Текст книги "Оториноларингология: Руководство. Том 2"

В основе заболевания лежит вяло текущий хронический воспалительный процесс определенного участка ушного лабиринта, как правило, прилегающего к зоне кариеса в области медиальной стенки барабанной полости или фистулы лабиринта при хроническом гнойном среднем отите, а также те продуктивно-пролифе-ративные морфологические изменения в перепончатом лабиринте, которые возникают под влиянием этого воспалительного процесса.

Этиология, патогенез. Этиологическими факторами хронического лабиринтита обычно являются патогенные микробы, вегетирующие в области, являющейся источником распространения инфекции в ушной лабиринт. Хронический лабиринтит возникает на фоне хронического гнойного воспаления среднего уха, осложненного кариесом, холестеатомой, иногда он – следствие острого лабиринтита. Возможны и случаи первично-хронического специфического лабиринтита, например при генерализованном сифилисе. Хронический лабиринтит обусловлен проникновением инфекции через преформированные или естественные пути в лабиринтные пространства с образованием локального или распространенного очага хронической инфекции, отличающейся вялым течением. Хронический лабиринтит делят на ограниченный и диффузный.

Ограниченный хронический лабиринтит характеризуется постепенным развитием и вялым течением. Вначале развивается кариозный процесс на медиальной стенке барабанной полости, охватывающий стенки бокового полукружного канала или мыса. Через патологически измененную кость в перилимфатическое пространство лабиринта проникают токсины, вызывающие асептическое воспаление перепончатой части лабиринта. При образовании фистулы в лабиринт проникает патогенная микробиота, однако к этому времени в результате предшествовавшего асептического воспаления на ограниченном участке успел сформироваться адгезивный барьер, препятствующий распространению патогенной микрофлоры и генерализации гнойного воспаления лабиринта. Поэтому гнойный воспалительный процесс приобретает ограниченный характер и хроническое течение.

Клиническая картина органического хронического лабиринтита определяется локализацией и размерами фистулы лабиринта, степенью ее проницаемости для патогенной микробиоты, активностью ограниченного воспалительного процесса в перепончатом лабиринте и размерами патологоанатомических изменений в перепончатой части ушного лабиринта.

Макроскопически фистула лабиринта почти всегда покрыта грануляционной тканью или холестеатомой. При их удалении она представляется темной продолговатой точкой не более 2–3 мм в длину и 1 мм в ширину. В таком состоянии фистула может находиться длительное время и не выявляться даже прессорной пробой. Но нередко при функционирующей фистуле лабиринта сам больной указывает на наличие у него фистульного симптома, проявляющегося при надавливании на козелок или вставлении пальца в наружный слуховой проход. При образовании в перилимфатическом пространстве на уровне фистулы флотирующего фибринозного налета или при наличии в нем баллотирующего фрагмента холестеатомы может выявляться нистагм положения.

Жалобы больного, помимо тех, которые обусловлены патологическим процессом в среднем ухе, носят специфический для поражения ушного лабиринта характер. К этим жалобам относятся: нетипичные для отита головные боли, иррадиирующие в сосцевидный отросток, тупые и глубинные, усиливающиеся при потряхивании головой; легкое головокружение, иногда усиливающееся или исчезающее при определенном положении головы; возникновение головокружения при надавливании на козелок, при манипуляциях в наружном слуховом проходе, охлаждении уха на ветру.

Спонтанный нистагм в большинстве случаев отсутствует, но иногда появляется вместе с головокружением при определенном положении головы. Проба Лютце[140]140
  Повышение или понижение давления в НСП.


[Закрыть]даже при наличии фистулы не во всех случаях дает положительный результат, поскольку фистула может быть плотно блокирована холестеатомой или грануляциями. К вестибулярным симптомам могут присоединяться и кохлеарные, проявляющиеся в возникновении или усилении шума в больном ухе. Повышение температуры тела, появление ознобов, ухудшение общего состояния, усиление вестибулярных и кохлеарных симптомов свидетельствует о генерализации воспалительного процесса в лабиринте и его обострении, присоединении менингеальных симптомов (признак возникновения лабиринтогенного внутричерепного осложнения).

