Текст книги "Хроническая венозная недостаточность. Профилактика и методы лечения"

Значительные изменения претерпевают эластические свойства венозной стенки. На ранних стадиях посттромбофлебитической болезни растяжимость последней практически не увеличивается. Со временем растяжимость венозной стенки возрастает, а нормальные упругоэластические свойства вен регистрируются только при крайне малом диапазоне давлений (30–35 мм рт. ст.). При вторичном варикозном поражении сосудов растяжимость вен при низких значениях давления превышает соответствующий показатель у здоровых лиц в 4 раза. Вместе с тем с ростом давления в вене податливость ее стенок резко уменьшается, и ее значение приближается к нулю.

Очень важно то, что компенсаторное повышение растяжимости вен при посттромбофлебитической болезни происходит при низких величинах венозного давления. Иными словами, вследствие повышенной растяжимости вен они даже в спокойном горизонтальном состоянии исходно заполнены большим количеством крови, чем в норме, и теряют способность вмещать дополнительные ее объемы при увеличении давления (в частности, при перемене положения тела). В вертикальном положении давление практически не отличается от расчетного гидростатического. Наиболее выраженные его изменения выявляются при физической нагрузке. Венозное давление незначительно снижается при ходьбе – в среднем на 5–6 %. При этом систолическое давление уменьшается максимум на 10–14 %, а диастолическое с началом ходьбы даже возрастает и только в дальнейшем несколько снижается, а в ряде случаев сохраняется на прежнем уровне. Наиболее высокие цифры систолического давления, свидетельствующие о значительной перегрузке мышечно-венозной помпы, регистрируются у лиц с сужением нижележащих отделов бедренных и подвздошных вен. Обтурация (закрытие) подколенной вены в сочетании с реканализацией берцовых вен характеризуется меньшей степенью венозной гипертензии при сокращении сердца. Самые высокие показатели диастолического (нижнее) давления и отсутствие его снижения при ходьбе отмечены при окклюзивной форме заболевания. При ре-канализации глубоких вен диастолическое давление при расслаблении желудочков сердца существенно меньше, но тем не менее превышает нормальные значения. Приведенные данные указывают на существование у больных посттромбофлебитической болезнью стойкой венозной гипертензии в конечностях, проявляющейся как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Отсутствие отчетливого снижения давления при ходьбе свидетельствует о выраженном нарушении работы мышечно-венозной помпы голени.

Артериальный и тканевый кровоток

Гипертензия (повышение давления) в венозном колене капиллярной системы затрудняет кровоток в артериальном ее секторе. Это способствует открытию анастомозов (сообщающихся отверстий), в связи с чем поступление крови в венозное русло осуществляется по более короткому пути. Юкстакапиллярный (укороченный) кровоток приводит к артериализации венозной крови и гипоксии (кислородное голодание) тканей. Повышение проницаемости капиллярной системы, а также высокое внутрикапиллярное давление способствуют поступлению из сосудистого русла в ткани не только воды, электролитов, различных белковых фракций, но и форменных элементов крови. Явления геморрагического диапедеза (просачивание элементов крови) усиливают склеротические процессы в тканях и служат причиной характерной гиперпигментации кожи.

Изменения артериального давления кровотока при посттромбофлебитической болезни имеют ряд отличий. Они регистрируются уже в острой стадии тромбоза, когда в качестве компенсаторной реакции возникает спазм артерий мышечного типа, направленный на редукцию притока крови в пораженную конечность. В дальнейшем при стойкой флебогипертензии в артериях отмечаются гиперплазия (увеличение структурных элементов ткани или органов за счет деления клеток) интимы (внутреняя оболочка) и гипертрофия (размножение клеток и внутриклеточная гиперплазия) циркулярного гладкомышечного слоя. Эти изменения наиболее выражены при длительно сохраняющейся окклюзии глубоких вен. Морфологическая перестройка артериальных сосудов с уменьшением площади их поперечного сечения приводит к ухудшению как артериального, так и венозного кровообращения за счет сокращения заполнения кровью венозного русла. В этих случаях возникает артериовенулярное шунтирование, которое обеспечивает постоянство венозного возврата при значительном повышении венозного сопротивления. Наибольшее число артериовенозных анастомозов (соединений между капилярами вен и артерий) определяется в зоне трофических нарушений кожи.

