Текст книги "Без паники! Все болезни от нервов?"

Обсессивно-компульсивное расстройство

– Я знаю людей, которые очень любят наводить чистоту, моют полы по нескольку раз в день, не допуская, чтобы на полу была хоть одна соринка. Это норма или патология?

– Скорее всего, это повышенная аккуратность, привитая с детства, а может быть, и тревожность. Надо спрашивать: как давно у человека такое стремление и сколько часов он посвящает уборке. Если на это уходит весь день, то действительно стоит задуматься о заболевании психики.

– А если человек так же тщательно моет руки, не отходя от раковины по 10 минут?

– Вот это уже проблема. Возможно, человек болен обсессивно-компульсивным расстройством. Раньше это заболевание называлось «невроз навязчивых состояний».

В переводе с латинского obsessio – одержимость идеей, compulsion – принуждать.

Навязчивые явления известны давно. С IV века до н.э. навязчивости входили в структуру меланхолии. В Средневековье таких людей называли одержимыми.

В ХVII веке первое клиническое описание расстройства принадлежит Феликсу Платеру (швейцарский врач). Чуть позже Роберт Бартон (английский ученый и священнослужитель) в книге «Анатомия меланхолии» описал навязчивый страх смерти.

Впоследствии многие врачи изучали это заболевание. Современное название болезни дал немецкий психиатр Карл Вестфаль в конце XIX века.

«Обсессии» – это повторяющиеся навязчивые мысли, побуждающие осуществить какое-то действие, «компульсии» — действия, являющиеся бессмысленными и мешающими, от которых невозможно избавиться.

– В каком возрасте может начаться это заболевание?

– Чаще всего начало приходится на возраст от 20 до 25 лет, но в некоторых случаях может быть и в детском, и в подростковом периоде.

ОКР часто скрывается больным (даже от семьи), человек знает о своём заболевании, но не находит понимания в окружении и начинает утаивать, замалчивать особенности своего поведения. Так что ОКР — это такое «тайное заболевание».

Часто оно развиваться на фоне недиагностированного тревожно-депрессивного расстройства и может быть ассоциировано с нарушениями пищевого поведения.

Фрейд в 1908 году описывал «навязчиво-невротический характер» людей, для личности которых характера триада: педантичность, бережливость, перфекционизм.

Чаще пациенты, страдающие ОКР, получили в детстве какую-либо психотравму или воспитывались в семье с избыточной строгостью и патологической чистоплотностью, или они родились с перинатальной патологией головного мозга (то есть, у их матери были сложные роды, осложнившиеся гипоксией новорожденного или сдавливанием черепа).

Однажды ко мне привели на лечение парня 19 лет, мама очень хотела, чтобы я помогла ему избавиться от заикания. Я ответила, что сомневаюсь, что смогу ему помочь, потому что я не занимаюсь это проблемой. Но женщина убеждала меня, что заикание у него непостоянно, а только на людях, и сказала, что считает, что лечение иглоукалыванием поможет ему «справиться с нервами».

На приёме молодой человек вел себя необычно, несколько артистически, начал беседу о смысле жизни и том, что мы не в силах ничего изменить. Но в целом, ничего патологического в его словах я не услышала.

Внешне он выглядел эффектно, носил дизайнерскую одежду и вьющиеся волосы до плеч. В разговоре он вначале заикался, но по мере беседы речь становилась нормальной. Я заподозрила, что у него социальная фобия, то есть, повышенная стеснительность при общении с посторонними людьми.

Мы провели первый курс иглоукалывания, я назначила антидепрессант, рекомендованный для лечения социофобии и сказала прийти через месяц на второй курс лечения. Так как иглоукалывание проводится в разные точки тела, в том числе, и в зоне кисти, как-то раз я увидела на коже большого пальца какую-то потертость, спросила: от чего это? Молодой человек ответил, что это от гитары, на которой он часто играет. Через неделю такое же сухое пятно, как будто потертость, я увидела на кисти сверху. Опять спросила, что это такое. Молодой человек нехотя сказал, что он тщательно моет руки, чтобы они были чистыми.

