Текст книги "9 месяцев без тревог. Пошаговая инструкция по беременности на все три триместра"

Какие витамины нужны беременным?

Самый простой ответ: бежим в аптеку, покупаем витаминки с маркировкой «для беременных» и беззаботно жуем их всю беременность.

Мы, доказательные доктора, не очень любим поливитамины, потому что там много лишнего и легко не досчитаться того, что действительно нужно. Мы предпочитаем назначать витамины отдельно по мере необходимости.

Итак, то, без чего вы точно не обойдетесь: фолиевая кислота, йод, витамин D.

• Фолиевая кислота

Смысл приема фолиевой кислоты в том, чтобы минимизировать риски по дефектам нервной трубки у плода. Это тяжелый порок развития, появление которого можно легко избежать.

А точно ли для снижения рисков нужно пить фолиевую в виде таблеток? Может быть, ваш рацион питания близок к идеалу, и эти витамины вам не нужны? Фолиевая кислота – это витамин В₉, который содержится во многих продуктах питания. Можно ли сдать анализ на «дефицит» и узнать точно? Заодно и дозировку скорректировать, если выявлена большая недостаточность.

К сожалению, нет. Есть такое обследование: определение фолиевой кислоты в эритроцитах (норма: более 400 нг/мл или 906 нмоль/л) и сыворотке крови (норма: 7 нг/мл и более или 15.9 нмоль/л).

Если концентрация ниже референтных значений, то доза фолиевой кислоты должна составлять 1000 мкг (стандартно мы назначаем 400 мкг). Однако у такого подхода низкое качество доказательств. Эти размышления хороши на популяционном уровне, но не помогают рассчитать индивидуальные риски.

Поэтому сдавать этот анализ не нужно – он бесполезен.

А как насчет генетического анализа на мутации фолатного цикла? Несколько лет назад это был невероятно «модный» анализ. Смысл в том, что существует целая система преобразования фолиевой кислоты в организме, чтобы клеточка могла ее скушать. В этом участвует куча ферментов – работников, которые переделывают молекулы. И, конечно, у них бывают поломки – мутации. Так вот, несколько лет назад были популярны идеи, что эти поломки встречаются часто. И если дать такой «поломанной» женщине обычную фолиевую кислоту, то она просто не будет усваиваться в нужном объеме. Поэтому, чтобы снизить риски по развитию дефектов нервной трубки, ей надо пить уже переделанную молекулу. То есть обычная фолиевая кислота не подойдет, нужны метилфо– латы.

И как же понять, можно ли лично вам пить фолиевую кислоту или обязательно нужны более дорогие метилфолаты? Можно сдать анализ на мутации фолатного цикла, чтобы выявить поломки ферментов.

Идея интересная и логичная. Но она провалилась. Оказалось, что мутации фолатного цикла встречаются часто, но редко приводят к каким-то клиническим последствиям, к рождению больных детей. То есть практическая значимость оказалась на нуле. Врачи отказались от этой идеи: анализ на мутации фолатного цикла признан бесполезным.

А что, если начать просто так пить метилфолаты? Многие женщины хотят лучше заботиться о себе во время беременности и предпочитают более дорогие препараты.

Фолиевая кислота стоит от 50 рублей, а производные в виде метилфолатов – больше 1000. Получается, раз дороже – значит, лучше. Беру. Но нет, такая логика здесь не работает.

Дело в том, что фолиевую кислоту и ее влияние на беременность мы изучаем уже лет 70. Знаем, какие концентрации эффективны, знаем ее влияние на риски. Метилфолаты на нашем клиническом горизонте появились относительно недавно. Точно ли они снижают риски так же, как фолиевая кислота? Какие дозировки эффективны? Ответов на эти вопросы пока нет, данных мало. В теории некоторые женщины действительно получат преимущество при приеме метилфолатов. Но как определить, кто именно? Как не навредить? Пока что неясно. Ждем новых исследований, но проверять на себе не будем.

