Текст книги "Женская неврология"

Послеродовой период

Послеродовой период заключительная фаза беременности начинается с момента изгнания плода и продолжается 6–8 недель, когда происходит обратное развитие всех изменений в организме женщины, вызванных беременностью и родами, и адаптация его к новым эндои экзогенным условиям существования. В этот период наступает наибольший расцвет функции молочных желез и нормализуется деятельность яичников. После окончания послеродового периода многие органы женщины приобретают характерные изменения, отсутствующие до беременности.

В раннем послеродовом периоде после отделения и выделения последа происходит остановка кровотечения из разорвавшихся маточно-плацентарных сосудов. Этому способствует значительное тоническое сокращение матки, приводящее к зажатию маточных сосудов, а также закрытие сосудов тромбами, образованию которых помогает появление значительного количества тромбопластина во время отделения плаценты. Размеры матки уменьшаются, форма ее становится шарообразной, слегка сплюснутой назад, стенки утолщаются до 3 см, масса составляет 1000 г.

Уменьшению матки способствуют послеродовые схватки, сокращение и облитерация части сосудов, в результате чего матка обезвоживается. Часть мышечных волокон вместе с сосудами, нервными образованиями и соединительной тканью подвергается распаду, белковому и жировому перерождению, исчезают характерные для беременности гипертрофия и гиперплазия мышечных элементов матки. К концу первой недели масса матки уменьшается до 400–500 г, второй до 300 г, третьей до 200 г, а к концу послеродового периода составляет 50–70 г.

Длина полости матки после родов достигает 15–20 см, и только к концу послеродового периода размеры ее приходят к норме.

В практике лучшим ориентиром правильной инволюции матки в послеродовом периоде является высота стояния дна матки над лоном, которая легко определяется пальпацией через брюшную стенку. На 1-2-й день после родов дно матки располагается на 12–15 см выше лона, и на 4-й на 10–11 см, на 6й 8–9 см, на 8-й на 7–8 см, на 10-й день на 4–6 см выше лона или на уровне его. Таким образом, длина матки ежедневно уменьшается на 1–1,5 см.

После рождения последа внутренняя стенка матки представляет собой раневую поверхность, особенно в области плацентарной площадки, где имеются остатки децидуальной оболочки и тромбы, закупорившие просветы сосудов. Они подвергаются протеолизу, коагуляции и отторжению. Происходит выделение из полости матки секрета (лохий), имеющего щелочную реакцию и специфический (прелый) запах. В первые 2–4 дня лохии носят кровянистый характер, затем кровянисто-серозный, на 7-9-й день они становятся серозными, к 10-му дню светлыми, без примеси крови. Количество лохий постепенно уменьшается, на 3-й неделе они скудные, на 6-й выделение их прекращается.

Из эпителия лонных желез эндометрия восстанавливается слизистая оболочка матки. Полная эпитализация матки происходит к 9-10-му дню, плацентарной площадки к 3-й неделе, а восстановление слизистой оболочки матки, типичной для состояния небеременности, наступает к 6-7-й неделе. Слизистая оболочка шейки матки восстанавливается на первой неделе послеродового периода.

Маточные трубы относительно быстро, к 12-14-му дню, возвращаются в нормальное положение в результате исчезновения отека, гиперемии, уменьшения матки и расположения ее в полости малого таза.

Инволюция влагалища и мышц тазового дна не бывает полной из-за травматизации при родах. Влагалище приобретает более широкую форму, складчатость его стенок выражена мало. Ссадины и надрывы, а также ушитые разрывы тканей шейки матки, влагалища и промежности заживают на протяжении недели после родов.

Изменения в яичниках в послеродовом периоде заключаются главным образом в восстановлении их генеративной и менструальной функции, которое зависит от индивидуальных особенностей женщин. Первый цикл чаще ановуляторный, затем вследствие функциональной недостаточности желтого тела наступает затянувшееся отторжение слизистой оболочки. Последующая менструация, как правило, бывает истинной. У некоторых кормящих женщин наступление первой менструации тормозится на несколько месяцев или на время кормления грудью, у остальных менструация возобновляется к концу послеродового периода или сразу после его окончания.

