Текст книги "Дисбактериоз. Самые эффективные методы лечения"

Как правильно «прочитать» результаты анализа на дисбактериоз

В бланке анализа на дисбактериоз имеется перечень различных показателей микрофлоры. Для неподготовленных людей он представляет определенную трудность, дающую возможность неправильных интерпретаций и порой необоснованного беспокойства.

Обычно в бланке анализа показатель патогенных энтеробактерий идет первым. К указанной группе микроорганизмов микробиологи относят такие бактерии, которые вызывают острую кишечную инфекцию (сальмонеллы, шигеллы – возбудители дизентерии, брюшного тифа). Наличие этих микроорганизмов служит для врача показателем уже не дисбактериоза, а серьезного инфекционного заболевания кишечника.

Основные представители нормальной кишечной микрофлоры – это бифидобактерии, количество которых в кишечнике должно быть 95 – 99% . Бифидобактерии выполняют важную работу по расщеплению, перевариванию и всасыванию различных компонентов пищи, синтезируют витамины, а также способствуют их усвоению из пищи; при участии бифидобактерий проходит всасывание в кишечнике железа, кальция и других важных микроэлементов; бифидобактерии стимулируют моторику кишечной стенки и способствуют нормальному опорожнению кишечника; бифидобактерии нейтрализуют различные токсические вещества, попадающие в кишечник извне или образовавшиеся в результате жизнедеятельности гнилостных микроорганизмов. В бланке анализа указывается показатель бифидобактерии: не меньше 107– 109. Его существенное снижение всегда признак выраженного дисбактериоза.

Вторые по представительству (5% в совокупности микроорганизмов кишечника) и по значимости представители нормальной флоры – это лактобактерии. Микробиологи к ним относят лактобациллы, молочнокислые микробы, молочнокислые стрептококки. Судя по названию, лактобактерии, или молочнокислые микробы, вырабатывают молочную кислоту – важнейший компонент для нормальной работы кишечника. Лактобактерии обеспечивают противоаллергическую защиту, способствуют нормальному опорожнению кишечника, вырабатывают высокоактивную лактазу – фермент, расщепляющий молочный сахар (лактозу). В анализе их количество должно быть не меньше 106– 107. Дефицит лактобактерий может привести к развитию аллергических заболеваний, запорам, лактазной недостаточности.

Третий представитель обычной микрофлоры – кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью. Количество кишечной палочки среди других бактерий не превышает 1%, но роль ее очень важна. Во-первых, она является главным конкурентом условно-патогенной флоры, препятствуя заселению чужеродными микробами кишечной стенки; во-вторых, кишечная палочка забирает из просвета кишечника кислород, который является ядом для бифидобактерий и лактобактерий, таким образом, создаются комфортные условия для основных бактерий кишечной флоры. Снижение общего количества кишечной палочки может быть признаком присутствия в кишечнике небактериальных паразитов (глистов, простейших, которые также нуждаются в кислороде, обделяя им кишечную палочку).

Кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью является неполноценной, но не представляет никакого вреда, хотя и не выполняет своих полезных функций. Присутствие такого показателя в анализе является признаком начинающегося дисбактериоза.

В некоторых анализах описываются бактероиды, роль которых неясна, но это не вредные бактерии, обычно их количество не имеет практического значения.

Все остальные показатели микрофлоры представляют собой условно-патогенную флору, в самом названии которой обозначена суть данных микробов. Они потенциально могут вызвать заболевание при определенных условиях в кишечнике: при повышении их абсолютного количества или процентного соотношения к нормальной флоре, при неэффективности защитных механизмов или снижении функции иммунной системы человека. Условно-патогенная флора внедряется, конкурируя с полезными бактериями, в микробную пленку кишечника, заселяет кишечную стенку и вызывает нарушения работы всего желудочно-кишечного тракта. Условно-патогенная флора – это лактозонегативные энтеробактерии (клебсиелла, протей, цитробактеры, энтеробактеры, гафнии, серрации), гемолизирующая кишечная палочка и различные кокки (энтерококки, эпидермальный, или сапрофитный, стафилококк, золотистый стафилококк). Кроме того, к условно-патогенным микробиологи относят клостридии, которые не всегда определяются при проведении анализа. Дисбактериоз кишечника с повышенным содержанием условно-патогенной флоры может сопровождаться аллергическими кожными реакциями, нарушениями стула (запоры, поносы, зелень и слизь в кале), болями в животе, вздутиями живота, срыгиваниями, рвотами. При этом обычно температура тела не повышается.

