Текст книги "Женская неврология"

Глава 4
Специальные методы исследования

Большинство заболеваний нервной системы сопровождается изменениями ликворной жидкости. В норме ликвор прозрачен, бесцветен, без запаха. Средние величины его показателей: относительная плотность 1007, pH 7,35, хлориды 7–7,5 г/л, сахар 0,45-0,65 г/л, гамма-глобулины 6-13 % от общего белка. Общий белок 0,15-0,3 г/л. В 1 мкл жидкости находят 0–5 лимфоцитов или мононуклеаров.

Ликвор циркулирует в системе, которая может быть подразделена на две сообщающиеся части. Внутренняя система состоит из двух боковых желудочков, межжелудочкового отверстия, III желудочка, водопровода мозга и IV желудочка. Наружная система представляет собой субарахноидальное пространство, включая цистерны. Внутренняя и наружная система сообщаются через два латеральных (Лушки) и срединное (Мажанди) отверстия IV желудочка. Основным источником образования цереброспинальной жидкости являются хориоидные сплетения, часть образуется путем диффузии через стенки пиальных и эпендимальных сосудов. Вода и электролиты быстро проникают в цереброспинальную жидкость и так же быстро выводятся через вентрикулярные и субарахноидальные пространства и через хориоидные образования. Значительная абсорбция протеина осуществляется преимущественно через отростки паутинной оболочки. Обычно осмотическое давление цереброспинальной жидкости выше осмотического давления крови, и изменения осмотического давления этой жидкости обычно следуют за изменением осмотического давления крови.

Общее количество цереброспинальной жидкости, продуцируемой хориоидными сплетениями, составляет 10–20 мл в день. Факторы, влияющие на ликворопродукцию, разнообразны: циркуляция крови, метаболизм, изменения кровяного осмотического давления.

С целью получения ликворной жидкости для лабораторного исследования и введения лекарственных веществ в субарахноидальное пространство выполняется люмбальная пункция. Забор ликвора лучше производить в лежачем положении пациента. Пациент ложится на бок, ноги сгибает в коленных суставах и подтягивает к животу, а голову наклоняет кпереди. Пункцию производят специальной иглой с мандреном, обычно между остистыми отростками III–IV поясничных позвонков. Ориентиром служит линия, соединяющая гребни подвздошных костей. Иглу вкалывают строго по средней линии чуть косо кверху и медленно продвигают вперед. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается некоторое препятствие и возникает ощущение проваливания. После извлечения мандрена должен вытекать ликвор. Давление ликвора измеряют манометром или стеклянной градуированной трубкой, согнутой под прямым углом и соединенной посредством полой резиновой трубки с металлической канюлей, последняя соединена с иглой.

Для установления проходимости субарахноидального пространства спинного мозга производят пробу Квеккенштедта. При пробе Квеккенштедта сдавливают яремные вены, что у здоровых людей приводит к повышению ликворного давления в 2–3 раза по сравнению с первоначальным уровнем вследствие возникающего застоя в венах и синусах головного мозга; с прекращением сжатия давление снижается до исходного уровня. Проба при наличии блока характеризуется отсутствием подъема ликворного давления (при полном блоке) или небольшим подъемом, медленным, неполным возвращением к исходным цифрам (частичный блок).

Субокципитальную пункцию выполняют только по строгим показаниям, так как она связана с риском повреждения продолговатого мозга.

Показатели ликвора. Общее количество цереброспинальной жидкости составляет 100–150 мл, в желудочках 30–45 мл, цистернах и субарахноидальном пространстве головного мозга 30 мл и спинного мозга 30–70 мл. Для лабораторного анализа обычно собирают в пробирку 5-10 мл жидкости. Для подсчета клеток достаточно 0,5 мл, реакции Панди (тест на содержание белка) 1 капли. В патологических случаях при увеличении числа форменных элементов (более 1000/3) она мутнеет. Цвет ликвора при патологии может быть сероватым, розовым, желтым. В случаях примеси большого количества крови ликвор имеет кровянистый цвет или вид крови. Зеленовато-желтая жидкость характерна для гнойных менингитов, прорыва абсцесса в подпаутинное пространство или желудочки мозга. Помутнение может обусловливаться присутствием эритроцитов, лейкоцитов, а также большого количества микроорганизмов.

