Текст книги "Опасен для общества. Судебный психиатр о заболеваниях, которые провоцируют преступное поведение"

– Вам сейчас очень плохо? – спросил я.

– Да, – сказала она, постепенно успокаиваясь. – Я все время плачу. Я устала и не думаю, что смогу так жить дальше. Я буду жить, но только для него.

– А как со сном?

Она покачала головой.

– Постоянно не могу уснуть. Напиваюсь, чтобы заснуть. Просыпаюсь в ужасном настроении в четыре утра.

– Осталось пять минут, – раздался крик старшего ординатора. Я почти забыл о Джонни и даже не осмотрел его.

– Могу я сказать экзаменаторам, как плохо вы себя чувствуете? Вам нужна помощь.

Она кивнула.

– Помощь мне не помешает. Я хочу, чтобы они знали, как все сложно.

Я посмотрел на свой пустой лист бумаги, и она положила свою ладонь на мою руку.

– Позвольте мне рассказать вам о Джонни, – сказала она. – Я мать-одиночка. Мне тридцать два – это мой первый и единственный ребенок. У него мышечная дистрофия Дюшенна. Это сцепленное с Х-хромосомой нервно-мышечное заболевание. Но врачи думают, что происходит много новых мутаций, поэтому часто в семейном анамнезе нет ничего похожего. Я пыталась найти отца, но он уехал из страны. Джонни рассказал вам о слабости, и это типично – проявляется в три года или около того, диагностируется с помощью анализа ДНК и биопсии. Если вы посмотрите на его ноги, то увидите заметную псевдогипертрофию. Прогноз ужасный. – Она понизила голос до шепота. – Сегодня днем ему снимают мерку для наложения шин на ногу. Врачи считают, что к десяти годам он окажется в инвалидном кресле. Вот почему я согласилась сделать это. Его ждут прогрессирующая слабость, проблемы с позвоночником. И сердечно-сосудистые осложнения, тогда…

А потом она замолчала и позвала Джонни. Он посмотрел на нее снизу вверх и с трудом приподнялся из положения на коленях.

– Посмотрите, как он передвигается. Это потому, что у него слабые ноги.

Вошел старший ординатор.

– Время вышло.

Я взял Джейн за руку.

– Спасибо.

И она подмигнула мне.

– Я ничего ему не говорила, – крикнула она старшему ординатору, которая как-то криво и зло улыбнулась и сказала мне идти прямо в экзаменационную комнату.

В помещении сидели мужчина лет пятидесяти и женщина помоложе.

Трижды черт.

Это оказался тот самый мужчина из туалета, и сразу стало ясно, что он тоже меня узнал.

– Вы не захватили с собой полотенце, – сардонически заметил он.

– Я не Форд Префект[26]26
  Форд Префект (англ. Ford Prefect) – вымышленный персонаж из цикла научно-фантастических романов британского писателя Дугласа Адамса, известного под общим названием «Автостопом по галактике».


[Закрыть], – сказал я. Я был большим поклонником книги «Автостопом по галактике», и носить с собой полотенце считаю важным, но я потерял его.

– Расскажите нам о пациенте.

У экзаменатора был важный вид господина. Как будто женщина рядом с ним сидела здесь только для того, чтобы заполнять бумажки. За следующие тридцать минут она заговорила только один раз.

Я кладу перед собой свои наспех нацарапанные заметки. Одна страница о Джейн и вторая о Джонни. Теперь я удивляюсь, что на меня нашло, но в тот момент мне казалось, что это того стоило. Я нажал кнопку «Играть» и взял записи о Джейн.

– Я осмотрел тридцатидвухлетнюю женщину с годичной историей плохого настроения, нарушением сна, ангедонией и чувством беспомощности.

– Стоп, стоп, стоп.

Педиатр помахал рукой, а затем посмотрел на лежащие перед ним записи. Он повернулся к женщине справа от него, но она смотрела на меня.

– Почему вы весь мокрый? – спросила она.

– Гипергидроз, – солгал я.

Она наклонилась вперед.

– Чрезмерное потоотделение.

