Текст книги "Общественное здоровье и здравоохранение территорий"

Глава 5. Состояние и проблемы развития регионального здравоохранения

5.1. Доступность медицинской помощи для населения

Цели и задачи, которые общество ставит перед здравоохранением в тот или иной исторический период, определяются, с одной стороны, общемировым уровнем развития медицины как науки, её техническими достижениями, предоставляющими инструментарий для повседневной деятельности конкретных медицинских учреждений. С другой стороны, они диктуются уровнем социально-экономического развития данного государства и сложившейся в нем политической конъюнктурой, а также тем, насколько пристальное внимание представители власти уделяют вопросам охраны общественного здоровья.

В связи с этим важно понять, какую роль играет здравоохранение в поддержании и укреплении общественного здоровья в современных условиях. На этот вопрос отвечает известная формула ВОЗ, позднее углублённая советским исследователем Ю. П. Лисициным: роль медицинских служб в сохранении общественного здоровья невелика (всего 8-10 %) по сравнению с влиянием других факторов (образ жизни – 49–53 %, качество окружающей среды – 17–20 %, генетический фактор – 18–22 %)[100]100
  Общественное здоровье и экономика / Б. Б. Прохоров, И. В. Горшкова, Д. И. Шмаков, Е. В. Тарасова; отв. ред. Б. Б. Прохоров. – М.: МАКС Пресс, 2007. – С. 17.


[Закрыть].

Данная пропорция отражает роль перечисленных факторов в сохранении здоровья населения, однако лишь в самом общем виде. Для её конкретизации на национальном, региональном и муниципальном уровнях используют факторный анализ, уточняющий влияние каждой из причин на здоровье населения данной территории. Однако идея о доминирующей роли здорового образа жизни и сравнительно несущественном влиянии уровня организации системы здравоохранения на здоровье людей повсеместно эксплуатируется представителями власти в целях оправдания собственных пробелов в работе. И хотя справедливо то, что в целом люди сегодня стали более здоровыми, чем, скажем, 20–30 лет назад, системы здравоохранения в большинстве стран мира, вынужденные адаптироваться к новым вызовам времени, становятся средоточием сложно разрешимых противоречий и, по утверждению экспертов, в качестве основных элементов структуры современных обществ функционируют не так эффективно, как они могли бы и должны это делать[101]101
  Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г. Первичная медико-санитарная помощь сегодня актуальнее, чем когда-либо. – Женева: ВОЗ, 2008. – С. 4.


[Закрыть].

Вместе с тем по мере модернизации общества, возрастающей роли информации, повышения общего уровня образования и роста благосостояния люди предъявляют всё больше требований к системам здравоохранения в интересах самих себя и своих семей. По данным ВОЗ, опубликованным в Докладе о состоянии здравоохранения в мире за 2008 г., участились случаи выступлений граждан за равенство в уровне здоровья и против социальной изоляции; за медицинское обслуживание, ориентированное на удовлетворение своих потребностей и ожиданий; за безопасные для здоровья условия проживания и за участие в решении вопросов, которые затрагивают их здоровье и здоровье их общин[102]102
  Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г. Первичная медико-санитарная помощь сегодня актуальнее, чем когда-либо. – Женева: ВОЗ, 2008. – С. 5.


[Закрыть]. Однако, наряду с ростом социально-экономических показателей развития здравоохранения, усиливается дифференциация по степени доступности и качеству медицинской помощи как между социальными группами внутри стран, так и между отдельными государствами. По словам экспертов, уровень этой дифференциации никогда за всю новейшую историю не был столь велик, как сейчас[103]103
  Чен М. Воздействие глобальных кризисов на здоровье: деньги, погода и микробы [Электронный ресурс] // Официальный сайт ВОЗ. – Режим доступа: http://www.who.int/dg/speeches/2009/financial_crisis_20090318/ru/index.html


[Закрыть].