Назначают фолиевую кислоту обычно заблаговременно, поскольку нервная трубка формируется очень рано: в те сроки, когда женщина еще не знает о беременности. А скопиться может значительный дефицит. Поэтому правило хорошего тона – начать прием фолиевой кислоты за 2–3 месяца до планирования беременности. Если вы не знали об этом нюансе и очень переживаете, что теперь придется откладывать беременность – не стоит. Начинайте планирование, когда посчитаете нужным. Мы обсуждаем идеальный вариант. Если планирование заняло много времени и вы пьете фолиевую кислоту уже год, никаких перерывов делать не нужно, спокойно пейте.

Если же случился сюрприз, то начинайте пить фолиевую кислоту как можно раньше. Продолжайте пить ее, даже если беременность неясной жизнеспособности.

Большинство рекомендаций ограничивают прием 12–14-ю неделями, то есть можно заканчивать после того, как был сделан скрининг. Если продолжите или решите закончить пачку, никакого вреда не будет. Фолиевая кислота выполнила свою задачу. Хотя есть и рекомендации пить до конца грудного вскармливания. Но я нашла такие только в Канаде.

Стандартная рекомендуемая дозировка – 400 мкг в сутки, но она может быть увеличена. Например, согласно рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), нужно принимать 4000 мг фолиевой кислоты за три месяца до зачатия и вплоть до 12‐и недель, если в семейном анамнезе были дефекты нервной трубки.

• Йод

Россия находится в районе умеренного йододефицита. Это значит, что концентрация его низка в воде и пище. Поэтому йод нужен всем людям, не только беременным. Обычный человек восполняет дефицит за счет сбалансированного питания и использования йодированной соли. Фортификация соли йодом – это гениальное решение, советую вам покупать только йодированную соль.

Почему йод важен во время беременности? Он влияет на работу щитовидной железы плода и матери.

Если щитовидная железа плода будет работать плохо, это скажется на когнитивном развитии малыша в будущем. Крайняя степень проявления йододефицита и, как следствие, дисфункции щитовидной железы – кретинизм. Однако многие врачи не уделяют достаточно внимания йоду во время беременности, а некоторые умельцы и вовсе его запрещают! Например, с гипотиреозом или аутоиммунным тиреоидитом вам запросто могут «запретить» пить йод. Хотя ваша потребность в йоде в этих состояниях только растет.

Единственная ситуация, когда запрет йода уместен, – это тиреотоксикоз, когда щитовидная железа сошла с ума и работает на полную мощность. Это состояние никак не сочетается с нормальной беременностью и ограничение в потреблении йода будет последней проблемой этой пациентки. Благо у беременных такие поражения встречаются нечасто. В остальных случаях йоду быть! И поскольку от него зависит когнитивное развитие будущего малыша, во врачебной среде появилась суровая шутка: умственные способности вашего малыша напрямую зависят от умственных способностей вашего гинеколога/эндокринолога. В среде, когда жизненно необходимый микроэлемент запрещают к приему без веских причин, по-другому и не скажешь.

Желательно начать прием йода еще на этапе планирования беременности по 150 мкг в сутки. Такой дозировки в России не зарегистрировано, поэтому пьем таблетку дозировкой 100 мкг, а остальные 50 мкг компенсируем за счет диеты и йодированной соли.

Во время беременности и грудного вскармливания дозировка выше: 220–250 мкг в сутки. Такой дозировки в России опять же не зарегистрировано, поэтому пьем таблетку 200 мкг, а остальные 50 мкг компенсируем за счет диеты и йодированной соли. Обращаю внимание, что йод мы пьем до конца грудного вскармливания, ведь после рождения малыш будет получать его только от вас – это важно!

Йод – это главная боль. В составе наиболее часто назначаемых витаминаов для беременных йода либо нет, либо его слишком мало – за это мы не уважаем мультивитамины.