При необходимости производят посев и выполняют специальные исследования (исследования сахара и хлоридов). Исследование включает также определение цитоза, общего белка и реакции Вассермана, Закса-Витебского, реакции связывания комплемента с цистицерковым антигеном (для выявления цистицеркоза центральной нервной системы) и с токсоплазменным антигеном (для выявления токсоплазмоза).

Методы исследования в период беременности

Клинический метод. Для выработки целостной концепции, включающей полиморфную симптоматологию, характеризующую функциональное состояние нервной системы у беременных, а также с целью установления четких критериев, которые можно использовать на практике, изучаются следующие аспекты.

Периоды жизни женщины до и во время беременности.

Начиная с детства: родители пациента; поведение родителей по отношению к ребенку и ребенка по отношению к родителям; характер воспитания.

Из школьного периода уточняется приспособляемость к школьным условиям, отношение к учебным занятиям.

Подробно уточняется профессия женщины до и во время беременности, особенности ее работы.

Половая жизнь до и после брака, до и во время беременности, возможные половые извращения, беременность и отношение, проявляемое к ней, желание иметь детей.

История болезни записывается в порядке развития симптомов с учетом проведенной медикаментозной терапии, психотерапии и эффективности применяемого лечения. Особое внимание уделяется психическим травмам, переутомлению и различным сопутствующим экстрагенитальным заболеваниям и акушерской патологии у этих беременных женщин.

История болезни содержит не только лабораторно-клинические анализы, электрофизиологические и психологические исследования, но также разработанную нами диспансерную карту исследования, включающую следующие вопросы: как протекала беременность после стационарного лечения, сроки родов, продолжительность периодов в родах, каким родился новорожденный, осложнения у новорожденного, развитие ребенка в течение года, были ли неврологические расстройства у этих женщин после родов.

Приводим диспансерную карту медицинского обследования.

Просим Вас ответить на следующие вопросы:

1. Как протекала Ваша беременность после стационарного лечения?

2. На каком сроке беременности у Вас были роды?

3. Как прошли роды (продолжительность периодов)?

4. Были ли осложнения в родах, послеродовом периоде?

1. Каким родился Ваш ребенок (доношенный; были ли осложнения у ребенка в родах; в послеродовом периоде)?

1. Как развивался Ваш ребенок в течение года (когда он начал держать голову, сидеть, стоять, ходить, говорить)?

1. Были ли у Вас неврологические расстройства после родов?

2. Какие были болезни и когда после родов?

Схема объективного обследования

Общий осмотр

Оценка общего состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое).

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное).

Состояние сознания. Выражение лица. Возраст по внешнему виду. Телосложение, рост, вес. Конституция.

Кожные покровы и видимые слизистые. Общая окраска кожи (нормальная, синюшная, бледная) и видимых слизистых, губ. Местные пигментации.

Сыпи, рубцы, расчесы. Эластичность кожи. Волосистые покровы. Состояние ногтей.

Состояние питания: подкожно-жировая клетчатка, ее развитие, равномерность распределения. Отеки.

Лимфатические узлы: за углами нижней челюсти, шейные, локтевые, подмышечные, паховые (величина, плотность, болезненность).

Мышечная система. Развитие ее, тонус, возбудимость, наличие атрофий, болезненность.

Костная система. Состояние позвоночника и конечностей, болезненность при ощупывании, деформация.

Суставы: болезненность, ограничение подвижности, конфигурация, припухлость, краснота, активные и пассивные движения.

Щитовидная железа: размеры, консистенция.

Сердечно-сосудистая система

Пульс, его свойства и характер сосудистой стенки (мягкая, плотная, гладкая, негладкая), симметричность на обеих руках, частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, форма.

Определение пульсации сосудов стопы. Наличие патологических периферических пульсаций.

Осмотр левой половины грудной клтки (наличие сердечного горба, видимый верхушечный и сердечный толчки).

