Текст книги "Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты"

КОНТРОЛЬ ОБУЧЕНИЯ

Студенты должны знать основные положения современного стандарта СЛР, ошибки и осложненения при проведении реанимации.

Студенты должны уметь проводить сердечно-легочную реанимацию с учетом современного стандарта в объеме функциональных обязанностей медсестры-анестезиста.

I Вопросы семинара

1. Основные положения современного стандарта СЛР.

2. Последовательность реанимационных мероприятий при различных видах остановки сердца.

3. Основные ошибки и осложнения при проведении реанимации.

4. Новые технические средства обучения СЛР.

Рекомендуемая литература

1. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. проф. А. И. Левшанкова. – СПб.: СпецЛит, 2006. – С. 497 – 522.

2. Методические рекомендации по проведению реанимационных мероприятий Европейского совета по реанимации. – М., 2008. – 315 с.

3. Рекомендательные протоколы интенсивной терапии у больных в критических состояниях (принятые на I – III съездах анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России) / под. ред. проф. А. Н. Кондратьева. – СПб.: Издат. Дом СПбМАПО, 2007. – С. 110 – 116.

4. Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (Приказ МЗ РФ от 04.03.2003 г. № 73).

5. Инструкция по констатации смерти человека на основании смерти мозга (Приказ МЗ РФ от 20.12.2001 г. № 460).

6. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля 1993 г. № 5487-1).

ГЛАВА 3
НОВЫЕ МЕТОДЫ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РЕАНИМАТОЛОГИИ

Методы измерения воды в легких

При интенсивной терапии очень важным является измерение воды в легких. Чаще всего для измерения содержания воды в легких у постели больного применяются методы лучевой диагностики и метод разведения индикатора.

Стандартная рентгенограмма органов грудной клетки остается лучшим скрининговым методом для диагностики отека легких. Методы разведения индикатора, возможно, являются наилучшими для количественного определения содержания воды в легких.

Хотя легкие примерно на 80 % состоят из воды, пространство, где осуществляется газообмен, защищено от воды множеством барьеров и систем оттока. При некоторых патологических состояниях происходит либо повреждение легочной ткани, либо повышение давления в легочном кровотоке (или оба эти нарушения), что приводит к патологическому накоплению внесосудистой воды в легких (ВСВЛ).

В норме ВСВЛ не превышает 500 мл. При альвеолярном отеке содержание воды в легких обычно на 75 – 100 % превышает нормальные значения, что приводит к нарушению функций легких.

Идеальный метод диагностики отека легких должен быть точным, чувствительным, воспроизводимым, неинвазивным, практичным и недорогим. Но до сих пор такого метода не изобретено.

Рентгенограмма органов грудной клетки (рис. 3.1) – это общепринятый метод, который применяется, чтобы узнать, есть ли у данного пациента отек легких, описать общее распределение воды в легких и попробовать выявить причину возникновения отека легких. Этот метод можно условно назвать полуколичественным, так как он позволяет оценить степень тяжести отека легких приблизительно.

Рис. 3.1. Рентгенологическая картина отека легких.

Верхние стрелки указывают на расширение перибронхиального пространства, нижние – на затемнения в ацинарных пространствах, явно имеющие тенденцию к слиянию. Периферические отделы изменены в меньшей степени

Компьютерная рентгеновская томография – КТ (рис. 3.2) позволяет количественно оценить плотность инфильтратов и более точно определить причину отека легких. Плотность легочной ткани можно определить количественно.

Рис. 3.2. Исследование больного с помощью компьютерного томографа

Рис. 3.3. Магнитно-резонансный томограф

Метод ядерно-магнитного резонанса (магнитно-резонансная томография, МРТ), основанный на способности ядер водорода (протонов) молекул менять свою ориентацию в пространстве под действием внешнего магнитного поля, позволяет оценить содержание воды в легких при отсутствии ионизирующего излучения (рис. 3.3).

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), основанная на отслеживании изменения распределения радиоактивных меток в легких. Этот метод считается «золотым стандартом» для измерения ВСВЛ (среди ядерных методов), так как с его помощью можно создать томографическое изображение. Содержание воды в легких можно измерить либо напрямую, либо при оценке измерений тканевой плотности.

При использовании представленных методов диагностики определения воды в легких медицинская сестра-анестезист должна осуществлять тщательный мониторинг гемодинамики и газообмена в легких, так как пациенты с этой патологией находятся в тяжелом состоянии.

