Текст книги "Общественное здоровье и здравоохранение территорий"

Структура общественных расходов на здравоохранение в Вологодской области представлена следующими составляющими (табл. 5.15). Большая часть расходов (67 %) обеспечивается страховыми средствами в рамках территориальной программы ОМС, 33 % затрат покрывается за счёт консолидированного бюджета. При этом бюджетные расходы на 42 % представлены бюджетами муниципального уровня. В рамках территориальной программы ОМС 79 % расходов в качестве источника имеют страховые фонды ОМС, остальная часть (21 %) – это средства консолидированного бюджета на расходы медицинских организаций, работающих в системе ОМС, но не включённых в тариф ОМС.

Рис. 5.8. Уровень финансовой обеспеченности территориальной программы государственных гарантий в регионах СЗФО на фоне общефедерального уровня (данные 2006 г.), в %

Источник: Реализация реформы здравоохранения в субъектах РФ [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.healthreform.ru/

Таким образом, доля страховых средств в общем объёме общественных расходов здравоохранения в Вологодской области велика (так, в 2006 году она составила 49 % и превысила среднероссийский уровень – 37,6 %, что позволило региону занять 12 место в Российской Федерации по данному показателю[142]142
  Первое место принадлежит Чукотскому автономному округу (доля ОМС в финансовом обеспечении здравоохранения составляет 85 %).


[Закрыть]). Подобная позиция является ярким свидетельством того, что в качестве одной из перспективных целей развития регионального здравоохранения принят переход на одноканальное финансирование, при котором основная часть финансовых средств здравоохранения будет формироваться из страховых фондов. Действительно, ситуация последних лет показывает, что увеличение доли средств ОМС в структуре финансирования Программы госгарантий здравоохранения приняло устойчивый характер (табл. 5.16).

Таблица 5.15

Сводный баланс расчётной и утверждённой стоимости Программы госгарантий в Вологодской области, 2008 г.

Анализ финансовых показателей в разрезе территорий Вологодской области свидетельствует о сложившейся заметной дифференциации муниципальных образований по уровню расходов на здравоохранение. Если в 2003 г. разница между муниципалитетами, занимавшими по уровню расходов на здравоохранение первую и последнюю позиции в ранговом списке, составила 1,5 раза, то в 2007 г. этот разброс достиг 2,6 раза (табл. 5.17).

Таблица 5.16

Структура финансирования Программы госгарантий здравоохранения, %

И хотя в сравнении с 1999 г., когда данный показатель составил 4,4, острота дифференциации в финансировании медицинской помощи снизилась, говорить о преодолении сложившихся перекосов сегодня неправомерно. Тем более что уровень финансирования здравоохранения муниципальных образований не связан с реальными потребностями населения в медицинской помощи, а существенная разница в затратах обусловлена совокупным влиянием таких факторов, как неравномерность возможностей доходной базы местных бюджетов; различная степень развитости сети учреждений здравоохранения на уровне районов; значительная дифференциация в направлении средств целевых программ в районы и в использовании областных стационаров для лечения больных из районов и городов; существенные различия в численности населения муниципальных образований.

Объём бюджетного финансирования регионального здравоохранения выводится нормативно, исходя из фактически произведённых затрат. В результате реализации подобного подхода величины поправочных коэффициентов, применяемых для оценки затрат по муниципальным образованиям Вологодской области, различаются более чем в два раза – от 0,7 в Вологодском и Грязовецком районах до 1,5 в Устюженском.

Таблица 5.17

Уровень затрат на здравоохранение в разрезе муниципальных образований Вологодской области в 2003 и 2007 гг. (1 – соответствует наименьшему показателю затрат)

Описанная схема является экономически неоправданной и нецелесообразной, поскольку при бюджетном финансировании, осуществляемом в её рамках, поддерживаются ранее сформированные в пределах муниципальных образований области, но не всегда эффективные принципы финансирования сети ЛПУ (а не конкретных медицинских услуг).

В рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи средства ОМС направляются в страховые медицинские организации (СМО) исходя из территориального подушевого норматива финансирования с учётом половозрастных коэффициентов. В то же время исследования, проведённые ИСЭРТ РАН совместно с Департаментом здравоохранения Вологодской области, показали, что половозрастные коэффициенты не являются объективными и искажают реальную ситуацию с уровнем потребностей населения в медицинской помощи[143]143
  Подушевое финансирование здравоохранения по методу «затраты – результаты» / А. А. Колинько, М. Д. Дуганов, С. В. Ковригина, А. А. Шабунова, К. Н. Калашников // Финансы. – 2008. – № 7. – С. 9–12.


[Закрыть]. Между тем переход к принципам подушевого финансирования[144]144
  Подушевое финансирование (капитация] – механизм оплаты, при котором поставщики медицинских услуг получают фиксированную сумму в месяц на застрахованного для возмещения затрат на оказание оговорённого перечня медуслуг в течение определённого времени.


[Закрыть], намеченный на будущее, требует достоверных данных о реальных потребностях населения территорий в получении бесплатной медицинской помощи. В этой связи в 2007 г. Департаментом здравоохранения Вологодской области совместно с ИСЭРТ РАН были проведены исследования, цель которых состояла в расчёте коэффициентов стоимости потребления медицинской помощи (а_j) по каждой половозрастной группе на основе территориальных данных о расходах здравоохранения. Эти коэффициенты (табл. 5.18) показывают, насколько отличаются затраты на члена данной половозрастной категории от затрат на «среднего» жителя области, и характеризуют ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи каждому члену половозрастного контингента.

Коэффициенты планируется использовать для расчёта поправочных коэффициентов (коэффициентов половозрастных затрат) для отдельных муниципальных образований региона, в дальнейшем – для корректировки финансовых потоков средств ОМС и средств бюджетов для муниципальных образований региона, что обеспечит распределение средств на основе принципов большей эффективности и социальной справедливости.

Таблица 5.18

Коэффициенты стоимости потребления медицинской помощи половозрастными группами*

Одним из показателей приоритетности здравоохранения в государственной политике можно считать уровень заработной платы медицинских работников. Так, оплата труда врачей и медицинских сестёр в развитых странах мира незначительно уступает доходам населения в целом по всем видам экономической деятельности, а в Канаде и США несколько превышает данный показатель[145]145
  Следует отметить, что высокий уровень заработной платы американских медиков определяется существенным развитием в США частного сектора здравоохранения.


[Закрыть] (рис. 5.9.). Ситуация в России характеризуется существенно большим, чем в развитых странах и ряде постсоциалистических экономик мира, отставанием здравоохранения от прочих отраслей по уровню оплаты труда их работников. Хотя в течение десяти лет устойчивого экономического роста и произошло увеличение денежных доходов работников, занятых в сфере здравоохранения, размер их заработка до сих пор остаётся значительно ниже показателя оплаты труда по другим отраслям российской экономики (в 1998 г. этот показатель составил 68 %, а в 2008 г. – 76 %).

Рис. 5.9. Отношение средней заработной платы в сфере здравоохранения и предоставления социальных услуг к уровню средней по экономике в целом в некоторых странах мира, РФ и Вологодской области[146]146
  Рассчитано по: LABORSTA Internet [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://laborsta.ilo.org/STP/guest.


[Закрыть], в %

Одним из ключевых нововведений в рамках перехода российской социальной сферы к отраслевой системе оплаты труда было заявлено внедрение материальных стимулов к повышению результативности медицинского обслуживания и снижению заболеваемости (размеры премий и надбавок решено устанавливать на региональном уровне), что имеет рациональную основу Однако ориентация на результат и внедрение в практику медицинских учреждений системы материального поощрения врачей за более эффективную работу может быть оправданной только при установлении базового уровня заработной платы, близкого к среднему по всем видам экономической деятельности.

5.3. Особенности системы здравоохранения в России в контексте реструктуризации медицинской помощи

Низкая эффективность действующей в российском здравоохранении системы расходования общественных средств обусловлена глубокими структурными перекосами, сформировавшимися ещё во второй половине XX в. и обострившимися при рыночном реформировании.

Согласно статистическим данным ВОЗ, базовые показатели здравоохранения РФ (количество больниц, коек круглосуточного пребывания, койко-дней в относительном выражении, длительность госпитализации) значительно выше, чем в развитых странах. Если по уровню общей госпитализации Россия близка к некоторым развитым европейским странам (таким, как Германия и Норвегия), то продолжительность лечения в стационарных условиях, превышающая таковую как в развитых странах, так и в трансформационных экономиках, свидетельствует скорее о низкой эффективности медицинской помощи, нежели о более широком предоставлении её гражданам (табл. 5.19).