Ощупывание левой половины грудной клетки: характер, сила, высота, местоположение верхушечного толчка, наличие сердечного толчка, эпигастральная и ретростернальная пульсации.

Границы относительной сердечной тупости.

Оценка размеров конфигурации относительной сердечной тупости.

Границы абсолютной сердечной тупости. Оценка ее размеров.

Аускультация сердца (оценка тонов, шумы, их проведение). Артериальное давление.

Дыхательная система

Осмотр грудной клетки. Симметричность (справа и слева, западения).

Частота дыхания, ритм.

Голосовое дыхание. Мышечные симптомы (Штернберга и Патенджера).

Характеристика перкуторного звука над легочными полями. Изменения, обнаруженные в отдельных областях при сравнительной перкуссии. Ширина корней легких.

Данные топографической перкуссии: поля (справа и слева). Высота стояния верхушек (спереди и сзади). Нижние границы по всем линиям. Подвижность легочного края.

Выслушивание легких (характер дыхания, хрипы, шум трения плевры).

Пищеварительная система

Осмотр полости рта и зева: состояние зубов (кариес, протезы, зубная формула). Состояние языка (сосочки, цвет, влажность, обложенность).

Величина и состояние миндалин.

Осмотр живота: величина, форма, участие в дыхании, наличие асцита.

Симптомы висцероптоза. Результаты поверхностной пальпации тонкой и толстой кишки (величина, плотность, болезненность).

Местоположение и оценка большой кривизны желудка и привратника.

Границы относительной и абсолютной печеночной тупости, местоположение и характеристика ее края. Оценка чувствительности в болевых точках желчного пузыря.

Границы селезенки (перкуторно), данные пальпации.

Мочевыделительная система

Данные ощупывания почек. Определение чувствительности в болевых точках при поколачивании поясницы.

Неврологические исследования

У беременных женщин неврологический статус исследуется по следующей схеме.

Черепно-мозговые нервы:

I нерв обонятельный. Способность дифференцировать запахи.

II нерв зрительный. Острота зрения, поле зрения, состояние глазного дна.

III, IV, VI нервы. Движение глазных яблок, их объем. Зрачки, их величина, конфигурация, реакции на свет прямая, содружественная, при конвергенции и аккомодации.

V нерв. Чувствительность кожи и слизистых оболочек лица, кожи передних отделов волосистой части головы, конъюнктивальный и роговичный рефлексы, вкус на передних 2/3 языка. Состояние жевательных мышц.

VII нерв. Лицо в покое, при мимических движениях, при функциональных пробах (наморщивание лба, закрытие глаз, оскаливание зубов и т. д.).

VIII нерв. Кохлеарная порция: острота слуха, воздушная и костная проводимость. Вестибулярная порция: нистагм, координация движений.

IX и X нервы. Состояние мышц мягкого нёба, глотки, голосовых связок, глотание, фонация, артикуляция речи, чувствительность глотки и мягкого нёба, нёбный и глоточный рефлексы, вкус на задней трети языка.

XI нерв. Состояние грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Позиция головы, движения ее в стороны, поднятие надплечий.

XII нерв. Движения языка, его отклонения от передней линии, атрофии, фибриллярные подергивания языка.

Движения:

Активные движения (объем, быстрота, сила), трофика мышц.

Пассивные движения, их объем, состояние мышечного тонуса. Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами, устойчивость в позе Ромберга. Пробы на координацию движений (проба на диадохокинез, пальценосовые, пяточно-коленные и т. п. пробы), пробы на синергию.

Рефлексы:

Сухожильные рефлексы, кожные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек, клонусы, патологические рефлексы, защитные рефлексы.

Чувствительность:

Болевые точки.

Состояние поверхностной (болевой, температурной, тактильной) чувствительности.

Состояние глубокой чувствительности (чувство давления, чувство веса, вибрационная чувствительность).

Сложные виды чувствительности (чувство локализации, чувство дискриминации, двумерно-пространственное чувство, стереогноз).

Менингеальные симптомы. Симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц.