Я задала этот вопрос маме, и она ответила: «Да, мой сын очень чистоплотный, он много времени проводит в ванной комнате, использует разнообразные гели и мыла для мытья рук. Но я не вижу в этом проблемы. А что, это патология?». Я напомнила маме, что они обратились ко мне с психологической особенностью – заиканием на людях, и всё же надо бы обратиться на прием к психиатру, потому что длительное и частое мытье рук может быть симптомом обсессивно-компульсивного расстройства.

Так как я долго общалась с этой семьей, то поняла, что родители очень любят своего сына, в семье прекрасная обстановка, никаких психотравм не было. Единственное, что при родах у ребёнка была гипоксия, и он всегда несколько отличался от сверстников склонностью побыть одному, а в подростковом возрасте часами мог играть на гитаре. Учиться в колледже он не очень хотел, да и в ВУЗ поступил на заочный факультет, потому что «не потянул» учебу на очном.

После консультации психиатра они вновь пришли на приём. Сказали, что врач не нашел серьезной патологии, но рекомендовал обратить внимание, и если мытье рук, которое уменьшилось на фоне приёма антидепрессанта, вновь станет слишком частым и долгим, то необходимо снова явиться на консультацию.

– Неужели усилием воли нельзя остановить эти действия? Ну, скажи себе: «Хватит мыть руки, сколько можно?»

– В том-то и дело, что навязчивые мысли связаны с тревогой или со страхом. И действие помогает с этим страхом справиться. Для того чтобы поставить диагноз необходимо знать, что навязчивые мысли и действия присутствуют в течении большинства дней как минимум две недели.

– Может быть, это шизофрения?

– Нет, обсессивно-компульсивное расстройство относится к тревожно-невротическим расстройствам. Пациент осознаёт, что это его собственные мысли/действия, они не навязаны ему кем-то или внешними обстоятельствами. Он понимает, что это бессмысленное или преувеличенное размышление, или действие. Пытается оказать сопротивление самому себе. Он страдает, так как болезнь ограничивает его во всех отношениях, занимая слишком много времени для размышлений и действий.

– А какие виды навязчивостей существуют?

– Перечислю основные, они сводятся к пяти различным темам: загрязнение и заражение, чрезмерная аккуратность и склонность к симметрии, насилие или агрессия, религия и секс.

Люди, испытывающие страх «заражения», стараются не допускать прикосновения к определенным вещам, за десятки метров обходят мусорные баки на улице, перестают посещать медицинские учреждения, чтобы не касаться дверных ручек. В тяжелых случаях, человек вообще перестает пользоваться общественным транспортом, ходить в места большого скопления людей. В магазине, чтобы не прикасаться к деньгам, одевает перчатки. В итоге увольняется с работы, и, запираясь в квартире, создаёт из неё особое «безопасное» пространство. Дома он по несколько часов в день моет руки, стирает уже чистое белье, многократно принимает ванну и занимается уборкой квартиры.

Кроме страха «заражения», существует ещё страх того, что если человек не осуществит свое навязчивое действие, то с его близкими может случиться что-то плохое.

Так, одна моя пациентка для того, чтобы сварить борщ, часами могла наливать воду в кастрюлю и выливать её обратно в раковину, потому что она считала, что в момент, когда наливается вода, она должна думать о чем-то хорошем. Но как назло, в голову лезли «плохие мысли» о том, что с её семьей может случиться катастрофа или ещё что похуже, и приходилось выливать воду до тех пор, пока все-таки в сознании не появлялись «добрые», с ее точки зрения, образы.

Я расспросила девушку о её семье и детстве, она сказала, что у неё прекрасные родители, хотя и воспитывали её в строгости. Заболевание началось в 18 лет после переезда из станицы в город на учёбу, она тяжело переживала разлуку с семьей. Девушка признавалась, что устала от этого и очень просила ей помочь. Кроме того, она говорила, что у неё религиозные обсессии и компульсии. Она часто молится, чтобы её мать и отец не заболели, но, как только она чувствует, что за дверью муж, тут же перестаёт молиться, чтобы он не увидел.

