенная кровопотеря в родах.

Эпилепсия и эпилептический синдром. Диагностика эпилепсии в период беременности затруднена из-за особенностей течения самой болезни.

У беременных больных наблюдались генерализованные припадки по типу тонико-клонических, или по типу малых припадков и абсансов (кратковременные потери сознания на 1–2 минуты).

Эпилептические припадки у больных во время беременности могут быть обусловлены различными и часто множественными механизмами. Припадки могут быть вызваны осложненной беременностью, а также факторами, которые воздействуют на энергетическое состояние головного мозга, окислительный метаболизм и метаболизм некоторых аминокислот.

При эпилепсии и эпилептических синдромах клинических феноменов диссоциаций не выявлялось. Количество осложнений беременности и родов у больных эпилепсией возрастает соответственно частоте припадков.