Мужчина-экзаменатор сердито посмотрел на нее и снова взял инициативу в свои руки. Возможно, женщина тоже была педиатром, но я так и не узнал этого.

– Вас послали осмотреть Джонни, пятилетнего ребенка.

– Да, он был со своей матерью. Но я опрашивал тридцатидвухлетнюю женщину, страдающую депрессией.

Они вызвали старшего ординатора, ту, что со злой улыбкой, и спросили ее, сказала ли она кандидату номер 1656, что это педиатрический случай.

Она посмотрела на меня, а потом снова на консультанта.

– Нет, – призналась она.

Педиатр с каждым мгновением становился все краснее и злее, и я, будучи начинающим психиатром, конечно же, это заметил.

– Позвольте мне рассказать вам о матери, – предложил я. – А потом я расскажу о Джонни.

Вероятно, потому, что он не нашел ничего, что могло бы помешать мне сделать это, он коротко кивнул в ответ. Женщина справа от него улыбалась, казалось, сама себе.

– Как я уже говорил, Джейн тридцать два года…

Я продолжал утверждать, и, как мне казалось, успешно, что у нее было депрессивное расстройство, вызванное отсутствием социальной поддержки при уходе за Джонни.

– Вы врач Джонни? – спросил я наконец.

– Нет.

У него было каменное лицо.

– Пожалуйста, не могли бы вы связаться с его лечащим врачом и провести обследование его матери? Ей необходимы антидепрессанты, и она нуждается в социальной поддержке.

Он не столько ответил, сколько слегка зарычал, что я воспринял как «да».

Женщина справа от него прикрыла рот рукой и отвернулась.

Затем настала его очередь. Я, возможно, и выиграл первый раунд, но теперь настал его черед, и мы играли на его поле.

– Итак, вы сказали, что расскажете нам о Джонни, – усмехнулся он. – Пожалуйста, будьте так любезны, изложите нам его случай.

Зритель справа от него выглядел обеспокоенным.

– Джонни, – нерешительно начал я, – пятилетний мальчик с мышечной слабостью, начавшейся в три года. Его состояние, по-видимому, прогрессирует. – Я продолжил перечислять его проблемы с подвижностью. – Я бы хотел сделать биопсию мышц, но очевидно, что у него мышечная дистрофия. У него уже проявился знак Гауэрса[27]27
  Знак Гауэрса – маневр, выполняемый пациентом со слабыми сгибателями колена и бедра при переходе из положения сидя в положение стоя; состоит в том, чтобы сначала согнуть туловище в бедрах, затем положить руки на колени, а затем разогнуть туловище, используя руки, чтобы подняться по ногам; идентифицировали главным образом с мышечной дистрофией Дюшенна.


[Закрыть]. Он подталкивал себя вверх, используя руки. – Это я и сам знал. – Я рассматривал детскую миотоническую дистрофию в качестве основного отличия, но, учитывая отсутствие лицевой или периферической слабости, это, скорее всего, болезнь Дюшенна.

Я остановился, чтобы дать им осознать это, и увидел, что члены комиссии сверяют то, что я сказал, с записями перед ними. Женщина радостно кивнула, а педиатр сердито посмотрел на меня.

– А что насчет прогноза? – спросил он.

– К сожалению, – сказал я с самым лучшим выражением лица, на которое я был способен и которое годится для «плохих новостей» (по сути, я скопировал его у Джейн), – его мышечная сила будет уменьшаться, и подозреваю, что годам к десяти он станет инвалидом. После этого, ну, почти наверняка его ждут инвалидное кресло, прогрессирующая слабость и все связанные с этим респираторные и сердечно-сосудистые осложнения.

– Хорошо, – сказал педиатр, готовясь к бою. – Расскажите мне о наследственном факторе болезни Дюшенна.

Я изобразил задумчивый взгляд, как бы желая показать, что вспоминаю информацию, полученную несколько лет назад.

– Это наследственное рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой нервно-мышечное заболевание, я, кажется, припоминаю. Однако высока частота новых мутаций. К сожалению, отца нет рядом, и с ним невозможно связаться.

– Спасибо, – сказал педиатр, у которого закончились боеприпасы, но он все еще искал, за что зацепиться. – Скажите мне, почему вы мылись в туалете сегодня утром?