В последствии её муж признался мне, что он, конечно же, об этом знает, такое сложно скрыть.

Я сказала девушке, что в её случае нужна консультация психиатра. Она ответила, что несколько лет назад лечилась психотропными препаратами, но ей всё время хотелось спать, и она набрала лишние килограммы. Тогда мы договорились, что пациентка будет принимать те лекарства, которые назначу ей я, а в случае недостаточного эффекта, всё-таки пойдет к толковому психиатру.

В этой истории мы увидели две навязчивости – религиозную и страх, связанный с водой. Когда я спросила девушку, почему именно вода так занимает ее мысли, она ответила, что в подростковом возрасте много смотрела передач про экстрасенсов, и запомнила, что вода – носитель информации. Поэтому «плохие мысли» могут «записаться» в формулу воды, и это как-то навредит её близким. При этом она сама осознавала, что это бессмысленно. Но ничего не могла сделать с навязчивостью. Она вновь и вновь повторялась.

– На теме секса люди тоже «зацикливаются»?

– Навязчивые расстройства могут принимать характер неуместных побуждений совершить некий аморальный поступок, в том числе, и сексуального характера. Люди с такими расстройствами мучаются от появляющихся в воображении картинок сексуальных сцен, включая инцест и гомосексуализм. Но несмотря на то, что они испытывают страх претворить в жизнь свои навязчивые идеи, этого, как правило, не происходит.

Одна моя пациентка рассказывала, что у неё возникают в голове картинки, и она ощущает сексуальное возбуждение, когда моет свою маленькую дочь. Это происходит, когда она видит половые органы ребенка. На мой вопрос, что могло послужить толчком к такому расстройству, она ответила, что когда-то в детстве они с сестрой «играли» во взрослых, раздевались и трогали друг друга в интимных местах. То есть, триггер был очень давно, а заболевание началось после рождения её дочери.

На самом деле, маленькие дети иногда с интересом рассматривают друг друга, изучая собственное тело и сравнивая его со сверстниками. В этом нет патологии, если увлечение мимолетно, проходит и не оставляет следа в памяти. В случае нашей пациентки это было не так. Помимо представлений о своей дочери, она стала замечать, что «патологические сексуальные мысли и картинки» приходят в её голову, не только в отношении дочери, но и других родственниц женского пола. Помогает молодой женщине только антидепрессант, если она его отменяет, навязчивые мысли снова возвращаются в голову.

– А какие примеры страха совершить агрессию и насилие вы встречали в практике?

– Была на приёме одна женщина, вначале у нее была послеродовая депрессия, а через полтора года начались навязчивые мысли, что она может схватить нож и убить своего ребёнка. Она всячески сопротивлялась этим страшным образам. Но в сознании то и дело всплывали яркие картинки, как она наносит дочери удары ножом. Много месяцев пациентка боролась сама с собой, боясь рассказать об этом мужу, чтобы он не счел её ненормальной. После назначения лечения психотропными препаратами всё прошло. Курс лечения длился почти год. Впоследствии навязчивые мысли больше не появлялись.

– Я знаю случаи, когда люди по несколько раз возвращаются домой, чтобы проверить выключили ли они газ, утюг, воду, не оставили ли открытой входную дверь?

– Это может быть проявлением забывчивости на фоне тревожности. Но бывают и серьезные навязчивости бытового характера. Одна моя знакомая очень боялась, что не отключила утюг, когда уходила из дома на работу. По дороге в голове всплывали картинки, как горит её квартира. Ей приходилось возвращаться и проверять, всё ли в порядке. Потом она стала забирать утюг с собой в машину, чтобы источник её тревоги был рядом с ней. Когда появились сотовые телефоны с видеокамерой, она стала каждый день фотографировать перед уходом из дома утюг, и это решило проблему. Обращалась ли она к врачу, мне неизвестно.

