Текст книги "Пространство психосоматики"

Особое место среди таких «игнорируемых» врачами жалоб занимают жалобы «тревожного регистра» (на страхи, тревогу, беспокойство, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна и т. п.), которые являются одним из основных выражений любого пограничного психического расстройства, в том числе и соматизированного. И если в начале болезни в клинике пограничных психических расстройств первое место, как правило, занимают собственно тревожные проявления, то с течением времени они все больше оформляются в соматические жалобы (маскируются под соматические расстройства), что действует как своего рода приманка для врачей непсихиатрических специальностей. Конечным итогом неспециализированного лечения может стать хронизация психического расстройства и его вторичная соматизация. В этой связи нельзя не отметить важность ранней диагностики тревожных состояний у таких пациентов. Последние могут служить даже своеобразными маркерами соматоформного или соматизированного психического расстройства, а потому их раннее выявление может предотвратить ипохондризацию данной группы больных и поступательную хронизацию их психических расстройств.

Учитывая актуальность указанной проблемы, в нашей работе особое внимание уделялось исследованию жалоб тревожного регистра у пациентов с пограничными психическими расстройствами без соматической отягощенности, а также взаимосвязи этих жалоб в данной группе больных с жалобами «соматического» характера.

Настоящее исследование проводилось на базе Клиники неврозов им. академика И.П. Павлова (ГПБ №7), изучались истории болезни пациентов клиники, а также проводилось анкетирование больных (анкета включала в себя 12 вопросов, касающихся жалоб больных, времени их возникновения, сроков обращения за медицинской и специализированной психотерапевтической помощью и т. д.). Анализ 340 историй болезни пациентов с пограничными психическими расстройствами позволил выявить активно предъявляемые ими (вербализируемые) соматические и психиатрические жалобы, в том числе жалобы тревожного регистра.

По результатам анализа историй болезней выяснилось, что 83% пациентов с пограничными психическими расстройствами предъявляют жалобы соматического характера, не имея при этом соматической патологии (схема №1).

Схема №1

Распространенность жалоб соматического характера у пациентов Клиники неврозов им. И.П. Павлова (по данным историй болезни)

С помощью анкетирования больных с пограничными психическими расстройствами без соматической отягощенности (80 случаев) был осуществлен анализ всей палитры имеющихся у данного контингента больных жалоб (в анкете были представлены 52 жалобы: 34 – соматического характера, 18 – психиатрического). Средний возраст пациентов составлял 37 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:3.

По данным историй болезни и анкетного опроса одинаковое число больных (98%) отмечали жалобы соматического характера, их среднее число на одного больного составило 5-6 жалоб. По данным анкетного опроса было выявлено наличие жалоб на психическое состояние у 100% больных (по данным историй болезни – 98%). С помощью анкетного опроса у этих больных обнаружилось также наличие большого количества жалоб тревожного регистра (99%). Как видно из таблицы №1, анкетный опрос выявил у этих больных преобладание психиатрических жалоб над жалобами соматического характера (в среднем 8 – на одного пациента), причем наибольший удельный вес занимали жалобы именно тревожного регистра (6). Число предъявляемых соматических жалоб при подробном расспросе (анкетирование) практически не изменилось (5-6) и было равно числу жалобам тревожного регистра.

Таблица №1

Распределение жалоб, предъявляемых пациентами с пограничным психическими расстройствами, не отягощенных соматической патологией

По данным историй болезни и анкет выявилась схожая картина распределения жалоб по следующим соматическим категориям (таблица №2).

Таблица №2

Жалобы соматического характера, предъявляемые пациентами с пограничными психическими расстройствами, не отягощенных соматической патологией

Большинство больных отмечают нарушения сна, жалобы неврологического и вегетативного характера, болевой синдром, нарушение аппетита и изменение мессы тела, то есть те жалобы, которые, как правило, напрямую взаимосвязаны с тревогой и наблюдаются в картине любого пограничного психического расстройства.

Согласно проведенному анализу жалоб тревожного регистра (по историям болезни и анкетам), выявились существенные различия по числу предъявляемых жалоб в различных категориях, связанных с тревожными проявлениями. С помощью более тщательного опроса у пациентов обнаруживалось гораздо большее количество жалоб тревожного регистра, нежели они предъявляли во время стандартной беседы с врачом (таблица №3).