В этом отношении Российская Федерация не является исключением. Растущие требования граждан к качеству и доступности медицинской помощи на практике зачастую не могут быть удовлетворены: механизмы управления и финансирования здравоохранения неэффективны, а система медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях нередко не отвечает самым элементарным требованиям; всё более обостряется неравенство населения в возможности получения качественных медицинских услуг. В современных условиях глубокого кризиса здоровья, роста уровня заболеваемости и по-прежнему высокого уровня смертности населения, ограничения доступности и качества медицинской помощи, повсеместной коммерциализации медицинских учреждений реализация принципа социальной ориентированности в здравоохранении представляется весьма условной и неубедительной.

Период с 1998 по 2008 г. был во многом противоречив, в том числе и в вопросах совершенствования системы здравоохранения. С одной стороны, в эти годы наметились попытки власти стабилизировать ситуацию в сфере социальной политики: в частности, были приняты закон о Программе государственных гарантий по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи (1998), постановление Правительства РФ «О мерах по повышению результативности бюджетных расходов» от 22 мая 2004 г. № 249 и Отраслевая программа повышения эффективности здравоохранения в период 2004–2010 гг.[104]104
  Реализация реформы здравоохранения в субъектах РФ [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.healthreform.ru/


[Закрыть], начали внедряться приоритетные национальные проекты. С другой стороны, проводившиеся в отечественном здравоохранении реформы не привели к существенным положительным результатам как в отношении поддержания здоровья и снижения смертности населения, так и с позиций повышения экономической эффективности отрасли, состояние которой всё чаще стали называть кризисным.

Сегодня важно проанализировать, как развивалась система здравоохранения в межкризисный период (1998–2008 гг.), характеризовавшийся устойчивым экономическим ростом, чтобы понять, какие меры по качественному изменению системы здравоохранения были приняты, насколько эффективными они оказались и были ли учтены уроки прошлого. Кроме того, немаловажно определить, какие возможные последствия для системы здравоохранения и здоровья граждан будут иметь нынешние рецессионные процессы российской экономики.

В межкризисный период в риторике представителей власти звучали заявления о социальной ориентированности экономики как главном условии строительства современного российского общества по типу европейских[105]105
  О реализации приоритетных национальных проектов: сборник материалов / ТПП Информ. – Москва, 2006. – 77 с.


[Закрыть]. Согласно данным заявлениям, человек должен восприниматься не как ресурс, расходуемый на достижение экономических задач, но как перспективный объект для инвестиций. Действительно, сегодня в мире пришли к осознанию того, что от уровня человеческого капитала в решающей мере зависит и экономический успех страны, гражданином которой является человек[106]106
  Согласно Оттавской хартии промоции здоровья, принятой в 1986 г. в Канаде, «хорошее здоровье является главным ресурсом для социального и экономического развития как общества в целом, так и отдельной личности и является важнейшим критерием качества жизни».


[Закрыть]. Однако, наряду с реализацией социальных обязательств перед гражданами, в России принимались и заведомо непопулярные решения по повышению экономической эффективности отраслей социальной сферы, особо затронувшие сферу здравоохранения. Меры по реформированию и модернизации здравоохранения, активно принимаемые в РФ с 2004 г., были и остаются ориентированными на рационализацию медицинской помощи и сопровождаются сокращением созданных ранее коечных фондов, преодолением прежде сложившихся в структуре медицинской помощи диспропорций. Но обратной стороной этих изменений становится ограничение доступности и качества медицинской помощи, оказываемой гражданам, рост социальной напряжённости. В данной главе мы постараемся выявить и оценить основные тенденции в показателях доступности и качества медицинской помощи для населения Вологодской области, сложившиеся в последние годы, опираясь на данные официальной статистики и мнения экспертов, соотнося их с собственными наблюдениями и выводами, а также результатами мониторинга общественного мнения, непрерывно проводимого в регионе с 1999 г.

Доступность медицинской помощи для граждан является ключевым показателем их социальной защищённости. Прежде всего потому, что проблемы со здоровьем могут привести к потере работы, семьи, наконец, поставить человека на грань жизни и смерти.

Ключевым фактором, определяющим доступность медицинских услуг для граждан, представляется уровень платёжеспособности последних, поэтому наименьшие возможности в получении необходимого медицинского обслуживания при прочих равных условиях будут иметь наименее доходные слои населения.

Согласно данным, полученным в ходе социологических исследований, ежегодно за медицинской помощью обращается около 70 % населения области, в том числе более 20 % – раз в три месяца и чаще (табл. 5.1).