Диффузный хронический лабиринтит может быть полным и неполным. В первом случае в патологический процесс вовлечены все отделы ушного лабиринта, во втором – какая-либо его часть. Такое деление в известной степени условно, так как при диффузном хроническом воспалительном процессе в той или иной степени страдают все отделы ушного лабиринта. Имеющиеся в начале процесса вестибулярные нарушения постепенно компенсируются центральным механизмом ядерной компенсации патологической периферической асимметрии, но слуховые расстройства прогрессируют до полной односторонней глухоты (вторичная кохлеопатия).

Диагноз. Положительный диагноз лабиринтита, независимо от его клинической формы, устанавливают на основании следующих признаков:

• наличие острого или хронического среднего отита;

• обострение хронического гнойного среднего отита, сопровождающееся прекращением гнойных выделений из уха и атипичным течением воспалительного процесса;

• внезапное появление системного головокружения и других вестибулярных симптомов, свидетельствующих о раздражении одного из вестибулярных аппаратов;

• прогрессивное ухудшение слуха по типу нарушения звуковосприятия;

• резкое ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, ознобы, нарушение функций сердечной и дыхательной систем;

• появление ряда патологических вегетативных симптомов (гипергидроз, тошнота, рвота, бледность кожных покровов).

Дифференциальный диагноз занимает важное место в диагностике лабиринтита, поскольку многие заболевания головного мозга могут протекать с отдельными признаками лабиринтопатии. Лабиринтиты дифференцируют со следующими заболеваниями:

• менингит – повышение температуры тела до 39 °C и выше, менингеальные симптомы, изменения в СМЖ;

• абсцесс мозжечка – мозжечковые симптомы: несистемное головокружение, нарушение статики и походки («походка пьяного», падение назад, негармоничное промахивание), крупноразмашистый спонтанный горизонтальный нистагм, направленный в больную сторону, нормальный слух;

• арахноидит мосто-мозжечкового угла – отсутствие признаков гнойного воспаления среднего уха, корешковые симптомы черепных нервов, расположенных в этой области (тройничный, лицевой и преддверно-улитковый).

Лабиринтит также следует дифференцировать от болезни Меньера, синдрома Лермуайе, herpes zoster oticus, от нарушения кровообращения во внутреннем ухе и стволе мозга.

Прогноз серьезный, особенно при разлитом гнойном лабиринтите, при котором возможны внутричерепные осложнения (лабиринтогенный менингит). Менее устойчивы к инфекции ткани и рецепторы улитки. Серозный лабиринтит может привести к выраженной перцептивной тугоухости, однако при своевременном лечении и ликвидации первичного очага инфекции нарушения слуха могут быть минимальными и ограничиться деструкцией звукопроводящего аппарата. Вестибулярный аппарат более устойчив при серозном лабиринтите и при его успешном лечении, как правило, возвращается к нормальному состоянию. При гнойных разлитых лабиринтитах функции органа слуха и вестибулярного аппарата выключаются полностью. Компенсация периферического выключения вестибулярного аппарата за счет вестибулярных ядер происходит медленно (1–2 месяца) и никогда не ведет к полной реабилитации вестибулярной системы.

Лечение определяется клинической формой, видом инфекции, характером патоморфологических изменений в среднем ухе, общим состоянием организма. В комплексном лечении большое значение придают лечебным мероприятиям, направленным на нормализацию обменных процессов, водно-солевого равновесия, вегетативного статуса и деятельности ЦНС, на повышение иммунной резистентности и борьбу с тошнотой, рвотой и головокружением, применяют дегидратационную и противоотечную терапию и диету с ограничением приема жидкости. В основе терапевтического лечения лежит антимикробная терапия.