После родов происходит опускание диафрагмы, в результате чего увеличивается жизненная емкость легких. Дыхание становится смешанным, грудно-брюшным.

Сердце родильницы принимает обычное положение. Артериальное давление нормализуется, пульс становится ритмичным, полным, 70–80 ударов в минуту. У некоторых родильниц превалирует ваготония, которая проявляется замедлением пульса брадикардией (до 60 ударов в минуту при удовлетворительном наполнении).

Функция почек после родов не нарушается, суточный диурез на первой неделе повышен. Однако в первое время после родов у многих родильниц бывает задержка мочи, что связано с отечностью и травматизацией шейки мочевого пузыря и уретры в родах, снижением тонуса мочеточников, нарушением иннервации и расслаблением передней брюшной стенки. Через 2–3 недели после родов тонус мочеточников восстанавливается, а задержка мочеиспускания проходит обычно через 2–4 дня.

В первые дни после родов моторная функция кишечника снижена, отмечаются запоры в результате атонии кишечника, что является следствием слабости брюшной стенки родильницы, нерационального питания, изменения анатомии органов брюшной полости после родов. При нормальном течении послеродового периода самопроизвольная дефекация наступает в первые дни.

В послеродовом периоде нормализуется деятельность эндокринных желез, регулируемых гипофизарно-гипоталамической системой. Основной обмен бывает незначительно повышен и восстанавливается к 3–4 неделе после родов. Нормализуется функция надпочечников, щитовидной железы, гипофиза. К концу 3-й недели после родов передняя доля гипофиза начинает продуцировать фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны.

В послеродовом периоде начинают функционировать молочные железы. Уже с первых недель беременности в молочных железах под влиянием гормонов гипофиза и половых гормонов разрастается железистый эпителий, отдельные дольки железы становятся плотными и отчетливо определяются. Во взаимодействии с другими нейрогуморальными факторами эстрогены способствуют развитию выводных протоков, а прогестерон пролиферации в альвеолах грудных желез.

Повышение или снижение лактации зависит от лактационных гормонов гипофиза, пролактина и маммотропина. В первые дни послеродового периода (до 5-10-го дня) грудные железы продуцируют молозиво, которое имеет щелочную реакцию, содержит большое количество белка (до 2,25 %), жировые капельки, эпителиальные клетки и «молозивные тельца» лейкоциты, наполненные жировыми капельками.

С 4-5-го по 15-18-й день после родов вырабатывается так называемое переходное молоко, а затем грудные железы начинают продуцировать истинное молоко, имеющее постоянные свойства. Оно белого цвета, со щелочной реакцией, при кипячении не свертывается. Химический состав: вода 88 %, белок 1,13 %, жир 3,35 %, сахар 7,28 %, соли и прочие вещества 0,24 %. Удельный вес 1026–1036. Молоко содержит витамины, ферменты и другие вещества, необходимые для правильного развития детского организма.

В первую неделю суточное количество молока, постепенно нарастая, достигает 500 мл, к концу второй недели 750 мл, к концу послеродового периода до 1,5 л. Как правило, количество молока регулярно увеличивается до 6 месяцев, затем постепенно уменьшается, и к 9-10-му месяцу после родов выделение молока прекращается. Однако время, сроки и объем лактации у родильниц имеют выраженные индивидуальные особенности.

Нервно-физиологические расстройства в разные возрастные периоды

Женщина-подросток

По статистике отмечается возрастание сексуальной активности подростков: примерно 35 % девушек получают свой первый опыт половой близости в возрасте от 16 до 18 лет.

