Текст книги "Общественное здоровье и здравоохранение территорий"

Заключение

Современный этап радикальных экономических реформ сопровождается кардинальными преобразованиями социальной структуры российского общества, темпы социально-экономических преобразований сильно отличаются в различных регионах Российской Федерации. В обобщённом виде результаты нашего анализа социальных и экономических детерминант здоровья населения в регионе сводятся к следующему.

Наметившиеся с 2000 г. положительные изменения в трендах рождаемости и смертности являются отчасти следствием стабилизации социально-экономической ситуации в стране, активизации социальной политики государства, старта национального проекта «Здоровье». Главный фактор смертности – это уровень жизни и образ поведения населения. Основным источником её увеличения стало разрастание маргинальных слоев населения и повышение преимущественно в них рисков смертности от экзогенных и внешних причин (ДТП, убийства, самоубийства, отравления алкоголем, наркотиками и т. д.). Учитывая инерционность демографических процессов, можно заключить, что для стабилизации демографической ситуации необходима продолжительная целенаправленная работа, учитывающая особенности страны в целом и отдельных регионов, направленная на повышение уровня жизни населения и снижение его дифференциации.

Анализ показал, что во всех регионах России отмечается рост заболеваемости и инвалидизации населения, увеличивается заболеваемость социально обусловленными болезнями. Чтобы остановить вымирание нации, нужна не только комплексная государственная программа, встроенная в основное ядро политики долгосрочного развития страны, но и индивидуальные меры регулирования социальной сферы каждого конкретного региона. А численность, качество, показатели здоровья населения должны стать критерием оценки работы власти.

В межкризисный период (с 1998 по 2008 год) государство взяло курс на инвестиции в человека, определявший конкретные первоочередные шаги в сфере здравоохранения, образования, жилищной политики. С этой целью были разработаны стратегическое планирование в сфере здравоохранения, национальные проекты, областные целевые программы. Так, в Вологодской области реализация областных целевых программ по отрасли «здравоохранение» началась в 2001 г., когда финансировалось 9 программ, а в 2007 г. их было уже 15. Однако основные показатели, характеризующие здоровье населения, принципиально в лучшую сторону не изменились: снизилась младенческая смертность, но в целом увеличилась смертность среди всего населения, особенно в трудоспособном возрасте. Отмечен рост заболеваемости детского и взрослого населения. Ожидаемая продолжительность жизни значительно ниже показателей развитых стран. Как показывают результаты мониторинга, на территории Вологодской области широко распространены пограничные состояния психопатологий. Репродуктивное здоровье населения ухудшается, что требует серьёзных финансовых затрат на лечение. Кроме того, как правило, дети нездоровых родителей рождаются ослабленными и нуждаются в дополнительном медицинском уходе. Это свидетельствует о недостаточности прилагаемых усилий. Выделяемые средства не позволяют изменить ситуацию в положительную сторону, что говорит либо о недостаточном количестве этих средств, либо о нецелевом их использовании. Несомненно, большую пользу в плане повышения репродуктивного здоровья и стабилизации демографической ситуации приносит профилактическая работа, направленная на формирование ответственного отношения к своему здоровью и здоровью будущих детей.

Проведённые исследования показали, что весьма значительны масштабы экономического урона от заболеваемости, инвалидности и смертности, т. е. необходимы специальные медико-профилактические программы, направленные на снижение потерь здоровья, увеличение экономической отдачи от сохранения здоровья населения. Это становится особенно актуальным в условиях мирового финансово-экономического кризиса 2008–2009 гг., который поставил под угрозу достигнутые результаты по стабилизации общественного здоровья.

Обобщая результаты исследований, приведённые в данной книге, выделим ряд основных проблем, остро стоящих в современной России, от эффективности и своевременности решения которых будет зависеть в ближайшие годы и в долгосрочной перспективе состояние здоровья населения страны, её регионов и Вологодской области как одного из отдельных субъектов Федерации. Конкретизируя обозначенные проблемы в их частных проявлениях, сформулируем также основные практические ориентиры, задачи, комплексное решение которых позволит достичь стратегической цели – построения такой модели социально-экономической политики, которая соответствовала бы принципам экономической эффективности и социальной справедливости.