Лечение при остром лабиринтите определяется стадией заболевания и наличием признаков, позволяющих заподозрить возникновение внутричерепного осложнения. При остром разлитом серозном лабиринтите, возникшем как осложнение острого воспаления среднего уха, применяют преимущественно консервативное лечение: антибиотики, детоксикационные и дегидратационные средства, анальгетики и средства, обладающие М-холинолитическим действием (скополамин, беллалгин, беллоид, беллатаминал). Одновременно прибегают к парацентезу барабанной перепонки. При нарастании признаков лабиринтита производят антротомию с наложением антродренажа. При наличии рентгенологических признаков острого мастоидита производят тимпано-мастоидотомию с последующей выжидательной тактикой в течение 1–2 суток. При нарастании общеклинических и лабиринтных признаков, свидетельствующих о наличии гнойного лабиринтита, производят его вскрытие.

При развитии острого разлитого серозного лабиринтита как осложнения обострившегося хронического гнойного среднего отита немедленно прибегают к хирургической санации среднего уха с элиминацией всех доступных патологически измененных тканей. Послеоперационную рану ведут открытым способом до ликвидации признаков заболевания ушного лабиринта.

Лечение при разлитом гнойном лабиринтите исключительно хирургическое, целью которого является удаление очага инфекции в среднем и внутреннем ухе и предотвращение более грозных внутричерепных осложнений. Безусловными показаниями к оперативному лечению (наличие хотя бы одного из них) являются: лабиринтные симптомы на фоне обострения хронического гнойного среднего отита, прекращения выделений из уха при нарастании клинических явлений, менингеальные и очаговые симптомы, появление признаков сепсиса. В данных условиях выжидательная тактика даже в течение 12 ч может привести к роковому исходу.

Целью хирургического вмешательства при остром гнойном лабиринтите является прекращение поступления инфекции в полость черепа из пораженного лабиринта, для чего разработан ряд хирургических операций. При одних способах ограничиваются вскрытием полостей лабиринта и удалением из них патологического содержимого с применением вакуум-отсоса (промывание полостей лабиринта и введение в них лекарственных препаратов производится лишь после широкого их вскрытия). При других способах помимо этих мер создают широкий дренаж в области патологического очага путем вскрытия задней черепной ямки. Во всех случаях создают широкий доступ к лабиринту, обеспечиваемый расширенной радикальной операцией с вскрытием пещеры, надбарабанного пространства и частичной мастоидэктомией. После этого достигается прямой доступ к обоим лабиринтным окнам, основному завитку улитки (promontorium) и части бокового полукружного канала на медиальной стенке барабанной полости.

Способ Гинзберга (Hinsberg V., 1926). Вскрытие улитки и преддверия; создание контрапертуры в полукружном горизонтальном канале; удаление патологического содержимого из доступных полостей лабиринта и их дренирование. По мнению Л. Т. Левина и Я. С. Темкина (1948), этот способ недостаточно радикален, так как некоторые отделы лабиринта, в частности верхушка улитки и вершины полукружных каналов, были недосягаемыми для применявшихся в те времена хирургических инструментов.

Способ Н. Ф. Бохона (1944). Вскрытие лабиринта в ампулярной части горизонтального полукружного канала (рис. 29.4, а); последовательное вскрытие всех полукружных каналов, включая их ампулы; снос промонториальной стенки и вскрытие улитки на всем ее протяжении, удаление патологического содержимого из полостей лабиринта.

Рис. 29.4. Схемы оперативных вмешательств на лабиринте (по Темкину Я. С., 1960): а – операция Н. Ф. Бохона (цифры и стрелки указывают последовательность и направление этапов операции); 1–2 – ампулы горизонтального (бокового) и фронтального (верхнего) полукружных каналов; 3 – сагиттальный (задний) полукружный канал; 4 – место слияния гладких концов фронтального и сагиттального полукружных каналов; 5 – начальная часть первого завитка улитки; б – операция Уффенроде: 1 – обнаженный участок твердой мозговой оболочки; 2 – лицевой нерв на месте обнажения в области вертикального (нижнего) колена

По мнению Я. С. Темкина (1960), этими оперативными вмешательствами при установленных лабиринтных внутричерепных осложнениях ограничиваться не следует; они, по существу, являются лишь первым этапом более широкого доступа к внутричерепному очагу. Этой цели служит операция, предложенная Уффенроде и рядом других авторов.