Самыми безобидными представителями условно-патогенной флоры являются энтерококки. Они наиболее часто встречаются в кишечнике у здоровых людей. Если их количество превышает 25% (более 107), это чаще всего связано со снижением нормальной флоры. В редких случаях повышение количества энтерококков является главной причиной дисфункции, связанной с дисбактериозом.

Эпидермальный (или сапрофитный) стафилококк (S. epίdermίdίs, S. saprophyticus) может вызывать нарушения, но его количество до 25% является допустимым.

Даже среди относительно безобидных кокков, названных выше, могут встречаться более патогенные, что и обозначается в этой позиции бланка анализа. Если общее количество кокков составляет, например, 16%, а процент гемолизирующих кокков – 50%, это значит, что половина из 16% – более вредоносные кокки, а их процент по отношению к нормальной флоре составляет 8%.

Один из самых неприятных (наряду с гемолизирующей кишечной палочкой, протеем и клебсиеллой) представителей условно-патогенной флоры – золотистый стафилококк (S. aureus). Стафилококки являются распространенными микробами окружающей среды, в частности, они в больших количествах живут на коже и слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Даже небольшие их количества способны вызвать выраженные клинические проявления. Поэтому обычно в нормах, приведенных в бланке анализа, указывается, что его быть не должно (на самом деле допустимы количества, не превышающие 103). Патогенность золотистого стафилококка напрямую зависит от состояния нормальной флоры: чем больше бифидобактерий, лактобактерий и нормальной кишечной палочки, тем меньше вреда от стафилококка. Присутствие его в кишечнике может приводить к аллергическим реакциям, гнойничковым кожным высыпаниям, дисфункции кишечника.

Гемолизирующая кишечная палочка является представителем лактозонегативных энтеробактерий, но выделяется отдельно в связи с распространенностью и значимостью, способностью вызывать аллергические и кишечные проблемы. В норме она не должна присутствовать в микрофлоре кишечника. Термин «гемолизирующая» не означает, что микроб разрушающе влияет на состав крови. Название объясняется тем, что условно-патогенная микрофлора при дисбактериозе не должна преодолевать кишечную стенку и попадать в кровь. Это возможно только при крайне выраженных формах дисбактериоза у детей с выраженными иммунодефицитами, как правило, представляющих угрозу для жизни. Но угрожающие состояния развиваются нечасто.

Большая группа условно-патогенных бактерий большей или меньшей степени патогенности – это лактозонегативные энтеробактерии. Обычно некоторые количества этих бактерий постоянно живут в кишечнике, не вызывая проблем, и не должны вас беспокоить. Их количество не должно превышать 5% (или в титрах: 103 – 106 – умеренное повышение, более 106 – существенное повышение). Наиболее неприятными из этой группы являются протеи (чаще всего с ними связаны запоры) и клебсиеллы (являются прямыми конкурентами лактобактерий, что приводит к развитию аллергии и запоров, а также к проявлениям лактазной недостаточности. Часто в бланке анализа указывается общее количество лактозонегативных энтеробактерий (наиболее информативно процентное соотношение), а затем идет расшифровка.

Грибы рода Candida – допустимое присутствие до 104. Повышение этого параметра возможно после применения антибиотиков. Если количество грибов повышено, а количество нормальной кишечной флоры резко снижено и при этом отмечается кандидоз (молочница) видимых слизистых оболочек (ротовая полость, половые органы) – это проявления системного кандидоза, то есть инфицирования грибами кишечника. Если же количество грибов в анализе на дисбактериоз увеличено, но нет снижения нормальной кишечной флоры, это свидетельствует о том, что грибы живут на коже вокруг заднего прохода, а не в кишечнике, в этом случае достаточно наружной терапии с использованием противогрибковых мазей или кремов.