С помощью корреляционного анализа у пациентов с пограничными психическими расстройствами (без соматической патологии) была выявлена положительная корреляционная связь между наличием жалоб тревожного регистра и соматическими жалобами (как при анализе историй болезни, так и при анкетном опросе).

Таблица №3

Сопоставление данных о количестве активно предъявляемых жалоб тревожного регистра и аналогичных жалоб, выявляемых при подробном расспросе

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы:

1. Пациенты, страдающие пограничными психическими расстройствами (без соматической отягощенности), на приеме у врача предъявляют больше соматических жалоб, нежели жалоб на свое психическое самочувствие. На самом деле при более тщательном исследовании обнаружилось обратное соотношение: у подобных больных на первый план выступают жалобы именно на свое психическое состояние.

2. Наибольший удельный вес среди всех жалоб на психическое состояние у пациента, страдающего пограничным психическим расстройством (без соматической отягощенности), составляют жалобы тревожного регистра, то есть на тревогу и на связанные с нею состояния.

3. При более тщательном исследовании (нежели стандартный опрос больных, когда регистрируются лишь активно предъявляемые пациентами жалобы) в жалобах больных преобладают указания на страдания тревожного регистра.

4. Большинство больных отмечают следующие жалобы соматического характера: нарушения сна, жалобы на вегетативные расстройства, болевой синдром, нарушение аппетита и изменение мессы тела, то есть те жалобы, которые, как правило, напрямую взаимосвязаны с тревогой и наблюдаются в картине любого пограничного психического расстройства, однако зачастую рассматриваются врачами непсихиатрических специальностей как показатель соматического заболевания.

5. У пациентов, страдающих пограничными психическими расстройствами (без соматической отягощенности), обнаружена достоверная положительная корреляционная связь между жалобами тревожного регистра и жалобами соматического характера.

Таким образом, жалобы тревожного регистра могут служить маркером наличия соматизированного психического расстройства у больных, предъявляющих жалобы на физическое самочувствие. Наличие большого количества жалоб соматического характера (у пациентов без соматической патологии) может говорить в пользу тревожного психического расстройства, маскирующегося под соматическое заболевание. Внимательное отношение к предъявляемым пациентом жалобам соматического характера и к жалобам тревожного регистра у больных без соматической патологии способствует раннему выявлению пограничных психических расстройств и позволяет тем самым предотвратить дальнейшую хронизацию психического заболевания, а также его вторичную соматизацию.

ЭКОНОМИКА ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ[28]28
  Настоящий текст является вводной частью общегородской программы по развитию психотерапевтической службы в Санкт-Петербурге (2002 год). Подготовлен авторами для Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Публикуется с сокращениями.


[Закрыть]

Психическое здоровье населения – это одна из острейших проблем в современном мире. По данным мировой статистики, только за последние полвека заболеваемость невротическими расстройствами выросла более чем в 25 раз, причем тенденция роста этой патологии сохраняется. Об актуальности проблемы свидетельствуют, например, следующие данные: каждый второй новый изобретаемый в мире лекарственный препарат является психотропным; в большинстве развитых стран уже приняты законы об охране психического здоровья населения, предусматривающие значительные ассигнования в этой области; 2001 год впервые был объявлен Всемирной организацией здравоохранения годом охраны психического здоровья людей.

Проблема психического здоровья чем дальше, тем больше приобретает не только социальный, экономический, но даже политический характер. По экспертным оценкам Всемирной организации здравоохранения, к 2020 году смертность от суицидов вследствие депрессии займет второе место среди прочих причин смерти, опередив в этом ряду даже онкологические заболевания. Бюджетные издержки, вызванные одной лишь депрессией, только США составляют более 50 миллионов долларов ежегодно. Не случайно проблема депрессии была вынесена в 2000 г. на специальное обсуждение экономического форума в Давосе.

Состояние же дел с психическим здоровьем населения в России за последнее десятилетие приобрело поистине угрожающий характер. Происходящие в последние годы коренные социально-экономические и политические преобразования сопровождаются сменой ценностей и идеологических представлений, ломкой жизненных стереотипов, обострением религиозной и этнической идентичности. Кроме того, нельзя не учитывать удручающую демографическую ситуацию, высокую смертность, снижение жизненного уровня граждан РФ, наличие безработицы (в том числе скрытой), неблагоприятные тенденции в сфере семьи и брака, рост преступности, последствия локальных военных конфликтов и т. п. Эти социальные процессы бросают вызов состоянию психического здоровья общества, порождая стрессы, тревогу, чувство неопределенности, идеологический голод, что в совокупности оказывает самое пагубное влияние на психическое здоровье человека.

