Текст книги "Общественное здоровье и здравоохранение территорий"

Анализ ответов на тот же самый вопрос, но в разрезе групп, выделенных по уровню доходов, обнаруживает значительно большие затруднения в приобретении лекарств наименее обеспеченными гражданами, что логично, но и около 30 % лиц, имеющих высокие доходы, также заявляют о подобных проблемах (табл. 5.8).

Таблица 5.8

Распределение положительных ответов на вопрос: «Возникали ли у Вас трудности с приобретением лекарств, назначенных врачом?» (по уровню среднедушевого дохода) (в % от числа ответивших, без учёта затруднившихся ответить)

Среди причин, обусловливающих сложность приобретения лекарств, большая часть респондентов называет их высокую стоимость (в 2008 г. – 70 % вологжан, 60 % череповчан и 53 % жителей районов области; табл. 5.9). Около 15 % жителей области признались в том, что у них возникают трудности в приобретении бесплатных лекарств (11 % получали отказ от продавцов аптек и около 4 % – от врача при выписке рецепта). Это вынуждает лиц, имеющих льготу на бесплатные лекарства, отказываться от соцпакета, предпочитая получение денег, приобретать препараты за полную стоимость или вовсе отказываться от их приобретения. В тех случаях, когда льготные лекарства имеют доступную цену, последние механизмы срабатывают, однако значительная часть населения фактически находится в двойной зависимости – с одной стороны, от болезни, при которой любые отступления от медицинских показаний могут обернуться необратимыми последствиями, и, с другой стороны, от бесплатно полагающихся им лекарств и процедур, оплатить которые из собственных средств не представляется возможным.

Таблица 5.9

Распределение ответов на вопрос: «В чем причина возникновения трудностей в приобретении лекарств, назначенных врачом?» (в % от числа испытывающих трудности)

В связи с финансово-экономическим кризисом ситуация с лекарственным обеспечением населения может стать ещё более напряжённой как из-за ограниченности бюджетных средств, так и по причине обесценивания рубля. В Российской Федерации средний показатель номинальной девальвации в 2009 г. составил 38 % от максимального уровня, зарегистрированного в 2007–2008 гг.[122]122
  The financial crisis and global health [Electronic resource] // Report of a high-level consultation. – Access mode: http://www.who.int/topics/financial_crisis/financialcrisis_report_200902.pdf


[Закрыть] Поскольку большинство лекарственных препаратов, включённых в льготный перечень, являются импортируемыми (доля отечественных фармпроизводителей на российском рынке составляет чуть более 20 %), произошедшее падение курса национальной валюты привело к соответствующему удорожанию всех жизненно необходимых препаратов. В связи с тем, что годовой бюджет на закупку лекарств жёстко фиксирован, увеличение их стоимости может привести к дефициту.

Платность медицинской помощи – одна из самых сложных и неоднозначно трактуемых категорий здравоохранения, поскольку объединяет различные по характеру явления. В настоящей работе платность медицинских услуг рассматривается как фактор, ограничивающий доступность медицинской помощи для населения, причём он рассматривается в самом широком понимании – начиная от неформальных платежей и заканчивая легальными платежами населения за медицинское обслуживание. Представляется, что основания для такой точки зрения не являются надуманными, а имеют право на существование в силу повсеместного внедрения практик оплаты медицинских услуг их потребителями. Среди пяти общих недостатков медицинской помощи, сформулированных экспертами ВОЗ, названа её разорительность: «Ежегодно более 100 млн. человек в мире впадают в нищету из-за необходимости платить за медицинскую помощь»[123]123
  Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г. Первичная медико-санитарная помощь сегодня актуальнее, чем когда-либо. – Женева: ВОЗ, 2008. – С. 16.


[Закрыть].

Причины распространённости всех видов платежей в сфере отечественного здравоохранения следует искать в самой модели её функционирования, сложившейся в последние годы, когда процесс финансирования здравоохранения осуществлялся в отрыве от реальной деятельности по оказанию медицинских услуг населению и ориентировался на поддержание созданных материальных фондов. В этих условиях ЛПУ и работавшие в них врачи вступали в договорные отношения с пациентами, которые фактически сами оплачивали оказанные им медицинские услуги.

