Текст книги "Кожные болезни"

Отек Квинке

При отеке Квинке главным образом поражаются хорошо растяжимые ткани – области век, губ, наружных половых органов, а также слизистые оболочки полости рта, языка, гортани. Отек кожи может быть ограниченным или диффузным, окраска же ее большей частью немного бледнее нормальной, лишь иногда отмечается небольшое покраснение. Одновременно могут наблюдаться высыпания типичной крапивницы. Природа отека Квинке, как у крапивницы, аллергическая: заболевание может возникать при контакте с лекарствами, при употреблении в пищу рыбы, раков, яиц, в результате травмы. Кроме того, имеет значение наследственность. Главным отличительным клиническим признаком отека Квинке является отсутствие кожного зуда.

Нейродермит

Нейродермит – это заболевание, при котором изменения кожи развиваются в результате расчесов, первичный кожный зуд является характерным симптомом, позволяющим в ряде случае отличить его от схожих болезней.

Ограниченной формой чаще страдают мужчины преимущественно в возрасте 19–60 лет. Процесс локализуется главным образом на задней поверхности шеи, в подколенных и локтевых сгибах, на внутренней поверхности бедер, мошонке, голенях, но очаги могут возникать и на других участках кожного покрова, в том числе на волосистой части головы. Очаги поражения имеют большей частью овальную форму. В них принято различать три концентрические зоны: 1) периферическую наружную зону, которую называют пигментированной; 2) среднюю папулезную (узелковую) зону; 3) внутреннюю зону инфильтрации.

Первая окружает очаг поражения в виде пояса, очаг при ограниченной форме имеет нерезкие границы с непораженной поверхностью кожи с другой стороны, поэтому трудно разграничить переход периферической зоны в среднюю папулезную зону.

Вторая состоит из узелковых высыпаний, имеющих величину от размеров булавочной головки до размеров небольшой чечевицы, редко большую, бледно-розового, сероватого или желтоватого цвета. В дальнейшем их окраска принимает более темный или более красный тон, становясь коричнево-красной или даже ярко-красной.

Папулы (узелки) неправильной формы и нерезко ограниченны, слабо возвышаются над окружающей кожей. Их гладкая, уплощенная поверхность имеет перламутровый блеск, часто покрыта кровянистой корочкой (результат расчесов).

Когда отсутствует периферическая зона (это бывает в свежих очагах), папулезная зона является наружной. При возникновении периферической пигментированной зоны папулезные высыпания могут обнаруживаться лишь в небольшом количестве или же полностью отсутствовать. В этих случаях различают только 2 зоны – пигментированную и внутреннюю зону инфильтрации.

Постоянными клиническими признаками болезни являются: первичный интенсивный кожный зуд, лихенификация (резкое, патологическое усиление кожного рисунка), отсутствие мокнутия.

Кроме описанной типичной формы ограниченного нейродермита, встречаются следующие его формы.

Гипертрофический нейродермит характеризуется резким утолщением кожи, она становится грубой. Очаги поражения в большей или меньшей степени возвышаются над неизмененной кожей. Часто имеются отдельные узелковые и даже узловые высыпания. При локализации на волосистой части головы на участках сильного зуда иногда выпадают волосы, кожа истончается, блестит.

При диффузном нейродермите кожный зуд также первичен, локализуется на конечностях, туловище, области заднего прохода и половых органов, мошонке, реже на лице. Заболевание может проявиться в любом возрасте. Наряду с нерезко ограниченными буровато-красноватыми участками инфильтрированной и лихенифицированной кожи, захватывающими иногда обширные поверхности, отмечаются также отдельные мелкие плоские блестящие узелки. Мокнутие встречается в редких случаях, представляя собой ответную реакцию кожи на сильные расчесы.

Диффузный нейродермит имеет волнообразное течение, сезонный характер: в теплое и особенно жаркое время года кожный процесс, как правило, затихает, но с переменой температуры окружающего воздуха больные вновь начинают испытывать сильный зуд, и процесс быстро нарастает.