Высшая нервная деятельность. Сознание. Ориентировка во времени, в месте. Память. Внимание. Критика. Речь (афазии: моторная, сенсорная, семантическая, амнестическая), письмо, чтение, счет. Схема тела. Агнозия. Апраксия.

Поведение при обследовании (адекватность, аспонтанность, психомоторное возбуждение и т. п.)

Настроение (подавленное, неустойчивое, эйфоричное).

Данные дополнительных методов обследования:

Рентгенологическое обследование (краниография, спондилография).

Данные электрофизиологического обследования. Электромиография, электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), тепловизионное обследование, допплерография.

Неврологические и соматические исследования, а также данные эпиданамнеза способствуют уточнению о возможном наличии соматогенного компонента неврологического состояния у женщин во время беременности.

Лабораторно-клинические методы

Лабораторные показатели.

Кровь, лимфа и тканевая жидкость образуют внутреннюю среду организма, которая имеет относительное постоянство состава и физико-химических свойств, что создает приблизительно одинаковые условия существования клеток организма (гомеостаз). Это достигается деятельностью ряда органов, обеспечивающих поступление в кровь необходимых организму веществ и удаление из крови продуктов распада.

В крови у женщин содержится в среднем 4,5-10¹² г/л эритроцитов.

Количество эритроцитов изменчиво. Относительный эритроцитоз увеличение числа эритроцитов в единице объема крови без увеличения их общего количества в организме возникает у женщин при повышенной мышечной деятельности во время беременности вследствие выброса эритроцитов из селезеночного кровяного депо.

Гемоглобин является основной составной частью эритроцитов и обеспечивает дыхательную функцию крови, являясь дыхательным ферментом. В крови женщин находится около 120–140 г/л гемоглобина.

Гемоглобин человека имеет несколько разновидностей. Для нас представляют интерес следующие физиологические превращения гемоглобина. В первые 7-12 недель внутриутробного развития зародыша его красные кровяные тельца содержат НbР (примитивный), на 9-й неделе появляется НbF (фетальный), а перед рождением НbА (гемоглобин взрослых). В течение первого периода жизни фетальный гемоглобин почти полностью заменяется гемоглобином взрослых. Весьма существенно, что фетальный гемоглобин обладает более высоким сродством с О₂, чем гемоглобин взрослых, что позволяет ему насыщаться при более низком напряжении кислорода.

В скелетных мышцах и миокарде находится мышечный гемоглобин, называемый миоглобином. Миоглобин снабжает в отсутствие гемоглобина в течение некоторого времени мышечные волокна кислородом.

На долю гемоглобина приходится 75 % буферной емкости крови. Эта система состоит из восстановленного гемоглобина и его калиевой соли. В тканях система гемоглобина выполняет функции щелочи, предотвращая закисление крови вследствие поступления в нее СО₂ и Н+. В легких гемоглобин крови ведет себя как кислота, предотвращая защелачивание крови после выделения из нее углекислоты.

Скорость оседания эритроцитов у женщин 2-15 мм в час.

Величина СОЭ зависит от свойств плазмы, в первую очередь от содержания в ней крупномолекулярных белков глобулинов и особенно фибриногена. При беременности содержание фибриногена перед родами почти в 2 раза больше нормы, и СОЭ достигает 40–50 мм/час.

Лейкоциты обеспечивают защиту организма от микробов, вирусов, от патогенных простейших, т. е. они играют важную роль в иммунитете.

У женщин кровь содержит 4 9-10⁹ г/л лейкоцитов.

Лимфоциты составляют (0,2–0,4) 20–40 % белых кровяных телец. Лимфоциты представляют центральное звено иммунной системы организма.

Лейкоциты одна из самых реактивных клеточных систем организма, поэтому их количество и качество изменяются при самых различных воздействиях. Различают два вида лейкоцитов физиологические и реактивные.

Физиологические лейкоцитозы являются по своей природе перераспределением лейкоцитов между сосудами разных органов и тканей. Чаще всего оно обусловлено раздепонированием лейкоцитов, находящихся в селезенке, костном мозге и легких, что объясняет быстроту развития лейкоцитоза. Чаще в этих случаях наблюдаются миогенные (после тяжелой физической работы), эмоциональные или при болевых воздействиях.