Таблица 5.1

Распределение ответов на вопрос: «Как часто Вам приходится обращаться за медицинской помощью в связи с состоянием Вашего здоровья?», в %

При этом жители области отдают предпочтение государственным медицинским учреждениям в силу их большей доступности. Но, как свидетельствуют социологические данные, в значительной степени это предпочтение оказывается вынужденным.

Так, в 2008 г. доступностью медицинской помощи были удовлетворены 47 % опрошенных жителей Вологодской области, 22 % респондентов высказались на этот счёт отрицательно. В то же время доля жителей СЗФО, полностью удовлетворённых доступностью и качеством медицинских услуг, несколько ниже: 40 и 38 % соответственно (табл. 5.2).

Последнее, однако, довольно сложно так или иначе интерпретировать, поскольку факт большей удовлетворённости населения рассматриваемыми параметрами медицинской помощи может быть следствием объективных причин, когда доступность и качество услуг действительно выше, или, наоборот, отражать неосведомленность людей, положительно оценивших процесс и результат своего лечения, об их должном уровне. В любом случае, как можно судить по представленным далее социологическим данным, подобное положение дел не может служить основанием для чрезмерного оптимизма.

Таблица 5.2

Оценка удовлетворённости доступностью и качеством медицинского обслуживания, данная жителями Северо-Западного федерального округа (2008 г.; % от числа опрошенных)

Таблица 5.3

Негативные явления в деятельности медицинских учреждений Вологодской области (% от числа граждан, обращавшихся в лечебно-профилактические учреждения и часто сталкивавшихся с негативными явлениями в них)

Все ещё значительной остаётся доля населения, обращающего внимание на частые очереди в лечебных учреждениях, на невозможность попасть на приём к врачу в удобное время (табл. 5.3). Это, прежде всего, обусловлено недостатком врачебных кадров (укомплектованность штатных врачебных должностей физическими лицами в 2007 г. составила 50,8 %, причём в г. Вологде – 49,2 %, в г. Череповце – 53,0 %, в областных ЛПУ – 48,1 %, в районах – 52,2 %)[107]107
  Основные показатели деятельности учреждений здравоохранения Вологодской области за 2007 год. – Вологда: Департамент здравоохранения Вологодской области, 2008. – 110 с.


[Закрыть].

При недостаточном развитии современных форм превентивной медицины, стационарозамещающих форм оказания медицинской помощи населению, происходит сокращение и стационарной помощи, которая в советский и в постсоветский периоды была единственно доступной для большинства граждан. Уже привычной становится практика размещения госпитализированных больных в рекреационных помещениях больниц. Встречаясь с отказами в госпитализации, люди вынуждены прибегать к мерам личной апелляции, использовать родственные связи, знакомства, личные просьбы к врачам, а также, в крайних случаях, обращаться в правозащитные инстанции.

По сравнению с 2006 г. (проблема исследуется с 2006 г.), при отсутствии официальных мест для госпитализации, в 2008 г. население чаще использовало «связи» (41 % респондентов), обращения в вышестоящие органы и упрашивания заведующего отделением или главного врача ЛПУ (18 %), а значительно реже – неформальные платежи и нетрадиционную медицину (13 и 6 % соответственно; табл. 5.4).

Все перечисленные негативные моменты, распространённые в повседневной практике отечественного здравоохранения, компрометируют образ врача, медицинского учреждения и всей системы здравоохранения в глазах простых граждан – тех, кому они призваны оказывать помощь. Сложность с попаданием на приём к врачу, низкое качество услуг, предоставляемых пациентам по месту жительства, недостаток внимания к каждому конкретному случаю, грубость со стороны медицинских работников, а также коммерциализация здравоохранения в комплексе приводят к тому, что у человека формируется психологический барьер против врачей и медицинских учреждений, в силу чего даже в случае острой необходимости он, вероятнее всего, предпочтёт самолечение или прибегнет к услугам знахаря. Так, согласно данным социологического опроса, проведённого ИСЭРТ РАН, в 2008 г. 2 % опрошенных (около 18000 чел.) в связи с ухудшением здоровья обращались к так называемым «целителям». Последствия подобного поведения вполне предсказуемы: снижение качества жизни, накопление хронической патологии, появление пациентов с заболеваниями в терминальной стадии и т. д. По словам Л. Бокерии, руководителя Института кардиохирургии им. Бакулева, одного из 200 ведущих кардиохирургов мира, по запущенности заболеваний российские пациенты сравнимы только с африканскими, тогда как своевременное выявление патологий является одним из базовых условий эффективной борьбы с ними, причём с привлечением несравнимо меньших расходов.