Красный плоский лишай

При красном плоском лишае типичны первичные высыпания: мелкие, плоские, блестящие, особенно при боковом освещении, многоугольные (полигональные) узелки, не обладающие периферическим ростом, их величина в среднем с просяное зерно, цвет различный (естественный, розоватый, розовый, розово-красный). При локализации на нижних конечностях цвет узелков может быть более темным, вплоть до фиолетового. Почти всегда больные жалуются на зуд в местах высыпаний, реже зуд отсутствует, и больные обращаются к врачу исключительно по “косметическим соображениям”.

Начальные высыпания при красном плоском лишае могут быть в виде розоватых точек, в дальнейшем достигающих величины конопляного зерна и даже чечевицы. В центральных частях узелков образуется пупковидное вдавление. Узелки не растут по периферии, но имеют тенденцию к слиянию с соседними высыпаниями, образуя при этом покрытые чешуйками бляшки темно-красного и фиолетового цвета. Поверхность таких очагов нередко имеет шагреневый вид. На ощупь она несколько шероховатая. На некоторых узелках можно увидеть так называемую сетку (на поверхности папул (узелков) видны белые или сероватые точки или полоски).

При данном заболевании возможно поражение слизистой оболочки полости рта, щек, языка, появляются высыпания в виде фарфоровидных пятен, реже фигурных, кольцевидных. При третьей типичной форме красного плоского лишая слизистых оболочек не возникают субъективных ощущений.

При поражении ногтей (на них могут образовываться борозды, углубления, участки помутнения) могут возникать субъективные ощущения, ногти могут истончаться и даже полностью разрушаться, причиняя страдания.

Высыпания красного плоского лишая обычно симметричны. Предпочтительная локализация высыпаний – сгибательные поверхности предплечий (особенно в области лучезапястных суставов), голени, поясница, половые органы, ладони, подошвы, боковые поверхности туловища. Реже поражается лицо и волосистая часть головы.

При локализации процесса на голенях, реже на других участках кожи, бляшки могут быть покрыты обильным количеством плотно сидящих серовато-пепельных чешуек. Такая форма красного плоского лишая называется роговой.

Если на нижних конечностях образуются плоские бородавчатые, как бы исколотые булавкой, ноздреватые с ячеистой поверхностью розовато-красные, иногда с фиолетовым оттенком возвышения, покрытые небольшим количеством чешуек, то имеет место бородавчатая форма.

Иногда узелки на коже и слизистых оболочках деформируются, превращаясь в своих центральных частях в пузырьки и пузыри, – это так называемый пузырный красный плоский лишай.

Если внезапно на значительной части кожного покрова, преимущественно на туловище и конечностях, возникают диффузная краснота малинового цвета, отечность и шелушение, а узелки отличаются мягкостью, такой красный плоский лишай называется эритематозным.

Псориаз

Рассмотрим проявления еще одного заболевания, в названии которого также имеется слово “лишай”. Псориаз, или чешуйчатый лишай, – заболевание, при котором первичный элемент представляет собой небольшой, величиной с просяное зерно, остроконечный узелок розово-красного, ярко-красного или темно-красного цвета, отрубевидно шелушащийся, с маленьким роговым шипиком в центре. В начале заболевания такие высыпания расположены изолированно, но затем они скучиваются, не увеличиваясь в размере, сливаются в бляшки желтовато-красного цвета, которые покрыты беловатыми чешуйками и испещрены резко выраженными кожными бороздами. Больные испытывают небольшой зуд и жалуются на стянутость кожи. При проведении по пораженным участкам пальцами создается впечатление терки. Излюбленная локализация высыпаний – разгибательные поверхности конечностей, особенно тыльная поверхность пальцев рук, а также область локтей и колен.

На волосистой части головы образуется большое наслоение плотно сидящих сухих отрубевидных чешуек, кожа лица розово-красная с муковидным шелушением, на ладонях и подошвах развивается более или менее резкое утолщение рогового слоя и появляется диффузная краснота. Высыпания обычно симметричны.

Типично изменение ногтевых пластинок на руках и ногах. Ногти – потускневшие, исчерченные поперечными, иногда продольными бороздами, утолщенные. Надавливание на ногти болезненно. Болезнь чаще начинается в детском возрасте.