Изменения центральной гемодинамики – движения крови по сосудам

Помимо выраженных местных нарушений кровообращения, вызывающих отек, целлюлит и трофические язвы, при хронической венозной недостаточности регистрируются общециркуляторные сдвиги, проявляющиеся одышкой, сердцебиением, сниженной работоспособностью.

Длительное течение варикозной болезни и выраженная варикозная трансформация подкожных вен приводят к депонированию нарастающих количеств крови в нижних конечностях. В вертикальном положении объем такого депо составляет в среднем 1,5 л, а в некоторых случаях может составить Зли более. Со временем это ведет к стойкому увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), который возрастает в среднем на 25 %. Изменения ОЦК являются компенсаторным механизмом, позволяющим нивелировать депонирование больших объемов крови в ортостазе. В течение какого-то времени этот механизм функционирует успешно. Однако прогрессирующая варикозная трансформация и нарастание венозной емкости приводят к тому, что при переходе в орто-стаз (вертикальное положение тела) ОЦК уменьшается более чем на 10 %, тогда как у здоровых лиц этот показатель сохраняется на прежнем уровне. Указанные нарушения вызывают изменения условий сердечной деятельности. В норме при переходе в вертикальное положение ударный индекс волны крови снижается почти на 25 %. Это полностью компенсируется соответствующим увеличением частоты сердечных сокращений, и сердечный индекс не изменяется. У больных варикозной болезнью уже в ортостазе ударный индекс уменьшается на 37 % (в результате дефицита ОЦК) и повышение частоты сердечных сокращений не в состоянии нивелировать (выравнивать) эти изменения. Сердечный индекс снижается более чем на 20 %. В результате развивается синдром гиподинамии миокарда, с последующей одышкой.

Аналогичные, но более значительные нарушения системной гемодинамики, наблюдаются и при посттромбофлебитической болезни, которая нередко сопровождается одышкой, тахикардией, колебаниями артериального давления, ортостатическими коллапсами и другими нарушениями сердечной деятельности и гемодинамики. Наиболее часто эти симптомы встречаются у пациентов с поражением подвздошно-бедренного венозного сегмента с двух сторон и распространением посттромботического процесса на дистальные отделы нижней полой вены. Частая смена условий кровообращения, обусловленная изменениями положения тела, когда у одного и того же больного попеременно возникают недогрузка и перегрузка миокарда, крайне неблагоприятно сказывается на коронарном кровотоке, что определяет изменение анатомического состояния мышцы сердца. Развивающаяся слабость миокарда может способствовать прогрессированию как общециркуляторных расстройств, так и нарушений местной гемодинамики в конечностях. Увеличение центрального венозного объема и конечного диастолического давления в правом желудочке у больных этой группы свидетельствует о наличии у них сердечной недостаточности. Неблагоприятным фоном, на который накладываются указанные патологические сдвиги, могут быть изменения гемодинамики малого круга кровообращения в результате перенесенной тромбоэмболии (закупорка тромбом) легочных артерий и формирования хронической постэмболической легочной гипертензии.

Клинические проявления ХВН

Клиническая картина хронических заболеваний венозной системы может быть весьма вариабельной – от незначительного косметического дефекта, вызванного наличием патологически измененных поверхностных вен, до выраженной симптоматики ХВН и трофических язв, причиняющих больному тяжелые страдания.

Часто встречающимся симптомом ХВН является варикозное расширение подкожных вен. Этот признак нередко становится первым проявлением нарушений венозного кровообращения, особенно у больных с варикозной болезнью. Со временем у них развиваются и другие симптомы венозной недостаточности (отек, боли, тяжесть в конечности, трофические изменения). В то же время можно наблюдать случаи, когда эти симптомы предшествуют появлению вариксов (расширенных вен). Это характерно для больных с повышенной массой тела, когда наличие варикозных вен часто является находкой при ультразвуковом исследовании («скрытый» варикоз). Измененные вены у полных людей находятся глубоко в подкожной клетчатке и бывают недоступны зрительному осмотру и прощупыванию.

