Текст книги "Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты"

Рис. 2.10. Ларингеальная маска LMA Supreme и ключевые особенности ее конструкции:

1 – фиксирующая площадка позволяет убедиться в контакте кончика маски и верхнего сфинктера пищевода, легкая фиксация; 2 – интегрированный сдвоенный блок; 3 —уникальная дыхательная трубка элептической формы, легкая установка, стабильность in situ, не изгибается; 4 – дренажный канал; 5 – усиленный кончик над дистальным концом манжеты предотвращает подворачивание; 6 – специальная ребристость предотвращает попадание надгортанника в воздуховод; 7 – увеличенная перед изгибом манжета обеспечивает облегание гортани и эффективную герметичность

Самозаполняющийся мешок с подачей через него кислорода можно подсоединить к дыхательной маске, комбинированной пищеводно-трахеальной трубке, ларингеальной маске и проводить вентиляцию легких. При использование маски-мешка, особенно при большом дыхательном объеме, часть воздуха может попадать в желудок с последующей регургитацией и аспирацией желудочного содержимого в легкие. Предпочтительно проводить вентиляцию мас кой мешком двумя людьми.

Если не удается восстановить проходимость верхних дыхательных путей вышеописанными методами, при наличии коникотома можно произвести коникотомию (рис. 2.11). мого в легкие. Предпочтительно проводить вентиляцию маской-мешком двумя людьми.

При наличии сердечной деятельности с целью восстановления проходимости дыхательных путей в стационарных условиях могут быть использованы другие методы в зависимости от причины нарушений: вакуумная аспирация жидкого содержимого (кровь, слюна, желудочное содержимое) из глотки и просвета верхних дыхательных путей с помощью аспиратора с жесткой трубкой и широким просветом (осторожно при сохраненном рвотном рефлексе – может спровоци– ровать рвоту), интубация трахеи, трахеотомия, бронхоскопия и бронходилатация.

Рис. 2.11. Коникотом

При наличии более одного спасателя для предупреждения усталости спасатели меняются каждые 2 мин при минимальной задержке СЛР во время смены друг друга.

Если не способны или не желаете выполнить искусственное дыхание, проводите только непрямой массаж сердца с частотой 100 в минуту, и компрессия должна быть более продолжительной.

Прерывать СЛР для оценки состояния пациента можно только при появлении у него нормального дыхания.

Продолжайте реанимацию до тех пор, пока:

– не прибудет квалифицированная помощь и не заменит вас;

– пациент не начнет дышать самостоятельно;

– вы в состоянии проводить реанимационные мероприятия.

Для повышения эффективности массажа сердца используют активную компрессию-декомпрессию с помощью аппарата типа «Кардиопампа» (рис. 2.12), при этом активная декомпрессия увеличивает приток крови к сердцу.

Кроме того, рекомендуют использовать так называемую «вставленную абдоминальную компрессию» (в конце сжатия грудной клетки другой спасатель надавливает в подложечной области в сторону диафрагмы), что увеличивает сердечный выброс. Если появляются признаки восстановления кровообращения, следует прекратить массаж сердца на5сиубедиться в адекватности работы сердца. Необходимо исключать переломы ребер даже у пожилых людей с окостенением хрящевой части каркаса грудной клетки, так как в этих условиях нарушается каркас грудной клетки и снижается эффективность закрытого массажа, а отломком ребра можно повредить паренхиму легкого с последующим развитием пневмоторакса.

Рис. 2.12. Использование кардиопампа (CardioPump) при реанимации 76

Показаниями для прямого (открытого) массажа сердца в условиях операционной являются: остановка сердца во время грудных операций при вскрытой грудной клетке, наличие перикардиальной тампонады сердца, массивная ТЭЛА, напряженный пневмоторакс, множественные переломы ребер, грудины и позвоночника.