Сети ЛПУ на территории Вологодской области расположены некомпактно. Крупные узлы ЦРБ с избыточными коечными фондами сосредоточены в крупных районных центрах (Великий Устюг, Череповец, Тотьма), что приводит к увеличению коммунальных, капитальных и хозяйственных расходов, обусловливая неэффективность бюджетных затрат. Обеспеченность койками круглосуточного пребывания в Вологодской области превышает соответствующий показатель по СЗФО и России в целом (табл. 5.20).

Таблица 5.19

Показатели стационарной помощи в ряде стран мира

Таблица 5.20

Обеспеченность койками круглосуточного пребывания населения РФ, СЗФО и Вологодской области (на 10 тыс. населения)

Однако за период с 1998 по 2007 г. наблюдалось снижение показателя обеспеченности койками круглосуточного пребывания населения в РФ, СЗФО и Вологодской области, составившее соответственно 31, 31 и 20 %, а в 2000–2007 гг. – 17,5, 17,3 и 7,8 %[147]147
  В то же время статистические данные по муниципальным образованиям Вологодской области свидетельствуют, что за период с 2000 по 2006 г. в 19 из 26 муниципальных образований имел место рост показателя обеспеченности населения койками (в расчёте на 10 тыс. человек], а в Череповецком районе коечный фонд увеличился почти в 2 раза.


[Закрыть].

Таблица 5.21

Количество коек по специализации в больницах Вологодской области

Тот же процесс сокращения ёмкости больниц Вологодской области гораздо более показательно отражён в изменениях структуры коечных фондов по основным направлениям госпитализации и специализации коек. В течение межкризисного периода в больницах региона произошло сокращение коек по большинству направлений специализации, в т. ч. и по основным (общие, терапевтические, хирургические койки), однако началось оно в 1990-е гг. (табл. 5.21)[148]148
  В постсоветский период в России и других республиках бывшего СССР также произошло закрытие множества больниц, преимущественно малых, и сокращение числа больничных коек. Однако причиной тому послужили не принятые решения правительств этих стран, а, условно выражаясь, обстоятельства непреодолимой силы: сокращение количества больничных учреждений (и параллельно – больничных коек) стало естественным результатом трансформационных процессов.


[Закрыть].

Исключение из общего контекста составляют лишь онкологические койки, количество которых в больницах Вологодской области за рассматриваемое десятилетие несколько увеличилось (45 %), что объясняется строительством новых современных специализированных медицинских учреждений.

В то время как в региональном здравоохранении происходит общее сокращение коечных ёмкостей больниц, некоторые направления специализации коек остаются нетронутыми. Так, количество кардиологических коек сократилось за указанный период незначительно (около 4 %), поскольку данное направление госпитализации было и остаётся одним из наиболее востребованных. Тот факт, что офтальмологические и туберкулезные койки также сохранились, объясняется спецификой созданной сети медицинских учреждений. Подобная ситуация характерна и для многих стран Восточной Европы и постсоветского пространства: системы здравоохранения здесь обладают обширной сетью специализированных (психиатрических, туберкулёзных, онкологических, дерматологических, венерологических, глазных и др.) больниц государственного, регионального и окружного уровней, построенных, как правило, в советский период[149]149
  Реформа больниц в новой Европе / Ж. Фигерас, М. Макки, Э. Моссиалос, Р. Б. Солтман: пер. с англ. – М: Весь Мир, 2002. – 320 с.


[Закрыть]. Кроме того, важным отличием российской системы здравоохранения от систем в других странах мира является организационное выделение медицинской помощи детям, предоставляемой в специальных детских больницах[150]150
  Шишкин С. В. Экономика социальной сферы. – М.: ГУ-ВШЭ, 2003. – С. 80.


[Закрыть]. Структура ныне действующего стационарного фонда складывается с доминированием таких направлений госпитализации, как терапевтическое, хирургическое, психиатрическое, неврологическое, несмотря на существенное снижение их количества в абсолютных показателях, произошедшее в конце 1990-х – начале 2000 гг.