Для большинства больных с посттромбофлебитической болезнью характерна другая последовательность развития симптомов. Варикозная трансформация подкожных вен развивается у них только после нескольких лет заболевания, в то время как до их появления отмечаются типичные жалобы – отек, боли, трофические изменения.

Если варикозное расширение – наиболее частый симптом, сопутствующий ХВН, то признаком, отражающим саму сущность происходящих в венозной системе процессов, является отек. Именно отек служит пусковым фактором для развития трофических осложнений. Характер отека, время его появления и динамика нередко оказывают существенную помощь в дифференциальном диагнозе различных форм ХВН и других патологических состояний.

Для большинства больных с варикозной болезнью характерно появление отека через несколько лет заболевания. Типичной локализацией его являются нижние отделы конечности (окололодыжечная зона, нижняя треть голени). Отек возникает к концу дня и, как правило, полностью проходит во время ночного отдыха. Лишь в очень запущенных случаях варикозной болезни отек не проходит во время ночного отдыха. Это также свидетельствует о вторичном поражении лимфатического аппарата (венозно-лимфатическая недостаточность).

При посттромбофлебитической болезни отек является одним из первых симптомов. Чаще всего увеличение объема конечности, развивающееся при остром флеботромбозе, полностью не разрешается, и отек остается постоянным спутником больного. Характерный признак этого заболевания – отечность голени и бедра. При этом увеличивается объем не только подкожной клетчатки, но и мышц, что присуще только посттромбофлебитической болезни. Эти изменения хорошо определяются при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии. Типичный для этого заболевания симптом – постоянный характер отека. После ночного отдыха он уменьшается, но лишь в редких случаях проходит полностью.

Для ХВН не характерен выраженный отек тыла стопы, наблюдаемый при лимфедеме. Проба Стеммера у больных с венозной патологией отрицательна (у промежутка между основаниями I и II пальцев стопы удается собрать кожу в складку). Боли, тяжесть, утомляемость конечности отмечают многие пациенты с ХВН независимо от природы ее развития. Эти ощущения появляются, как правило, во второй половине дня и проходят после отдыха в горизонтальном положении. Иногда больных беспокоят неприятные ощущения в конечности в виде «ползания мурашек», чувства «жжения». В последние годы особое внимание стало обращать на себя появление у этих больных ночных судорог.

Наиболее яркие проявления ХВН – трофические расстройства. Быстрее всего развиваются трофические изменения при посттромбофлебитической болезни (в среднем через 5–6 лет), тогда как при варикозной болезни они обычно появляются при ее длительном течении (15–20 лет и более) и очень часто не возникают вообще.

Первым признаком трофических нарушений является гиперпигментация (увеличение потемнения цвета) кожи, которая приобретает различные оттенки коричневого цвета. Впоследствии в процесс вовлекается подкожная клетчатка и развивается липодерматосклероз (склероз кожи и жирового слоя). При пальпации измененный участок плотный, нередко болезненный.

В результате вышеуказанных расстройств образуется трофическая язва, которой нередко предшествует появление белесоватого участка, напоминающего натек парафина (белая атрофия кожи). При минимальнейшей травме формируется длительно не заживающий дефект кожи и подкожной клетчатки – язва. Типичным местом локализации трофических расстройств при ХВН является зона Коккетта – нижняя треть внутренней поверхности голени, где расположены наиболее крупные и значимые в гемодинамическом отношении перфорантные вены. По мере прогрессирования ХВН площадь расстройств расширяется и может охватывать одновременно медиальную, переднюю и латеральную поверхности и распространяться на среднюю и даже верхнюю треть голени.

Международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей (система СЕАР)

I. Клиническая классификация

Стадия 0

Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.

Стадия 1

Телеангиэктазии или ретикулярные (сетчатые) вены.

Стадия 2

Варикозно расширенные вены.

Стадия 3

Отек.

Стадия 4

Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).