Вопрос о масштабах коммерциализации здравоохранения (и социальной сферы в целом) в конечном счёте определяется тем, какую долю в софинансировании социальных нужд принимает на себя государство. Размеры частных расходов здравоохранения в мире интересно проанализировать в сравнении стран в контексте их благосостояния. Доля частных расходов на получение медицинской помощи, рассчитанная в процентах от общих расходов на здравоохранение, наиболее высока в странах с низкими доходами – 63,8 %, тогда как в экономически развитых странах она в среднем составляет 39,3 %[124]124
  Мировая статистика здравоохранения. 2009 год. – Женева: ВОЗ, 2009. – С. 116.


[Закрыть]. По оценкам экспертов, ситуация повышенного предложения услуг частного сектора здравоохранения в экономически неблагополучных регионах объясняется не столько проявлением недостаточной социальной ориентированности правительств этих стран, сколько объективными экономическими причинами, неразвитостью реального сектора экономики и, как следствие, ограниченностью налогооблагаемой базы, при том что организация механизмов социального медицинского страхования в этих условиях также невозможна – в силу тех же причин[125]125
  Роберт Дж. Ибенс в книге «Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы» отмечает: «В странах, не способных мобилизовать налоговые поступления, неофициальные платежи происходят независимо от политики. Этот факт может служить доводом в пользу легализации открытых частных платежей: там, где финансирование из налоговых поступлений невозможно, одни формы сборов с пользователей более предпочтительны, чем другие [под «другими» здесь подразумеваются нелегальные платежи. – Прим. авт.]».


[Закрыть]. Таким образом, в наиболее бедных странах проблема финансирования здравоохранения состоит не только в его низких показателях, но и в существовании более значительного бремени частных расходов населения на получение медицинской помощи.

Однако в настоящее время даже в наиболее развитых странах мира происходит пересмотр роли государства в реформировании общественного регулирования в социальной области, одним из направлений которого становится коммерциализация социальных услуг[126]126
  Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / под. ред. Э. Моссиалоса, Д. Кутцина [и др.]. – М.: Весь мир, 2003. – 352 с.


[Закрыть]. В России же, как показывают статистические данные, проблема участия населения в оплате медицинской помощи стоит более остро, чем в развитых странах. По данным ВОЗ за 2004 г., доля государственных затрат на здравоохранение в России составила 58 % от общих расходов на здравоохранение, в то время как в странах Европы этот показатель варьируется от 69,7 в Португалии и 71,9 % в Испании до 85,4 % в Швеции и 85,9 % в Великобритании. Данный факт свидетельствует о сложном положении российского гражданина, который имея в целом более низкий уровень жизни, чем среднестатистический житель Европы, вынужден в большей степени участвовать в оплате медицинской помощи.

В России и ряде стран постсоветского пространства сложилась практика широкого участия населения в оплате медицинской помощи. Но сравнение ситуации с государственным финансированием здравоохранения в странах, наиболее близких России и друг другу по историческому прошлому (что более корректно), позволяет говорить о разнообразии пропорций между частным и общественным секторами в расходах на нужды здравоохранения даже в столь узком формате. По состоянию на 1998 г. масштабы государственного обеспечения здравоохранения в РФ составляли 58 %, то есть существенно меньше, чем в Эстонии, Литве и Беларуси (86,3, 82,1, 76 % соответственно), но больше, чем в Грузии (42,7 %). За период с 1998 по 2004 г. соотношение долей вкладов общественного и частного секторов финансирования здравоохранения в РФ, как и в Литве, практически не изменилось. В Украине и Казахстане государственное участие в софинансировании здравоохранения возросло, в Эстонии, Беларуси, Латвии – несколько снизилось, а в Грузии – существенно сократилось (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Соотношение общественных и частных расходов на здравоохранение в ряде стран в 1998 и 2004 гг.