1. Отставание России от развитых стран мира по большинству показателей, характеризующих здоровье.

– Высокий уровень смертности

С 1992 г. в России началось стремительное сокращение численности населения, во многом обусловленное беспрецедентным для мирного времени уровнем смертности, в 1,5–2 раза превышающем аналогичный показатель в экономически развитых странах.

Естественная убыль населения, начавшаяся в Вологодской области в 1992 г. в русле общероссийских негативных демографических тенденций, привела к устойчивой депопуляции. Так, за период 1998–2007 гг. население региона сократилось на 9 %. На территории Вологодской области и в целом по России сокращение численности населения произошло как из-за снижения рождаемости, так и за счёт увеличения смертности, причём её уровень в области на сегодняшний день превышает показатели по России и СЗФО. Общее число жителей области, ушедших из жизни в 2008 г., по сравнению с уровнем 1998 г. возросло на 13 %, а среди населения в трудоспособном возрасте – на 15 %. Каждый четвёртый из числа умерших в 2008 г. находился в трудоспособном возрасте. Важнейшее значение имеет уровень младенческой смертности, будучи одним из интегральных показателей развития общества в целом. В Вологодской области младенческая смертность (на 1000 родившихся живыми) снизилась с 17 случаев в 1998 г. до 7,7 случая в 2008 г., но до сих пор её уровень в среднем в 2 раза превышает показатели развитых стран Европы.

– Низкий уровень ОПЖ при рождении

Обобщающим показателем, характеризующим уровень здоровья населения, является средняя ожидаемая продолжительность жизни. В Вологодской области в 2008 г. она достигла уровня 1998 г. и составила 67 лет, что на один год меньше, чем в среднем по России, и на 10–16 лет ниже, чем в экономически развитых странах. Разрыв в средней продолжительности жизни мужчин и женщин в регионе равен 14 годам.

– Высокий уровень абортов

Высокий уровень абортов оказывает влияние на снижение репродуктивного здоровья женщин. В 2008 г. на каждые 100 родов в Вологодской области приходилось 113 абортов. Несмотря на снижение числа абортов с 68 на 1 тыс. женщин репродуктивного возраста в 2000 г. до 50 в 2008 г., данный уровень в соответствии с классификацией ООН определяется как высокий.

– Уровень суицидов значительно превосходит предельно-критический уровень, определённый ВОЗ

Оценивая здоровье населения региона, нельзя не остановиться на показателе уровня самоубийств. Репрезентативность данного индикатора обусловливается тем, что суициды определяются целым комплексом факторов: социально-экономических, психологических, медицинских и т. д.

Уровень смертности среди жителей региона от самоубийств оставался значительно выше аналогичного показателя по России на протяжении всего последнего десятилетия. Значительное повышение суицидальной активности отмечалось в 1992-м и 1998-м – в годы самых громких политических, социальных и экономических потрясений.

В целом за период с 1999 по 2007 г. средний уровень суицидальной активности населения региона составил почти 49 случаев на 100 тыс. населения, что почти в 2,5 раза превышает предельно-критическое значение, установленное специалистами Всемирной организации здравоохранения (20 случаев на 100 тыс. населения).

Выявленные проблемы актуализируют необходимость решения следующих задач:

– снижение детской смертности, особенно в сельских территориях;

– снижение смертности населения в трудоспособном возрасте;

– снижение инвалидизации населения;

– повышение социально-гигиенической грамотности населения.

2. Прогрессирующее социальное и материальное расслоение населения России.

– Существенная часть населения находится на грани бедности или за её чертой

Поскольку здоровье как отдельного человека, так и населения региона в целом невозможно рассматривать в отрыве от более обширного и подробного анализа социально-экономических, политических и культурных обстоятельств, которые являются факторами, его определяющими, решение вопросов, связанных со здоровьем, не может пониматься иначе, чем в контексте политики общего социально-экономического развития территории. В связи с этим первоочередное внимание следует уделить проблемам уровня и качества жизни людей.