Стадия 5

Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.

Стадия 6

Кожные изменения и активная язва.

II. Шкала снижения трудоспособности

0 – бессимптомное течение.

1 – наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств.

2 – больной может работать в течение 8 часов только при использовании поддерживающих средств.

3 – больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств.

Терапия хронической венозной недостаточности

С учетом представлений о патогенезе ХВН основные усилия в лечении этого синдрома должны быть направлены на устранение следующих патологических факторов:

1) увеличения емкости венозного русла;

2) патологического рефлюкса в различных отделах венозного русла;

3) лейкоцитарной агрессии и воспаления;

4) микроциркуляторных расстройств;

5) нарушений лимфатического дренажа.

Задачи терапии ХВН и способы их решения

Задачи:

1. Устранение факторов риска.

2. Улучшение флебодинамики.

3. Нормализация функции венозной стенки.

4. Коррекция нарушений микроциркуляции, гемореологии (состояние показателей крови) и лимфооттока.

5. Купирование воспалительных реакций.

Основные лечебные подходы:

1. Коррекция образа жизни и питания, рациональное трудоустройство и др.

2. Постуральный дренаж, лечебная физическая культура, компрессионная терапия.

3. Фармакотерапия.

4. Компрессионное лечение, фармакотерапия, физические воздействия.

5. Фармакотерапия, физические воздействия.

Компрессионное лечение

Наиболее рациональным способом консервативного лечения варикозной болезни, несомненно, является эластическая компрессия конечности. Не следует только противопоставлять его оперативным методам лечения.

Эффективность эластической компрессии была подмечена еще в начале нашей эры. Цельс применял для бинтования ног льняные бинты.

В Древнем Египте для лечения трофических язв использовали компрессионные бандажи. Римские легионеры в длительных походах перетягивали голени и бедра кожаными поясами для предохранения от усталости.

Бинтование конечностей успешно применялось и в Средние века. Для компрессии расширенных поверхностных вен голени изготавливались кожаные чулки со шнуровкой, позволявшей дозировать степень компрессии. Бойнтон (1799) предложил для лечения язв лейкопластырную повязку. Эти методы нашли в то время широкое применение.

К компрессионным относится и цинк-желатиновая повязка Унна, позднее усовершенствованная Кефером. Более 100 лет эта повязка широко применяется при лечении трофических язв.

Эластические повязки уменьшают застойные явления в венах нижней конечности. Они обеспечивают компрессию варикозно расширенных вен, повышают эффективность насосной функции мышц голени, замедляют процесс варикозного расширения поверхностных вен, развития трофических изменений мягких тканей голени и обеспечивают улучшение оттока крови и лимфы.

Существует много разновидностей специальных бинтов для наложения эластических повязок. В нашей стране выпускается два вида таких бинтов. Один – хлопчатобумажный, не обладающий растяжимостью, но достаточно тонкий. Повязка, наложенная таким бинтом, не обладает свойствами активной компрессии, но обеспечивает хорошую аэрацию кожи голени. Поэтому больные оправданно предпочитают пользоваться такими бинтами в жаркие месяцы года. Эти бинты легко стираются и быстро сохнут. Бинты второй разновидности обладают растяжимостью по длине, поэтому при наложении повязки с некоторым натяжением бинта она будет оказывать активную компрессию, а при нарастании отечности повязка может несколько растягиваться. Эти бинты значительно толще и затрудняют перспирацию. У пациентов с избыточной потливостью ношение таких бинтов в жаркие летние дни нецелесообразно, так как в таких условиях легко развиваются дерматиты. Иногда причиной таких дерматитов может быть применение синтетических порошков для стирки бинтов. Во избежание этого рекомендуется пользоваться для мытья как ног, так и бинтов только детским мылом.