Источник: Европейская база данных «Здоровье для всех» (БД ЗДВ) [Электронный ресурс] // ЕРБ ВОЗ. – Копенгаген, январь 2009. – Режим доступа: http://www.euro.who.int/hfadb

Несмотря на то, что в период с 1998 по 2004 г. существенных изменений в данной сфере не выявлено, есть основания полагать, что коммерциализация российского здравоохранения ещё более закрепилась в последние годы (2006, 2007, 2008). На итоговой коллегии Департамента здравоохранения, прошедшей в г. Вологде в марте 2009 г., начальником ТФОМС Вологодской области И. Б. Симкиной было отмечено, что если в 2005 и 2006 гг. доля жалоб населения по поводу взимания с них платежей за оказание медицинской помощи не превышала 5 % в общем объёме обоснованных претензий, то в 2007 г. она приблизилась к 10 %, а в 2008 г. – к 30 %.

Хотя в последние годы вопрос о платности медицинских услуг для населения был во многом дискуссионным: одни говорили о принципиальной недопустимости феномена платности лечения граждан, другие, наоборот, утверждали, что данная практика является неизбежной в современных условиях, – компромисс в масштабах и границах роста коммерциализации здравоохранения не был достигнут даже в высших властных кругах.

Вместе с тем не стоит говорить о феномене платности как о чём-то совершенно новом и идущем вразрез с законными принципами: существуют объективные, законодательно подкреплённые предпосылки для распространения личных платежей населения в оплате медицинских услуг. Одна из наиболее очевидных – использование неполного тарифа на оплату медицинской помощи в системе ОМС, что предполагает возмещение недостающих расходов за счёт личных средств населения. Как отмечают эксперты, «часть таких «доплат» (например, восполнение плохого питания в стационарах продуктами питания, приносимыми из дома, или поступление в стационар со своим бельём, «добровольные взносы» на покупку мелкого хозяйственного инвентаря, электролампочек и пр.) даже не воспринимается населением как нечто необычное»[127]127
  Дуганов М. Д. Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях. – М.: ИЭПП, 2007. – С. 25. (Научные труды / Ин-т экономики переходного периода. № 105Р].


[Закрыть].

На практике регламентация платных услуг происходит следующим образом. Ежегодно постановлением Законодательного Собрания Вологодской области утверждается «Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории Вологодской области» (ПГГ), в рамках которой приводится подробный перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению за счёт бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, то есть на бесплатной основе. В Приложении к ПГГ приводится также набор услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения на платной основе, причём, следует признать, он не содержит моментов, противоречащих конституционному тезису о всеобщей бесплатности медицинской помощи (это анонимное лечение или оказание услуг во внерабочее время, косметологическая хирургия и пр.)[128]128
  См.: Приложение 6 к Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Вологодской области на 2008 год от 07.12.2007 № 1116.


[Закрыть]. Более того, как отмечено в тексте документа, платные медицинские услуги предоставляются населению дополнительно к бесплатным видам медицинской помощи, финансируемым из средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, и не заменяют их. Однако данный перечень является рекомендуемым; в каждом лечебно-профилактическом учреждении составляется конкретный перечень оказываемых платных услуг, который утверждается руководителем ЛПУ согласно специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранения или учредителя. Указанный нюанс, как видится, и является ключевой предпосылкой для повсеместного распространения платных медицинских услуг.

Вместе с тем не следует абсолютно исключать и факт растущего спроса на медицинские услуги, оказываемые за личный счёт пациента. Последний аргумент зачастую приводят чиновники, защищающие коммерциализацию здравоохранения: если частные практики лечения процветают, значит, существует объективный спрос населения на платную медицинскую помощь. Однако следует признать, что последние являются чрезвычайно дорогостоящими и не по карману большинству населения. К примеру, вызов врача на дом из частного медицинского центра в г. Вологде составлял в 2008 г. около 1000 руб., в то время как средний уровень заработной платы по области равнялся в докризисный 2007 г. 17 000 руб. Действительно, по данным социологического опроса, к частнопрактикующим врачам в 2008 г. обратились лишь 5 % респондентов, в коммерческие учреждения – 9 %. Но на необходимость введения оплаты медицинских услуг указало 74 % населения, обращавшегося за медицинской помощью, при этом ежемесячно расходовали средства на лечение 20 % жителей области (табл. 5.10).