Наиболее информативной методикой мониторирования гемодинамики и воды в легких является методика, разработанная немецкой компанией «Pulsion Medical Systems». Монитор PiCCO plus предоставляет данные, всесторонне оценивающие гемодинамику, что позволяет точно и быстро выработать тактику инфузионной терапии, инотропной/вазопрессорной поддержки и введения диуретиков, обеспечивая целенаправленную коррекцию изменений гемодинамики у постели больного.

Технология PiCCO™ сочетает в себе два метода: транспульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны, дающих двухкомпонентный мониторинг. Применение их в комплексе делает возможным оценку объемной преднагрузки, непрерывное измерение сократительной способности миокарда, управление постнагрузкой, наблюдение за реакцией сердца на волемическую нагрузку и за количеством жидкости в интерстиции легких.

Периодический волюметрический мониторинг позволяет оценивать (катетеризация легочной артерии не требуется!) кроме показателей центральной гемодинамики, внутригрудной объем крови (ВГОК), глобальный конечно-диастолический объем (ГКДО), внесосудистую воду в легких (ВСЛВ), индекс проницаемости сосудов легких (ИПСЛ), глобальную фракцию изгнания (ГФИ), индекс функции сердца (ИФС).

Методика транспульмональной термодилюции состоит в следующем: в центральный венозный катетер вводится 15 – 20 ìë 0,9 % раствора NaCl или 15 – 20 ìë 5 % раствора глюкозы, охлажденного до 0 – 6 °C или до комнатной температуры. При прохождении холодового индикатора через правое предсердие, правый желудочек, сосуды легких, левое предсердие, левый желудочек и аорту последовательно изменяется температура крови. Скорость ее изменения фиксируется термодилюционным катетером, установленным в артерии (например, бедренной), и отображается в виде термодилюционной кривой. На основании этой кривой рассчитываются волюметрические показатели и производится калибровка сердечного выброса для дальнейшего непрерывного мониторинга путем анализа формы пульсовой волны. Монитор прост в обращении и не требует специального обучения.

Клиническая значимость всех определяемых монитором параметров доказана многочисленными исследованиями. Продемонстрировано, что значение показателей внесосудистой воды легких имеет четкую корреляцию с частотой осложнений и летальностью, а снижение ВСВЛ путем коррекции инфузионной терапии приводит к значительному сокращению сроков ИВЛ и улучшает исход заболевания.

Медицинская сестра-анестезист ассистирует врачу при подключении монитора PiCCO plus к пациенту, в частности при катетеризации подключичной вены и бедренной артерии, а также осуществляет фиксацию показателей этого мониторирования в карту интенстивной терапии.

Современные принципы послеоперационного обезболивания

Значительный прогресс в лечении послеоперационной боли связан с разработкой новых методов аналгезии, контролируемой пациентом (АКП). Оптимальная система АКП обладает несколькими ключевыми характеристиками: эффективность во время хирургических вмешательств, безопасность как доставляемого анальгетического препарата, так и самой системы доставки, условия установки, действия и контроля, комфорт пациента во время обезболивания, исключение анальгетических пауз и минимальная инвазивность. Существующие варианты (внутривенный или эпидуральный путь введения) нельзя отнести к оптимальной системе АКП. Новые технологии АКП направлены на преодоление некоторых ограничений существующих методов. Однако при этом возрастает сложность этих новейших систем. Данные технологии включают «умные» внутривенные инфузионные АКП помпы для улучшения безопасности введения анальгетиков, безигольные устройства, такие как ионофоретические системы для трансдермальной доставки фентанила, и ряд АКП устройств для интраназальной доставки, а также несколько новых устройств для регионарной аналгезии, контролируемой пациентом.

Внутривенная аналгезия, контролируемая пациентом (ВВАКП). Предложенная более 20 лет назад ВВАКП с тех пор стала признанным стандартом лечения острой послеоперационной боли.

Небольшая доза опиоида, чаще всего морфина, инициируется пациентом путем активации кнопки, соединенной шнуром с АКП помпой, и доставляется внутривенно к постоянно установленному катетеру. Дозировка контролируется путем программирования помпы, которое осуществляет медперсонал, и может быть адаптирована в соответствии с индивидуальными анальгетическими нуждами. Закрытый интервал необходим для предотвращения ввода избыточной дозы в течение предписанного периода времени.