Таблица 5.4

Распределение ответов на вопрос: «Как Вы поступали при необходимости госпитализации, если в больнице не оказывалось мест?» (в % от числа подлежавших госпитализации, без затруднившихся ответить)

Ради справедливости стоит также упомянуть низкий уровень медицинской активности россиян, их немотивированность к сохранению и укреплению собственного здоровья и здоровья своих детей. Подобная пассивность может быть объяснена национальными, историческими и климатическими, в целом ментальными особенностями русского народа: традиционные условия жизни в патриархальной России были сопряжены либо с низкой двигательной активностью, особенно в зимний период, либо, в летнее время, с интенсивными физическими нагрузками. Однако объяснение данного феномена изначально не виделось задачей настоящей главы. Важнее то, что зачастую российский крестьянин был лишён реальной возможности заботиться о собственном здоровье: уровень доступности медицинской помощи на селе был крайне низок во все времена, в том числе и в советский период. В Советской России функция оказания медицинской помощи в сельской местности была возложена на фельдшеров, работавших в фельдшерско-акушерских пунктах – ФАП (в народе называемых медпунктами)[108]108
  Профессия фельдшера как медицинского работника среднего звена появилась ещё в XVII в., когда Петром Великим была введена должность военного хирурга. Уволенные со службы и возвратившиеся в родные деревни фельдшеры оказывали медицинскую помощь населению. Эта профессия сохранилась и в СССР, где в условиях неразвитой дорожной инфраструктуры жители отдалённых сельских местностей страдали от недостатка медицинских служб.


[Закрыть]. Рабочий арсенал деревенского фельдшера ограничивался минимальным набором препаратов, включавшим не более 5–7 наименований. Однако его роль в оказании экстренной медицинской помощи при травмах и отравлениях, а также прививании населения от ряда инфекционных заболеваний (именно эти категории болезней были наиболее распространены) в условиях сельского быта имела решающее значение. Современное состояние ФАП и других сельских медицинских учреждений ещё более плачевное: минимум финансирования, отсутствие кадров, бедная материальная база – все эти негативные моменты в совокупности препятствуют оказанию даже минимальной медицинской помощи селянам.

Единственной возможностью для жителей села получить необходимую медицинскую помощь является лечение в стационаре. Весьма перспективным направлением преодоления данной тенденции представляется дальнейшее расширение роли врача общей практики в условиях сельской местности региона как главного фактора устранения диспропорций в медицинском обеспечении города и села. Однако, как показывают имеющиеся данные, специалистов по семейной медицине сегодня крайне мало, причём в большинстве своём они привязаны к городским поликлиникам или районным ЦРБ и почти не соприкасаются с жителями отдалённых местностей.

По данным ИСЭРТ РАН, полученным в 2008 г., 40 % родителей при заболевании ребёнка не обращаются к врачу, предпочитая справляться с проблемой собственными силами, из них 6 % объясняют свои действия недоверием медицинским работникам. В сельской местности проблема в большей степени обусловлена дефицитом врачей, имеет место недоукомплектованность ЛПУ педиатрическими кадрами. Самой острой эта проблема является для Никольского, Бабушкинского, Сямженского и других районов. Поэтому там и более низкое качество медицинских осмотров, а отсутствие полного состава врачей-специалистов влечёт за собой позднюю выявляемость хронических заболеваний у детей (табл. 5.5).

В районах по сравнению с городами отмечается более низкая степень доступности диагностических процедур, своевременной квалифицированной помощи педиатра и врачей-специалистов, о чём говорят и сами жители (рис. 5.1).