Не прерывая СЛМР, необходимо как можно раньше произвести интубацию трахеи с продолжением ИВЛ 100 %-ным кислородом и поставить систему для внутривенных вливаний. Непрерывный массаж сердца без пауз способствует поддержанию давления в сосудах сердца на высоких цифрах. Во время паузы при непрямом массаже сердца значительно падает давление в коронарных сосудах, и его восстановление до исходного значения при возобновлении массажа происходит с задержкой.

Признаки эффективности массажа сердца и ИВЛ: АД = 60 – 70 мм рт. ст. (отчетливая пульсация сосудов); сужение зрачков и появление глазных рефлексов; нормализация окраски кожных покровов; восстановление дыхания; восстановление сознания.

Применение автоматических внешних дефибрилляторов (АВД). Предлагается приступить к дефибрилляции незамедлительно – как только дефибриллятор появится на месте происшествия у спасателя (как АВД, так и ручной). Важна также ранняя непрерывная компрессия грудной клетки.

Полностью автоматизированный АВД при обнаружении ритма нанесет разряд без каких-либо дальнейших действий со стороны спасателя.

При коротком времени прибытия на вызов (в течение 5 – 6 мин) и применении спасателями без медицинского образования АВД, уровень выживаемости среди пострадавших достигает 49 – 74 %.

Программы широкого доступа к АВД в местах присутствия большого числа людей с наиболее часто возникающими остановками кровообращения (аэропорты, казино, спортивные учреждения и пр.) с большой вероятностью увеличивают выживаемость пострадавших с остановкой кровообращения.

Возникновение около 80 % внебольничных остановок кровообращения в частных или жилых помещениях ограничивает общее влияние на выживаемость программ широкого доступа в АВД.

Особенности использования АВД спасателями без медицинского образования:

– стандартные АВД пригодны для детей старше 8 лет;

– для детей от 1 года до 8 лет при наличии используются педиатрические электроды или педиатрический режим работы;

– у детей до 1 года применять АВД не рекомендуется.

Последовательность действий при применении АВД:

– убедитесь в обеспечении безопасности пациента и присутствующих;

– при отсутствии у пациента сознания и адекватного дыхания пошлите кого-нибудь за АВД и для вызова скорой помощи;

– начните СЛР;

– при появлении АВД (целесообразно не прерывать СЛР) включите дефибриллятор и прикрепите электроды;

– следуйте речевым/визуальным инструкциям;

– обеспечьте отсутствие чьих-либо прикосновений к пациенту при анализе АВД сердечного ритма;

– при наличии показаний к дефибрилляции и отсутствии чьих-либо прикосновений к пациенту нажмите на кнопку электрического разряда согласно инструкции АВД;

– следуйте дальнейшим голосовым/визуальным подсказкам;

– при отсутствии показаний к дефибрилляции продолжайте СЛР (30 компрессий грудной клетки и два искусственных вдоха);

– следуйте дальнейшим голосовым/визуальным подсказкам до появления квалифицированной помощи, или появления нормального самостоятельного дыхания, или невозможности вами проводить реанимацию.

Если дефибрилляция выполняется в течение 3 мин с момента наступления коллапса, выживаемость пострадавших до момента их выписки из стационара в некоторых случаях достигает 75 % (Valenzuela T. D. [et al.], Acad. Emerg. Med., 1998, 5. 414 – 5).

В настоящее время должна быть гарантирована ранняя дефибрилляция (также как и СЛР базового уровня) с помощью современных полностью автоматизированных внешних дефибрилляторов обученным персоналом, в первую очередь немедицинских служб быстрого реагирования, во всех лечебных и амбулаторных медицинских учреждениях, в местах массового скопления людей.

При продолжительном коллапсе (более 5 мин) перед фибрилляцией целесообразно проводить около двух минут СЛР (около 5 циклов 30: 2). Однако часто бывает трудно точно определить продолжительность остановки кровообращения. Поэтому с учетом относительно слабой доказательной базы будет разумным персоналу скорой медицинской помощи придерживаться данной рекомендации во всех случаях остановки кровообращения. В условиях стационара, когда известен момент остановки кровообращения, дефибрилляцию рекомендуется проводить как можно раньше.