В 2008 г. по сравнению с 2007 г. с 68 до 73 % возросла доля населения, оплачивающего лечение, внося деньги в кассу лечебного учреждения. Напротив, с 16 до 12 % снизился удельный вес жителей области, производящих неофициальную плату за медицинские услуги (лечащему врачу, среднему медперсоналу, руководителю лечебного учреждения, санитарке). Самыми распространёнными расходами являются приобретение лекарств для амбулаторного лечения и оплата лечебных процедур (табл. 5.11).

Таблица 5.10

Доля населения Вологодской области, расходующего средства на лечение, в %

В связи с платностью медицинских услуг люди нередко вовсе отказываются от их получения (табл. 5.12). Как справедливо отмечает Н. С. Григорьева в статье «Гражданин и общество в контексте реформ здравоохранения», трагедия современного больного состоит в том, что он не может себе позволить быть здоровым[129]129
  Григорьева Н. С. Гражданин и общество в контексте реформ здравоохранения // Управление здравоохранением. – 2004. – № 4. – С. 12.


[Закрыть]. Об истинности этих слов свидетельствуют и данные социологических исследований: в отказах от медицинской помощи из-за её платности признается существенная часть респондентов – около 40 %.

Таблица 5.11

Распространённость расходов на медицинские услуги (% от числа опрошенных)

Таблица 5.12

Отказ населения Вологодской области от медицинских услуг по причине их платности (в % от числа опрошенных)

Наиболее частыми являются отказы от стоматологической помощи, протезирования зубов, диагностических обследований, амбулаторного лечения. Снижение данного показателя за 7 лет (2002–2008) в 1,4 раза, вероятно, связано с ростом денежных доходов населения. Однако темп их роста ниже темпа роста стоимости медицинских услуг (в период с 2002 по 2007 г. среднедушевые денежные доходы населения Вологодской области увеличились в сопоставимой оценке лишь в 1,8 раза, а средняя стоимость медицинских услуг на душу населения – в 2,8 раза[130]130
  Статистический ежегодник Вологодской области: ст. сб. 2007 / Вологда-стат. – Вологда, 2008.


[Закрыть]), поэтому в связи с отсутствием бесплатной альтернативы население вынуждено либо откладывать лечение заболеваний, либо обращаться в частные клиники.

Обозначая направления развития здравоохранения в ближайшем будущем, лица, ответственные за принятие решений в здравоохранении (здесь и далее – ЛОПР), называют теоретически верные ориентиры: приоритет профилактики, диспансеризацию, развитие первичного звена медицинской помощи, в то время как на практике данные принципы реализуются не на должном уровне. Диспансеризация, на проведение которой выделяются значительные финансовые средства, на практике превращается в простую формальность и фикцию, эффективность диагностических процедур, проводимых в ее рамках, не выдерживает никакой критики. Сокращение стационарной помощи происходит в шоковом режиме, но компенсаторные механизмы и замещающие формы оказания медицинской помощи остаются неразвитыми.

В качестве перспективного источника финансирования здравоохранения в современной России рассматривается развитие системы добровольного медицинского страхования (ДМС), однако не стоит забывать, что она не может охватывать широкие слои населения. Согласно зарубежным эмпирическим данным, спрос на добровольное страхование среди населения характеризуется низким уровнем ценовой эластичности и низким эффектом дохода. Это во многом определяется тем, что распределение добровольного медицинского страхования даже в развитых странах мира обнаруживает явный крен в сторону материально обеспеченных людей[131]131
  Реформа больниц в новой Европе / Ж. Фигерас, М. Макки, Э. Моссиалос, Р. Б. Солтман. – М: Весь Мир, 2002. – 320 с.