Таблица 5.5

Обеспеченность врачами-педиатрами ЛПУ Вологодской области (2007 г.; на 10 тыс. населения)

Рис. 5.1. Оценка населением доступности медицинских услуг, 2008 г. (для детей в возрасте 14 лет; средний балл по 10-балльной шкале)

Источник: Данные мониторинга общественного мнения населения Вологодской области / ИСЭРТ РАН.

Несущественная разница в оценках доступности медицинских услуг сельским населением и жителями крупных городов (в особенности череповчанами) свидетельствует о более высоком уровне ожиданий городского населения относительно доступности и качества медицинской помощи и, соответственно, о больших претензиях с их стороны к работе медицинских служб.

Динамика оценок доступности медицинских услуг за 2001–2008 гг. неровная, но в целом отмечается снижение доступности лабораторно-диагностического обследования (с 7,5 до 6,1 балла), консультаций специалистов (с 6,9 до 5,1 балла), своевременной квалифицированной помощи врачей-специалистов (с 7,3 до 5,3 балла; рис. 5.2).

Неравенство населения в возможностях получения необходимой медицинской помощи возникает вследствие неоднородности обеспечения территорий объектами социальной инфраструктуры. Вместе с тем, как свидетельствует зарубежная практика, данный факт не может рассматриваться в качестве реального препятствия для эффективного обеспечения людей, живущих в отдалённых от крупных городов населённых пунктах, медицинскими услугами: в развитых странах эта проблема успешно разрешается за счёт организации выездных практик медицинского обслуживания[109]109
  Реформа больниц в новой Европе / Ж. Фигерас, М. Макки, Э. Моссиалос, Р. Б. Солтман. – М.: Весь Мир, 2002. – 320 с.


[Закрыть]. В России она не теряет своей остроты и нуждается в разрешении. В связи с тем, что максимальный радиус обслуживания ЦРБ населения муниципальных образований Вологодской области варьируется от 52 км в Сямженском и Шекснинском районах до 154 км в Грязовецком и 115 км в Бабаевском и Белозерском районах, неразвитость дорожно-транспортного сообщения в сельской местности становится последним аргументом против возможности в должной мере обеспечить работу мобильных медицинских служб (рис. 5.3).

Рис. 5.2. Динамика оценок населением доступности медицинских услуг (все группы детей; средний балл по 10-балльной шкале)

Источник: Данные мониторинга общественного мнения Вологодской области / ИСЭРТ РАН.

В то же время территориальная удалённость населённых пунктов наряду со всеми затрудняющими передвижение факторами и, как следствие, невозможность посещать врача обусловливает высокий уровень спроса на скорую медицинскую помощь среди жителей села. Тот факт, что 15 % опрошенных в перечне ответов на вопрос относительно того, в какое учреждение они обращаются за медицинской помощью, выбрали вариант «Вызываю «скорую помощь», говорит прежде всего о специфике, которую приобрела данная служба в России (доставка врача или фельдшера к месту жительства заболевшего). Однако следует признать, что на подобные шаги людей толкают и объективные причины, в частности сложность, особенно в состоянии болезни, попасть к врачу. Более того, по данным статистики, эта ситуация не изменилась за межкризисный период, оставаясь актуальной и на сегодняшний день: если в 1998 г. число выполненных вызовов скорой помощи в среднем по области составило 340,1 в расчёте на 1000 чел. населения, то в 2007 г. – 375,2 (в 2006 г. – 387,3)[110]110
  Число выездов бригад скорой помощи велико во всей России: в 2006 г. на 1000 жителей приходилось 335 выездов бригад СМП в РФ и 354 в среднем по СЗФО (источник: Реализация реформы здравоохранения в субъектах РФ [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.healthreform.ru/


[Закрыть]. К вызову бригад СМП в рамках Вологодской области более всего прибегают жители Харовского (588 вызовов на 1000 жителей в 2007 г.), Кадуйского (528), Кирилловского (519) районов (рис. 5.4).

Рис. 5.3. Максимальный радиус обслуживания ЦРБ населения районов Вологодской области в 2007 г., км

Источник: Основные показатели деятельности учреждений здравоохранения Вологодской области за 2007 г. / ДЗО. – Вологда, 2008.