– У водителей есть ещё такое проявление, как страх, не сбили ли они кого-нибудь по дороге.

– Да, такие люди могут многократно ездить по одному и тому же району, проверяя, не лежит ли где-то «сбитый» им человек.

– У меня есть знакомая, которая очень любит, чтобы её книги стояли на полках в строго определенном порядке, а тарелки в посудном шкафу смотрели именно в ту сторону, которую она считает правильной.

– К сожалению, на поддержание такой симметрии у некоторых пациентов, уходит очень много времени и сил. Они часами раскладывают принадлежности на рабочем столе, добиваясь необходимого расположения.

Или моют полы до изнеможения. Я лечила одну даму, которая жаловалась, что она заставляет себя встать раньше всех в семье, обязательно вымыть пол на кухне и в прихожей, даже если он чистый, потому что она помыла его с вечера. Потом она тщательно следит во время завтрака, чтобы ни одна крошка не валялась на полу, пока дети едят, а если что-то упало, то она тут же хватает тряпку и убирает соринку. Когда дети уходят в школу, а муж на работу, она снова перемывает полы и только тогда успокаивается.

Я расспросила её о жизни, выяснилось, что она 12 лет назад вышла замуж не по любви, а по расчёту, но сейчас уже свыклась с тем, что муж не особо для неё привлекателен. Она его уважает, но секс с ним ей не приносит никакого удовольствия. Она не считает это проблемой, так как с её слов «секс ей не очень-то и нужен», главное, что у неё двое прекрасных детей, они живет в роскошной квартире и несколько раз в год путешествует заграницу. «Вот только бы избавиться от этой навязчивости к уборке», — попросила пациентка.

Я назначила ей антидепрессант и сказала принимать его минимум шесть месяцев. Через много лет выяснилось, что эта молодая женщина — знакомая моей приятельницы. Пациентка передала мне привет, сказала, что после лечения всё прошло, она счастлива, и у неё в семье всё хорошо.

– Кстати, ОКР может проявляться и в пищевом поведении.

– Да, мы рассматривали компульсивное переедание в главе «Нарушения пищевого поведения». В лёгких случаях такие люди не успокаиваются, пока знают, что в холодильнике лежит шоколадка или в шкафу печенье. Они думают об этих «заначках» до тех пор, пока всё-таки не срываются и не съедают всё это. Чувства голода как такового при этом они не испытывают.

– Какие изменения в головном мозге находят у пациентов с ОКР?

– Опять-таки на МРТ ничего не обнаруживается, в некоторых случаях наблюдаются признаки внутренней атрофии головного мозга, прежде всего вблизи третьего желудочка, на позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) находят повышенное кровоснабжение и усиленную утилизацию глюкозы в хвостатом ядре (базальные ганглии), во фронтальных долях головного мозга и лимбической системы. Многочисленные научные исследования указывают на аномально низкую активность нейромедиатора серотонина.

– Как лечат пациентов с ОКР?

– Лечение начинают с психофармакотерапии. Назначают серотониновые антидепрессанты (СИОЗС) в дозировках больших, чем для лечения депрессий. При необходимости добавляют и другие группы психотропных препаратов. Оптимальные результаты достигаются при комбинированном лечении с применением поведенческой психотерапии и лекарств.

– Существуют какие-либо тесты, которые позволяют заподозрить у себя наличие ОКР?

– Можно ответить на несколько вопросов:

1. Не тратите ли вы слишком много времени на выполнение какой-либо повседневной деятельности?

2. Есть ли у вас ощущение того, что вы моетесь или занимаетесь уборкой чрезмерно много?

3. Считаете ли вы, что излишне часто проверяете какие-либо вещи?

4. Присутствует ли у вас необоснованная обеспокоенность вопросами порядка или симметричности?

5. Беспокоит ли вас какая-нибудь мысль, от которой вы хотели бы избавиться, но не можете?