Как показывают исследования, в последнее десятилетие отмечается неуклонный рост показателей первичной заболеваемости психическими расстройствами. Эксперты оценивают потребность населения России в психологической и психотерапевтической помощи в пределах от 40 до 76%, то есть в ней нуждается как минимум каждый второй гражданин РФ. При этом нельзя не учитывать и трагических последствий неоказания или несвоевременного оказания данного вида помощи населению. К этим последствиям в первую очередь относятся – алкоголизм, наркомания, а также другие формы саморазрушающего поведения. Статистика в этой части действительно угрожающая.

От алкоголизма страдает 40% граждан РФ (против 20% в СССР), то есть, за вычетом детей, почти половина населения страны. Каждый десятый школьник и каждый пятый старшеклассник уже пробовал или постоянно принимает наркотики, причем, например, в Ленинградской области – это уже не каждый пятый, а каждый третий подросток. Растет в России и число самоубийств, наша страна, только по официальным, глубоко не точным данным, сейчас занимает второе место по этому показателю среди других стран мира. Показатель смертности от суицидов в РФ (рассчитан 62 на 100 000) семикратно превышает условный эпидемический порог (9 на 100 000). В Санкт-Петербурге только по данным официальной статистики смертность от суицидов двукратно превосходит смертность вследствие дорожно-транспортных происшествий. Хотя экспертные расчеты показывают, что официальные данные по суицидам занижены как минимум в 1,5-2 раза. При этом завершенные суициды составляют лишь верифицируемую часть всего объема суицидального поведения граждан, которое включает в себя также суицидальные попытки, суицидальные намерения, суицидальные мысли и т. п. Если учесть с помощью соответствующих формул, предложенных с этой целью Всемирной организацией здравоохранения, всех лиц, которые так или иначе вовлечены в проблематику суицидального поведения, то их абсолютное число в одном только Санкт-Петербурге приближается к 400 000 человек.

Сопоставление цифр реальной потребности населения в психотерапевтической помощи (от 40 до 76%), с одной стороны, и фактических возможностях психотерапевтической службы Санкт-Петербурга (включая суицидологический ее отдел), с другой, выглядит удручающим (таблица №1).

Таблица №1

Потребность в психотерапевтической помощи населения г. Санкт-Петербурга и фактические возможности ее оказания

Подобное положение дел сложилось в системе здравоохранения по причине недостатков и существенных пробелов в законодательной базе. В 1995 году Министерством здравоохранения был принят приказ «О психиатрической и психотерапевтической помощи», который, несмотря на значительное число своих неоспоримых достоинств, оказался нежизнеспособным, поскольку носил по сути лишь декларативный характер, так как не предусматривал источники финансирования психотерапевтической службы. Поскольку основная масса пациентов с невротическими расстройствами обращается в общесоматические центры, этот приказ предусматривал развертывание подразделений психотерапевтической службы именно на базе данных учреждений здравоохранения (что в полной мере отвечает и мировой практике), однако последние финансируются по системе ОМС, тогда как психиатрия, к которой относится и психотерапия, не обеспечивается данной системой.

Таким образом, развитие психотерапевтической службы стало практически невозможным, и в результате данный приказ был Министерством здравоохранения РФ отменен (приказ МЗ РФ №397 от 06.11.2001 «Об отмене приказа МЗ РФ „О психиатрической и психотерапевтической помощи“»), однако без какой-либо замены на новые нормативные документы, что, конечно, положение с развитием психотерапевтической службы затруднило в еще большей степени[29]29
  В настоящее время принят новый приказ о психотерапевтической службе (приказ МЗ РФ №438 от 16.09.2003 «О психотерапевтической помощи»), однако и в нем экономический аспект проблемы по-прежнему не решен должным образом.


[Закрыть]. Данная проблема имеет не только социальную значимость, что само по себе чрезвычайно важно, но и обескураживающую экономическую сторону, поскольку «цена вопроса» здесь крайне высока.