Регионарная аналгезия, контролируемая пациентом (РАКП), объединяет ряд методик, которые обеспечивают эффективное облегчение послеоперационной боли без системной нагрузки опиоидами. Применяя РАКП, пациент инициирует доставку небольших доз местных анестетиков, чаще всего ропивакаина или бупивакаина, через постоянный катетер, который может быть размещен в различных участках тела, в зависимости от типа хирургического вмешательства. В некоторых случаях применяют комбинацию местных анестетиков и опиоидов. Инфузии контролируются или электронной помпой, программируемой персоналом (так же, как при использовании ВВАКП), или одноразовой эластомерической помпой. Эластомерическая помпа является устройством, которое имеет эластичный баллон внутри защитного баллона с портом для наполнения, трубкой доставки и бактериальным фильтром. Анальгетик может доставляться непосредственно в хирургический разрез (раневая РАКП), интраартикулярную ткань (ИАРАКП) или периневральный участок (периневральная РАКП).

Интраназальная аналгезия, контролируемая пациентом (ИНАКП). На ранних стадиях своего развития интраназальная (ИН) доставка препарата использовалась преимущественно для местной доставки действующих агентов на слизистую носа, однако последние несколько лет возрастающее внимание было отдано введению этим путем системных агентов. Интраназальные опиоиды, в форме сухой пудры или растворенные в воде либо физрастворе, вводились с использованием шприца, капельницы или распыляющего ингалятора. Интраназальное введение опиоидов минует печеночный барьер и, благодаря отличной перфузии носовой слизистой, показывает быструю абсорбцию и увеличение плазменной концентрации.

Фентанил используется в нескольких ИНАКП устройствах благодаря его высокой жирорастворимости, низкому молекулярному весу и высокой мощности, характеристикам, которые делают его очень удобным для ИН введения.

Ионофоретическая трансдермальная система (ИТС) для фентанила является безигольной, компактной, самодостаточной, запрограммированной системой доставки фентанила, которая не требует венозного доступа для его введения. Вместо этого, она приклеивается к внешней стороне верхней части руки пациента или к груди с помощью адгезивной поверхности и через ионофорез использует электрическое поле низкой интенсивности для доставки фентанила из гелевого резервуара через интактную кожу. Система доставляет 40 ìã фентанила в течение 24 ч или 80 доз на систему (в зависимости от того, что наступит первым), позволяя пациентам титровать аналгезию до комфортного состояния. Каждая доза доставляется после 10-минутного периода, во время которого система не откликается на дополнительные запросы о вводе препарата.

Экстракорпоральная фармакотерапия:
реалии и перспективы

Направленный транспорт лекарств. Идея селективного воздействия фармакологических средств на определенные клетки была актуальна всегда, но приблизиться к ее разрешению удалось лишь в настоящее время благодаря разработке и внедрению в клиническую практику методов направленного транспорта (НТ). Его по эффективности и минимальной токсичности можно сравнить с «точечным бомбовым ударом». НТ лекарственных средств в охваченную патологическим процессом зону позволяет, наряду с созданием в ней высокой концентрации вводимого препарата, максимально снизить нежелательные реакции организма на медикаментозное воздействие, терапевтическую дозу препарата и кратность введения. Он может быть основан на регионарном введении препаратов, на использовании различных носителей (гормоны, ферменты, антитела и т. д.) к определенным органам или их клеткам. Достигнуть данной цели возможно применением микроконтейнеров, в качестве которых могут выступать липосомы, капсулы из человеческого альбумина, магнитные микросферы, микрокапсулы из нейлона и аутоклетки крови.

Цитоферез применяется для изменения качественных характеристик форменных элементов. Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты используют в качестве контейнеров для доставки лекарственных средств. В роли объекта для направленного транспорта могут быть антибактериальные, химиотерапевтические средства, контрастные препараты и т. д., причем в этот перечень включаются все новые и новые медикаментозные вещества.

Включение лекарственных средств в форменные элементы может осуществляться путем обратимого гипоосмотического лизиса клеток с образованием пор в клеточной мембране, помещением клеток в электрическое поле высокого напряжения, посредством липосом, содержащих включаемое вещество вследствие сорбции на клеточной мембране или благодаря способности проникать внутрь клетки по обычным транспортным механизмам.

В настоящее время имеются данные о применении направленного транспорта канамицина с помощью эритроцитов в печень при гнойно-воспалительных заболеваниях желчных путей. Отмечается, что использование данной методики позволило в 100 % случаев купировать клинико-лабораторные проявления острого холецистита и тем самым предупредить развитие заболевания.

Эффективность эндолимфатической антибиотикотерапии обусловлена насыщением лейкоцитов в лимфоузлах препаратом и клеточным транспортом в очаг воспаления.