В период с 1999 по 2007 г. среднедушевой доход населения Вологодской области увеличился в 2,6 раза, а его основная составляющая – заработная плата – возросла почти в 2 раза, однако темпы изменения показателя за эти годы были ниже общероссийских. Кроме того, несмотря на позитивные тенденции, заметная доля населения Вологодской области и Российской Федерации до сих пор находится в состоянии бедности и нищеты, автоматически попадая в «группу риска» по состоянию здоровья. Социологические исследования ИСЭРТ РАН за 2009 г. показывают, что малообеспеченными (доходов хватает только для удовлетворения самых простых бытовых нужд) считают себя около половины жителей области, бедными (чьи доходы достаточны лишь для покупки еды) – 30 % граждан, проживающих в районных центрах, 40 % сельских жителей и 17 % жителей городов. Наибольший уровень нищеты (существования на грани физического выживания) наблюдается в районных центрах (9 % от численности населения), в крупных городах этот показатель в два раза ниже.

Низкий уровень доходов населения оказывает негативное влияние на уровень общественного здоровья – как непосредственно, обусловливая отсутствие возможностей оплатить необходимое лечение, так и косвенно, будучи ключевым фактором качества жизни, объединяющим характер питания, санитарно-гигиеническое благополучие, условия труда и отдыха и пр.

Например, по данным мониторинга психического здоровья населения Вологодской области, симптомы тревоги, депрессии и невроза чаще встречаются среди малоимущих слоёв населения. Среди людей, характеризующих свой материальный достаток как высокий («богатые»), удельный вес тех, кто испытывает психологические проблемы, требующие, по их мнению, врачебного вмешательства, в два раза меньше, чем в когорте «бедных» и «нищих».

– Неравенство в условиях формирования здоровья, в том числе в качестве жилищных условий, возможностях для восстановления здоровья и отдыха

Наибольший ущерб здоровью населения наносит действие фактора «поколенческой преемственности» здоровья: дети, воспитанные в неудовлетворительных социальных и бытовых условиях и вследствие этого имеющие низкий уровень здоровья, что зачастую препятствует получению хорошего образования и дохода, а также ограничивает возможности для социальной мобильности, не смогут обеспечить достойные условия жизни для собственных потомков.

Как было отмечено в главе 4 данной работы, комфортность жилищных условий оказывает существенное влияние на состояние здоровья, особенно в детском возрасте, определяя качество жизни. В частности, за рассматриваемый период показатели здоровья населения, проживающего в хороших условиях, улучшились, а в показателях здоровья тех, кто проживает в неблагоприятной коммунальной среде, отмечена тенденция к ухудшению. Между тем значительная доля граждан, проживающих на территории Вологодской области (около 44 %), и сегодня недовольны условиями своего жилья; при этом в качестве основных проблем они называют ветхость домов, недостаток жилой площади, а также низкую температуру в квартире в холодное время года. Данный пример показывает, что задачи улучшения здоровья населения невозможно решить только силами медицинских служб, без применения межсекторального подхода в региональной политике.

– Неравенство в получении медицинских услуг, особенно в разрезе «город – село» и полярных доходных групп населения

Ситуация с доступностью медицинской помощью для населения, сложившаяся ныне в Вологодской области, характеризуется двумя основными негативными тенденциями:

– распространением и ростом неформальных платежей в муниципальных учреждениях здравоохранения;

– углубляющимся неравенством населения в возможностях получить качественную бесплатную медицинскую помощь в территориальном и имущественном аспектах.

Анализ деятельности учреждений здравоохранения позволил сделать вывод о том, что сельское население является дискриминируемым в отношении доступности медицинской помощи. Практика оптимизации сети медицинских учреждений в условиях села усугубляется сложностью попасть на приём к врачу, работающему в районном центре, из-за неразвитости транспортных связей и дорожной инфраструктуры. Кроме того, в муниципальных учреждениях здравоохранения широко распространены поборы с пациентов и коррупционные явления, что вступает в противоречие с государственными гарантиями оказания гражданам страны медицинских услуг на бесплатной основе.

Обращаясь к социологическим данным, отметим, что в 2008 г. при отсутствии официальных мест для госпитализации 40 % респондентов, проживающих в районах и городах области, использовало «личные связи», около 20 % обращались в вышестоящие органы и к руководству больниц и поликлиник, более 10 % платили деньги за лечение минуя кассу медицинских учреждений. От медицинской помощи в силу её платности по-прежнему вынуждено отказываться около 40 % населения.