Проведенные нами исследования по определению степени рациональной компрессии при бинтовании стопы и голени показали, что одна и та же степень компрессии у одного больного может быть избыточной, затрудняя кровообращение, у другого пациента может оказаться недостаточной или адекватной. Исследования проводились на основании реовазографий (метод исследования) и оценки субъективных ощущений больных. Зависит это не только от состояния артериальной, венозной и лимфатической систем конечности, но и от тренированности мышц. Клинический опыт свидетельствует, что после обучения больных правилам бинтования и ознакомления с основами лечебного воздействия эластической повязки они очень быстро опытным путем находят оптимальную степень компрессии стопы и голени при наложении повязки.

Накладывать повязку следует утром до вставания с постели, когда нет отечности или она незначительна. Бинтование начинается от основания пальцев стопы. Один тур бинта накладывается на предыдущий с таким расчетом, чтобы он не менее чем наполовину покрывал его. Повязка должна полностью закрывать всю стопу и голень до коленного сустава. По мере бинтования степень компрессии должна ослабляться, причем стопа должна быть по отношению к голени под прямым углом, в противном случае ходьба будет затруднена.

Одна из ошибок, которые допускают больные, – это чрезмерно тугое затягивание бинта под коленным суставом. Циркулярное сдавление верхней трети голени, подобно жгуту, будет затруднять лимфоотток, а лечебная эффективность повязки при этом значительно снижается. Бинтование области коленного сустава и бедра не оправданно. Такая повязка плохо фиксируется и создает много неудобств, не обладая существенными преимуществами по сравнению с повязкой, наложенной только на стопу и голень. В отношении бинтования стопы возможны некоторые отступления от правил бинтования в зависимости от вида обуви, которая сама по себе может обеспечивать компрессию стопы. Поэтому допустимо менее тщательное бинтование стопы. Обычно бывает достаточным наложение двух туров бинта на стопе.

Иногда эластическую повязку сочетают с местной локальной компрессией трофической язвы. Для этой цели на язвы небольших размеров накладывается марлевая повязка, поверх которой помещается резиновая губка толщиной 1,5–2 см и прижимается к области язвы при последующем наложении эластического бинта. Сочетание эластического бинтования стопы и голени с усиленной местной компрессией области трофической язвы позволяет ускорить ее заживление.

Обычно трофическая язва образуется вблизи расширенной коммуникантной вены на внутренней поверхности голени. В этой области в венах подкожной жировой клетчатки создается местная гипертензия, которая является одним из ведущих факторов образования язвы. Локальная компрессия этой области, уменьшая степень местной гипертензии, создает условия, благоприятствующие заживлению язвы.

Эластические повязки постоянно применяются и в послеоперационном периоде. После операций по поводу варикозной болезни уже на следующий день разрешается вставать, в последующие дни рекомендуется дозированная ходьба. При этом предусматривается эластическое бинтование оперированной конечности. Эластический бинт накладывается поверх марлевой повязки.

Эластическое бинтование конечности значительно облегчает ходьбу. Учитывая, что при варикозной болезни обычно поражаются обе конечности, хотя расширение поверхностных вен начинается раньше на одной, мы рекомендуем применять после операции бинтование и не-оперированной конечности.

После операции больной, как правило, щадит оперированную конечность и на протяжении нескольких месяцев вначале умышленно, а затем и непроизвольно стремится перенести опору на неоперированную ногу. Вследствие большой нагрузки на неоперированную конечность варикозное расширение вен на ней начинает быстро нарастать. Поэтому даже при отсутствии признаков расширений поверхностных вен больным рекомендуется бинтование обеих нижних конечностей, а затем и ношение эластических чулок на обеих ногах.

Эластическое бинтование рекомендуется применять после операции на протяжении месяца, затем можно перейти на ношение эластических чулок. Однако некоторые пациенты, чаще мужчины, предпочитают пользоваться бинтами или эластическими гольфами. Это объясняется отсутствием удобных приспособлений для фиксации чулка у мужчин.

Исходя из того, что оперативное вмешательство не обеспечивает полного излечения варикозной болезни, а только устраняет ряд ее проявлений, и после операции больным рекомендуется постоянное ношение эластических повязок в холодное время года. Помимо повязок широко применяется ношение эластических чулок.