Увлечение сексом ведет к росту венерических заболеваний и числа беременностей у подростков и соответственно к росту количества родов и абортов. По данным медицинских экспертов (1994) количество нежелательных беременностей у несовершеннолетних составляет 8 % от всех беременностей, прерванных искусственным абортом, и 10 % среди криминальных абортов.

Известно, что под состоянием плодной зрелости понимают окончательное формирование организма, когда женщина способна к выполнению материнских функций. Процесс формирования женского организма обычно заканчивается к 18 годам.

Ранняя половая жизнь подростков и наступившая беременность отрицательно сказываются на психике и физическом развитии. Установлено, что ранняя половая жизнь особенно со многими партнерами увеличивает частоту рака шейки матки. У подростков до 16 лет инфантильная шейка матки легко повреждается, в результате чего возникшие разрывы приводят к развитию истмико-цервикальной недостаточности, обусловливающей в дальнейшем выкидыши и преждевременные роды. Беременность протекает, как правило, тяжело, сопровождается гестозами и анемией. Роды у женщины-подростка часто бывают преждевременными, травматическими из-за узкого малого таза. Хирургический аборт в юном возрасте подрывает здоровье женского организма, многие женщины в дальнейшем не могут родить детей. Прерывание первой беременности повышает вероятность заболевания раком молочной железы в молодом возрасте.

Зрелый возраст

Психогенная импотенция может возникнуть и на основе функциональных нарушений нервной системы; тогда нарушения эти носят вторичный характер. Страдающие неврозами обычно жалуются на снижение работоспособности, повышенную возбудимость, головные боли, нарушение сна, неприятные ощущения в теле. При этой форме расстройств может быть нарушена любая фаза полового акта.

До лечения психотерапевтическими методами необходимо правильно сформировать отношения, и порой ласковое и тактичное отношение любимой и любящей женщины является залогом успешного лечения.

Половые расстройства чаще возникают у лиц, перенесших органические заболевания и травматические повреждения головного мозга (травмы и ушибы головного мозга, энцефалиты, менингиты, эпилепсию и т. д.). Можно сказать так, что в расстройстве половой функции при этих заболеваниях нет каких-либо определенных закономерностей, то есть может нарушаться любая фаза полового акта.

Половые расстройства могут быть и следствием различного рода травм и заболеваний позвоночника и спинного мозга. Такие больные нуждаются в психологической поддержке. В периоды обострений этих заболеваний необходимо воздерживаться от половой близости. А в решении вопроса о беременности и ее сохранении необходимо заключение врачей-специалистов.

К половым расстройствам у женщин относятся ослабление или усиление полового влечения и нарушение оргазма.

Женское половое удовлетворение, непосредственно оргазм, возникает как результат адекватного раздражения специфических эрогенных зон, за которым следует разрешение от полового напряжения, возникшего в ответ на психическую и физическую стимуляцию. Оргазм нежелательно вызывать у беременной женщины, потому что, в первую очередь, развивается половое напряжение (возбуждение), которое наступает на определенном биологическом фоне, где резко возрастает уровень половых гормонов. Целесообразно предупреждать половое напряжение в этот период у женщины соответствующей психологической разгрузкой. Цель умаление эротических фантазий у женщины в период беременности, что должно быть подчеркнуто при рациональной психотерапии.

Отсутствие или очень слабое половое влечение носит название фригидности.

Фригидность у женщин бывает первичной (а именно, сексуальная неразбуженность начавшей половую жизнь молодой женщины), и вторичной, которая проявляется в медленном или быстром угасании полового влечения к своему партнеру.

Первичная фригидность может быть вызвана функциональными заболеваниями нервной системы (неврозы, астенические состояния). Часто это формируется при неправильном половом воспитании девушки или потрясениях на сексуальной основе, например, грубость со стороны партнера при первой близости, изнасилование. Комфорт интимных отношений у большинства женщин обычно развивается постепенно, при продолжительной близости, что способствует усилению полового влечения.