Гемодинамические показатели. В клинической практике артериальное давление крови определяют обычно в плечевой артерии. У здоровых людей в возрасте от 15 до 50 лет максимальное давление, измеренное способом Короткова, составляет 110–125 мм рт. ст.

Минимальное артериальное давление у здоровых людей среднего возраста в плечевой артерии в среднем равно 60–80 мм рт. ст., пульсовое составляет 35–50 мм рт. ст.

Пульсовое давление при прочих равных условиях пропорционально количеству крови, выбрасываемой сердцем при каждой систоле.

Количество крови, выбрасываемой желудочком сердца в минуту, является одним из важнейших показателей функционального состояния сердца и называется минутным объемом сердца. Когда человек находится в состоянии покоя, минутный объем составляет 4,5–5,0 л. Разделив минутный объем на число сокращений сердца в минуту, можно вычислить систолический объем кровотока. При мышечных нагрузках у женщин во время беременности отмечается значительное увеличение минутного объема.

Кардиоэнергетические показатели. Электрокардиограмма. Сердце является мощным электрогенератором.

На ЭКГ различают зубцы Р, Q, R, S, T. Зубец Р представляет собой алгебраическую сумму электрических потенциалов, возникающих при возбуждении правого и левого предсердий. Комплекс QRST отражает электрические изменения, обусловленные возбуждением желудочков. Зубцы Q, R, S характеризуют начало возбуждения желудочков, зубец Т конец. Интервал Р-Q отражает время, необходимое для проведения возбуждения от предсердий и желудочков. Полагают, что зубец Q обусловлен возбуждением внутренней поверхности желудочков, правой сосочковой мышцы и верхушки сердца, а зубец Р возбуждением поверхности и основания обоих желудочков. К окончанию зубца S оба желудочка целиком охвачены возбуждением, вся поверхность сердца стала электроотрицательной. Зубец Т отражает процессы реполяризации, т. е. восстановления нормального мембранного потенциала клеток миокарда.

Интервал между зубцом Т и последующим зубцом Р соответствует периоду покоя сердца, т. е. общей паузе и пассивному наполнению камер сердца кровью. Общая продолжительность электрической силы желудочков, т. е. интервал Q-T, почти совпадает с длительностью механической систолы.

Следует отметить, что это происходит из-за использования работы Na+ и К+ насоса, где источником является макроэргическое соединение аденозинтрифосфорная кислота. Между толстыми миозиновыми и более тонкими актиновыми нитями существуют поперечные мостики, содержащие АТФ. Ионы Са²⁺, поступая в окончания тропомиозиновых нитей, активируют тропонин и обеспечивают его способность формировать контакты поверхностей тонких и толстых нитей. При этом происходит распад АТФ, и освобождающаяся энергия используется на скольжение нитей относительно друг друга и сокращение мио-фибрилл, в связи с чем следует оценивать этот показатель прежде всего как кардиоэнергетический. Коэффициент в норме равен 1,0–1,2, т. е. в отношении периода времени:

Tсист./Tдиаст. = КП = 1,0–1,2.

Вегетативные показатели. Вегетативная нервная система делится на симпатический и парасимпатический отделы.

Кора больших полушарий взаиморегулирует деятельность всех органов, иннервированных вегетативной нервной системой, и координирует их деятельность в соответствии с текущими потребностями организма, в зависимости от характера его реакций при изменениях внешней и внутренней среды организма.

Тонус вегетативных центров обеспечивается и поддерживается афферентными нервными сигналами, приходящими от рецепторов внутренних органов и отчасти от экстерорецепторов, а также в результате воздействия на центры разнообразных факторов крови и спинномозговой жидкости.

Симпатический отдел вегетативной нервной системы активирует процессы, связанные с расходом энергии, а парасимпатический с ее накоплением в организме. Известно, что ряд органов, иннервируемых симпатическими нервами (скелетные мышцы, органы чувств, сама ЦНС), весьма активно функционируют при напряжении сил, однако не имеют парасимпатической иннервации. А именно эти органы, в первую очередь, нуждаются в восстановлении своих ресурсов, потраченных при напряженной деятельности.