Эластические чулки по сравнению с эластическими повязками имеют свои преимущества и недостатки. Эластическое бинтование позволяет легко изменять степень компрессии, оно удобно при наличии трофических язв для обеспечения локальной компрессии и в послеоперационном периоде. Эластические чулки, так же как и повязки, обеспечивают компрессию мягких тканей конечности, но затраты времени на надевание и снимание чулок значительно меньше. Чулки, несомненно, в большей мере соответствуют эстетическим запросам женщин. Однако чулки труднее подобрать, так как число различных размеров ограничено. В конструкции эластического чулка предусмотрена и обеспечивается убывающая компрессия тканей конечности от стопы к бедру.

В связи с индивидуальным разнообразием нижних конечностей не всегда легко подобрать чулок, обеспечивающий адекватную компрессию конечности.

Основная роль эластической повязки и чулка сводится к обеспечению компрессии голени, где обычно развиваются трофические изменения. Поэтому, если возникают трудности при подборе чулка, рекомендуется выбирать его именно для обеспечения адекватной компрессии голени. Некоторым пациентам приходится приобретать чулок на номер меньше необходимого. При этом чулок будет обеспечивать желаемую степень компрессии нижней половины голени, но будет чрезмерно сдавливать вышерасположенные отделы конечности. В таких ситуациях чулок следует моделировать в соответствии с формами конечности. При надетом чулке на нем отмечается уровень, где давление чулка чрезмерное, – обычно это верхняя треть голени. После этого чулок снимается и до отмеченного места собирается «гармошкой», а затем надевается на какой-либо трафарет или предмет, чтобы обеспечить перерастяжение этой части чулка. После пребывания чулка на протяжении недели в перерастянутом состоянии обеспечивается соответствие его требуемым размерам. В первое время чулок можно надевать на трафарет на ночь для полного его моделирования.

Стирка чулок ведет к уменьшению их эластических свойств. Срок годности чулка при постоянной носке – 4 месяца, но обычно носят его значительно дольше. При наличии дерматитов голени чулки могут поддерживать их. Использование синтетических порошков для стирки чулок также может быть одной из причин дерматитов. Для того чтобы уменьшить неблагоприятное влияние чулка на кожу, целесообразно в холодное время года под эластический чулок надевать простой хлопчатобумажный, который необходимо ежедневно стирать детским мылом и гладить. Этот прием позволяет избежать ежедневной стирки эластических чулок, уменьшить их раздражающее действие на кожу и сохранить эластические свойства на больший срок.

Эластические чулки, так же как и эластические повязки, не обеспечивают компрессию позадилодыжечных и подлодыжечных участков конечности, где имеются естественные углубления. Поэтому при ношении чулок и эластических повязок в этих участках могут возникать расширения вен, трофические изменения мягких тканей. Для того чтобы обеспечить компрессию и этих участков конечности, следует заполнять их ватными или марлевыми шариками или сшитыми специальными прокладками из фланели. Толщина их должна быть 1–1,5 см.

Несмотря на то что наиболее важна компрессия стопы и голени, одновременное обеспечение более слабой компрессии области коленного сустава и бедра также следует признать рациональным. Поэтому благодаря удобствам фиксации ношение чулок обеспечивает убывающую компрессию всей конечности, и в этом одно из преимуществ чулок.

Учитывая часто встречающиеся расширения вен одновременно на обеих конечностях, некоторые страны стали выпускать эластические колготки. Ношение их показано при варикозной и особенно посттромботической болезни, когда наблюдается расширение вен обеих нижних конечностей и нижних отделов передней брюшной стенки.

Обсуждая вопросы эластической компрессии нижних конечностей, необходимо отметить, что для нормальной функции «мышечного насоса» голени важно ношение рациональной обуви. Это в наибольшей мере относится к женской обуви, когда в угоду моде ходьба в ней при заболеваниях вен недопустима.

Следует отметить, что при варикозной болезни у 90 % женщин старше сорока лет встречается плоскостопие, также нередко требующее применения не только специальной лечебной гимнастики, но и корригирующих стелек. Поперечное плоскостопие широко распространено и часто сочетается с продольным плоскостопием. Это лишний раз свидетельствует о важности тщательного подбора обуви при наличии варикозной болезни.