Но даже при наличии утвердительных ответов на все вопросы поставить диагноз и назначить лечение может только врач-психиатр, Если вы пришли на приём к неврологу, и он заподозрил этот диагноз, в любом случае, он порекомендует консультацию психиатра.

Итак, навязчивые расстройства могут выражаться в очень долгом мытье рук, слишком частой уборкой в доме, совершению затяжных ритуалов и других проявлениях. Близких должны насторожить подобные действия своих родственников. Если обсессивно-компульсивное расстройство мешает жить, надо от него избавляться.

Только встала, уже устала

– В прессе часто звучит фраза «синдром хронической усталости» (СХУ). Есть ли такой диагноз, или это расхожее выражение?

– Да, на самом деле в медицине существует такой термин. Он имеет различные синонимы: астенический синдром, неврастения, информационный невроз, «офисный синдром», болезнь «белых воротничков», «синдром менеджера».

Последние четыре термина подчеркивают высокую психоэмоциональную нагрузку у людей интеллектуального труда, страдающих этим расстройством. Больше всего ей подвержены жители мегаполисов, предприниматели, медицинские работники, диспетчера, школьники старших классов, студенты. Немаловажную роль в развитии заболевания играет роль преобладание умственной работы над физической нагрузкой.

СХУ выражается в ощущении усталости, не проходящей после отдыха и полноценного ночного сна, которое наблюдается более шести месяцев.

В международной классификации болезней МКБ-10 термин «Синдром хронической усталости» не выделяется в качестве отдельной категории. Больным с СХУ могут ставить следующие диагнозы: синдром утомляемости после перенесенного вирусного заболевания (G 93.3), неврастения F 48.0, астения без дополнительных уточнений R 53.

СХУ называют ещё доброкачественный миалгический энцефаломиелит. Однако доказательств и чётких критериев диагностики, что у человека есть какое-то специфическое воспаление в нервной системе и мышцах, нет.

Заболевание получило название после эпидемии в штате Невада (США) в 1984 году. Тогда в городке Инклайн-Виллидж доктор Поль Чейни диагностировал более 200 случаев этого заболевания. Больные ощущали утомляемость, ухудшение настроения и мышечную слабость. Кроме длительной усталости люди жаловались на ощущение озноба, субфебрильную лихорадку, боли в мышцах и суставах, одышку, першение в горле, головную боль, резкую смену настроения в течение дня, увеличение лимфоузлов, проблемы со сном.

Вспышки заболевания встречались и раньше: в Лос-Анджелесе в 1935 году, в Исландии в 1948 году, в Лондоне в 1955 году, во Флориде в 1956 году. Проведя ряд исследований, ученые предположили «инфекционную» или «вирусную» этиологию СХУ. Наиболее частыми возбудителями являлись герпесвирусы: цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра (инфекционный мононуклеоз), вирус герпеса 6 типа.

Эти вирусы наряду с иммунными расстройствами обусловливают запуск нейроиммунных механизмов, что приводит к дисрегуляции центральной нервной системы и развитию у больных СХУ нейропсихических нарушений. Примером современной эпидемии, развившейся после вирусного заболевания, является.

Хроническая усталость может проявляться по-разному. В одном случае она присутствует только в когнитивной (умственной сфере), когда люди говорят: «Ничего не могут запомнить, сложно сконцентрировать внимание, как будто туман в голове».

В другом случае утомляемость затрагивает физическую сферу (телесные ощущения):

· Только встал (а) уже устал (а)

· Возникает вне связи с физическим или психическим переутомлением

· Не проходит после отдыха.

При выявлении синдрома хронической усталости необходимо чётко определить, является ли он следствием вирусного или инфекционного заболевания. Если это так, то действительно можно поставить диагноз: синдром утомляемости после перенесенного вирусного заболевания (G 93.3).

Хроническую усталость называют ещё термином «астения». В переводе на понятный язык это звучит так: приставка «а» обозначает отрицание или слово «нет», корень «стенос» обозначает слово «сила». В переводе с греческого «астения» – это бессилие.