Оптимальная дефибрилляция предусматривает прохождение электрического тока через фибриллирующий миокард при минимальном трансторакальном импедансе, который может колебаться в значительных пределах. У взрослых он равен приблизительно 70 – 80 Oм. Трансторакальный импеданс уменьшается после бритья мест наложения электродов при плановой кардиоверсии, при плотном прижатии электродов к грудной стенке (с оптимальной силой 8 кг у взрослых и 5 кг у детей в возрасте от 1 года до 8 лет), в конце выдоха, при увеличении размера электродов (12 см в диаметре), при использовании контактного токопроводящего материала, применении самоклеющихся электродов (а не стандартных ручных).

Формы импульса и уровни энергии монополярного и биполярного разрядов. Оптимальный уровень энергии для дефибрилляции – это уровень, который обеспечивает фибрилляцию при минимальном повреждении миокарда. До сих пор используют монофазные и двухфазные дефибрилляторы. Формы импульса тока разные (рис. 2.13): монофазная (однонаправленный электрический ток) затухающая синусоидальная более эффективна, чем усеченная экспоненциальная форма, которая реже используется. Оптимальная сила тока 30 – 40 ампер. В настоящее время отдается предпочтение двухфазным дефибрилляторам с усеченным экспоненциальным импульсом и с прямолинейным двухфазным импульсом. Оптимальная сила тока 15 – 20 ампер. Величина тока хорошо коррелирует с успешно проведенной дефибрилляцией и кардиоверсией.

Рис. 2.13. Формы импульса электрического тока:

а – монофазный затухающий синусоидальный; б – монофазный усеченный экспоненциальный; в – двухфазный усеченный экспоненциальный; г – двухфазный прямолинейный (Европейский совет по реанимации, 2008)

Ввиду более низкой эффективности монополярных импульсов начальный уровень энергии при выполнении первого и последующих разрядов составляет 360 Дж.

При использовании двухфазного дефибриллятора и если неизвестен эффективный диапазон энергии, следует использовать для первого разряда дозу 200 Дж. Для выполнения последующих разрядов, в зависимости от технических характеристик дефибриллятора, следует использовать такой же или более высокий уровень энергии.

Дефибрилляция у детей. Верхняя граница уровня энергии для безопасной дефибрилляции в случае использования ручного монофазного и двухфазного дефибрилляторов при первичных и последующих разрядах составляет 4 Дж/кг массы тела.

Оптимальный уровень энергии, форма импульса (оптимальная величина амплитуды переднего фронта импульса), продолжительность первой и второй фазы импульса, последовательность разрядов как для взрослых, так и для детей неизвестны.

Единичный удар в прекардиальную область наносится незамедлительно, если остановка кровообращения быстро подтверждена (пациент находится под мониторным контролем) и произошла в присутствии свидетеля, а под рукой нет дефибриллятора. Наиболее эффективен при переводе желудочковой тахикардии в синусовый ритм. Успешный исход наблюдался, если удар наносился в первые 10 с при фибрилляции желудочков. Локтевой поверхностью крепко сжатого кулака отрывисто наносится удар в нижнюю половину грудины с высоты примерно 20 см, создается импульсно-подобный стимул.

Кардиоверсию, синхронизированную с зубцом R, применяют в условиях анестезии или седации для устранения предсердных или желудочковых тахиаритмий. Для кардиоверсии фибрилляции предсердий более эффективна двухфазная форма импульса с энергией первого разряда 120 – 150 Дж (70 – 120 Дж при трепетании предсердий и пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии) с последующим, при необходимости, увеличением дозы. При желудочковой тахикардии с наличием пульса наблюдается хороший эффект при использовании монофазного разряда в 200 Дж и двухфазного в 120 – 150 Дж.