Пациенты с пограничными психическими расстройствами не просто не получают необходимой им психотерапевтической помощи, они оказывают существеннейшую нагрузку на бюджет здравоохранения. От 25 до 34% пациентов общесоматических центров, страдая соматоформными психическими расстройствами, не являются соматическими больными, но предъявляют жалобы соматического характера. По этой причине и вследствие неподготовленности врачей непсихиатрических специальностей, а также из-за отсутствия системы психотерапевтического консультирования в общесоматической сети эти больные многократно обследуются и годами проходят непоказанное им лечение силами и средствами этих учреждений. По данным специальных исследований, проведенных как в России, так и в других странах, данный контингент больных (с соматоформными психическими расстройствами) в среднем поглощает до 20% всех средств, расходуемых на здравоохранение (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Эти нецелевые затраты могут быть проиллюстрированы на примере больных с пограничными психическими расстройствами, проходящими лечение в Клинике неврозов им. академика И.П. Павлова (ГПБ №7). По данным проведенного исследования (анкетирование, беседа, анализ историй болезни), такой больной в среднем осуществил перед госпитализацией в профильный стационар 16 неоправданных визитов на амбулаторный прием к различным специалистам (960 рублей), 3 раза вызывал на дом «Скорую помощь», прошел 4-5 дорогостоящих инструментально-диагностических исследований (1900 рублей), 2-3 раза сдавал анализы на лабораторное исследование и как минимум один раз госпитализировался в соматический стационар (6000 рублей). За это время его психическое расстройство успело хронизироваться, а потому если прежде его можно было вылечить амбулаторно, то теперь он требует длительного и затратного стационарного психотерапевтического лечения, которое в данной стадии развития заболевания вовсе не гарантирует положительного исхода, а потому потребует повторных госпитализаций.

Однако если ограничиться расчетом только тех трат, которые были перечислены выше и поддаются учету, то получается, что до поступления в специализированный психотерапевтический стационар здравоохранением на одного такого больного было нецелевым образом затрачено как минимум 8860 рублей. При потоке этих пациентов (только первичных), проходящих через Клинику неврозов, в 1500 человек в год эта сумма превращается в 13 290 000 рублей (без учета затрат на «Скорую помощь»). И это только те пациенты с пограничными психическими расстройствами, которые дошли до специализированного стационара, – а их меньшинство, поскольку система выявления и направления данного круга пациентов на специализированное лечение по указанным выше причинам отсутствует (таблица №2).

Таблица №2

Показатели расходования средств на пациентов с пограничными психическими расстройствами

Необходимо заметить, что до сих пор речь шла только о тех пациентах, которые вовсе не имеют соматической патологии и должны были получать только психотерапевтическое лечение. Однако не менее 37—58% пациентов общесоматических центров имеют сочетанную соматическую и психическую патологию (в целом в консультации и/или лечении психиатра-психотерапевта нуждается 70—80% пациентов соматических стационаров), последняя же крайне усугубляет течение соматических заболеваний (таблица №3). Например, наличие депрессии у пациента с инфарктом миокарда увеличивает риск его смерти в течение первых шести месяцев в 3-4 раза. Длительность пребывания пациента с такой сочетанной патологией на койке соматического стационара увеличивается в 1,5-2 раза. Данные пациенты часто нарушают режим лечения, и уже на третий день терапии в стационаре большая часть этих больных перестает принимать предписанные врачом лекарства, что существенно увеличивает дальнейшие затраты здравоохранения на их лечение.

Таблица №3

Распространенность психических расстройств у пациентов в общесоматической амбулаторно-поликлинической сети

Наконец, значительную часть этих больных составляют пациенты с психосоматическими заболеваниями, течение и прогноз которых напрямую зависит от того, оказывается этому пациенту психотерапевтическая помощь или нет. Неоказание этой помощи существенно увеличивает риск развития осложнений таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астмы и многих других. Совокупные издержки и без того скудного бюджета здравоохранения, возникающие вследствие отсутствия эффективно функционирующей психотерапевтической службы, не поддаются подсчету, но однозначно превышают цифры в сотни миллионов рублей ежегодно. И это не говоря уже о трудопотерях, росте инвалидизации и т. д. и т. п.