Очевидно, что наибольшие проблемы в работе по усилению доступности медицинской помощи для жителей будут иметь муниципальные образования с наибольшей степенью территориального рассеяния населения и удалённости населённых пунктов от районных центров и ЦРБ. Это прежде всего Бабаевский, Белозерский, Бабушкинский районы.

В целом низкая оснащённость ФАП квалифицированными кадрами, медикаментами, оборудованием, сложность их лицензирования в отсутствие систем водоснабжения и водоотведения, практика сокращения и перепрофилирования участковых больниц в сельские амбулатории приводят к тому, что жители отдалённых сельских поселений становятся дискриминируемой в отношении оказания медицинской помощи социальной группой.

Ориентация на профилактику и раннюю диагностику заболеваний, заявленная в качестве приоритетного направления развития здравоохранения, на практике реализуется недостаточно, причём это касается не только сельского, но и городского населения, не испытывающего транспортных проблем в посещении медицинских учреждений[111]111
  В документе «Основные направления деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012 года», утверждённом распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. № 1663-р, в разделе «Здоровье человека, улучшение демографической и экологической ситуации» написано следующее: «Предстоит обеспечить широкий охват населения диспансеризацией и мероприятиями по профилактике социально значимых заболеваний. Необходимо повысить доступность медицинской помощи для работающего населения, модернизировать медицинские профилактические программы».


[Закрыть]. К примеру, возможность посещать терапевта или врача общей практики с целью профилактики (доля посещений врачей с профилактической целью к 2012 г. должна достичь 40 %)[112]112
  Основные направления деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012 года.


[Закрыть] затруднена в связи с проблемами, описанными выше, в том числе трудностью попасть к специалисту из-за очередей.

Рис. 5.4. Число выполненных вызовов скорой помощи, 2007 г. (на 1000 населения области)

Источник: Основные показатели деятельности учреждений здравоохранения Вологодской области за 2007 г. / ДЗО. – Вологда, 2008.

Диспансеризация работников бюджетных организаций и вредных производств, прошедшая в России в 2008 г., оценена рядом экспертов как неэффективная. А. Л. Линденбратен, заместитель директора НИИ общественного здоровья РАМН, утверждает, что к данным мероприятиям более уместно применять термин «медицинские осмотры», поскольку собственно диспансеризация предполагает не только «перепись» больного населения, но и высказывание врачом рекомендаций по оздоровлению, а также отслеживание изменений в состоянии здоровья человека, как это происходило в 1980-е гг. в СССР. Кроме того, по мнению экспертов, в утверждённом списке анализов отсутствуют такие важные процедуры, как мазки Папаниколау для раннего обнаружения рака шейки матки, анализ на раннее выявление рака толстой кишки, тогда как включённые в действующий перечень клинический анализ мочи и флюорография принципиально устарели и за рубежом в программах профилактической медицины не используются[113]113
  Медосмотры из-под палки // Аргументы и факты. – 2008. – № 22.


[Закрыть].

Одним из важнейших аспектов доступности медицинской помощи является возможность граждан получать (приобретать) необходимые лекарственные средства, которая может ограничиваться либо материальными возможностями человека, либо степенью эффективности государственной системы обеспечения населения лекарствами и её финансовым обеспечением.

Рынок лекарственных препаратов в современном мире является одним из самых интенсивно развивающихся. Темпы роста расходов на лекарственные средства в большинстве стран мира не уступают темпам роста как ВВП, так и общих затрат на здравоохранение. О весе фармацевтической отрасли в глобальной экономике свидетельствуют общемировые объёмы продаж фармацевтической продукции, в 2008 г. достигшие, по имеющимся оценкам, 735–745 млрд. долл. США (около половины которых приходится на рынок США), а темпы их роста составили 6–7 %[114]114
  Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008 г. Первичная медико-санитарная помощь сегодня актуальнее, чем когда-либо. – Женева: ВОЗ, 2008. – 152 с.