Клостридии – допустимое количество до 107. Проявляют патогенность обычно в комплексе с другой условно-патогенной флорой, изолированно они редко вызывают проблемы (чаще всего разжижение стула). Их количество зависит от функции местного иммунитета кишечника.

Прочие микроорганизмы – описываются редко встречающиеся виды бактерий, самым опасным из которых является синегнойная палочка (Pseudomonas aerugenosa).

Встречающийся в бланке термин abs не обозначает ничего ужасного, просто так медики отмечают отсутствие данного микроорганизма, также употребляется словосочетание «не обнаружено».

На практике для диагностики дисбактериоза приходится довольствоваться сведениями всего лишь о 15 – 20 видах микробов, содержащихся в кале. Обычно исследуют количество бифидобактерий, лактобацилл, энтеробактерий, кишечных палочек, протея, энтерококка, золотистого стафилококка, синегнойной палочки и кандид. Степень тяжести дисбактериоза определяется степенью снижения бифидобактерий и других облигатных микроорганизмов и повышения числа условно-патогенных видов.

Нормальная микрофлора:

Кишечная палочка – 106 – 107

Споровые анаэробы – 103 – 105

Лактобациллы – 106 и выше

Бифидобактерии – 107 и выше

Патогенная и условно-патогенная микрофлора:

Staphylococcus – до 103

Enterococcus – до 103

Streptococcus – до 103

Candida albicans – до 103

Proteus mirabilis – 102 – 103

Proteus vulgaris – 102 – 103

Патогенные микробы семейства кишечных (Salmonella, Shigella, Yersinia) – 0

Кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами – до 10%

Гемолизирующая кишечная палочка – 0

Лактозо-негативные энтеробактерии (cloacae) – 103

Условно-патогенные грамотрицательные микроорганизмы – 102 – 103

Klebsiella pneumoniae, enterobacter aerogenes, oxytoca, agglomerans – до 103

Listeria monocytogenes, providencia rettgeri, alcalifaciens, stuartii – до 102

Aeromonas, pasteurella, citrobacter freundii, diversus, hafnia alveί – до 102

По возможности сбор материала на исследование должен осуществляться до назначения антибиотиков (если невозможно, то не ранее чем через 12 часов после отмены препарата). Для исследования собирают свежевыделенный кал. За 3 – 4 дня до исследования следует прекратить прием слабительных препаратов, касторового и вазелинового масла и воздержаться от введения ректальных свечей. Кал, полученный после клизмы, а также после приема бария (при рентгеновском обследовании), для исследования непригоден. До сбора материала для анализа помочитесь в унитаз, далее путем естественной дефекации в подкладное судно соберите испражнения (надо следить, чтобы не попала моча). Подкладное судно надо предварительно обработать любым дезинфицирующим средством, тщательно промыть несколько раз проточной водой и ополоснуть кипятком.

Кал нужно собрать в чистый одноразовый контейнер с завинчивающейся крышкой и ложечкой или в другую стерильную посуду, полученную накануне в лаборатории, где будет проводиться анализ кала на дисбактериоз. Материал вам необходимо доставить в лабораторию в течение трех часов с момента сбора анализа. Желательно в течение указанного времени материал хранить в холодном месте, но не замораживать.

Условия, соблюдение которых обязательно:

• не допускается длительное хранение (более 5 – 6 часов);

• не допускается неплотно закрытый контейнер;

• не подлежит исследованию биоматериал, собранный накануне.

В противном случае вы потратите свои усилия и драгоценное время впустую. Наверняка результаты анализа будут расходиться с клинической картиной заболевания, не соответствовать вашим жалобам, анализ придется сдавать повторно.

В специальной медицинской литературе очень много высказываний за и против этого анализа. Не претендуя на истину в последней инстанции, считаю нужным сообщить о недостатках данного бактериологического анализа, решать же конкретно, нужен он вам или нет, будет ваш лечащий врач.