Я сказал ему правду.

– На самом деле это очень глупый случай, смешное недоразумение. Я так волновался из-за сегодняшнего экзамена, что забыл смыть шампунь с волос.

Прошло около десяти секунд, но я увидел, как его поза стала более расслабленной.

– Какую специальность вы хотите получить? – спросил он.

– Психиатра, – гордо сказал я.

– Спасибо, черт возьми, за это, – ответил он.

Работа в больнице: врач в белом халате

Истина в том, что к концу смены белоснежный халат врача покрывается пятнами мокроты, мочи, кала, рвоты и крови.

Я познал эту истину, проведя пятьдесят шесть часов длинных выходных, после которых меня вызвали взять кровь в одну из палат больницы Святого Иуды. Обычно я там не работал, поэтому пациента видел впервые.

Он был госпитализирован после кровавой рвоты и ждал операции. Прежде чем пойти к нему, я ознакомился с картой. Там было не так много подробностей – о семье, о детях, о том, кем он работал. Только то, что он переболел желтухой, слишком много пил и в прошлом страдал депрессией. Я загрузил свой картонный поднос всем, что мне было нужно, и подошел к койке. На пациенте была ярко-желтая пижама, и невозможно было сказать, где она заканчивалась и начинался он сам. Я прозвал его «Желтым человеком». Один из анализов был очевиден: нужно было проверить, достаточно ли его печень вырабатывает вещества, необходимого для нормальной свертываемости крови. Из его носа текла тонкая струйка свежей крови.

После многих лет пьянства печень превращается в твердый кусок мяса, утрачивает свою жизненно важную функцию и нарушает работу соседних органов. Это случается со многими алкоголиками. Печень могла бы сказать: «Кому вообще нужна поджелудочная железа? Все, что она делает, – это вырабатывает инсулин. А я сортирую холестерин, произвожу гормоны и желчь, вывожу токсины из организма, запасаю энергию, слежу за свертываемостью крови – ладно, согласна, в последнее время я немного сдала позиции, не буду спорить. Но даже не упоминайте о желчном пузыре! Что такого чертовски сложного в хранении желчи? И он только смотрит, как мимо него проходит еда. И вы называете это работой?»

К сожалению, годы жестокого обращения с собственным телом привели к тому, что вены в пищеводе превратились в варикозные шишки, похожие на геморрой, а мы все знаем, что геморрой может кровоточить. Варикозные расширения вен кровоточат еще сильнее, и довольно трудно заклеить эти пробоины пластырем.

Печень моего пациента не всегда была такой бедной и печальной. Когда-то она была нормальным, счастливым органом, полным надежд, но после пары тысяч рюмок она опустилась и в конце концов совсем потеряла уважение к себе. Затем ее хозяин разозлился и оттолкнул окружающих.

Мне он напомнил женщину с хронической шизофренией, которую я наблюдал. Термин «хронический» на языке врача – это антоним острому или внезапному. Само по себе данное слово не означает ничего плохого, но, когда вы теряете инициативу, напористость и индивидуальность, это далеко не хорошо.

Та женщина с шизофренией работала в кондитерской компании и выполняла контроль качества. Я наблюдал ее в амбулаторных условиях примерно через тридцать лет после первого проявления шизофрении, и с тех пор ее жизнь медленно шла на спад.

Я спросил ее, в чем заключается ее работа. Она сказала мне, что наблюдает, как продукты проходят мимо производственной линии, и, если что-то из них было испорчено, она выбрасывает их в мусорное ведро.

– И это все? – спросил я.

Она кивнула.

– Разве это не скучно?

Не знаю, почему я это сказал, мне до сих пор стыдно.

– Нет. – Она вдруг оживилась. – Иногда мы меняемся местами, и я смотрю, как мимо проплывают шоколадные пирожные.

Если подумать, то эта история действительно подходит для описываемого случая.

Все дело в потере достоинства.

Я погуглил ту бисквитную фабрику. Она закрылась еще до того, как я встретил мою пациентку.