[Закрыть]. В России низкие доходы населения и непредсказуемость экономической и политической жизни, вероятнее всего, приведут к тому, что услуги ДМС окажутся востребованными среди незначительной части населения, причём преимущественно среди представителей отдельных профессиональных групп. Об этом свидетельствуют и результаты социологических опросов: получение платного страхового свидетельства в последние годы не рассматривалось населением Володской области как желаемая форма страхования (даже при допущении, что их доходы возрастут в несколько раз). В 2008 г. доля жителей области, желающих прибрести полис ДМС в случае двух-трёхкратного увеличения доходов, несколько превысила 50 % (в 2005 г. она составляла около 55 %). Наибольшую заинтересованность в ДМС выражают лица с высоким уровнем дохода, тогда как представители наименее обеспеченных и среднедоходных групп населения выражают потребность в добровольном страховании здоровья в значительно меньшей степени (в 2008 г. – 70 % против 45 и 50 %; табл. 5.13).

Наблюдаемое в последние годы снижение доли населения, желающего приобрести полис ДМС, и высокий удельный вес тех, кто не считает необходимым его иметь, показывает, что в современных условиях граждане не видят существенных преимуществ добровольного медицинского страхования перед обязательным.

В заключение следует отметить, что проблема платности медицинских услуг остро стоит в российском здравоохранении, она особенно усугубилась в связи с низким уровнем платёжеспособного спроса населения на медицинские услуги и отсутствием эффективных механизмов защиты прав пациента. Есть все основания полагать, что в обстановке негативных последствий финансового кризиса коммерциализация здравоохранения станет одним из существенных препятствий для граждан в получении необходимых медицинских услуг. В выступлении на 23 Форуме по глобальным проблемам (Берлин, Германия, 18 марта 2009 г.) М. Чен отметила: «Во время экономического кризиса люди обычно воздерживаются от обращения в частный сектор и шире используют службы, финансируемые государством. Это происходит в то время, когда система общественного здравоохранения во многих странах уже испытывает огромные нагрузки и нехватку финансовых средств»[132]132
  Чен М. Воздействие глобальных кризисов на здоровье: деньги, погода и микробы [Электронный ресурс] // Официальный сайт ВОЗ. – Режим доступа: http://www.who.int/dg/speeches/2009/financial_crisis_20090318/ru/index.html


[Закрыть]. Принимая во внимание негативные процессы в экономике Вологодской области, обусловленные финансовым кризисом, а также вызванные им социальные проблемы, в ближайшие годы можно ожидать осложнения ситуации с обеспечением жителей региона необходимой медицинской помощью.

Таблица 5.13

Распределение ответов на вопрос: «Вы бы приобрели полис добровольного медицинского страхования при двух-трёхкратном увеличении доходов?» (в % от числа опрошенных)

5.2. Финансирование здравоохранения

Большинство проблем в организации медицинской помощи, в снижении её доступности и качества берет своё начало в неэффективности механизмов управления здравоохранением, сложившихся в России.

С принятием закона о местном самоуправлении в России в 1990-е гг. произошла децентрализация системы управления здравоохранением, приведшая к разрушению вертикали административного подчинения, в результате чего государственная система здравоохранения оказалась разделённой на федеральную, региональные и муниципальные системы[133]133
  Закон РФ от 6 июля 1991 г. № 1550-I «О местном самоуправлении в Российской Федерации» (на сегодняшний день утратил силу]. 6 октября 2003 года принят Федеральный закон № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации». Последняя редакция – 10 июня 2008 г.: Федеральный закон РФ от 10 июня 2008 г. № 77-ФЗ «О внесении изменения в статью 42 Федерального закона «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».