При вторичной фригидности характерно, что женщина ощущает внезапное или постепенное, временное или постоянное исчезновение полового влечения. Такие фригидные женщины нуждаются в интенсивной психотерапии. Кстати, у многих фригидных женщин отмечаются властолюбие, сварливость, эгоизм и эгоцентризм.

При лечении фригидности необходимо активное участие в нем самой женщины.

У 10–18 % женщин встречается нарушение половой функции в виде отсутствия оргазма (аноргазмия). Аноргазмия относится к функциональным сексуальным нарушениям и не является физическим недостатком или органическим заболеванием. Необходимо устранять различные внешние и внутренние факторы, приводящие к отсутствию оргазма.

Этому состоянию может способствовать отсутствие условий для абсолютного уединения, обстановка, не располагающая к интимной близости.

Тут важное значение для оргастичности женщины имеет ее эмоциональное отношение к партнеру.

Некоторые женщины отмечают болезненные ощущения в области половых органов при коитусе (так называемая генитальгия). Генитальгии у женщин развиваются вследствие травматических повреждений половых органов или воспалительных процессов и психических нарушений. Они, несомненно, поддаются лечебной коррекции.

В лечении расстройств половой функции необходима предельная откровенность женщины, а потом настойчивость, последовательное и неуклонное исполнение рекомендаций специалиста.

При опросе беременных женщин выясняется, что многие не знают гигиенических аспектов половой жизни, особенно в период беременности.

Критический возраст

Климактерический возраст (от греч. climacter ступень лестницы) это физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений в организме доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе, характеризующиеся прекращением сначала генеративной, а затем и менструальной функции.

До настоящего времени в медицинской литературе встречается ряд терминов, обозначающих переходный период жизни женщины: «климакс», «преклимакс», «климактерий», «климактерический период», «менопауза», «пременопауза», «перименопауза» и «постменопауза». Необходимо отметить, что термины «климакс», «климактерий» и «климактерический период» синонимы. В течение длительного времени терминами «климактерий» и «менопауза» обозначали различные периоды жизни женщины. Согласно применявшейся ранее классификации, выделяли климактерический период, менопаузу и старость. На основании существовавших представлений менопаузу характеризовали как необратимое прекращение менструаций. Однако понятие «менопауза» не совсем точно отражает сущность процесса, так как слово «пауза» обычно обозначает перерыв в каком-либо действии.

Женщины жалуются на бессонницу, головные боли, неприятные ощущения в области сердца и грудной клетки, повышенную раздражительность и чувство усталости. Отсюда она и больная, и несчастная, и бездеятельная. Этот кризис нужно преодолеть тезисом: «Я буду активным участником жизни, буду свидетелем всех событий, буду наслаждаться ее радостями». Это лучше, чем впасть в депрессию, чрезмерное углубление в себя, в свои горести, ненужные слезы, принижая собственную ценность, привлекательность и значимость для других.

Если есть измотанность от дневного ритма жизни, сонливость в вечерние часы, бессонница ночью, утренняя разбитость, то следует изменить распорядок дня и нагрузки.

Сексуальные потребности и способность к сексуальным переживаниям в этот период не ослабевают. Нужно осознать и правильно соизмерить свои собственные желания и возможности. При необходимости можно получить консультацию у сексопатолога.

Часты головные боли, нарушения кровообращения в виде приливов. Прилив это внезапно возникающее и постепенно исчезающее ощущение жара, которое начинается с шеи и быстро распространяется по всему лицу и голове. Нарушение кровообращения может происходить и в руках, и ногах. Пониженное кровяное давление оказывает влияние и на мозговое кровообращение, становится причиной головокружения. Все эти признаки, как правило, носят функциональный и преходящий характер.