Изменения, происходящие в региональном здравоохранении в рамках процесса его реформирования, затрагивают помимо коечных фондов и объёмы стационарной помощи (по случаям госпитализации и её срокам): сокращение уровня госпитализации и приведение его к общефедеральному нормативу в регионах России, участвующих в реализации пилотного проекта, на сегодняшний день носит обязательный характер, будучи законодательно установленным[151]151
  См.: Методика оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Протокол № 1 от 18 июля 2007 г. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.primorsky.ru/files/5584.doc


[Закрыть].

Таблица 5.22

Оценка эффективности расходов здравоохранения на стационарную помощь населению Вологодской области в 2006–2009 гг. *

Так, для более эффективного использования коечного фонда в Вологодской области планируется снизить уровень госпитализации до 22 случаев на 100 человек населения к 2009 г. Согласно проведённым расчётам[152]152
  См.: Методика оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Протокол № 1 от 18 июля 2007 г. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.primorsky.ru/files/5584.doc


[Закрыть] размер дополнительных (экономически нецелесообразных) расходов отрасли, понесённых по причине повышенного уровня госпитализации (в сравнении с принятым нормативом), в 2006 г. в масштабах области составил 24740 тыс. руб., в 2007 и 2008 гг. – 26101 и 2207,3 тыс. руб. соответственно (табл. 5.22).

Общее сокращение объёмов госпитализации с параллельным увеличением расходов на оказание медицинской помощи в стационаре приводит к повышению эффективности стационарной помощи, поскольку средства в этом случае не делокализуются, а концентрируются и используются целевым образом.

Сокращение числа больничных коек должно происходить с открытием новых медицинских фондов, но уже по направлению меньшей интенсивности лечения и, следовательно, меньших затрат. Это организация хосписов, стационаров на дому, коек сестринского ухода. Их создание должно быть пропорционально мерам по ограничению стационарных фондов. В этом контексте чрезвычайно возрастает роль стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи, и в частности дневных стационаров, которые осуществляют компенсаторную функцию и тем самым снимают проблему перегруженности стационарных мощностей – переориентируют больных, не требующих стационарного лечения, на амбулаторно-поликлинический этап лечения.

В Положении об организации деятельности дневного стационара в лечебно-профилактических учреждениях сказано, что целью его работы является совершенствование организации и повышение качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также повышение экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации[153]153
  Приказ Минздрава РФ от 09. 12. 1999 № 438 «Об организации деятельности дневного стационара в лечебно-профилактических учреждениях» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://zdrav.org/fordowns/PR-ORU-99-MZ438_ DnevnStaz-01.txt


[Закрыть]. Перспективным направлением развития практики стационарозамещающего лечения представляется и использование дневных стационаров в качестве звена, функционально замещающего второй этап стационарного лечения, когда потребность пациента в постоянном пребывании в стенах больничного учреждения существенно снижается или исключается совсем. Важнейшим позитивным эффектом подобного нововведения станет сокращение продолжительности лечения больного в условиях круглосуточного стационара до минимальной (в зависимости от клинического случая) с переводом в амбулаторно-поликлиническое учреждение или дневное отделение стационара для восстановительной терапии.

Однако, как показывает анализ статистических данных, в России складывается заметная дифференциация регионов по показателям внедрения в практику здравоохранения малозатратных форм медицинской помощи (табл. 5.23).

Неравномерность развития стационарозамещающих форм медицинской помощи в регионах России, выявленная при анализе, свидетельствует о низком уровне нормативно-методической обеспеченности данного направления реструктуризации на федеральном уровне. Развитие стационарозамещающих технологий в регионе определяется также степенью распространённости услуг, оказываемых в стационарах на дому, и количеством высокотехнологичных операций, осуществляемых в специализированных центрах амбулаторной хирургии. По количеству оперативных вмешательств (116 в 2006 г.), проведённых в рамках двух действующих центров амбулаторной хирургии, Вологодская область уступает ряду других субъектов РФ, где количество подобных операций существенно выше (табл. 5.24). Так, в Кемеровской области, субъекте РФ, отличающемся высоким уровнем организации здравоохранения, при численности населения около 2826000 человек действуют 116 реабилитационных центров, а количество оперативных вмешательств, выполненных во всех центрах амбулаторной хирургии за 2006 г., составило 15142.