[Закрыть]. Однако вследствие того, что меры по реализации других принципов новой управленческой политики здравоохранения, таких как ориентация на результат и повышение мотивации врачей, не были в должной мере продуманы и воплощены в медицинскую практику, децентрализация фактически явилась единственным – и в целом негативным – результатом реформ. Эффективное решение задач здравоохранения на уровне муниципалитетов оказалось невозможным в силу недостатка средств, отсутствия правовой базы и практического опыта.

Игнорирование того, что эффективная система управления может базироваться лишь на балансе полномочий между местными властями и федеральным правительством («разделением полномочий в рамках здравого смысла»), привело к ограничению возможностей эффективного управления деятельностью системы. Формально зона ответственности Министерства здравоохранения и социального развития РФ в современных условиях ограничивается медицинскими учреждениями, финансируемыми из федерального бюджета. На практике это выражается в недостатке полномочий центральных властей для разрешения вопросов доступности и качества медицинской помощи, различных злоупотреблений со стороны медицинских работников, возникающих в учреждениях здравоохранения муниципального уровня. При этом аналогичные полномочия регионального органа управления здравоохранением тоже значительно ограничены. Таким образом, функция обеспечения базового уровня доступности и качества медицинской помощи относится к компетенции муниципального уровня управления здравоохранением.

Несмотря на то, что задача приближения медицинской помощи к её реальному потребителю теоретически верна, недостаточное финансирование, низкие качественные характеристики и структурные перекосы системы здравоохранения, а зачастую и недостаток ответственности, непрофессионализм субъектов медицинской деятельности не позволяют обеспечить должный уровень медицинского обслуживания населения на фоне высокой управленческой свободы.

В России проблема организационно-финансового обеспечения принятых государством гарантий на оказание медицинской помощи гражданам осложняется не только самим фактом их безосновательной декларативности, но и чрезвычайной широтой действующих материальных фондов, содержание которых представляет значительные трудности. Изъянами системы управления во многом обусловлена чрезвычайная распространённость всего спектра негативных явлений в российском здравоохранении, начиная со сложностей в рациональном освоении средств на региональном и муниципальном уровнях и заканчивая проблемами доступности и качества медицинской помощи для отдельного пациента в конкретном медицинском учреждении.

Известно, что универсальной модели финансовой политики в сфере здравоохранения не существует. Поэтому каждая страна вынуждена строить свою собственную систему сбора и распределения ресурсов, направляемых на нужды здравоохранения, исходя из принятых приоритетов и возможностей, но с учётом имеющихся в мировом опыте прецедентов и экспертных рекомендаций. В этом отношении важно получить ответы на два вопроса: во-первых, каковы масштабы финансирования (достаточны ли они) и, во-вторых, эффективны ли механизмы их распределения между территориями, поставщиками и, в конечном итоге, между потребителями медицинской помощи.

Масштабы финансирования здравоохранения зависят от ряда факторов, в том числе структурных (экономическая основа государства, демографические тенденции), культурных (доверие к правительству и к законодательной власти, статус врачей, структура идеологических предпочтений, традиционно сложившееся отношение к неофициальным платежам и восприятие неформальных сообществ и неформальных процессов принятия решений), ситуационных (крупные политические события, экономические кризисы)[134]134
  Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / под. ред. Э. Моссиалоса, Д. Кутцина [и др.]. – М.: Весь мир. 2003. – С. 12.


[Закрыть]. В более общем виде можно выделить два ключевых фактора – политический контекст, поскольку ориентиры развития здравоохранения и доля государственного дохода, отчисляемая на его нужды, определяются именно в рамках политических приоритетов страны, и экономическое благополучие, которое обусловливает объективные возможности для финансирования общественного здравоохранения.

Зависимость между степенью экономического развития и долей расходов на здравоохранение обнаруживается в сравнении стран, сгруппированных по уровню доходов. Согласно данным ВОЗ, страны с низким уровнем доходов тратят на нужды здравоохранения в среднем 4,3 % от ВВП, с низшим средним уровнем – 4,5 %, с высшим средним – 6,3 %, с высоким – 11,2 %[135]135
  Мировая статистика здравоохранения. 2009 год. – Женева: ВОЗ, 2009. – С. 116.