[Закрыть]. Правительства европейских стран, в частности Франции, обеспокоенные эскалацией расходов в данной сфере, предпринимают попытки стабилизировать ситуацию, но, сталкиваясь с сопротивлением субъектов фармацевтического рынка (фармацевтических лабораторий, страховщиков), отстаивающих собственные интересы, отступают, поскольку принятие непопулярных мер приводит к потере позиций в политической борьбе[115]115
  Стеффен М. Французская система здравоохранения: история создания нетипичной институциональной организации // Управление здравоохранением. – 2004. – 3 (№ 13]. – С. 28–47.


[Закрыть]. В этих коллизиях в ущербе оказывается и сам пациент. Существование феномена информационной асимметрии между врачом и пациентом возлагает полную ответственность за принятие решения о рекомендации того или иного препарата на лечащего врача и делает пациента уязвимым и полностью зависимым от уровня квалификации и компетенции лечащего специалиста. Однако в этих обстоятельствах чрезвычайно высок соблазн заработать на нуждах пациента. Поэтому во всем мире актуальны проблемы неэффективного расходования средств по причине нерационального лекарственного обеспечения населения, при этом особого внимания удостаиваются вопросы сравнительной медико-экономической оценки медицинских препаратов (фармакоэкономический анализ). Но, как показывают опыт и анализ информационных источников, в России растущий объём медицинских препаратов не подвергается основательному критическому анализу, а механизмы рационализации и оптимизации рынка медикаментов развиваются недостаточно.

Вместе с тем некогда ставшие крылатыми слова Галена «Народ жаждет лекарств» не только не перестают быть злободневными в современной России, но и приобретают особый зловещий смысл. Широкий ассортимент лекарств предоставляет не только свободу выбора, но и соблазн заменить визит к врачу приёмом некоей «панацеи». Люди все чаще отдают предпочтение медикаментозному самолечению, в приобретении лекарств опираясь не на рецепт доктора, а на советы близких, информацию из рекламных роликов, бумажных и электронных СМИ. Последнее особенно опасно, поскольку действовавший в СССР запрет на приобретение медикаментов без рецепта врача в современной России отменен.

Однако и визит к квалифицированному специалисту не может гарантировать безопасного лечения. Российские врачи достаточно часто выписывают бесполезные и даже опасные препараты, поскольку лишены достоверной информации об их реальной эффективности: новые информационные учебники не печатаются, а публикации в медицинских журналах по большей части оплачиваются фармацевтическими фирмами. Наконец, повсеместной стала практика финансовых соглашений между врачами и фармфирмами[116]116
  Подобные практики распространены и в развитых странах Европы, где выбор того или иного препарата в практике лечащих врачей сегодня определяется не объективной научной информацией и его реальной адекватностью конкретному клиническому случаю, а маркетинговой политикой и активностью фирм-производителей, направленной на представителей медицинского корпуса, то есть рядовых врачей.


[Закрыть].

Рассмотрим особенности ценообразования на рынке фармацевтической продукции и выясним, где кроются опасные для потребителя правовые и организационные упущения. В современных российских условиях цены на медикаменты регулируются Минздравсоцразвития, регистрирующим препараты и фиксирующим цены на них. Министерство устанавливает также предельную надбавку к цене производителя на федеральном и региональном уровнях. Но данные меры контроля оказываются сегодня неэффективными, поскольку региональные власти имеют возможность расширять списки жизненно необходимых лекарственных препаратов, хотя и на основе формуляров, составленных вышестоящим органом[117]117
  Базовый перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, используемых для разработки формуляров лекарственных средств ЛПУ, приводится в приложении к ТПГГ. См.: Приложение 4 к Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Вологодской области на 2008 год от 07.12.2007 № 1116.


[Закрыть]. Кроме того, предприятия и ведомства, имеющие собственные службы здравоохранения, также имеют право составлять собственные списки лекарственных средств. Несмотря на то, что назначение пациентам патентованных препаратов поощряется, их распространению препятствуют такие факторы, как рекламные кампании, ненадёжность поставок лекарств, несовершенство системы страхования и возмещения затрат на медикаменты[118]118
  Трагакес Э., Лессоф С. Системы здравоохранения: время перемен. Россия [Электронный ресурс] / Европейская обсерватория по системам здравоохранения, 2003. – Режим доступа: http://www.publichealth.ru/docs.php?view=220.