Электрокардиостимуляцию трансторокальную (при неэффективности трансвенозную) применяют при симптомной брадикардии, рефрактерной к антихолинергическим средствам или к лечению препаратами второй линии, когда блокада произошла на уровне пучка Гиса-Пуркинье или ниже.

2. Расширенный комплекс реанимационных мероприятий (дальнейшее поддержание жизни). Менее 20 % пациентов, перенесших остановку кровообращения, выписывают домой. У большинства пациентов, которые находятся в ОРИТ с постоянным мониторингом, регистрируется ФЖ в результате первичной ишемии миокарда, и у них незамедлительно выполняется дефибрилляция.

У пациентов с остановкой сердца других отделений, у которых не проводится мониторинг, часто не диагностированы или неадекватно лечатся расстройства дыхания и кровообращения, а поэтому вид остановки сердца у них обычно не требует проведения дефибрилляции. Поэтому выживаемость больных крайне низка.

Внутрибольничная СЛР предусматривает:

– быструю диагностику остановки сердца;

– вызов помощи по стандартному телефонному номеру;

– незамедлительную СЛР с использованием средств респираторной поддержки (например, карманной маски) и при показаниях в течение 3 мин произвести дефибрилляцию.

Качество выполнения этих мероприятий зависит: от места происшествия (клиническая или нет, мониторируемая или нет часть больницы); от подготовки первых ответственных лиц; от наличия оборудования (дефибрилляторы и медикаменты, их размещение лучше стандартизировать во всех больницах); от больничной системы реагирования на случай остановки сердца и службы неотложной помощи.

При отсутствии эффекта от первичного реанимационного комплекса следует перейти к использованию расширенного реанимационного комплекса (РРК). Данный комплекс выполняется врачами или специально подготовленным средним медперсоналом, оснащенными приборами для снятия ЭКГ, дефибриллятором и лекарственными средствами.

Нарушения ритма, приводящие к остановке кровообращения, подразделяют на две группы:

1) требующие проведения дефибрилляции – фибрилляция желудочков (ФЖ), желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса;

2) не требующие дефибрилляции: асистолия, брадикардия и электромеханическая диссоциация (ЭМД).

Принципиальное различие этих двух групп заключается в необходимости проведения дефибрилляции у пациентов с ФЖ/ЖТ. Последующие действия для обеих групп (компрессия грудной клетки, поддержание проходимости дыхательных путей и вентиляция легких, доступ к венам, использование адреналина, диагностика и коррекция устранимых причин, вызвавших остановку сердца) аналогичны.

При нарушениях ритма, требующих дефибрилляцию, проводятся следующие реанимационные мероприятия:

– позвать на помощь персонал и доставить дефибриллятор;

– СЛР 30: 2 пока не доставлен дефибриллятор/монитор;

– оцените ритм – ФЖ или ЖТ;

– нанесите разряд 150 – 200 Дж при двухфазном и 360 Дж – монофазном дефибрилляторе;

– немедленно возобновите СЛР 30:2втечение 2 мин;

– оцените ритм – сохраняется ФЖ/ЖТ;

– нанесите повторно тот же разряд и незамедлительно после этого возобновите СЛР;

– спустя 2 мин, оцените ритм – сохраняется ФЖ/ЖТ;

– введите адреналин и сразу же нанесите тот же разряд и незамедлительно после этого возобновите СЛР;

– спустя 2 мин, оцените ритм – сохраняется ФЖ/ЖТ;

– введите внутривенно болюсно 300 мг амиодарона;

– при восстановлении самостоятельного кровообращения приступите к постреанимационным мероприятиям.