Для псориаза характерно постепенное начало. Но известны случаи, когда высыпания появляются внезапно на больших участках кожи. При этом развивается интенсивная краснота и инфильтрация кожи, отрубевидное шелушение, трещины на сгибах, тяжелые субъективные ощущения (жжение, зуд, чувство стягивания кожи).

В основе диагностики данного заболевания лежат три феномена:

1. Наслоение большого количества серебристо-белых чешуек, при соскабливании которых получается некоторое сходство со стеариновым пятном (как будто на кожу накапан стеарин со свечи).

2. После полного снятия чешуек открывается тончайшая, нежная, просвечивающая пленочка, покрывающая элемент.

3. При нарушении целостности этой пленочки путем нежного ее поскабливания местами возникает точечное кровотечение – феномен “кровяной росы”.

Для заболевания также характерны три стадии развития высыпаний: 1) период цветения (прогрессирования), когда элементы сыпи продолжают увеличиваться в размерах, причем это обычно совпадает с появлением новых высыпаний; 2) период стационарный, спокойный, когда периферический рост высыпаний прекращается, что обычно совпадает с отсутствием свежих высыпаний; 3) период регресса, или обратного развития.

При свежих и растущих псориатических высыпаниях вокруг них бывает заметно узкое бледное кольцо.

Возможны следующие формы проявления болезни: 1) точечная (не превышает размера булавочной головки); 2) каплевидная; 3) монетовидная.

При слиянии соседних высыпаний и бляшек могут возникать разнообразные по очертаниям фигуры, очаги, напоминающие неправильные очертания географических карт, могут также образовываться кольцевидные очаги.

При прогрессировании заболевания характерно возникновение высыпаний на местах травмы кожи, иногда даже самой незначительной (на местах кошачьих царапин, на местах давления поясом и другими частями одежды).

В результате обратного развития высыпаний на их месте часто остаются депигментированные пятна.

Отдельные бляшки, особенно в области локтей и колен, могут стойко держаться в течение многих лет, иногда десятилетий.

Известно большое количество клинических разновидностей псориаза (себорейный, бородавчатый, экссудативный и другие). В отличие от классического развития болезни, на всех или части высыпаний могут образовываться не типичные чешуйки, а так называемые чешуйки-корки, рыхлые и влажные. У лиц физического труда в возрасте от 30 до 50 лет может наблюдаться псориаз ладоней и подошв (поражаются одновременно ладони и подошвы). Могут образовываться роговые, слоистые, шероховатые, желтовато-белесоватые, мозолистые образования, возвышающиеся над уровнем окружающей кожи до 0,5 см и окруженные мелкими чешуйками. Встречаются ярко-красные, сливающиеся пятна на ладонях, которые, распространяясь на тыл кисти, делают ее похожей на руку в резиновой перчатке.

Псориаз ногтей проявляется в точечном виде (в виде “наперстка”), реже можно увидеть, как через ногтевую пластинку просвечивают отдельные точки. В дальнейшем на ногтевых пластинках появляются продольные и поперечные борозды, отмечается изменение их формы.

При псориазе слизистой оболочки полости рта наблюдаются круглые или овальные, реже неправильной формы, несколько выступающие над уровнем окружающей слизистой оболочки образования белесоватой окраски диаметром до 20 мм. По периферии элементы окружены розовым венчиком. Субъективные ощущения при псориазе полости рта отсутствуют.

Артропатический псориаз в большинстве случаев бывает у лиц с тяжелым течением кожного процесса и нередко приводит к инвалидности. Мужчины страдают этой формой чаще женщин. Артропатическая форма может либо присоединиться к уже имеющемуся кожному процессу (даже через 20 лет после появления кожных бляшек), либо проявиться первичным изменением суставов; бывает, что кожные и суставные явления возникают одновременно или почти одновременно. Могут поражаться крупные и мелкие суставы, для заболевания характерно множественное поражение суставов. Чаще поражаются мелкие суставы кистей и стоп, коленные суставы, позвоночник. Больные предъявляют жалобы на сильные боли в суставах, усиливающиеся при движении. Область пораженных суставов в начале процесса горяча и отечна, нередко страдает общее состояние, повышается температура, уменьшается аппетит.