А можно ли подобрать дозировку йода индивидуально, в зависимости от его концентрации в анализах? Бесполезно определять его в крови. Из методов исследования валидировано только определение йода в моче. Но опять-таки на расчет индивидуальных рисков это повлиять не может. Используется лишь для определения популяционных потребностей. Собственно, так мы и узнали, что все россияне страдают от йододефицита.

• Витамин D

Витамин D рекомендован в скромной дозировке всем.

И вы наверняка знаете, что витамин D часто определяют в крови. Многие врачи предлагают делать это на этапе планирования. На мой взгляд, это нужно делать только при наличии показаний, то есть если мы заранее подозреваем проблемы. Почему? Потому что в ином случае трактовать результаты сложно. Метод ИФА, который используется для определения 25-гидроксикальциферола очень неточный. Буквально +/– 50 %.

В наших клинических рекомендациях указано, что рутинный скрининг концентрации витамина D показан лишь группе высокого риска. Мне лично эта мысль импонирует, поскольку, как я и сказала, лучше выявить у тех, у кого мы клинически подозреваем дефицит. Информации на этот счет много. Приведу лишь ту, что касается планирования беременности. Итак, определять витамин D необходимо пациенткам:

① с индексом массы тела более 30;

② с темной кожей;

③ с гестационным сахарным диабетом;

④ с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, целиакия);

⑤ перенесшим бариатрические операции (когда резецируют желудок или ставят кольцо для снижения веса);

⑥ принимающим или принимавшим в прошлом глюкокортикоиды, антиретровирусные препараты, противогрибковые препараты, холестирамин, противоэпилептические препараты.

Если мы все же решили поразвлекаться с определением витамина D, то обнаруживается интересный парадокс.

Норма витамина D в сыворотке крови ВО ВСЕМ мире – 30–40 нг/мл, а концентрация выше 50–60 нг/мл, вероятно, повышает риск переломов костей и некоторых видов рака (UpTodate).

Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D по российским к/р 30–60 нг/мл. Хм… Чувствуете подвох, да?

Если вы относитесь к группе высокого риска или решили определить его «просто так» и ваш уровень 25-гидроксикальциферола менее 30 нг/мл – вам показаны лечебные дозы витамина D (в среднем около 5000 МЕ в сутки в течение короткого периода времени: от трех до шести месяцев, зависит от назначенной дозы препарата) и далее по достижении оптимального результата – более 30 нг/мл – переход на профилактическою дозу: 600–1000 МЕ в сутки. Все это делается только под наблюдением врача, дозировки я привожу просто, чтобы вы ориентировались.

Сейчас все помешались на витамине D: он и инсулинорезистентность лечит, и ожирение, и бесплодие помогает преодолевать.

Между тем чрезмерное увлечение этим чудо-витамином может увеличить риски рака молочной железы, поджелудочной железы, приводить к патологическим переломам и к образованию камней в почках.

Все хорошо в меру! На этапе планирования можно принимать профилактическую дозу 600–1000 МЕ. При этом неважно, лето или зима на дворе, на Юге вы или на Севере. Продолжайте спокойно пить, перерыва делать не нужно.

Зачем нужен витамин D во время беременности?

Его прием снижает частоту преэклампсии, преждевременных родов, рождение маловесных детей. Снижает риски рождения детей с аутизмом, развития бронхиальной астмы, атопического дерматита, пищевой аллергии, экземы.

Мы можем назначать от 400 до 4000 МЕ. Лучше и безопасней маленькая дозировка в 400–600 МЕ. Могут быть назначены и более высокие, но только по строгим показаниям. Пить витамин D нужно всю беременность и до конца грудного вскармливания.

Рекомендуемые препараты: «Вигантол» и «Аквадетрим». Дело в том, что эти препараты зарегистрированы на территории РФ как лекарственные. Значит, в одной капле точно будет 500 МЕ, а не как карта ляжет. Потому что остальные препараты относятся к БАДам, а они регистрируются как еда, а это значит, что точную концентрацию веществ в каждой капсуле производитель считать и указывать не обязан. Дозировка, которую вы видите на упаковке, приблизительная.