Из стационарозамещающих технологий на территории РФ и Вологодской области наиболее распространены дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях, которые в 2007 г. функционировали практически во всех муниципальных образованиях Вологодской области. Это является положительным моментом, поскольку, по свидетельствам экспертов, традиционная прерогатива стационара – интенсивный уход со сложными процедурами лечения, соблюдением круглосуточного врачебного наблюдения и других мероприятий, а сочетание коек дневного и круглосуточного пребывания в одном отделении может привести к нарушению санитарно-эпидемиологического режима[154]154
  Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 г. // Здравоохранение Российской Федерации. – 2005. – № 6. – С. 23.


[Закрыть]. В свете данной рекомендации следует выделить муниципальные районы, составившие исключение из общего правила: по данным 2007 г., в Бабушкинском, Верховажском, Вытегорском, Кичменгско-Городецком районах койки дневных стационаров были организованы при больничных учреждениях, что является нецелесообразным.

Таблица 5.23

Показатели развития и функционирования дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях в регионах РФ в 2006 г.

Таблица 5.24

Развитие стационарозамещающих технологий в регионах СЗФО (данные 2006 г.)

Однако политика реструктуризации не может быть эффективной без соответствующих изменений как в материальном оснащении ЛПУ, так и подготовке медицинских кадров. Очевидно, что применение новых технологий амбулаторной хирургии требует наличия самого современного оборудования и особой квалификации врачей. Тем более что в сложившихся условиях порядок направления и госпитализации в дневной стационар и режим его работы утверждаются руководителем лечебно-профилактического учреждения. Это требует высокого уровня профессиональной квалификации управленцев, что представляется крайне затруднительным в условиях объективного недостатка медицинской информации. Более того, отсутствие утверждённой системы стандартов, которая содержала бы конкретные показания (и противопоказания) к направлению пациентов в ДС, является, на наш взгляд, существенным фактором, тормозящим развитие СЗТ в российском здравоохранении. Отсутствие подобной стандартизованной технологии принятия решений объясняется недостаточной степенью научной разработанности проблемы экономического анализа медицинских услуг, программ и технологий в России. Набор исследований, посвящённых оценке экономической и медицинской эффективности альтернативных медицинских технологий и лекарственных препаратов (фармакоэкономический анализ), в отечественном здравоохранении крайне скуден, в то время как подобные разработки носят сугубо локальный характер, исключающий возможности для заимствования научных результатов из зарубежных источников и перенесения их на российскую почву.

Подобная ситуация требует принятия соответствующих инициатив – как по разработке ряда регламентирующих документов, отвечающих современным требованиям медицинской практики, так и по активизации научных исследований в сфере экономического анализа медицинских технологий.

Однако и в существующих масштабах развитие стационаро-замещающих технологий в ЛПУ области стало важным фактором повышения рациональности и эффективности отрасли и перспективным направлением развития здравоохранения.

Можно также с уверенностью утверждать, что сокращение стационарного сектора медицинской помощи откроет ранее латентную потребность населения в новых модификациях медицинской помощи, удовлетворяющих требованиям гибкости, доступности и близости к пациентам. Обращаясь к опыту западноевропейских стран, приведём пример Франции, где поиск механизмов пропорционального замещения сокращаемой стационарной помощи обнаружил потребность населения во внешних консультациях, получивших позднее широкое распространение[155]155
  Моссэ Ф. Экономика больничной системы (сложная проблема привлечения к участию] // Управление здравоохранением. – 2004. – № 13. – С. 61.


[Закрыть].