Способ Уффенроде (см. рис. 29.4, б) Эта операция предусматривает расширенную лабиринтэктомию с вскрытием дна внутреннего слухового прохода и широким обнажением твердой мозговой оболочки в задней черепной ямке. Далее, по показаниям, проводят вскрытие твердой мозговой оболочки и необходимые вмешательства при внутримозговых воспалительных процессах.

Наиболее частым осложнением указанных операций является повреждение лицевого нерва или его послеоперационный отек. При полном перерыве лицевого нерва попытки микронейропластики достигают частичной реабилитации функции лицевого нерва лишь в редких случаях.

До и после хирургического вмешательства больному проводят интенсивное терапевтическое лечение, предусматривающее внутривенное или внутрикаротидное введение антибиотиков (при подозрении на внутричерепное осложнение), детоксикационные мероприятия, УФО крови, применение противоинфекционных сывороток, антигистаминных препаратов (см. также раздел «Сепсис»).

Острые инфекционные болезни, особенно у детей, нередко являются причиной тяжелых поражений внутреннего уха, приводящих к частичной или полной глухоте, несовершенству функции вестибулярного аппарата. К таким заболеваниям относятся эпидемический цереброспинальный менингит, эпидемический паротит, грипп, группа тифов и детских инфекций, ботулизм, малярия, герпес, туберкулез, сифилис. Иногда острое двустороннее выключение ушных лабиринтов наступает после непродолжительного инфекционного заболевания типа ОРЗ или гриппа. Примером такого эксцесса может служить синдром Вольтолини[141]141
  Voltolini Rudolf (1819–1889) – немецкий оториноларинголог.


[Закрыть], заключающийся в двусторонней глухоте у детей после кратковременной острой инфекции, протекавшей без менингеальных симптомов; одновременно с возникновением глухоты не удается вызвать возбуждение вестибулярного аппарата.

Возбудитель – менингококк (Neisseria meningitidis). Источником заражения является больной менингококковым назофарингитом, путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Заболевание начинается остро с потрясающего озноба, быстрого подъема температуры до 38–40 °C при быстром ухудшении общего состояния. Клинические проявления и менингеальные симптомы типичны для тяжелой формы менингита. Из черепных нервов поражаются зрительный, глазодвигательный, отводящий, лицевой и преддверно-улитковый. У детей грудного возраста имеет особенности: протекает вяло при слабой выраженности или полном отсутствии менингеальных симптомов на фоне токсических симптомов. Нередко осложняется менингококковым лабиринтитом, протекающим при бурных вестибулярных симптомах с ранним и стойким выключением слуховой функции.

Лечение проводят в стационарных условиях. При назофарингите показано полоскание носоглотки теплым раствором борной кислоты (2 %), фурацилина (0,02 %), перманганата калия (0,05-0,1 %). При выраженной лихорадке и интоксикации назначают левомицетин (2 г в сутки в течение 5 дней), сульфаниламиды или рифампицин (0,9 г в течение 5 дней). При генерализованных формах и при менингококковом лабиринтите применяют антибиотики, гормональные препараты; для устранения токсикоза вводят полиионные растворы (квартасоль, трисоль, регидрон), кровезамещающие жидкости (реополиглюкин, гемодез). Одновременно проводят дегидратацию путем применения диуретиков (лазикс, фуросемид, диакарб, верош-пирон), назначают поливитаминные смеси, антигипоксанты, нейропротекторы.

Прогноз в отношении выздоровления при своевременном и правильном лечении благоприятен, однако иногда при генерализованных формах с тяжелым течением, особенно у детей первых дней жизни, возможен летальный исход. Такие тяжелые органические поражения, как гидроцефалия, деменция и олигофрения, амавроз, встречаются крайне редко. При лабиринтите часто сохраняется выраженная тугоухость или глухота.