Подведем промежуточный итог. Во время беременности у вас будут три лучших друга: фолиевая кислота (400 мкг), йод (250 мкг) и витамин D (1000 МЕ). Эти мушкетеры показаны всем и всегда. Если вы решили принимать поливитамины, обязательно следите за тем, чтобы дозировка этих ребят была адекватной.

Есть еще три важных элемента, которые врачи должны всегда обсуждать с беременной. Это омега‐3, кальций и железо. Их дефицит может повысить риски неприятностей во время беременности. Лучший вариант – компенсировать их за счет диеты. Однако для этого нужно будет сделать акцент на некоторые продукты. Это приемлемо не для всех, поскольку у всех разные вкусовые предпочтения. Мы их уважаем и предлагаем альтернативу, если у вас не получается компенсировать нехватку «идеальной» диетой.

• Омега‐3

Нас интересуют докозагексаеновая кислота (DHA) и эйкозапентаеновая кислота (EPA).

Оптимальное потребление этих кислот снижает частоту преждевременных родов, риски пищевой аллергии, улучшает когнитивные способности будущего малыша.

Лучший вариант – получать омега‐3 из пищи. Сделать это несложно: нужно съедать 2–3 порции рыбы в неделю.

Идеальные кандидаты: атлантическая сельдь, мидии, устрицы, анчоусы, форель, дикий лосось, сардина, окунь. Ограничиваем рыбу с высоким содержанием метилртути: тунец, макрель, мясо акулы. Это не значит, что эти виды рыбы запрещены, но 2–3 порции тунца в неделю – плохая идея. Если тяжело, то хотя бы две порции + активно потребляйте растительные жиры (орехи, авокадо, все виды растительных масел).

Если никак не получается подружиться с рыбой, то можно пить рыбий жир (до 3000 мг) или отдельно омегу с концентрацией DHA 600–900 мг в сутки.

В российских клинических рекомендациях отдельно выделена группа курящих беременных. Им стоит уделять особое внимание омега‐3.

• Кальций

Кальций нужен для построения костной системы малыша. Во время беременности требуется гораздо больше кальция, чем в обычной жизни. Его дотация помогает снижать риск гипертензии беременных и снижает риск преэкламсии.

Можно ли сдать анализ на дефицит? Можно: ионизированный кальций можно посмотреть в крови, но лучше не стоит. Гораздо логичнее оценивать рацион. Если вы едите 2–3 порции молочных продуктов в день (молоко, кефир, творог, сыр, мороженое, йогурт), это отлично. Если нет, заведите дневник питания, обратитесь к диетологу и рассчитайте, хватает ли вам кальция из пищи. Если и это вам не подошло или у вас не получается работать с питанием, в сутки рекомендовано принимать 1500–2000 мг кальция.

• Железо

Благодаря железу мы можем профилактировать или лечить анемию матери, которая крайне негативно влияет на качество ее жизни и на развитие малыша.

Анализы для определения «достаточности» железа у нас есть, правда, плохонькие.

Что можно сдать?

• Ферритин. Его нормы, по мнению различных сообществ, разнятся, но в среднем 30–40 нг/мл. Анализ неточный и очень сильно вариабельный, особенно если сдавать в динамике. Ничего лучше пока не придумано, поэтому ориентируемся на него.

Если ферритин ниже нормы, а гемоглобин молодцом (для беременных свои нормы, их обсудим в главе «Анемия беременных»), то ставится диагноз «Латентный дефицит железа». Грубо говоря, преданемия. В этом случае назначается профилактическая доза железа: 20–80 мг в день.

Тут часто встает вопрос: какой препарат выбрать, лучше двухвалентное или трехвалентное железо?

Без разницы. В долгосрочной перспективе оба варианта показывают сопоставимую эффективность. Трехвалентное поднимает гемоглобин быстрее, но хуже переносится. Двухвалентное действует медленнее, зато прием комфортнее, и пациенты реже отказываются от терапии. Поэтому здесь ориентируемся на ваш комфорт: выбираем тот препарат, который вы лучше переносите.