Из поставленных проблем вытекает необходимость реализации следующих практических задач, многие из которых могут быть решены только на федеральном уровне:

– увеличение уровня прожиточного минимума;

– увеличение уровня оплаты труда;

– изменение перераспределительных отношений, в том числе налоговой политики;

– развитие транспортной инфраструктуры;

– развитие новых форм оказания качественной медицинской помощи жителям в сельской местности;

– улучшение благоустроенности и доступности жилья.

3. Нерациональность механизмов оказания медицинской помощи.

– Слабое развитие профилактической деятельности в здравоохранении

Недостаточное внимание профилактике заболеваний оценивается экспертами как один из наиболее нежелательных моментов в организации здравоохранения многих развивающихся и постсоциалистических стран, где распределение ресурсов по-прежнему производится с существенным перевесом вторичной и третичной медицинской помощи. Слабое развитие первичной помощи приводит к негативным последствиям как в отношении состояния здоровья граждан, способствуя накоплению хронических патологий и позднему выявлению заболеваний, так и к неэффективному расходованию средств. Медицинским службам приходится затрачивать средства на лечение тех патологий, которые при рациональной организации здравоохранения могли быть предупреждены или устранены на ранних стадиях проявления.

– Низкий уровень обеспеченности медицинских учреждений современным оборудованием и технологиями

Необходимость обеспечения медицинских учреждений современной диагностической и лечебной техникой год от года всё более возрастает. В то же время высокая стоимость современного оборудования обостряет противоречие между ограниченностью ресурсов, необходимостью их рационального освоения и гуманистическими принципами медицины, согласно которым все передовые медико-технические достижения современной науки должны служить на благо человека. Следует признать, что в России на сегодняшний день обозначенная дилемма далека от разрешения, поскольку доступность современной техники для большинства россиян находится на низком уровне, а многие государственные и муниципальные учреждения здравоохранения используют морально и физические устаревшее оборудование. В тех же случаях, когда медицинская техника поступает в поликлиники и больницы, она нередко простаивает или используется недостаточно эффективно.

– Значительное разрушение инфраструктуры здравоохранения в сельской местности

Сеть медицинских учреждений для жителей муниципальных районов ограничивается узловыми элементами – центральными районными больницами, расположенными в районных центрах, а также периферическими пунктами оказания медицинской помощи – сельскими амбулаториями и фельдшерско-акушерскими пунктами. Последние характеризуются чрезвычайно низким уровнем материально-технической оснащённости, обеспечения лекарствами и квалифицированными кадрами. Функции ФАП сводятся к оказанию неотложной помощи, прививанию населения от инфекционных заболеваний и пр., однако в последние годы и эти компетенции не реализуются должным образом, кроме того, продолжается процесс упразднения сельских медицинских учреждений. Так, за период с 2000 по 2008 г. в Вологодской области было закрыто 12 % ФАП. Данная тенденция вполне укладывается в рамки процесса реструктуризации медицинской помощи, но отсутствие пропорциональных мер по обеспечению жителей села даже минимальным набором медицинских услуг позволяет говорить о нарушении принципа социальной справедливости.

В связи с актуальностью и остротой обозначенных проблем правомерно определить следующие направления их практического решения:

– развитие превентивной медицины;

– мотивация населения на здоровый образ жизни;

– развитие общеврачебной практики;

– развитие практик выездных амбулаторий;

– широкое внедрение высокотехнологичных методов оказания медицинской помощи;

– развитие физкультуры и спорта.

4. Низкий уровень медицинской активности и мотивации на здоровый образ жизни у большинства населения.

– Декларативный характер ответственности за своё здоровье Несмотря на осознание личной ответственности за сохранение своего здоровья (77 % жителей Вологодской области), она часто носит декларативный характер, о чём свидетельствуют характеристики образа жизни большинства жителей. Например, результаты исследования показали, что большинство населения знакомо с рекомендациями здорового питания, но не всегда соблюдает их. В то же время следует учитывать, что важной причиной неполноценности пищевого рациона в семьях являются низкие доходы.