Следует подчеркнуть, что сокращение ёмкости больниц не является самоцелью – речь в данном случае идёт о реструктуризации коечного фонда с сокращением тех направлений госпитализации, для которых оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара оказывается нецелесообразным не только с экономической, но и с медицинской точки зрения, причём этот процесс сопровождается пропорциональным развитием амбулаторных служб, включая и стационарозамещающие. Кроме того, представляется нецелесообразным ограничение объёмов госпитализации больных, поскольку повышение эффективности медицинской помощи должно проявляться не столько в ограничении доступа к лечению, сколько в сокращении сроков пребывания пациентов в стационаре, в том числе и за счёт распространения однодневных госпитализаций. Опыт стран Западной Европы и Северной Америки свидетельствует: проблема избыточного коечного фонда не может быть решена ни посредством простого сокращения ёмкостей больниц без их закрытия или перепрофилирования (поскольку значительная доля больничных расходов связана с эксплуатацией зданий и оборудования), ни путём простой ликвидации ряда учреждений, поскольку проблема качества для оставшихся ЛПУ (материальная обеспеченность, квалификация персонала и т. д.) в этом случае не будет решена[156]156
  Реформа больниц в новой Европе / Ж. Фигерас, М. Макки, Э. Моссиалос, Р. Б. Солтман. – М: Весь Мир, 2002. – С. 34.


[Закрыть]. Не стоит также забывать о том, что реструктуризация предполагает комплексный характер реализации, а не уход в частные действия по выполнению федеральных нормативов. В противном случае она становится деструктивным явлением, неизбежно приводящим к ограничению доступности медицинской помощи для населения.

J

Ситуацию, сложившуюся в российском здравоохранении, сложно охарактеризовать однозначно. С одной стороны, властями активно предпринимаются попытки изменить положение дел в финансовом обеспечении, структуре здравоохранения, повысить доступность и качество медицинских услуг, оказываемых гражданам (по крайней мере, об этом заявлено в официальных постановлениях). Впервые за долгие годы власти поставили вопрос об экономической эффективности здравоохранения и заговорили об острой необходимости применения методов экономической оценки на всех уровнях государственного управления. С другой стороны, всё чаще слышится критика проводимых преобразований как со стороны представителей экспертного сообщества, так и рядовых граждан. Последнее свидетельствует о противоречивом характере реформ, поскольку реструктуризация оборачивается ростом социальной напряжённости, а также об отсутствии налаженного диалога между властью и народом в разрешении важнейших проблем социальной сферы.

В настоящей главе затронуты вопросы управления, финансирования, структурной организации здравоохранения Вологодской области в контексте социально-экономического развития области и России в целом в период 1998–2008 гг.

В эти годы наблюдался поступательный рост отечественной экономики, а благоприятная рыночная конъюнктура обеспечила широкие возможности для выполнения бюджетных обязательств и благоприятную среду для реализации социальных реформ. В 2005 г. был сделан существенный позитивный шаг в сторону признания приоритетности социальных целей политики государства – принятие бюджета развития, включая средства на реализацию приоритетных национальных проектов. Однако, стоит признать, принципиальных изменений в показателях доступности и качества медицинской помощи для населения, в особенности для наиболее социально уязвимых его слоев, в межкризисный период не произошло. Поэтому особое внимание здесь было уделено рассмотрению проблем, с которыми сталкивается простой житель области, обращаясь в медицинское учреждение по месту жительства, а также того вопроса, в какой степени влияют на доступность медицинской помощи для граждан изменения, происходящие в системе здравоохранения в ходе реализации заявленных реформ.

Как выяснилось из данных социологических опросов и анализа статистической информации, многие из проблем, остро стоявших перед отечественным здравоохранением в конце 1990-х гг., не теряют своей актуальность и по сей день. Среднестатистический пациент, не имея возможности расплатиться за медицинские услуги, по-прежнему вынужден мириться с негативным отношением персонала ЛПУ, терпеть многочасовые ожидания приёма в очередях, получать отказы в получении бесплатных лекарств и т. д. Реструктуризация медицинской помощи в Вологодской области, подкрепляемая теоретически верной идеей оптимизировать неэффективные сети ЛПУ, также оборачивается рядом негативных явлений, поскольку зачастую принимает односторонний характер: организация и внедрение компенсаторных механизмов отстаёт от проводимых в больницах сокращений коечного фонда. К примеру, одним из показателей эффективности здравоохранения в ходе преобразований в структурной организации отрасли был заявлен уровень госпитализации пациентов. Однако, апеллируя к опыту реструктуризации зарубежных стран, следует подчеркнуть, что он не является первоочередным, т. к. повышение эффективности медицинской помощи состоит не столько в ограничениях её доступности для граждан, сколько в сокращении сроков госпитализации (благодаря применению современных технологий) и использовании стационарозамещающих технологий для постгоспитальной реабилитации пациентов.