Но! Можно упиваться железом, питаться исключительно говяжьей печенью, лежать в железной ванной, стоять на железных гвоздях и все равно проваливаться в анемию.

Важно, КАК именно вы пьете железо. Оно должно усваиваться и идти на пользу, а не в унитаз.

Правило № 1: пейте раз в 48 часов

Число молекул белка-переносчика в организме ограничено. И больше определенного количества железа не усвоится все равно (мы говорим про прием через рот), а пул этого белка обновляется каждые два дня. Неважно, пьете вы его ежедневно или раз в два дня – усвоится одно и то же количество препарата. А вот выраженность побочных эффектов, скорее всего, будет меньше, да и лекарства хватит подольше.

Правило № 2: пейте натощак

Это идеальный идеал. Если в ответ на это желудок отвечает бунтом, можно иначе: за час до еды или через два часа после еды. При этом ближайший прием пищи не должен содержать овес, кофе, чай, яйца.

Правило № 3: запивайте водой или соком

Не чаем, не кофе, не молоком или молочными продуктами.

Правило № 4: не пейте железо вместе с препаратами для желудка

А можно ли не мучаться и просто поставить пару капельниц?

Можно, но я к этой идее отношусь весьма скептически. Обсудите этот вопрос с врачом, если у вас есть показания (например, анемия не корректируется при помощи пероральных препаратов) или если вы на 39-й неделе, а ферритин равен двум (мы просто не успеем его поднять к моменту родов!). Но в целом капельницы с железом это:

ⓐ довольно дорого (6–7 тысяч рублей за одну, а понадобится не одна);

ⓑ довольно мучительно (под капельницей лежат часто более часа);

ⓒ довольно рискованно (есть ряд побочных эффектов от просто неприятных до довольно опасных).

Поэтому всеобщей любви к внутривенному железу не разделяю. Когда необходимо быстро «подняться», а альтернативы нет, можно обсудить (но, скорее, в контексте анемии). Просто так «лить» на низкий ферритин при хорошем гемоглобине не следует.

Как следует изменить образ жизни во время беременности?

• Питание

В целом мы настраиваем женщин не вводить строгие запреты и не стараться сделать «все правильно» до неврозов. Однако во время беременности следует учитывать некоторые нюансы.

Почему вообще у беременных есть какие-то ограничения в еде?

Мы боимся четырех всадников Апокалипсиса: листериоза, сальмонеллеза, токсоплазмоза и паразитарных инфекций. Они опасны для любого человека, а значит, правила, о которых я расскажу дальше, актуальны и для небеременных. К сожалению, в нашем распоряжении очень ограниченный спектр препаратов для лечения этих заболеваний у беременных. Более того, часть этих инфекций приводят к увеличению рисков потери беременности.

Самая коварная в этом отношении – листерия, которая может протекать бессимптомно. У беременных она регистрируется в 10–13 раз чаще, чем в популяции. Не потому, что листерии бросаются чаще на будущих мам, а потому, что у них выше шансы обнаружить эту инфекцию (ведь у нее будут последствия!), в то время как обычный человек переболеет и даже не обратится к врачу.

В первом триместре беременности листериоз может вызвать выкидыш. По мере того как беременность приближается к третьему триместру, мать подвергается большему риску. Листериоз также может привести к преждевременным родам, рождению ребенка с низкой массой тела или младенческой смерти. У плода с поздней инфекцией может развиться широкий спектр проблем со здоровьем, включая умственную отсталость, паралич, судороги, слепоту или поражение головного мозга, сердца или почек. У новорожденных Listeria monocytogenes может вызывать инфекцию крови и менингит. Спасибо, не надо.