– Низкий уровень физической активности населения Важным фактором здоровьесбережения является оптимальный уровень физической нагрузки, борьба с гиподинамией. Исследования показали, что 34 % населения имеют малоподвижную работу, 56 – предпочитают пассивный отдых дома. Лица, чья профессиональная деятельность не связана с высокой физической активностью, не задаются вопросом о её компенсации при проведении свободного времени. Среди тех, кто занимается в основном сидячей работой, большая доля (60 %) предпочитает пассивный отдых дома, спортом занимается лишь 7 %.

– Низкий уровень санитарно-гигиенической грамотности населения

Результаты исследования свидетельствуют о том, что медицинская активность семьи, являясь одним из звеньев в цепочке сохранения и укрепления здоровья, невысока. Кроме того, медицинская активность родителей по мере взросления ребёнка падает. Многие родители неадекватно оценивают своё здоровье и здоровье детей, не видят необходимости в организации диетпитания, консультаций у врачей-специалистов, что могло бы предотвратить развитие у детей хронических заболеваний. Часто при возникших недомоганиях люди не обращаются к врачу, предпочитая самолечение.

– Широкая распространённость привычек, ведущих к разрушению здоровья

Курение и потребление алкоголя оказывают значительное влияние на образ жизни людей, становясь порой решающими факторами его формирования. Количество курильщиков в России превышает среднемировой уровень почти в 1,5 раза. Особенную тревогу вызывает активное распространение курения среди молодых женщин репродуктивного возраста. Результаты исследования доказывают, что курение будущей матери во время беременности негативно отражается на здоровье ребёнка.

Продажа алкоголя увеличивается ежегодно; среди лиц, потребляющих алкоголь, все больше молодёжи. Для современной России характерно также потребление некачественных алкогольсодержащих напитков, самогона, даже технических жидкостей. Неразборчивость в потреблении алкоголя ведёт к высокой смертности от алкогольных отравлений, значительный всплеск которой произошёл в Вологодской области в 2005 г. (в связи с потреблением технических спиртов типа «Крепыш», находившихся в продаже в сети уличных киосков).

Представляется, что для привития здорового образа жизни гражданам важны:

– активная просветительная работа, направленная на повышение социально-гигиенической грамотности населения;

– расширение доступности и вовлечённости населения в занятия физкультурой и спортом;

– ужесточение контрольно-ограничительных мер в отношении потребления алкоголя и табака, особенно несовершеннолетними гражданами;

– создание зон отдыха, офисов и т. д. «свободных» от табака;

– распространение социальной рекламы здорового образа жизни, воспитание оптимистического, ответственного и созидательного отношения к жизни;

– активная позиция общественных институтов в отношении ориентации населения на здоровый образ жизни.

Но меры не должны быть односторонними – только просветительными или запретительными. Необходимы взвешенные комплексные действия.

5. Низкий уровень государственного участия в финансировании здравоохранения по сравнению с развитыми странами мира.

– Низкий уровень государственных расходов на здравоохранение в сравнении с развитыми странами

Один из базовых показателей обеспеченности здравоохранения ресурсами – доля расходов отрасли в общем объёме ВВП, произведённого за один год. Сравнение с другими странами мира по показателям расходов на здравоохранение в структуре ВВП ставит Россию в одну группу с переходными экономиками мира (страны СНГ – в среднем 5,3 %), при этом она существенно уступает странам-членам ЕС, в которых квота на нужды здравоохранения составляет 8 – 10 % от ВВП. Недостаточная в сравнении с постиндустриальными обществами доля участия государства в оказании гражданам России медицинской помощи обусловила большую остроту, чем в развитых странах, проблемы участия населения в оплате медицинской помощи. По данным ВОЗ за 2004 г., доля государственных затрат на здравоохранение в России составила 58 % от общих расходов на здравоохранение, в то время как в странах Европы значения этого показателя варьируются от 69,7 в Португалии и 71,9 % в Испании до 85,4 % в Швеции и 85,9 % в Великобритании.

О коммерциализации здравоохранения в Вологодской области говорят результаты социологических исследований. Доля жителей области, вносивших платежи в кассу медицинских учреждений, в 2008 г. составила 73 %. Удельный вес граждан, осуществлявших неофициальную плату за медицинские услуги (лечащему врачу, среднему медперсоналу, руководителю лечебного учреждения, санитарке), в этом же году был менее заметным – 12 %. Самыми распространёнными расходами являются приобретение лекарств для амбулаторного лечения и оплата лечебных процедур.