Эти явления относительно быстро стихают, процесс переходит в подострую и хроническую фазу, когда время от времени возникают обострения суставного процесса (обычно одновременно наблюдается и обострение кожного процесса). Заканчивается суставной процесс ограничением подвижности, деформацией, иногда неподвижностью суставов (анкилозом).

Розовый лишай

Отличительным признаком розового лишая служит то, что за 7 – 10 дней и более появляется одна, реже две или три первичные, так называемые материнские бляшки. Материнские бляшки имеют гораздо большие размеры, чем последующие множественные высыпания. Первичные бляшки располагаются преимущественно на туловище в области ключицы и лопатки. Зуд обычно отсутствует. Внезапно возникает распространенная пятнистая, либо пятнисто-папулезная (т. е. пятнисто-узелковая), либо подобная аллергической, не зудящая сыпь. Она располагается большей частью симметрично. Излюбленная локализация ее – на туловище в области подмышечных впадин и паховых областей, где элементы сыпи бывают особенно обильными. Элементы сыпи на внутренних поверхностях бедер и на сгибательных поверхностях плеч и предплечий менее выражены. Кожа лица, волосистой части головы, кистей и стоп обычно не поражается.

Элементы сыпи представляют собой резко ограниченные, круглой, овальной или неправильной формы, нередко с зубчатыми очертаниями пятна, реже узелки, бледно-розового, розового или светло-розовато-желтоватого цвета, покрытые в центральной части плотно сидящей сухой складчатой чешуйкой. По периферии элемента всегда остается свободная от чешуйки красная каемка. В местах наибольшего скопления они могут соприкасаться и сливаться. Величина отдельных элементов варьирует от размера булавочной головки до 15–20 мм в диаметре. Материнские бляшки значительно крупнее – до нескольких сантиметров в диаметре. Розовым лишаем чаще болеют люди в возрасте от 20 до 40 лет. Продолжительность заболевания составляет 5–6 недель.

Экссудативная эритема

В результате расширения кровеносных сосудов кожи возникают так называемые эритемы (в переводе с греческого “эритема” значит “краснота”). Внезапно возникает симметричное, более или менее распространенное полиморфное высыпание, локализующееся предпочтительно на разгибательных поверхностях верхних конечностей (предплечьях и кистях). Менее обильная сыпь появляется на лице, шее, голенях, тыле стопы. В процесс может вовлекаться слизистая оболочка рта и губ: (появляется ограниченное пятно или уплощенная отечная папула (узелок) круглой или овальной формы, величиной 3 – 15 мм в диаметре, розово-красного или ярко-красного цвета, увеличивающаяся в результате периферического роста и западающая в центральной части – так называемые кольцевидные высыпания.

Элементы сыпи склонны к слиянию, при этом образуются полигональной формы бляшки. В центре отдельных высыпаний образуются новые папулезные элементы, проходящие весь цикл развития, в результате чего в области запястья, лодыжек, на предплечьях, тыле кисти образуются концентрические, подобные радуге кольца разной окраски. Одновременно с пятнами и папулами могут появляться отдельные волдыри, пузырьки и пузыри. Все эти высыпания в дальнейшем приобретают типичный вид. Заболевание носит название полиморфной экссудативной эритемы.

Слизистая оболочка полости рта при экссудативной полиморфной эритеме поражается приблизительно у 1/3 больных. На губах и слизистой оболочке полости рта появляются пузырьки и пузыри, которые быстро вскрываются; при этом губы отекают, их красная кайма покрывается кровянистыми и грязными корками и трещинами.

Заболевание протекает циклически, процесс длится 10–15 дней и исчезает бесследно. В редких случаях остается небольшая пигментация. Для заболевания характерна сезонность (весна и осень) рецидивов.

Ознобление

У молодых людей, систематически подвергающихся действию холода (особенно во влажную погоду без достаточной защиты конечностей), иногда на пальцах ног и рук, реже на других местах – стопах, голенях, кистях, ушных раковинах – возникают нерезко ограниченные эритематозные и узелковые высыпания синевато-красного цвета, вызывающие зуд. Это заболевание называется озноблением. Зуд может усиливаться в тепле. Поражение бывает двусторонним. На кончиках пальцев такие высыпания имеют застойный синюшный оттенок. На пальцах ног высыпания могут изъязвляться, и тогда больные жалуются на боль, особенно при ходьбе. Просуществовав 7 – 10 дней, отдельные элементы разрешаются, оставляя после себя на некоторое время пигментацию. На месте одних высыпаний возникают другие, увеличивая длительность заболевания – до наступления тепла или перемены погоды. Ознобление часто рецидивирует и нередко проходит лишь с возрастом.