Нынешний кризис, имея финансовую природу и являясь беспрецедентным по своему охвату, затрагивает все категории населения, включая и тех, чьи доходы превышают средний уровень. Но в наибольшей степени его негативному влиянию подвержены менее обеспеченные граждане, имевшие невысокий достаток и в период экономического роста. Не вызывает сомнений то, что экономическая рецессия и вытекающие из неё социально-экономические проблемы (рост безработицы, общее падение уровня жизни и доходов населения) в конечном итоге повлияют на платёжеспособность людей, что в значительной степени затруднит их возможность оплачивать медицинские услуги и, очевидно, приведёт к тому, что граждане, озабоченные поиском работы и средств для жизни, будут уделять значительно меньше внимания собственному здоровью, особенно в вопросах здорового образа жизни и профилактики. Последнее, в свою очередь, вызовет риск распространения хронических патологий, последствия которых будут ощущаться долгие годы и самими гражданами, и службами медицинской помощи.

В этих условиях встаёт вопрос о том, какие меры по стабилизации ситуации следует принять в условиях кризиса. Необходимо также определить, нуждается ли в корректировке курс на реструктуризацию здравоохранения хотя бы на период экономических невзгод. Организация стационарозамещающих технологий требует существенных расходов на приобретение дорогостоящего оборудования, переквалификацию кадров и т. д., что в условиях ограниченности бюджетных возможностей представляет затруднения. Однако верно и то, что оптимизация медицинской помощи, проводимая в настоящий момент, позволит повысить эффективность расходов на здравоохранение и избежать дополнительных затрат в перспективе.

То, в какой степени финансово-экономический кризис повлияет на функционирование системы здравоохранения и на здоровье населения, во многом зависит и от глубины докризисных ошибок. В этом смысле финансово-экономический кризис 2008 г. стал симптоматичным для РФ: он показал, что за годы благоприятной экономической конъюнктуры система эффективного управления здравоохранением не была создана – она оставалась непродуктивно децентрализованной. И хотя представители власти высшего уровня неоднократно заявляли о том, что социальные обязательства государства в кризисных условиях будут обеспечены в полном объёме, действительное положение дел позволяет оценивать данные гарантии как оторванные от реальной ситуации. Сложности с лекарственным обеспечением граждан, имевшие место и в благоприятные годы, особенно обострились в условиях девальвации национальной валюты, обнажив неэффективность системы планирования и распределения медикаментов в рамках общефедеральной системы и несостоятельность рынка медицинских препаратов, ориентированного на импорт (не случайно о развитии отечественной фармацевтической промышленности сегодня говорят в контексте реализации антикризисных мер). Проведённые исследования свидетельствуют также о том, что по-прежнему не решённым остаётся вопрос о платности медицинской помощи. Отсутствие чёткой регламентации условий оказания медицинских услуг на коммерческой основе и неразвитость механизмов защиты прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи в единстве составляют ключевой фактор ограничения доступности возможностей здравоохранения для жителей страны и региона.

В то же время следует подчеркнуть, что история современного российского здравоохранения слишком непродолжительна, чтобы ждать от него заметных результатов. Для создания систем здравоохранения развитым странам Европы потребовались многие десятилетия эволюционного развития, многие их организационные особенности и регулируемые связи являются результатом длительной адаптации к меняющимся условиям. Отечественное здравоохранение, в котором лишь в 1990-е гг. начали формироваться экономические отношения, при том что процесс перемен принял радикальный и поспешный характер, сегодня находится на раннем этапе своего становления. Но это не оправдывает просчётов на пути преобразований, а также нарушения прав граждан на получение необходимой медицинской помощи. В условиях нынешних социально-экономических трудностей важно найти разумный компромисс между принципами социальной справедливости и экономической целесообразности в реализации политики здравоохранения, что поможет и продолжить ранее инициированные преобразования, и избежать обострения социальной напряжённости. От продуманности современной государственной политики в сфере охраны общественного здоровья и от того, в какой мере при реализации социальных реформ будут учитываться интересы и мнения пациентов, зависит тот социально-экономический результат, который получит общество от системы здравоохранения через 10, 20, 100 и более лет.