Дефибрилляция (электроимпульсная терапия, ЭИТ) – наиболее эффективный метод восстановления сердечной деятельности при крупноволновой фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии без пульса. Чем раньше проводится ЭИТ, тем более эффективна СЛР. Для уменьшения сопротивления в местах контакта электродов с кожей используют специальную электродную пасту или прокладки, смоченные изотоническим раствором натрия хлорида. Во время разряда электроды следует хорошо прижать к грудной клетке пациента, разместив один у верхнего края грудины, под правой ключицей, а второй – под левым соском, по левой переднеаксиллярной линии. Дефибриллятор должен быть заземлен. При ЭИТ необходимо тщательно соблюдать методику ее проведения:

– выбор уровня энергии для ЭИТ (обычно наносимые разряды с энергией 360 Дж для монополярного импульса, при биполярном – 150 – 200 Дж);

– набор необходимого заряда конденсатором дефибриллятора;

– правильное положение электродов на грудную клетку пациента с использованием токопроводящих материалов;

– контроль отсутствия контакта между пациентом и медицинским персоналом;

– нанесение электрического разряда.

Использование двухфазного разряда с силой, равной или менее 200 Дж, даже более эффективно, чем монофазные разряды увеличивающейся силы (200, 250, 360 Дж).

Использование медикаментозных средств. Способ введения. Катетеризация периферических вен, по сравнению с катетеризацией центральных вен, технически проще и осуществляется быстрее и безопаснее. Для облегчения попадания препарата в общий кровоток после его введения дополнительно вводится не менее 20 мл жидкости и на 10 – 20 с приподнимается конечность.

Если внутривенный доступ затруднен, можно использовать внутрикостный путь введения: адекватная концентрация препарата достигается как при введении в центральную вену.

Если невозможны оба пути, некоторые препараты можно вводить в просвет трахеи, например через эндотрахеальную трубку. При этом равнозначная доза адреналина в 3 – 10 раз превышает внутривенно вводимую дозу, 3 мг адреналина следует развести как минимум в 10 мл стерильной воды.

Адреналин. При остановке кровообращения, если ФЖ/ЖТ сохраняется после двух разрядов дефибриллятора, следует вводить адреналин внутривенно в дозе 1 мг каждые 3 – 5 мин (так как адреналин быстро разрушается). Во время введения адреналина прерывать СЛР не следует. Не показаны большие дозы адреналина (5 мг) и бретилия. Адреналин сильно стимулирует преимущественно α-адренорецепторы, что сопровождается повышением сосудистого тонуса и перфузионного давления в сосудах миокарда и головного мозга. Внутрисердечно препарат вводят при проведении открытого массажа сердца или в ситуации, когда другой способ введения невозможен. Однако внутрисердечное введение может стать причиной тампонады сердца, повреждения коронарных сосудов, пневмоторакса, а также оно требует остановки наружного массажа и искусственной вентиляции легких. Адреналин можно использовать как вазопрессор и при других состояниях (брадикардия с нарушением гемодинамики, когда атропин или наружная кардиостимуляция неэффективны).

В виде инфузии при наличии кровообращения 1 мг адреналина добавляют в 500 мл физиологического раствора или 5 %-ной глюкозы и вводят капельно сначала 1 мкг/мин, затем 2 – 10 мкг/мин в зависимости от желаемого гемодинамического эффекта. При отсутствии кровообращения доза адреналина должна соответствовать таковой при струйном введении (1 мг каждые 3 – 5 мин). Адреналин вводят капельно при наличии доступа к центральный вене с целью уменьшения риска экстравазального введения препарата и для улучшения его биодоступности.

Вазопрессин применяют при затянувшейся остановке кровообращения на фоне лечения адреналином, но на сегодня нет достаточных доказательств безопасности его применения у таких пациентов.