[Закрыть]. Основными покупателями лекарств являются федеральные, региональные и муниципальные власти, больницы и поликлиники, аптеки и частные потребители, причём система распределения лекарств в России крайне раздроблена. Амбулаторные больные приобретают медикаменты за собственный счёт, госпитализированные же имеют право на бесплатное обеспечение препаратами, которое в реальности не всегда соблюдается в большинстве случаев из-за недостатка средств. Стоит отметить, что количество зарегистрированных в РФ лекарств превышает соответствующие показатели развитых стран Европы. Так, в Швеции зарегистрировано 2,5 тыс. лекарств, в Германии – около 12 тыс., тогда как в России – около 20 тыс.[119]119
  Данишевский К. Лекарства, которые не лечат // Аргументы и факты. – 2007. – № 12. – С. 24.


[Закрыть] Дело в том, что в европейских странах более основательно подходят к испытанию медикаментов и регистрируют лишь наиболее эффективные. И ещё, в последние годы во весь рост встаёт проблема контрафактных препаратов, масштабы распространения которых оцениваются величиной от 10 % и, по некоторым оценкам, 40 %. Причём, как заявила председатель комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению В. Петренко, 94 % подделок производится за рубежом – в Венгрии, Польше, Германии, Китае и Индии, и только 6 % – в России. При этом подавляющее большинство фальсификата приходится на препараты, пользующиеся повышенным спросом у населения[120]120
  Подделка лекарств угрожает здоровью россиян [Электронный ресурс] // Информационный ресурс РБК Daily. – Режим доступа: http://www.rbcdaily.ru/2008/06/09/focus/351123.


[Закрыть]. Ситуация также усугубляется неудовлетворительным состоянием отечественной фармацевтической промышленности, которая выпускает немало устаревших препаратов, разработанных десятки лет назад, не соответствующих международному стандарту качества (GMP), изготовленных из дешёвых и менее качественных субстанций, закупаемых в Индии и Китае. Наконец, главной причиной проблем с обеспечением населения лекарствами, по свидетельствам экспертов, представляется неэффективная схема их распределения и неадекватная оценка потребностей в медикаментах на уровне субъектов РФ. Региональные органы управления здравоохранением, уполномоченные организовывать систему мониторинга потребностей населения в лекарствах на основе заявок и сложившейся в регионе структуре заболеваемости, недостаточно пристально отслеживают ситуацию со спросом граждан на медикаменты, а в ряде случаев эта работа попросту не ведётся. Так, в ряде регионов России на 1 января 2009 г. зафиксированы неиспользованные объёмы дорогостоящих препаратов на сумму 11 млрд. рублей, в то время как во многих субъектах РФ ощущается их острый дефицит[121]121
  Девальвация жизни. Как «прописка» может лишить лекарств // Аргументы и факты. – 2009. – № 10. – 4 марта.


[Закрыть].

Проблемы с получением лекарств наиболее актуальны для социально уязвимых групп населения, поэтому на фоне обилия лекарственных препаратов, наблюдаемого на аптечных витринах, для жителей Вологодской области важной остаётся тема доступности необходимых для лечения медикаментов. Как можно судить по данным анкетного опроса, более трети населения региона продолжает испытывать подобные трудности, причём в городах Вологде и Череповце удельный вес этой категории увеличивается, но для населения области данная тенденция не выявлена (табл. 5.6).

Таблица 5.6

Распределение положительных ответов на вопрос: «Возникали ли у Вас трудности с приобретением лекарств, назначенных врачом?» (в территориальном разрезе; в % от числа опрошенных, без затруднившихся ответить)

С возрастом потребность в медицинских услугах и соответственно в получении медикаментов возрастает. Вместе с тем возникают и трудности с приобретением важных для здоровья препаратов. Так, в 2008 г. о трудностях в приобретении лекарств высказывались около 30 % молодёжи и 45 % лиц пенсионного возраста, причём с 2004 г., по данным опроса, положительных изменений в этой ситуации не произошло (табл. 5.7).

Таблица 5.7

Распределение положительных ответов на вопрос: «Возникали ли у Вас трудности с приобретением лекарств, назначенных врачом?» по возрастным группам (в % от числа ответивших, без учёта затруднившихся ответить)