В качестве варианта включения антибиотиков в лейкоциты и другие клетки крови для дальнейшей доставки в очаг воспаления предлагается использование плазмафереза. После эксфузии 500 – 1500 ìë крови и плазмоэкстракции клеточная масса инкубируется с антибиотиком в разовой дозе в течение 15 – 20 ìèí при комнатной температуре и периодическом встряхивании, после чего возвращается пациенту.

Ряд авторов отмечают клиническую эффективность реинфузии аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком (ампициллином) в лечении неосложненной пневмонии у детей. Использование данного способа позволило в более короткие сроки купировать признаки острого воспалительного процесса, снизив при этом дозу антибиотиков в 6 – 8 раз по сравнению с традиционной схемой.

Экстракорпоральная иммунофармакотерапия (ЭИФТ) является отдельным направлением ЭИФТ, рожденным на стыке иммунологии и экстракорпоральной гемокоррекции. В основе метода ЭИФТ лежит индукция вне организма фармакологическим приемом клеток с определенной функциональной направленностью и последующее введение в организм таких индуцированных in vitro аутологичных клеток-регуляторов иммунного ответа. ЭИФТ предполагает очень точный во времени и строго дозированный контакт клеток с фармакологическим агентом.

Таким образом, экстракорпоральная фармакотерапия находит применение в лечении самых различных заболеваний. Спектр применяемых препаратов и предоставляемых возможностей достаточно широк уже сегодня. Дальнейшее развитие этого направления экстракорпоральной гемокоррекции имеет очень широкие перспективы.

Современный взгляд на проблему сепсиса

При инвазивной и высокоинвазивной бактериальной инфекции, неспособности макроорганизма локализовать инфекционный очаг взаимодействие макро– и микроорганизма выходит за пределы местной воспалительной реакции. В определенных ситуациях организм не способен локализовать очаг. Попадание токсинов в кровь переводит процесс на системный уровень. Для характеристики таких состояний в 1992 г. на согласительной конференции Американской коллегии торакальных врачей и Общества интенсивной терапии сформулировано понятие системного ответа на воспаление (СОВ) или системной воспалительной реакции (СВР).

При дальнейшем прогрессировании инфекционного процесса развивается состояние, называемое сепсисом. Сепсис как вариант генерализованного инфекционного заболевания описан достаточно давно.

Существующий септический очаг следует рассматривать как источник постоянного поступления интоксикантов (живых микроорганизмов, экзо– и эндотоксинов, других метаболитов) в системный кровоток. При сепсисе же последовательно проявляется дисфункция, недостаточность и даже несостоятельность функциональных систем, обеспечивающих реакцию организма на имеющийся инфекционный очаг.

Классификация, предложенная согласительной комиссией, предполагает, что для постановки диагноза «сепсис» достаточно подтвердить факт микробного загрязнения и найти клиническое подтверждение развитию СОВ.

Несмотря на то что патогенез сепсиса изучен, в литературе появляются сведения об изучении процессов, протекающих при этой грозной патологии. В частности, считается, что оксид азота играет ключевую роль в патогенезе септического шока, хотя большинство механизмов его действия при сепсисе изучены плохо. Оксид азота применялся и в клинике. К сожалению, результаты первых клинических опытов несколько странные: это вещество может оказывать как благоприятное, так и резко отрицательное влияние на состояние многих органов и систем при сепсисе.

Проблема ранней диагностики сепсиса, особенно в послеоперационном периоде, остается весьма актуальной.

Для диагностики раннего сепсиса предлагается определение прокальцитонина (ПКТ), являющегося прогормоном кальцитонина и вырабатываемого клетками щитовидной железы. Повышение концентрации ПКТ в плазме крови при генерализованном инфекционном процессе позволило использовать его в качестве маркера септических осложнений. Изначально высокие уровни ПКТ при тяжелых септицемиях определили безусловную ценность маркера. Концентрация циркулирующего в крови ПКТ у здоровых людей чрезвычайно низкая и составляет 0,01 нг/мл. При тяжелых бактериальных инфекциях она может подняться до 20 и даже до 200 нг/мл. Высокая концентрация ПКТ является надежным признаком системной бактериальной инфекции, ее тяжести и серьезности прогноза.

Кроме прокальцитонина для ранней диагностики сепсиса используется определение селена. У пациентов, находящихся в ОРИТ в критическом состоянии и имевших системные воспалительные реакции, наблюдается раннее и существенное (на 40 %) снижение концентраций сывороточного селена, несмотря на отсутствие дефицита селена в пище. Нормальные величины селена 140 – 180 мкг/л. Причины столь резкого снижения концентрации селена до сих пор не установлены. Поэтому эффективность лечения селеном у больных с системными воспалительными реакциями требует дальнейших исследований.