После всех этих лет самым теплым и гордым воспоминанием, которое у нее осталось, было наблюдение за проносящимися мимо пирожными.

Но ведь могло бы быть еще хуже! Я не думаю, что в наши дни она вообще устроилась бы на работу. Когда я спрашиваю пациентов, чего они хотят, они не говорят о том, что хотят исцелиться или перестать принимать лекарства. Все без исключения заявляют мне, что хотят достойную работу – что-то делать, где-то жить и кого-то любить.

Вот она, главная неудовлетворенная человеческая потребность.

Когда я вернулся в отделение, мой «Желтый человек» вел себя со мной очень мило, и, поскольку меня больше никуда не вызывали, мы немного поговорили, но в основном я просто сидел и слушал. Пациент потерял всех. Его брак распался много лет назад, и он перестал общаться со своими детьми. Он был бездомным и давно остался без работы.

Как я теперь понимаю, я думаю, он знал, что умирает, и потратил несколько минут своей уходящей жизни, чтобы поговорить со мной о тех немногих вещах, которыми гордился. О том, что пытался все исправить, и о том, что ему невыносимо жаль, что жизнь так сложилась.

Потом он посмотрел на меня и попытался что-то сказать, но из него вырвался только литр крови.

Я знаю, о чем вы думаете. Как мы так резко пришли к целому литру крови? И вы правы. Но когда варикозное расширение вен пищевода кровоточит, оно делает это очень сильно. И если нет возможности ввести в пищевод трубку Сенгстакена – Блейкмора[28]28
  Трубка Сенгстакена – Блейкмора (SB) представляет собой трубку, используемую для остановки или замедления кровотечения из пищевода и желудка.


[Закрыть], чтобы надавить на варикозные вены, то дело плохо. Кровь просто продолжает идти. И вообще не сворачивается.

Я увидел, что медсестра вызывает реанимационную бригаду. Пациент резко подался вперед, я подхватил его. Вокруг нас стоял шум, и, хоть шторы были задернуты, все это видели. Все пациенты пристально наблюдали за происходящим, их лица оставались бесстрастны, но при этом умоляли меня что-нибудь сделать.

Пожалуйста, доктор. Спасите его. Спасите меня.

Я все еще держал его. Мне казалось, что я смотрю на него издалека. Я словно смотрел на фотографию и видел, как держу пациента на руках, а его рвало кровью куда-то мне за спину.

Я ПОЛОЖИЛ МУЖЧИНУ ПЛАШМЯ НА КРОВАТЬ И НЕКОТОРОЕ ВРЕМЯ ДЕРЖАЛ, ОБНИМАЛ, УТЕШАЛ И УДЕРЖИВАЛ ЕГО, ПОКА ОН УМИРАЛ. ЭТО БЫЛО САМОЕ БОЛЬШЕЕ, ЧТО Я МОГ ДЛЯ НЕГО СДЕЛАТЬ В ТОТ МОМЕНТ.

На короткое мгновение мы остались только вдвоем, больше вокруг никого не было, затем к нам подбежала реанимационная бригада, чтобы оторвать нас друг от друга и начать свою бесполезную уже работу… Все было как в замедленной съемке.

А кровь продолжала литься. Поскольку я был медиком, мои знания все же взяли верх над чувствами. Я встал и начал пропихивать в умирающего трубку. У него все еще прощупывался пульс, и, когда его не рвало, он пытался дышать. Реанимационная бригада взялась за дело, а я отступил назад, пока не почувствовал штору позади себя. Следующие тридцать минут я просто наблюдал за ними.

После того как они ушли, я заполнил карту и записал в конце время смерти. Я вернулся и сел на край его кровати. У коек всех остальных пациентов шторы были задернуты, так что казалось, что палата пуста.

Медсестра принесла мне чая.

– Ты в порядке? – спросила она.

Я молча кивнул.

Передавая мне кружку, она поскользнулась на окровавленном полу, схватилась за окровавленные простыни, и они съехали с кровати. Она соскользнула на пол и упала на колени прямо в кровавое месиво. Я помог ей подняться, и мы сели рядом. Она смотрела, как я пью чай, а я глядел на нее, а потом мы встали и вышли. Я никогда не знал ее имени. Мы оба были сломлены, хромы и окровавлены.