Итак, недостатки следующие:

1) трудности в трактовке результатов, связанные с широкой вариабельностью нормальных значений, то есть тех же показателей у практически здоровых людей, быстрой сменяемостью нарушений, нестандартностью самого анализа (немало примеров, когда дисбактериоз, установленный в одной лаборатории, отвергается в других);

2) не учитывается содержание бактероидов и других облигатных анаэробов, которые доминируют в нормальной микрофлоре кишечника, тем более что микрофлора фекалий лишь приблизительная копия пристеночной, особенно «глубинной« (криптовой), микрофлоры кишечника;

3) тенденциозно выглядит трактовка понятия «условно-патогенные бактерии»; практически все представители нормальной микрофлоры обладают потенциальной болезнетворностью;

4) не учитывается микрофлора тонкой кишки, изменение состава которой, прежде всего повышение бактериальной обсемененности, играет существенное значение в патологии пищеварительного тракта.

Перечисляемые самими медиками негативные положения говорят о существующих противоречиях в отношении самих врачей к широко практикуемому ныне анализу на дисбактериоз. Фактически, считают многие, это дорогостоящее трудоемкое исследование с невысокой отдачей. Принимая во внимание огромный опыт такого рода исследований, диагноз почти безошибочно ставится врачами на основании клинической картины болезни.

Получив микробиологический диагноз, врач должен придать ему клиническое содержание и выбрать тактику лечения. Обычно свято верят в специфичность заместительной бактериотерапии (препараты, содержащие живые бактерии) и фаготерапии (фаги против синегнойной палочки, клебсиелл, протея и др.), которые должны восстановить состав микрофлоры, повлияв на болезнь. Истина же, по мнению А. Н. Маянского, изложенному в книге «Дисбактериоз: иллюзии и реальность», состоит в том, что прежде надо лечить кишечник, а уже потом его микрофлору, исходя из принципа, что дисбактериоз – болезнь организма, а не микрофлоры и, как вторичное явление, спонтанно обратим.

Глава 2
Лечение дисбактериоза

Начать разговор о лечении (или коррекции) дисбактериоза, вероятно, следует с того, что он требует к себе столь же внимательного отношения, как и любое другое нарушение здоровья. Поэтому не рекомендуется заниматься самолечением, а при выявлении у себя соответствующих симптомов прямой дорогой идти на консультацию к врачу. Он и назначит схему лечения, разработанную конкретно под ваше состояние с учетом всех факторов. Данная же книга преследует цель познакомить вас с имеющимися в настоящее время точками зрения врачей на коррекцию дисбактериоза, чтобы не только ваш совместный с врачом выбор лечения был осознанным, но и соблюдение требований прописанной врачом схемы лечения стало процессом, понятным для вас.

Коррекция дисбактериоза – это отчасти проблема профилактической медицины, то есть предупреждающей развитие заболеваний. Так, если не провести коррекцию дисбактериоза в самом начале, то в зависимости от возраста, особенностей остальных систем организма, наследственности, образа жизни дисбактериоз может стать причиной запоров, которые в свою очередь ведут к хроническим заболеваниям ЖКТ, неврологическим проблемам или атопическому дерматиту – первому предвестнику неполадок иммунной системы, в дальнейшем могущих привести к экземе и даже астме, а дисбактериоз влагалища, например, может привести к воспалительным гинекологическим заболеваниям.

С каждым днем человек придумывает все новые и новые способы профилактики болезней. Это и занятия спортом, и закаливание, и витамины, и минеральная вода. К таким же способам профилактики можно отнести и периодическое применение бактериальных препаратов, богатых хорошими бактериями, или периодические курсы эубиотиков – препаратов, также содержащих хорошие бактерии. Профилактический прием эубиотиков можно сравнить с профилактическими курсами витаминов, которые уже прочно вошли в современную профилактическую медицину. Для нормализации кишечной микрофлоры используют пробиотики – живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения положительные эффекты на физиологические и метаболические функции, а также на биохимические и иммунные реакции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса. Пробиотики, например, как и витамины, полезны после ОРЗ, а профилактический прием эубиотиков при антибиотикотерапии или после нее позволит избежать такого побочного действия антибиотиков, как дисбактериоз. Профилактически пробиотики можно принимать курсами по 1 – 3 недели, но лучше, если хотя бы в первый раз схему профилактического приема для вас разработает врач.