Надо помнить, что далеко не всегда астения (усталость, утомляемость, бессилие) связана с вирусной (инфекционной) природой. Она может быть вторичной и являться следствием болезней:

• Гематологические и соединительнотканные болезни (анемии, лейкозы, миеломная болезнь, коллагенозы)

• Инфекционные заболевания (грипп, туберкулез, вирусный гепатит, СПИД)

• Эндокринные и метаболические расстройства (сахарный диабет, гипер и гипотиреоз, гипопаратиреоидизм, болезнь Аддисона)

• Сердечно-легочные заболевания (цереброваскулярные заболевания, гипоксия)

• Онкологические заболевания (первичный рак и метастазы)

• Неврологические заболевания (дебют рассеянного склероза, болезнь Паркинсона)

• Ятрогенные факторы – побочный эффект от приема препаратов (прием гипотензивных, бета-блокаторов, снотворных, анксиолитиков, диуретиков, слабительных, миорелаксантов, кортикостероидов).

Кроме того, астения (усталость) может быть реактивной как следствие каких-либо причин:

Физиологические причины:

• беременность, лактация

• сезонный авитаминоз

• десинхроноз (авиаперелеты, сменная работа)

психо-физиологические:

• экзамены

• соревнования

• работа авиадиспетчеров

• синдром менеджера

период восстановления после:

• операций и травм

• инфекций

• кровотечений

• сосудистых катастроф (инсульты, инфаркты)

В других случаях хроническая усталость (астения) может быть связана с особенностями личности. Другие названия астении – психогенная, первичная, «ядерная».

Психогенный фактор – невозможность достижения цели из-за:

Патологического перфекционизма (личные особенности – высокий уровень притязаний при отсутствии индивидуальных данных или условий для их реализации);

Невротических расстройств (интрапсихический конфликт).

В условиях ослабления процессов торможения человек не в состоянии правильно оценить свои возможности и планирует для себя больше дел, чем он реально может выполнить.

Неосознанное «не могу» превращается в осознанное «нет сил».

Феномен усталости от принятия решений.

Чем больше решений мы принимаем в течение дня, тем сложнее для мозга каждое новое решение. Мозг начинает искать короткие пути, которые приводят к необдуманным решениям, или вовсе отказывается от принятия решений через ощущение усталости.

Синдром хронической усталости может быть проявлением психического заболевания, в том числе тревожно-депрессивного расстройства.

– И как же лечить синдром хронической усталости?

– Если причины соматические (утомляемость вследствие различных болезней), то лечить у профильных специалистов (терапевтического профиля).

Если есть временна̀я связь с перенесенным вирусным (инфекционным заболеванием), то надо назначить общеукрепляющее лечение (витамины, микроэлементы, фитопрепараты) и порекомендовать обратить внимание на то, что если самочувствие через месяц не улучшится, то необходимо прийти для назначения дальнейшего обследования лечения.

Если по шкалам диагностики выявляется тревога или депрессия, то назначать антидепрессанты и транквилизаторы.

Если четко прослеживается фактор умственных перегрузок, то порекомендовать соблюдать гигиену (режим) труда и отдыха:

· сократить многозадачность

· создать распорядок дня и недели

· контролировать уровень глюкозы (есть вовремя)

· принимать решения в первой половине дня («утро вечера мудренее»)

Если есть связь с психологическими проблемами в личной жизни или на работе, и пациент не может в этом разобраться, то порекомендовать консультации психолога.

Итак, если возникает ощущение, что «только встала, а уже устала», то это, скорее всего, синдром хронической усталости, который может возникнуть из-за высокого уровня притязаний и планирования больше дел, чем реально возможно успеть.

Что делать? Перестать стремиться «объять необъятное» и не требовать от себя невозможного. Сократить многозадачность, соблюдать распорядок дня и чередовать работу с отдыхом. Чем больше решений мы принимаем в течении дня, тем сложнее для мозга каждое новое решение.