При эпидемическом паротите слуховые и вестибулярные нарушения возникают довольно часто. Фильтрующийся вирус эпидемического паротита (Pneumophilus parotidis) поражает паренхиму околоушной железы и проникает в мозговые оболочки и СМЖ, вызывая более или менее выраженные явления ограниченного менингита в области мосто-мозжечкового угла с возникновением вирусного токсико-инфекционного неврита расположенных в этой области нервов каудальной группы и слухолицевого пучка. Слуховые и вестибулярные нарушения обычно возникают через 5-10 дней от начала заболевания. Они начинаются с усиливающегося ушного шума и легкого головокружения и могут достигнуть высокой степени выраженности с полным выключением слуховой и вестибулярной функции на стороне поражения околоушной железы.

Наиболее часто болеют дети в возрасте 5-15 лет. Болезнь начинается с повышения температуры до 38–39 °C, легкого озноба, припухлости и болезненности околоушной железы на одной, а затем и на другой стороне, из-за чего лицо больного приобретает особый вид, давший заболеванию название «свинка». Источником заболевания является больной человек, начиная с последних дней инкубационного периода до 9-го дня заболевания. Инфекция передается со слюной воздушно-капельным путем. При благоприятном течении слуховые и вестибулярные нарушения постепенно исчезают, и слух возвращается к нормальному состоянию.

Лечение симптоматическое; в зависимости от тяжести и распространенности вирусной инфекции его проводят либо в домашних условиях при соответствующих профилактических мероприятиях, либо в условиях инфекционного отделения. Для предотвращения лабиринтных нарушений применяют детоксикационную терапию, нейропротекторы, антигипоксанты, антигистаминные препараты.

Гриппозное поражение внутреннего уха проявляется инфекционным васкулитом его структур и преддверно-улиткового нерва. Нередко эти поражения сопровождаются острым средним отитом гриппозной этиологии, но могут возникать и самостоятельно. Вирус проникает во внутреннее ухо гематогенным путем, достигает волосковых клеток спирального органа и вестибулярного аппарата, репродуцируется в них и вызывает их гибель. Обладая высокой нейротропностью, вирус гриппа поражает и другие отделы нервной системы. При гриппозном лабиринтите возникают те же симптомы поражения внутреннего уха, что и при эпидемическом паротите, различие заключается в том, что возникающая при гриппе тугоухость остается стойкой и может прогрессировать в течение нескольких лет. Лечение такое же, как и при эпидемическом паротите.

Клиническая картина заболеваний ушного лабиринта и преддверно-улиткового нерва при разных формах тифозной инфекции имеет свои особенности.

При сыпном тифе и вовлечении в инфекционный процесс ушного лабиринта слуховые и вестибулярные нарушения проявляются в первые дни заболевания. Вестибулярные симптомы характеризуются признаками раздражения лабиринта (головокружение, спонтанный нистагм в сторону пораженного уха), а затем и его угнетения. Они нарастают вплоть до периода кризиса, а затем исчезают без каких-либо последствий. Слуховые нарушения при поражении улитки проявляются резким шумом в одном или обоих ушах, прогрессирующим снижением слуха преимущественно на низкие частоты, при преимущественном поражении преддверно-улиткового нерва снижение слуха происходит на всех частотах. Нарушения слуха при сыпном тифе носят стойкий перцептивный характер.

При брюшном тифе лабиринтные нарушения возникают на 2-4-й неделе заболевания, а иногда и в период выздоровления. Они менее выражены, чем при сыпном тифе, и проходят бесследно. Стойкие нарушения слуха наблюдаются редко.

При возвратном тифе возникает в основном нарушение слуха, иногда в сопровождении легких вестибулярных симптомов. Обычно слуховые нарушения развиваются после второго или третьего приступа и протекают в кохлеарной, невритической и смешанной формах. Наиболее неблагоприятен прогноз в отношении слуховой функции при кохлеарной и смешанной формах, при которых сохраняется стойкая тугоухость, в некоторых случаях с годами прогрессирующая.

Лечение специфическое противоинфекционное в сочетании с комплексной антиневритной терапией.