Я помню, как позже смывал его кровь. Я подставил туфли под кран, чтобы сполоснуть их, и смотрел, как вода образует маленькие ручейки на полированной коже.

Каждый раз, размышляя об этом случае, я понимаю, что плачу…

Прошли годы с тех пор, как «Желтый человек» умер у меня на руках. Это было время наполненной профессиональной жизни. А я все не переставал и не перестаю думать о нем. Конечно, не с такой тревогой, как раньше, и эти мысли меня сейчас уже так сильно не расстраивают, но тот случай навсегда со мной.

«Желтый человек» покончил с собой. Это не было самоубийством в прямом смысле слова, но вполне могло бы им быть. Он не заколол себя, не поджег свое тело и не прыгнул с моста, но он мог бы это сделать. Просто он совершал самоубийство медленно, используя алкоголь.

Он не оставил записки, но это не важно, потому что так вообще мало кто из нас делает.

Обучение на психиатра

– Кстати, почему ты стал психиатром? – спрашивает Элейн, когда приносит мне на подпись несколько рецептурных бланков.

– По правде сказать, не знаю. В то время это казалось хорошей идеей. А почему ты стала медсестрой?

– Все началось с того, что нужно было чем-то заняться. Я поссорилась со своими родителями. Знаешь, я была довольно непокорной.

– Ты шутишь?

– Правда. Но потом у меня внутри просто что-то щелкнуло. Мне нравится разбираться с проблемами людей. Собственно, поэтому мы все этим и занимаемся, правда же?

– Как твоя дочка? – спрашиваю я.

У дочери Элейн расстройство пищевого поведения, и она недавно снова начала ходить в школу.

– Ей намного лучше. Она делает уроки. Школа действительно помогает ей.

Элейн берет пачку заметок с моего стола и пролистывает их.

– Эй, это личное.

– Кто такой Рой? – спрашивает она, игнорируя меня.

Я отбираю у нее заметки и снова кладу их на свой стол.

– Рой был первым человеком, с которым я общался как психиатр. В мой самый первый день.

– И ты вылечил его? – спрашивает она, широко раскрыв глаза от напускного удивления, и это совсем на нее не похоже.

– Ну хватит шуток. Пообедаем позже?

– Конечно. В час дня. Ты сможешь рассказать мне все о Рое.

– Только не в столовой, – кричу я ей вслед. – Мы пойдем на обед в ресторан.

Но она уже не отвечает.

Прежде чем отправить заметки о случае Роя в «ящик для хранения», я прочитал их. То был первый день работы психиатром в больнице Святого Иуды. Пациент пришел, жалуясь на то, что его слишком сильно трясло, и медсестры вызвали меня осмотреть его.

Было 11:15 утра. К этому времени я проработал в области психиатрии ровно два часа пятнадцать минут. Я сделал несколько анализов крови, осмотрел пару человек в отделении и обнаружил беспорядок во врачебных делах.

Больница Святого Иуды, надо сказать, находится не в лучшей части города. Это неблагополучный район, и какое-то время в нем был зафиксирован самый высокий в стране уровень квартирных краж со взломом. Высокая безработица, низкие доходы, наркотики – вот общая картина.

У Роя была шизофрения. Это заболевание встречается у одного человека из ста. Он принимал антипсихотические препараты и говорил, что его все время трясет. Я расспросил его о болезни, и он рассказал мне, что стал страдать паранойей, когда ему было около двадцати. Он верил, что духи говорили о нем и контролировали его действия. В хорошие времена к этому его глубоко личному ощущению добавлялись симптомы, когда ему было плохо, он кричал на людей на улице. Он винил в своей агрессии лекарства, но при этом употреблял все больше сканка (разновидность каннабиса). Со временем уровень тетрагидроканнабинола (ТГК) в коммерчески доступном каннабисе возрос с 2 % до целых 28 %, что порождало еще больше причин для возникновении психоза и зависимости. Ни в коем случае не желая выказать осуждение, я все-таки придерживаюсь мнения, что марихуана – это плохо, особенно если у вас уже диагностирована шизофрения. А у Роя была шизофрения, и он курил сканк, в котором много ТГК.