Необходимо изменить образ жизни соответственно этому периоду. Климакс это реальное явление в жизни каждой женщины. Климактерический возраст не опасен. Если женщины правильно понимают его, то они справляются с ним самостоятельно. При возникновении опасности обратитесь к врачу. Климакс это преходящий период, пройдя который, женщина освобождается от функции деторождения. Женщина должна сказать себе: «Я могу многое сделать для того, чтобы мне в будущем было комфортно, так как я хорошо знаю, что происходит со мной и с моим организмом».

Даже если месячные кровотечения становятся нерегулярными и бывают с большими интервалами, может произойти овуляция и наступить беременность.

Поэтому и в этом периоде необходима осторожность при отсутствии желания беременности.

P. Van Keep и H. Prill (1975) различают четыре типа реакции женщины на менопаузу:

1. Пассивная реакция (15–20 % женщин) принятие климактерия как неизбежного явления. Этот тип реакции чаще наблюдается у женщин, живущих в сельской местности.

2. Невротическая реакция (8-15 %) своеобразное «сопротивление» процессам старения. При этом типе реакции часто возникают нейропсихические симптомы.

3. Гиперактивная реакция (5-10 %) неприятие женщинами происходящих в организме изменений. Они пытаются «блокировать» возникшие симптомы, фиксируя внимание на общественной жизни, работе, моде. Такие женщины оставляют свои эмоции при себе. Критически относятся к жалобам сверстниц, широко контактируют с молодежью.

4. Адекватная реакция (60–70 %) женщины сравнительно хорошо приспосабливаются к гормональным и социальным изменениям. Они чаще счастливы в семейной жизни, имеют хороших детей и любимую работу.

Климактерический синдром это своеобразный симптомокомплекс, осложняющий физиологическое течение климактерического периода. Он характеризуется нейропсихическими, вазомоторными и обменно-эндокринными нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений, происходящих в организме. Для обозначения этого патологического состояния используют термины «менопаузальный синдром» и «климактерический невроз».

Частота климактерического синдрома довольно значительна, что, безусловно, отражается на трудоспособности женщин.

Хотя многообразные симптомы можно объединить в три группы (нейропсихические, вазомоторные, обменно-эндокринные нарушения), в практической работе нередко приходится сталкиваться с различными комбинациями проявлений климактерического синдрома, и не всегда просто отнести патологические симптомы в ту или иную группу.

Первая группа нейровегетативные нарушения (повышение АД, головная боль, вестибулопатии, приступы тахикардии, плохая переносимость высокой температуры, зябкость, озноб, чувство онемения, ползания «мурашек», измененный дермографизм, сухость кожи, нарушение сна, «приливы» жара, симпатико-адреналовые кризы).

Вторая группа обменно-эндокринные нарушения (ожирение, изменение функции щитовидной железы, сахарный диабет, дисгормональная гиперплазия молочных желез, боли в мышцах и суставах, атрофия половых органов).

Третья группа психоэмоциональные нарушения (снижение работоспособности, утомляемость, рассеянность, ухудшение памяти, раздражительность, плаксивость, расстройство аппетита, преобладание плохого настроения, нарушение полового влечения).

Климактерический период и связанные с ним физиологические и морфологические изменения наблюдаются и у мужчин, и у женщин, но угасание генеративной функции у них происходит в разное время. Процесс старения в организме женщины начинается с половой сферы, и это придает всей последующей инволюции более планомерный характер. Утрата генеративной функции и изменения эмоционального состояния обусловливают развитие заболеваний в пожилом и старческом возрасте.

Глава 3
Клинические исследования нервной системы

Для исследования нервной системы рекомендуется определенный подход, а именно использование стандартизованных методик исследования анализа симптомов на основании оценки качественной, количественной, пространственной, временной характеристик их взаимосвязей.

Последовательность проведения исследования в зависимости от диагностической ситуации, при соблюдении, однако, определенного порядка в записи истории болезни: черепно-мозговая иннервация, движения, чувствительность, вегетативная иннервация, сознание, эмоции и мотивации, высшие корковые функции. Дизграфический статус следует описать перед составлением статуса нервной системы.