Дисбактериоз очень трудно поддается лечению, потому что возникает своеобразный порочный круг: в кишечнике отсутствуют хорошие бактерии, отсюда возникает витаминный голод, ухудшается общее состояние здоровья, что влечет за собой нарушение иммунитета, которое усугубляет отсутствие «правильных» бактерий. Порочный круг – это широко распространенное в медицине понятие, главное его свойство – с каждым витком спирали состояние заболевания усугубляется, а вылечиться можно, только разорвав порочный круг в том или ином месте.

Препараты доя лечения дисбактериоза

Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. С этой целью обычно применяют антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (офлоксацин) и метронидазол. Антибиотики широкого спектра действия значительно нарушают равновесие микроорганизмов в толстой кишке. Поэтому наиболее безопасным методом подавления враждебной микрофлоры кишечника при дисбактериозе является применения аппаратов типа Biofon. Применение антибиотиков допустимо лишь при доминировании в микрофлоре больного определенных возбудителей и предварительном лабораторном определении их чувствительности к антибиотикам. В любом случае решать вопрос о том, нужны или нет конкретному пациенту антибиотики, будет лечащий врач. Но вы должны знать, что сейчас к ним прибегают все реже, с учетом тяжести состояния больного.

Бактериальные препараты применяют при заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки. Их можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Хорошо зарекомендовали себя бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и другие препараты. Курс лечения должен продолжаться 1 – 2 месяца. В последнее время появились также сообщения о возможности устранения дисбактериоза толстой кишки различными пищевыми добавками: биококтейлем «НК», состоящим из биологически активных экстрактов овощей, трав и прополиса, подквашенных кишечной палочкой М-17; «Нутриконом», содержащим отруби, сухое молоко, бифидобактерии и лекарственные травы.

Возможен еще один путь к устранению дисбактериоза – воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. Этим требованиям отвечает хилак форте, 1 мл которого соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд нормальных микроорганизмов. Хилак назначают по 60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения. Препарат рекомендуется назначать при всех формах дисбактериоза как в сочетании с антибактериальными препаратами, так и в виде монотерапии, то есть самостоятельно.

Улучшению пищеварения способствуют правильно подобранная диета и ферментные препараты. При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносами, диетическое питание должно способствовать восстановлению нарушенной перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов должен соответствовать по составу и количеству пищевых веществ ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки, диета должна быть механически и химически щадящей, содержать повышенное количество белка, из нее исключаются тугоплавкие жиры и продукты, к которым снижена толерантность. Этим требованиям практически полностью отвечает диета № 4б: крепкий чай, какао, крепкий кофе на воде, черствые белые сухари, свежий протертый творог, 1 яйцо всмятку в день, слизистые супы на воде, протертые рисовая, манная каши на воде, мясо, рыба отварные, паровые в рубленом виде с добавлением в фарш риса вместо хлеба, нежирный трехдневный кефир, отвар сушеной черной смородины, черники, кисели, желе из черники. Ограничивают поваренную соль, добавляют витамины С, В₁; В₂, PP.

У больных с нарушением пищеварения в силу имеющегося у них воспаления поджелудочной железы (панкреатита) хороший лечебный эффект оказывают ферменты поджелудочной железы. К ним относятся креон, панцитрат и др. Для лечения стеатореи гепатогенного генеза рекомендуют препараты, содержащие компоненты желчи (панзинорм, дигестал, фестал, энзистал и др.). При желудочной недостаточности пищеварения целесообразно применять панзинорм, содержащий соляную кислоту и пепсин.

Для уменьшения метеоризма, как правило, наблюдающегося при дисбактериозе, созданы комбинированные препараты, содержащие помимо ферментов диметикон (панкреофлэт и зимоплекс). С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, легалон или карсил, оказывающие стабилизирующее влияние на клеточные мембраны кишечного эпителия. Восстановлению нарушенной пропульсивной функции кишечника способствуют лоперамид и тримебутин.