Основные требования к обуви сводятся к следующему: каблук не более 4 см, устойчивый, подметка гибкая, обувь должна быть хорошо проницаемой для воздуха. У ботинок и сапог желательно наличие шнуровки, чтобы дозировать компрессию. Этот момент особенно важен при отеках нижних конечностей.

Эластические повязки в значительной мере устраняют тягостные для больного проявления варикозной болезни. Благодаря повышению эффективности деятельности «мышечного насоса» голени и компрессии поверхностных вен улучшается отток крови из конечности. Уменьшаются или исчезают отеки стопы и голени, снижается ощущение утомления, тяжести и распирания конечности. Компрессионные повязки являются наиболее эффективным средством консервативной терапии варикозной болезни и ее осложнений.

Компрессионные повязки улучшают кровоснабжение кожи, и объясняется это «вентиляционным эффектом»: во время сокращения мышц, если повязка не ослабевает, венозное сплетение кожи сдавливается и опорожняется. Во время расслабления мышц давление повязки уменьшается и приток артериальной крови к коже возрастает, а при следующем сокращении мышц снова наступает опорожнение кожных вен. Благодаря этому улучшаются трофические процессы в коже.

В настоящее время компрессионная терапия показана при любой степени ХВН, независимо от ее причины. Противопоказанием к эластическому сжатию являются хронические облитерирующие (суживающие) заболевания артерий нижних конечностей, когда регионарное систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт. ст.

Механизм действия эластической компрессии

1. Компрессия межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен приводит к значительному снижению патологической венозной «емкости» нижних конечностей, благодаря чему значительно увеличивается пропульсивная способность мышечно-венозной помпы голени.

2. Уменьшение диаметра вены приводит к улучшению функционирования относительно недостаточного клапанного аппарата и возрастанию скорости венозного возврата, что ведет к снижению вязкости крови и уменьшению риска образования тромбоза.

3. Повышение тканевого давления (включая давление в зоне отека) ведет к возрастанию резорбции (фильтрация) внеклеточной жидкости в венозном колене капилляра и снижению ее фильтрации в артериальном.

4. Увеличение растворительной особенности крови за счет более интенсивной выработки активного тканевого белка крови (плазминогена). Это связано с сокращением мышц в ограниченном объеме.

Существует 2 группы эластических изделий – бинты и медицинский трикотаж.

Бинты бывают с растяжимостью:

короткой – удлинение меньше 70 % от исходного состояния;

средней – 70–140 %;

длинной – более 140 %.

Бинт с длинной растяжимостью эффективен в послеоперационном периоде для профилактики острого тромбоза глубоких вен, гематом.

Бинты с короткой растяжимостью используют для компрессии при хронической венозной недостаточности.

Бинты средней степени растяжимости применяют после склеротерапии, а также при активации больных с острым тромбозом глубоких вен голени.

Признаком правильного наложения эластического бандажа является легкое посинение кончиков пальцев, исчезающее при начале движения. Выраженный отек в нижних отделах конечности после снятия повязки является признаком неправильного формирования бандажа.

Лечебные чулки, гольфы и колготки делятся на 4 компрессионных класса:

1-й класс (давление над лодыжками 18,4–21,2 мм рт. ст.) – рекомендуется при телеангиоэктазиях, ретикулярном варикозе, синдроме «тяжелых» ног, предрасположенности к расширению вен у беременных.

2-й класс (25,1–32,1 мм рт. ст.) – используют при варикозной болезни, при эпителизирующихся трофических язвах, после склерозирования, флебэктомии.

3-й класс (36,4–46,5 мм рт. ст.) – применяют при острых тромбозах поверхностных и глубоких вен, при посттромбофлебитическом синдроме.

4-й класс (более 59 мм рт. ст.) – при слоновости, хроническом индуративном целлюлите, тяжелых формах флебодисплазий.

Правила формирования компрессионного бандажа из бинтов

1) Повязку накладывают при тыльном сгибании стопы. Это предупреждает образование складок в области лодыжек, так как складки могут повредить кожу при движении.