Допамин – химический предшественник норадреналина, стимулирует α-, β-рецепторы, что повышает сократимость миокарда. Опосредованно, благодаря высвобождению норадреналина в нервных окончаниях, действует на периферические сосуды. Допамин обычно назначают при гипотензии, обусловленной брадикардией или развившейся после восстановления кровообращения. В сочетании с добутамином показан при гипотонии в постреанимационном периоде. Допамин не следует смешивать с бикарбонатом натрия и другими щелочными растворами в одной системе (инактивация препарата). Рекомендуют в дозе 5 – 20 мкг/кг в 1 мин. В дозе 2 – 4 мкг/кг в 1 мин допамин обладает незначительным инотропным эффектом и стимулирует кровоснабжение органов брюшной полости. В дозе 5 – 10 мкг/кг в 1 мин преобладает положительный инотропный эффект вследствие стимуляции β₁-èβ₂-рецепторов. При дозе 10 – 20 мкг/кг в 1 мин возникает существенная органная и системная вазоконстрикция. При более высокой дозе может развиться системная или органная вазоконстрикция с нарушением кровоснабжения внутренних органов. Применение допамина в дозах 2 – 4 мкг/кг в 1 мин не рекомендовано для лечения острой почечной недостаточности. Допамин выпускается в ампулах по 5 мл и содержит 400 мг допамина гидрохлорида. При разведении препарата в 250 мл физиологического раствора в 1 мл будет 1600 мкг допамина.

Добутамин стимулирует β-адренергические рецепторы, что повышает сократимость миокарда и снижает давление наполнения в левом желудочке. Показан при тяжелой систолической сердечной недостаточности. Воздействием на барорецепторы вследствие повышения сердечного выброса часто рефлекторно возникает периферическая вазодилатация, и АД может оставаться неизменным. Допутамин вводят в дозе 5 – 20 мкг/кг в 1 мин, однако индивидуальный инотропный и хронотропный ответ широко варьирует у пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Аденозин (АТФ) применяют только при суправентрикулярном происхождении тахикардии. Он замедляет проведение импульса в атриовентрикулярном (AV) узле и автоматизм синусового узла, эффективно купирует суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии, возникшие по механизму реентри с вовлечением AV-узла. Время полураспада аденозина меньше 5 с. Вводят струйно 6 мг в течение 1 – 3 с с последующим введением 20 мл физиологического раствора. При отсутствии эффекта в течение 1 – 2 мин, повторно можно ввести 12 мг с той же скоростью и по тем же правилам. Побочные эффекты (потливость, диспноэ, боли в грудной клетке, гипотензия в случае не купированной аритмии) кратковременны. Действие аденозина пролангируется при приеме метилксантинов (теофиллина, кофеина и теобромина), дипиридамола, карбамазепина.

Амиодарон (кордарон), обладающий á-, β-блокирующим действием, эффективен при предсердных и желудочковых аритмиях. Показания к использованию амиодарона:

1) нормализация частоты сокращения желудочков при тахисистолической форме мерцания и трепетания предсердий, когда лечение сердечными гликозидами сердечной недостаточности неэффективно;

2) фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса, когда дефибрилляция и использование адреналина неэффективны;

3) гемодинамически стабильная ЖТ и тахикардия с широкими комплексами неизвестного происхождения;

4) отсутствие эффекта от электроимпульсной терапии при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, предсердной тахикардии, а также при фибрилляции предсердий для фармакологического восстановления синусового ритма;

5) урежение ЧСС при суправентрикулярной тахикардии и наличии дополнительных путей проведения.

Если ФЖ/ЖТ сохраняется после первых трех разрядов, амиодарон вводят болюсом 300 мг, в случае рецидива ФЖ/ЖТ или ее рефрактерного течения может быть введена следующая доза – 150 мг с последующей инфузией 900 мг в течение суток (1 мг/мин в виде инфузии в течение 6 ч, затем 0,5 мг/мин до максимальной суточной дозы 2 г).

Побочные эффекты амиодарона (брадикардия, артериальная гипотензия) устраняют введением плазмозамещающих растворов, вазопрессоров, препаратов, увеличивающих ЧСС, или с помощью временной ЭКС.