Итак, основные правила, касающиеся питания, такие:

• мойте фрукты и овощи перед употреблением. Клубничка с грядки – не наш вариант;

• избегайте непастеризованного сока, сидра и молока, мягкого сыра, творога. Хочу обратить ваше внимание на сыр. К сожалению, придется ограничить потребление термически необработанных сыров: камамбера, горгонзолы и бри. Больно, понимаю, но даже от самого добросовестного производителя на свете можно получить бактериальный сюрприз, ведь вы не можете проконтролировать, в каких условиях хранился этот сыр. О «бабушкином» творожке тоже придется забыть;

• избегайте некачественной воды. Если вы пьете привычную воду дома – хорошо, но в путешествии пейте бутилированную воду;

• избегайте недоваренного/сырого мяса, птицы и яиц. Стейки с кровью тоже. Также обращаю внимание на яйца: их перед приготовлением нужно мыть! И стараемся не употреблять их в сыром виде. Так что, пашот, скрэмбл и яйца Бенедикт, простите, друзья, но нам нужно расстаться;

• в идеале нужно иметь разные разделочные доски для каждого типа продуктов. Не круто, если вы нарезали сырое мясо и следом на этой же доске режете хлеб;

• мойте руки водой с мылом до и после приготовления пищи;

• избегайте или ограничивайте потребление рыбы с повышенным содержанием ртути. Например, тунца или акулы (хотя последнее мы едим не то чтобы часто). Это не значит, что нужно от них отказаться, просто не злоупотребляйте;

• избегайте сырой рыбы. «А как же Филадельфия?!» – спросите вы. Да и вообще, многие любят соленые лососевые, неужели и их нельзя? Рыба из рыбных хозяйств относительно безопасна, поскольку там осуществляется строгий контроль. По идее. Я не нашла исследований, где доказывалось бы, что заморозка убивает листерии, поэтому дискуссия открыта. Я очень не люблю что-либо запрещать, но ответ, скорее, такой: стоит воздержаться или свести к минимуму;

• избегайте охлажденных, неконсервированных или копченых морепродуктов. Морепродукты представляют опасность из-за листерии. Сырые – уж точно. Например, устрицы. Или какие-нибудь живые осьминоги. Да и как мы обычно варим кальмары или креветки? Заливаем кипящей водой и… готово (или я одна так делаю?). Нет, обязательно доведите до кипения и варите их несколько минут, даже в ущерб «нежности» мяса. И непастеризованная икра также летит в запрещенки;

• избегайте охлажденных неконсервированных паштетов;

• избегайте сырого теста;

• если вы разогреваете готовую еду из мяса или рыбы, то делайте это до тех пор, пока не появится горячий пар;

• выбрасывайте продукты, оставленные при комнатной температуре более, чем на два часа. Если температура в комнате была выше 30 °C, то уже через час продукт непригоден;

• раз в неделю проверяйте сроки годности и выбрасывайте продукты, если срок уже истек. Соблюдайте условия хранения, которые перечислены на этикетке;

• следите за чистотой холодильника. Это любимое место для листериозных вечеринок. Регулярно его мойте и не допускайте сырости.

А как же все-таки нужно питаться?

Во время беременности мы едим не «за двоих», а «для двоих».

Сейчас наше представление об идеальном питании сводится к максимально простой модели: методу гарвардской тарелки. Если простым словами, то свою стандартную тарелку 24–26 см в диаметре нужно поделить на четыре части. ²/₄ тарелки заполняем овощами и фруктами (в соотношении примерно 70 % к 30 %). ¼ – сложными углеводами (картофель, макароны, крупы). ¼ – белками (мясо, птица, рыба, бобы, грибы).

Удобство этой модели заключается в том, что вы можете вписать в нее что угодно, даже бургер. Убираете одну булку, вторая идет в «углеводы», сыр и котлетка идет в «белки», а затем добавляете к этому овощи и зелень сопоставимо с размером бургера. Идеально.

Избегайте или ограничивайте употребление кофеина до < 200 мг в день (обычно эквивалентно ≤ трем чашкам эспрессо). Помните, что кофеин содержится не только в кофе, но и в чае (особенно в зеленом), какао, горячем шоколаде, горьком шоколаде, кока-коле, энергетиках – все это плюсуем.