[Закрыть]. Кроме того, Д. Керником (D. Kernick) была установлена прямая статистически значимая корреляционная связь между богатством страны, выраженным в подушевом ВВП, и размерами финансирования здравоохранения в расчёте на душу населения[136]136
  Kernick D. Getting health economics into practice. UK. TJ International Ltd, Padstow, Cornwall, 2002. – Pp. 44.


[Закрыть]. В то же время большие затраты общества на здравоохранение обусловливают лучшую организацию медицинских служб и более высокое качество их работы. В тех странах, где расходы на поддержание и развитие здравоохранения высоки, отмечаются соответственно более низкие показатели детской смертности, признанной в мире интегральным индикатором качества работы медицинских служб и социального благополучия в регионе (рис. 5.6).

В этой связи возникает вопрос: насколько адекватны масштабы обеспеченности ресурсами достигаемым результатам и реальным потребностям населения в получении медицинской помощи? В этом отношении весьма уместно отметить принципиальный момент, который традиционно описывается как противоречие между принципами экономической эффективности и социальной справедливости. Суть его сводится к тому, что в современных условиях лозунг «каждому по потребности в неограниченном количестве» для здравоохранения является либо утопичным, либо, если провозглашается представителем власти, демагогичным. Колоссальный уровень развития современных методов лечения и диагностики, а также нарастающие потребности населения в медицинских услугах, в том числе и в связи с тенденцией его общего старения, делают реализацию таких широких гарантий непосильной для государственного бюджета. Именно в балансировке действий по обеспечению населения медицинской помощью и соблюдению принципов экономической целесообразности и состоит первоочередная задача лиц, ответственных за принятие решений в политике по охране здоровья.

Один из базовых показателей обеспеченности здравоохранения ресурсами – доля расходов отрасли в общем объёме ВВП, произведённого за один год. Сравнение с другими странами мира по показателям расходов на здравоохранение в структуре ВВП ставит Россию в одну группу с переходными экономиками мира (страны СНГ – в среднем 5,3 % и др.), при этом она существенно уступает странам-членам ЕС, в которых квота на нужды здравоохранения составляет 8 – 10 % от ВВП (рис. 5.7).

Рис. 5.7. Общие расходы на здравоохранение и коэффициент смертности среди детей до 5 лет в странах Европейского региона в 2006 году (на 1000 чел. населения)

Источник: Официальный сайт ВОЗ [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.who.lnt/whosls/whostat/RU_WHS09_Full.pdf

Рис. 5.7. Общие затраты на здравоохранение в ряде стран мира в 1998 и 2004 гг., в % от ВВП (оценка ВОЗ)

Источник: Европейская база данных «Здоровье для всех» (БД ЗДВ) [Электронный ресурс]. – Копенгаген: ЕРБ ВОЗ, 2007, январь. – Режим доступа: http://www.euro.who.int/hfadb

В то же время можно с достаточной долей сомнения рассматривать достигнутую индустриально развитыми странами планку в обеспечении здравоохранения ресурсами в качестве стратегического ориентира, причём не только по причине ограниченности объективных возможностей российской экономики на пути к этой цели, но и в силу того, что указанный показатель был достигнут странами региона как некий компромисс между властью и обществом в ходе естественного исторического развития, то есть объективных причин, которые не имеют отношения к процессам, происходящим в России.