Лидокаин применяют в качестве альтернативы амиодарону, если последний отсутствует. Лидокаин применяют при фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТ) и персистирующей, несмотря на проведение дефибрилляции и назначение адреналина; гемодинамически значимой желудочковой экстрасистолии (ЖЭ); гемодинамически стабильной ЖТ. Эффективность лидокаина более выражена при лечении больных с ОИМ. Лидокаин вводят в дозе 1 – 1,5 мг/кг болюсно с повторным введением при необходимости в дозе 0,5 мг/кг каждые 5 мин до суммарной дозы 3 мг/кг (200 – 300 мг в течение 1 ч). Более высокая доза (1,5 мг/кг) можно назначить при остановке кровообращения, если отсутствует эффект от введения адреналина и дефибрилляции.

Целесообразно использовать антиаритмические препараты в постреанимационном периоде для предотвращения повторного развития ФЖ, при этом назначают препарат, на фоне которого наступило восстановление сердечного ритма. Инфузию лидокаина проводят со скоростью 1 – 4 мг/мин. При возобновлении аритмии во время инфузии лидокаина следует назначить дополнительное болюсное введение 0,5 мг/кг и увеличить скорость введения до максимальной – 4 мг/мин.

Дозу лидокаина уменьшают в случае сниженного сердечного выброса (например, при ОИМ с гипотензией или шоком, застойной сердечной недостаточностью, периферической гипоперфузией), при лечении пациентов старше 70 лет, при нарушении функции печени. Этим пациентам при повторных введениях, в том числе при инфузии, дозу сокращают в 2 раза. Необходимо тщательное наблюдение за пациентом для исключения побочных эффектов (нарушение речи, нарушение сознания, мышечные подергивания, судороги, брадикардии). Часто лидокаин остается препаратом второго выбора после альтернативных средств (амиодарон, новокаинамид, соталол).

Магния сульфат. Использование препаратов магния при остановке кровообращения не увеличивает выживаемость. Все же при рефрактерной ФЖ и в случае подозрения на гипомагниемию (при приеме диуретиков, выделяющих калий), следует вводить сульфат магния (8 ммоль = 4 мл 50 % раствора магния сульфата, или 2 г). Выраженный дефицит магния приводит к развитию сердечных аритмий, сердечной недостаточности и внезапной смерти. Гипомагниемия может спровоцировать рефрактерную желудочковую тахикардию и ФЖ. Дефицит магния следует восполнять, если он подтвержден лабораторным исследованием содержания магния в плазме крови.

Струйное быстрое введение магния может привести к развитию выраженной гипотензии и асистолии. Не рекомендуют назначать магния сульфат в качестве профилактического средства больным с ОИМ, больным с остановкой кровообращения, за исключением: развития аритмии, сопряженной с гипомагниемией, и зарегистрированной на ЭКГ веретенообразной тахикардии.

Натрия гидрокарбонат не рекомендуется вводить при остановке кровообращения и проведении СЛР (особенно во внебольничных условиях, а также после восстановления кровообращения). Вводить 50 ммоль (1 ммоль содержится в 1 мл 8,4 % раствора) можно только при остановке кровообращения, вызванной гиперкалиемией илипередозировкой трициклических антидепрессантов. Повторное введение в той же дозе возможно после оценки клинического состояния и газов крови. Следует иметь в виду, что pH артериальной крови не отражает pH в тканях, более информативным является pH в смешанной венозной крови или венозной крови из центральной вены.

Введение гидрокарбоната натрия может вызвать ряд побочных эффектов (гиперосмолярность крови и гипернатриемию, внеклеточный алкалоз, затруднение диссоциации оксигемоглобина, угнетение функции миокарда и клеток головного мозга и пр.).