Простой герпес

При простом герпесе происходит одномоментное высыпание группы пузырьков величиной с булавочную головку или мелкую горошину, наполненных прозрачным, постепенно мутнеющим содержимым. Через 3–4 дня пузырьки подсыхают с образованием рыхлых медово-желтых корочек или вскрываются, образуя ряд мелких, тесно сгруппированных эрозий. Постепенно корочки отпадают, эрозии эпителизируются и на 7 – 10 день процесс завершается. Высыпания сопровождаются зудом, покалыванием, иногда болью. Часто одновременно или последовательно, с промежутками в 1–2 дня, образуется 2–3 новых очага поражения, расположенных близко друг от друга.

Наиболее частая локализация герпеса – окружность рта, носа, реже – кожа щек, век, ушных раковин. Высыпания могут локализовываться на коже половых органов: у мужчин – на головке и теле полового члена, у женщин – на больших и малых половых губах, промежности и вокруг заднего прохода.

Простой герпес носит рецидивирующий характер, возникает многократно, через короткие интервалы, нередко на одном и том же месте. Возбудителем заболевания является вирус. Заражаются вирусом, по-видимому, в раннем детстве. Человек становится его носителем, а высыпания появляются периодически в ответ на ослабление иммунитета (сопротивляемости) организма. Современные ученые считают, что 90–95 % населения земного шара заражено вирусом простого герпеса.

Опоясывающий герпес

В отличие от простого герпеса, опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) проявляется остро возникающими по ходу отдельных нервных волокон высыпаниями в виде нерезко ограниченных розовых пятен различной величины, на фоне которых быстро образуются группы тесно скученных пузырьков, наполненных прозрачным содержимым.

Очаги, тесно прилегая друг к другу, сливаются и образуют как бы сплошную ленту. Появление элементов сопровождается ощущением покалывания, зуда и особенно часто – неврологическими болями различной интенсивности. Боли могут предшествовать сыпи и быть весьма интенсивными, так, может возникнуть подозрение на острый инфаркт миокарда или приступ кишечной колики. Высыпания могут сопровождаться повышением температуры тела. На 6–8 день от начала заболевания пузырьки начинают подсыхать, образуя корочки, которые к концу третьей недели отпадают, оставляя после себя легкую пигментацию.

При опоясывающем лишае односторонние высыпания наблюдаются по ходу межреберных нервов, а также по ходу тройничного нерва. Рецидивы наблюдаются редко. После разрешения герпетичного процесса у пожилых людей долго могут наблюдаться боли по ходу нервных стволов. Возбудителем болезни является вирус герпеса, вызывающий у детей ветряную оспу (ветрянку).

Эпидермофития

Эпидермофития стоп проявляется мелкопластинчатым шелушением на подошвах и в межпальцевых складках. В глубине складки образуются трещины, зуд незначительный. Симптомы болезни могут быть слабо выражены, в отдельных случаях больной их не замечает совсем. В других случаях могут быть выражены краснота пораженного участка кожи, отторжение эпидермиса, эрозии, окаймленные белым воротничком набухшего слоя, сопровождающиеся зудом и болезненностью, затрудняющими ходьбу. При третьем варианте болезни на стопах наблюдается высыпание зудящих пузырьков величиной с горошину. Пузырьки могут быть единичными и множественными, реже сгруппированными. Со временем они или ссыхаются в корки, или вскрываются с образованием эрозий. При их слиянии образуется сплошной эрозивный очаг на фоне выраженной красноты. Очаг имеет четкие фестончатые очертания.

Эпидермофития стоп возникает при заражении здоровой кожи чешуйками грибка. Заражение может происходить в банях, душевых, плавательных бассейнах и спортивных залах, а также через обезличенную обувь.