– Отсутствие утверждённых стандартов оказания медицинской помощи во многих субъектах Федерации

Одним из способов оценки адекватности медицинской помощи, объединяющим одновременно показатели качества услуг и эффективности материальных затрат, является стандартизация лечебного процесса, заключающаяся в разработке и внедрении в медицинскую практику алгоритмов лечения пациентов по отдельным заболеваниям.

Необходимость стандартизации в здравоохранении определяется следующими обстоятельствами:

– увеличением стоимости медицинских услуг в условиях ограниченных возможностей финансирования;

– появлением новых медицинских технологий и лекарственных средств, что усложняет процесс принятия обоснованных клинических решений;

– использованием медицинских услуг, эффективность и безопасность которых не подтверждены с позиции доказательной медицины;

– неэффективным использованием имеющихся ресурсов здравоохранения;

– наличием противоречий в мнениях врачей по вопросу эффективности отдельных методов диагностики, лечения и профилактики.

Реформы управления здравоохранением и его финансирования, протекающие в ряде регионов РФ, в том числе и Вологодской области, на сегодняшний день обусловливают необходимость разработки медико-экономических стандартов и их активного применения.

– Низкая эффективность использования финансовых средств в здравоохранении

Оценка эффективности расходов на нужды социальной сферы в целом и здравоохранения в частности представляет значительные трудности, поскольку, во-первых, получаемые таким образом показатели должны отражать не только рациональность использования ресурсной базы, но и степень достижения социального результата, который может выражаться в снижении смертности, инвалидизации, масштабов временной нетрудоспособности населения (таким образом, речь должна идти о социально-экономической эффективности). Однако соотнести вложенные в поддержание здоровья средства и полученные в результате этих инвестиций позитивные сдвиги сложно также и потому, что демографическим процессам свойственны инертность и зависимость от целого ряда факторов, многие из которых лежат за пределами управленческой компетенции органов управления здравоохранением.

Меры по разрешению данных проблем, как нам представляется, могут сводиться к самым традиционным:

– увеличение государственных расходов на здравоохранение;

– разработка критериев эффективности использования средств, в том числе и тех, которые отражают социальную составляющую эффективности;

– повсеместное утверждение стандартов оказания медицинской помощи.

6. Отсутствие обоснованной и долговременной стратегии сохранения населения и его здоровья.

Все сформулированные проблемы и предлагаемые меры по устранению трудностей, связанных с деятельностью по улучшению общественного здоровья населения и сложившимися в здравоохранении структурными диспропорциями, не могут рассматриваться и решаться отдельно друг от друга как в практике органов управления здравоохранением, так и других ведомств. Сегодня в России нет единой стратегии улучшения общественного здоровья и развития здравоохранения. Это порождает много проблем, в том числе:

– отсутствие чётких критериев эффективности национальных проектов;

– отсутствие ориентиров улучшения общественного здоровья;

– отсутствие перспектив развития здоровья и здравоохранения, в том числе и финансовых.

Поэтому крайне необходима разработка «Национальной стратегии сохранения здоровья населения» с конкретными критериями оценки эффективности её реализации. Обязательным должен быть мониторинг реализации стратегии. Участие населения и представителей экспертного сообщества в разработке стратегии сохранения здоровья населения и в оценке результатов её реализации представляется также очень важным.

В заключение отметим, что задачи по выходу из демографического кризиса и укреплению здоровья находятся в ведении многих служб и ведомств, которые будучи не в состоянии непосредственно предотвратить смертность и ухудшение здоровья населения могут воздействовать на причины, лежащие в их основе. Предполагаемые шаги должны включать в себя меры, направленные главным образом на обеспечение индивидуального потенциала человека, а именно: стабильного дохода, доступного и комфортного жилья, полноценного питания, безопасных условий труда и места проживания, доступных и качественных услуг здравоохранения и образования. При этом улучшение социально-экономических условий должно обеспечить достижение хорошего здоровья в равной степени для всего населения.