Новокаинамида гидрохлорид подавляет желудочковые и наджелудочковые аритмии, его применяют для восстановления синусового ритма при суправентрикулярных аритмиях (особенно при фибрилляции или трепетании предсердий); для урежения ЧСС при тахикардиях на фоне наличия дополнительных путей проведения и для лечения тахикардии с широкими комплексами, желудочковое /наджелудочковое происхождение которых трудно установить. При фибрилляции и трепетании предсердий новокаинамид считают препаратом первой линии. Вводят его со скоростью 30 мг/мин до общей дозы в 17 мг/кг (1 – 1,5 г), поддерживающая доза составляет 1 – 4 мг/мин. При уширении комплекса QRS более чем на 30 % от исходной величины, развитии артериальной гипотензии введение этого препарата следует прекратить. При назначении новокаинамида необходимо контролировать ЭКГ и артериальное давление.

При ФЖ/ЖТ препарат вводят со скоростью 50 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг. Поддерживающая скорость введения препарата после восстановления сердечного ритма составляет 1 – 4 мг в 1 мин.

Новокаинамид не показан у пациентов с удлинением интервала QT,«torsades de pointes».

Кальция хлорид, особенно в высоких дозах, может оказать негативное действие на ишемизированный миокард. Его можно назначать лишь при наличии особых показаний, в частности при электромеханической диссоциации, вызванной гипекалиемией, гипокальциемией, передозировке блокаторов кальциевых каналов. Вводят 10 % – 10 мл (6,8 ммоль Ca²⁺). Может вводиться повторно в той же дозе.

Бретилий тосилат (орнид) также является препаратом 2-й линии при желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Его вводят в дозе 5 мг/кг в/в болюсно (при отсутствии эффекта – 10 мг/кг) с повторным введением до общей дозы 30 мг/кг.

Европейским советом по интенсивной терапии к универсальному и неизмененному алгоритму реанимационных мероприятий добавлены алгоритмы действия при фибрилляции предсердий. Низкие дозы адреналина рекомендованы в качестве альтернативной терапии при симптоматической брадикардии, резистентной к атропину. Амиодарон – препарат выбора при тахикардии с уширением комплексов, а лидокаин остается альтернативным препаратом. У пациентов с тахикардией (более 250 уд/мин и если пульс не определяется) без уширения комплексов рекомендована дефибрилляция в синхронизированном режиме.

Нарушения ритма, не требующие дефибрилляции (ЭМД и асистолия). Электромеханическая диссоциация (ЭМД) – электрическая активность сердца без эффективного сердечного выброса, что не позволяет определить пульсацию артерий и измерить АД. Причины ЭМД обратимы, и при их устранении можно восстановить кровообращение.

При регистрации на экране монитора ЭМД или асистолии необходимо:

– начать СЛР с компрессии/вентиляции в соотношении 30: 2;

– при обеспечении доступа к сосудистому руслу ввести 1 мг адреналина;

– при асистолии, не прекращая СЛР, проверить, правильно ли подключены отведения;

– при асистолии или ЭМД с частотой комплексов < 60 в минуту ввести 3 мг (0,04 мг/кг) атропина (доза, обеспечивающая максимальную блокаду блуждающего нерва). Препарат используют для лечения AV-блокады на уровне AV-узла. Осторожность нужна при остром инфаркте миокарда или острой коронарной недостаточности, так как повышение ЧСС может расширить зону инфаркта или усугубить ишемию. Атропин не показан при брадикардии, связанной с AV-блокадой на уровне ножек пучка Гиса (AV-блокада II степени II типа, III степени);

– как можно быстрее обеспечить проходимость дыхательных путей, чтобы при компрессии грудной клетки, не прерываясь, проводить вентиляцию легких;

– после 2 мин СЛР проверить сердечный ритм;

– при отсутствии эффекта, продолжать СЛР;

– при появлении пульса переходить к проведению постреанимационных мероприятий.

Если на экране асистолия, но при внимательном рассмотрении ЭКГ выявляются зубцы Р (ложная асистолия), провести электростимуляцию.