– Голоса, – сказал он, – они управляют мной; заставляют меня действовать.

Ощущение, что ваши действия контролируются, является хорошо узнаваемым симптомом психоза. Это своего рода феномен пассивности, и он может быть ужасно навязчивым. Больные чувствуют, что должны подчиняться какой-то внешней силе, как если бы они были марионетками. У них отнимают свободу определять свои действия. Они пассивны в принятии решений о том, что им делать, или даже в том, что они думают. Я не могу представить себе ничего хуже, чем чувствовать, что тобой вот так управляют.

Когда я встретил Роя и он рассказал мне о своей болезни, нельзя было не посочувствовать ему. К счастью, он хорошо понимал происходящее. Было видно, что он принимает лекарства: он не кричал на меня, и у него наблюдалась действительно сильная скованность, его руки ужасно дрожали. Его лекарство, антипсихотик, вводили внутривенно каждые несколько недель. После инъекции препарат постепенно высвобождается в кровоток. Одним из побочных эффектов данного лекарства является тремор, как при болезни Паркинсона. К счастью, существует группа препаратов, которые могут достаточно успешно устранять эти неприятные явления. Мне нравится говорить, что я много лет назад прочитал об этом в учебнике – том самом, который сейчас подпирает мой стул. И моим первым порывом в качестве младшего психиатра было страстное желание дать Рою рецепт на месячный запас проциклидина. Пациент, казалось, был вполне доволен моим подходом к лечению, поблагодарил меня и ушел. Быть психиатром было приятно – уметь исцелять больных, даже если причина их недуга была ятрогенной – как в данном конкретном случае, то есть мы, врачи, сами и вызвали проблему.

Впоследствии, фактически в тот же вечер, я обнаружил, что проциклидин способен дарить легкий психоактивный «кайф», который нравится некоторым людям и за который они готовы платить.

После окончания первого рабочего дня я отправился с коллегой в паб, что располагался в конце улицы. Я собирался выпить вполне заслуженную пинту пива, так мне, по крайней мере, казалось. Мы сидели и говорили о пациентах, и я упомянул рецепт, который дал Рою. Мой коллега неловко поерзал на стуле, он выглядел немного встревоженным, но ничего не сказал.

Затем я заметил, что в бар вошел Рой. Я помахал ему, но он меня не заметил, а направился к первому столику у двери. Благодаря своей наблюдательности я заметил, что выбранный мною подход к лечению сработал хорошо. У Роя не было никаких признаков дрожи – вообще ни единого.

Ух ты! Я исцелял больных!

Один из людей, с которыми разговаривал Рой, дал ему пятерку, и он перешел к следующему столику. Его походка казалась нормальной, скованности не было никакой – внешне точно ничего не было видно. Он двигался свободно и демонстрировал отличную ловкость рук, раздавая маленькие пластиковые пакетики с чем-то похожим на марихуану и таблетками… Да, это было мое лекарство!

Пройдя по залу, он подошел к нашему столику. Я поднял на него глаза, и он улыбнулся, узнав меня.

– Эй, док, спасибо, – сказал он, протягивая мне кулак для удара.

Я подчинился, поднял свой бокал за него, отклонил предложение купить марихуаны, мысленно отметил, что он продает мое лекарство, и пошел домой читать о побочных эффектах различных препаратов, в основном для того, чтобы определить, какие из них являются наркотиками.

Это был не самый лучший первый день на работе.

И пусть это происшествие без жертв, это кажущаяся безобидность. С годами я пришел к пониманию, что любое насилие, по крайней мере то, которое я видел, как правило вызвано алкоголем или наркотиками – часто и тем и другим[29]29
  Действительно, треть насильственных преступлений совершаются в состоянии алкогольного опьянения.


[Закрыть]. Из-за наркотиков люди либо обходятся жестоко с другими людьми, либо совершают кражи, когда им не дают дозу.

Но бывает – и так делают по-настоящему умные люди, такие как Рой, – пациенты заставляют своих врачей выписывать им наркотики совершенно бесплатно.