Синдром кишечной недостаточности при абдоминальном сепсисе является не только важным компонентом, но и основным фактором патогенеза полиорганной недостаточности. Более того, нарушение барьерной функции ЖКТ при синдроме кишечной недостаточности создает условия для неконтролированной транслокации условно-патогенных микроорганизмов и их процессов и поддержания септического процесса даже при достаточно эффективной санации других очагов инфекции.

Пути лечения синдрома кишечной недостаточности:

– поддержание нормальной микроэкологии ЖКТ;

– селективная деконтаминация ЖКТ;

– оптимальная системная антибиотикотерапия;

– коррекция нарушений функций ЖКТ:

– дренирование ЖКТ;

– энтеросорбция;

– раннее энтеральное питание (и по возможности естественное);

– восстановление моторики кишечника;

– применение энтеропротекторов (соматостатина);

– коррекция метаболического дистресс-синдрома – оптимизация транспорта кислорода и микроциркуляции.

Особое значение имеет устранение увеличенного внутрикишечного давления, связанного с патологической секвестрацией в просвете кишечной трубки критических объемов жидкости и газов.

Дежурная медицинская сестра-анестезист должна тщательно контролировать функционирование желудочного (кишечного) зонда и четко учитывать количество отделяемого из ЖКТ.

Особое значение в профилактике и лечении синдрома кишечной недостаточности при АС имеет своевременное назначение синтетического соматостатина или сандостатина.

Место соматостатина в лечении АС определяется его основными фармакодинамическими свойствами, которые включают:

– подавление секреции кислоты и пепсина в желудке (профилактика стресс-язв);

– подавление секреторной функции поджелудочной железы (профилактика панкреонекроза);

– подавление выброса гастроинтестинальных тканевых гормонов;

– снижение давления в портальной венозной системе;

– блокада цитокиногенеза.

Пути оптимизации антибактериальной терапии:

– целенаправленный выбор препаратов с учетом полимикробной этиологии патологического процесса;

– динамический микробиологический контроль (микробиологический мониторинг);

– соблюдение фармакокинетических принципов терапии;

– сочетание системного введения антибиотиков с селективной деконтаминацией ЖКТ и местным применением бактерицидных средств;

– коррекция системных нарушений гомеостаза (прежде всего транспорта кислорода и метаболизма);

– детоксикация (в том числе энтеральная) и блокада цитокиногенеза.

Медицинской сестре необходимо четко соблюдать методику введения сандостатина. Он вводится только глубоко внутримышечно – в ягодичную мышцу. При повторных инъекциях левую и правую стороны следует чередовать. Суспензию необходимо готовить непосредственно перед инъекцией. Сандостатин вводится по 0,1 ìã 3 раза в сутки.

Необходимо отметить роль другого нового антибиотика – цефалоспорина IV поколения — кейтена (цефпирона) в лечении абдоминального сепсиса. Этот антибиотик эффективен при лечении инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами, в том числе у больных с нейтропенией и ослабленным иммунитетом (септицемии, бактериемии); при осложненных инфекциях верхних и нижних отделов мочевыделительной системы; пневмонии, абсцессах легкого, эмпиеме плевры; инфекции кожи и мягких тканей.

Медицинская сестра должна четко соблюдать методику применения этого лекарства. Препарат вводят в/в струйно или капельно. Дозу препарата и способ введения устанавливают индивидуально в зависимости от тяжести инфекции, ее локализации и от состояния функции почек. Максимальная суточная доза – 4 г. Взрослым при инфекциях мочевыделительной системы, кожи или мягких тканей назначают препарат в разовой дозе 1 г. При инфекциях органов дыхания назначают в разовой дозе 1 – 2 г. При септицемии, бактериемии и в случае инфекций у пациентов с нейтропенией назначают в разовой дозе 2 г. Препарат вводят каждые 12 ч.

Несколько замечаний о профилактике грибковой патологической колонизации и суперинфекции при проведении длительной антибактериальной терапии. К сожалению, в последние годы выявлена недостаточная эффективность в этом отношении полиеновых препаратов (нистатин, леворин). Весьма эффективным средством профилактики оказался дифлюкан (флуконазол) в суточной дозе 50 – 100 мг. Медицинской сестре необходимо знать, что при использовании этого препарата возможны тяжелые аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока. С осторожностью следует применять препарат при нарушениях функции печени. При использовании этого препарата могут отмечаться нарушения сердечного ритма.

Многочисленные сравнительные исследования показывают, что дифлюкан эффективнее предотвращает колонизацию грибами Candida и лучше переносится больными.