Симпатический отдел это система тревоги, система «защиты», система мобилизации резервов. Он активирует деятельность мозга, мобилизует защитные реакции: процессы терморегуляции, иммунные реакции, механизмы свертывания крови, барьерные механизмы. Возбуждение симпатической системы является начальным звеном включения цепи гормональных реакций, характерных для «стресса».

Парасимпатический отдел обеспечивает поддержание гомеостаза, он может быть своеобразным «антистрессорным» фактором.

Нейроны вегетативной нервной системы участвуют в осуществлении многих рефлекторных реакций, называемых рефлексами. Последние могут быть вызваны раздражением как экстерорецепторов, так и интерорецепторов.

При вегетативных рефлексах импульсы передаются из центральной нервной системы к периферическим органам по симпатическим и парасимпатическим нервам.

В медицинской практике имеют большое значение висцеро-висцеральные, висцеродермальные и дермовисцеральные рефлексы, которые выявляются при вегетативных функциональных пробах.

Глазосердечный рефлекс, или рефлекс Ашнера (кратковременное учащение сердцебиений при надавливании на глазные яблоки); дыхательно-сердечный рефлекс, или так называемая дыхательная аритмия (учащение сердечных сокращений в конце выдоха перед началом следующего вдоха); ортостатическая реакция (учащение сердечных сокращений и повышение артериального давления во время перехода из положения лежа в положение стоя).

Дермографизм исследуется путем механического раздражения кожи, которое вызывают, проводя по ней тупым предметом. Этим методом исследуют рефлекторные изменения состояния сосудов. У многих здоровых людей при этом возникает местное сужение артериол, проявляющееся в виде непродолжительного наблюдения раздражаемого участка кожи (белый дермографизм). При более высокой чувствительности появляется красная полоса расширенных кожных сосудов, окаймленная бледными полосами суженных сосудов (красный дермографизм), а при очень высокой чувствительности полоса уплотнения кожи, ее отек.

Местный дермографизм в клинических условиях обычно вызывается штриховым раздражением кожи, производимым тупым концом перкуссионного молоточка.

При учете реакции принимают во внимание три показателя: быстроту появления реакции, ее интенсивность и продолжительность. На бедре отмечается значительное уменьшение отношения длительности красного дермографизма к белому до 1:1. Ряд авторов придает белому дермографизму роль реакции, указывающей на повышение тонуса периферического сосудосуживающего аппарата, и связывает его с наличием симпатико-тонических проявлений.

Выраженный длительный красный дермографизм надо рассматривать как проявление повышения функции сосудорасширяющих аппаратов.

В ряде случаев красный дермографизм через 1–2 минуты после появления может перейти в так называемый возвышенный дермографизм. Этот вид реакции имеет, несомненно, парасимпатическое значение.

Оценка состояния по шкале Апгар. В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Оценка состояния проводится на 1-й и 5-й минутах жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей 5 признаков (дыхание, сердцебиение, окраска кожи, мышечный тонус, рефлексы). Максимальная оценка по каждому признаку составляет 2 балла.

Состояние новорожденного считается удовлетворительным по шкале Апгар 8-10 баллов. Чем тяжелее состояние, тем ниже оценка.

По степени тяжести новорожденных с расстройством дыхания (асфиксия) делят на три группы:

1. Легкая асфиксия оценка по шкале Апгар 6–7 баллов, сердечная деятельность удовлетворительная, цианоз кожи, дыхание поверхностное, мышечный тонус понижен, рефлексы повышены.

2. Асфиксия средней тяжести оценка по шкале Апгар 4–5 баллов, сердечная деятельность удовлетворительная, дыхание отсутствует, общий цианоз, мышечный тонус и рефлексы снижены.

3. Тяжелая асфиксия оценка по шкале Апгар 0–3 балла, дыхание, сердцебиение отсутствуют, кожа бледная или цианотичная, мышечный тонус и рефлексы отсутствуют или резко снижены. Труднее использовать шкалу Апгар для оценки общего состояния недоношенного новорожденного.