Реальный норматив общественных расходов на здравоохранение, сравнение с которым стоит признать методически корректным, – это рекомендованный ВОЗ показатель – 5 % ВВП страны (он объединяет все расходы на здравоохранение, включая и частные платежи населения). Согласно результатам оценок, проведённых экспертами ВОЗ и представленных в базе данных «Здоровье для всех» Европейского бюро, затраты на здравоохранение в Российской Федерации составили в среднем за 1998–2004 гг. 5,8 % ВВП, то есть их сумма превышала установленный базовый норматив[137]137
  Реализация реформы здравоохранения в субъектах РФ [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.healthreform.ru/


[Закрыть]. Однако в этом плане не существует единогласия среди экспертов, в том числе и по причине разнообразия подходов к проводимым оценкам. Одни уверенно заявляют, что существующих средств совершенно недостаточно даже для обеспечения минимального государственного стандарта, другие утверждают, что 5 %-я доля средств ВВП, отчисляемая государством на нужды здравоохранения, уже реализована, в том числе за счёт распространения практик частной медицины, и эти средства необходимо более эффективно осваивать[138]138
  Чубарова Т. В. Проблемы реформы здравоохранения в России: бюджетная и страховая медицина? // Управление здравоохранением. – 2004. – № 3. – С. 10.


[Закрыть].

Тем не менее, принимая во внимание установленные приоритеты развития здравоохранения на ближайшую перспективу, можно сказать, что существующие ныне масштабы финансирования отрасли будут недостаточными для их успешной реализации. В то же время принципиальных изменений в финансовом обеспечении нужд здравоохранения в России в последние годы не произошло. Судя по бюджетным показателям, доля социальных расходов, направленных на повышение уровня и качества жизни, после 2004 г. сокращалась: с 39,7 % общей суммы расходов в 2004 г. до 38,6 % в 2005 г. Доля бюджетных расходов на здравоохранение и спорт снизилась с 2,8 % от всего объёма государственных расходов в 2004 г. до 2,7 % в 2005 г. (табл. 5.14).

Таблица 5.14

Общие расходы бюджета РФ на здравоохранение и физическую культуру

Именно для компенсации ограниченности бюджетных обязательств осенью 2005 г. Президентом РФ были предложены приоритетные национальные проекты, ориентированные на усиление социальной направленности бюджетной политики. В итоге государственный бюджет 2006 г. был назван бюджетом развития, а вложения в сферу образования и здравоохранения определены во всех бюджетных документах как одно из важнейших направлений госрасходов – в данном году бюджетные расходы на здравоохранение и физическую культуру возросли до 3,5 %. В 2006 г. на территории РФ была начата реализация принятых обязательств. Несмотря на критику представителями экспертного сообщества содержания и режима проведения мероприятий в рамках нацпроекта «Здоровье», он, по сути, стал одним из политических шагов в сторону признания прав человека на достойную жизнь как первоочередной ценности. Вместе с тем нельзя не согласиться с академиком А. Г. Аганбегяном, который выражая в целом положительное отношение к реализации национального проекта «Здоровье» отметил, что это лишь 5 % от всего массива финансового обеспечения отрасли, остальные примерно 95 % расходуются преимущественно нецелевым образом[139]139
  Аганбегян А. Г. России нужно 6 % экономического роста [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.megansk.ru/partanalitics/1182749951


[Закрыть] (более того, даже при освоении средств национального проекта на уровне субъектов РФ допускаются серьёзные нарушения: так, в 2008 г. в Вологодской области, по данным ТФОМС, в общей структуре нецелевых затрат на долю нацпроекта пришлось более 60 %[140]140
  По данным ТФОМС Вологодской области.


[Закрыть]).

Однако более значимым представляется оценить ситуацию с масштабами финансирования здравоохранения на уровне субъектов РФ, поскольку на фоне децентрализации системы управления сложилась их широкая дифференциация. Следствием неоднородности экономического развития и существенных различий в масштабах налогооблагаемой базы регионов России выступает неравномерность в финансовом обеспечении территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, во многих регионах характеризующихся устойчивым дефицитом. Так, уровень финансовой обеспеченности территориальной программы государственных гарантий в Вологодской области достиг в 2006 г. 77 % (соответственно дефицит составил 23 %), что несколько меньше, чем в большинстве регионов СЗФО (рис. 5.8.) и в среднем по всем субъектам РФ (81 %)[141]141
  Реализация реформы здравоохранения в субъектах РФ [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.healthreform.ru/


[Закрыть].