Текст книги "Актуальные инфекции в практике медицинской сестры"

2.8. Брюшной тиф

Брюшной тиф (возбудитель – Salmonella typhi) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, бактериемией, увеличением печени и селезенки, поражением лимфатического аппарата кишечника (преимущественно тонкой кишки).

Источник инфекции – зараженный человек (больной или бактерионоситель).

Механизм заражения – фекально-оральный, пути передачи инфекции – водный, пищевой, контактно-бытовой.

Клиническая картина. Типичное течение брюшного тифа имеет отчетливую цикличность. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 7 до 25 дней, чаще составляет 9 – 14 дней.

Начальный период заболевания характеризуется постепенным развитием и нарастанием синдрома интоксикации. Больные жалуются на повышенную утомляемость, усиливающуюся общую слабость и головную боль, снижение аппетита. Температура тела постепенно и неуклонно повышается, к 5 – 7-му дню заболевания достигает 39 – 40 ^оС. В это время усиливается головная боль, нарушается сон (характерна бессонница). Стул обычно задержан. Больные заторможены, адинамичны, предпочитают лежать с закрытыми глазами, на вопросы отвечают односложно, медленно, после паузы. Лицо бледное, кожа сухая, горячая. Язык обычно суховат, обложен сероватым налетом, утолщен. Кончик и края языка розовые, свободны от налета, с отпечатками зубов. Живот умеренно вздут из-за метеоризма. При перкуссии отмечается укорочение звука в правой подвздошной области (симптом Падалки), что связано с увеличением воспаленных лимфатических узлов брыжейки (мезаденитом). При пальпации здесь обнаруживается грубое урчание слепой кишки и болезненность. К концу первой недели определяется важный диагностический признак – увеличение печени и селезенки.

К 7 – 8-му дню болезни наступает период разгара заболевания, который продолжается обычно 1 – 2 нед. Температура тела постоянно высокая – 39 – 40 °C. Упорными и мучительными становятся головная боль и бессонница. Значительное усиление интоксикации приводит к развитию инфекционно-токсической энцефалопатии – тифозному статусу. Отмечается резкая заторможенность больных, адинамия, апатия, безучастность, нарушение сознания от оглушенности до сопора или комы. Возможно развитие инфекционного делирия. В этот период на коже появляется характерная сыпь. Небольшое число элементов локализуется на коже живота и нижней части груди. Это мелкие розовые пятнышки (розеолы) диаметром 3 – 3,5 мм. При надавливании на кожу или при ее растяжении розеолы исчезают, после чего появляются вновь. Нередко они слегка возвышаются над уровнем кожи (приподнимающиеся розеолы). Каждый элемент существует 1 – 5 дней. Могут образовываться новые розеолы (феномен «подсыпания»), что связано с продолжающейся бактериемией. В разгар болезни частота пульса обычно отстает от уровня температуры (относительная брадикардия). Иногда пульс имеет двухволновой (дикротический) характер. АД снижено. Тоны сердца глухие. Возможно развитие очаговой пневмонии, обусловленной либо возбудителем брюшного тифа, либо вторичной инфекцией.

Губы больных сухие, покрыты корочками. Язык утолщен, в тяжелых случаях сухой, покрыт грязно-бурым налетом, с трещинами. Живот значительно вздут, стул чаще задержан, но может быть жидким в виде «горохового супа». Сохраняется положительный симптом Падалки, увеличение печени и селезенки.

В период угасания клинических проявлений заболевания температура тела постепенно снижается, исчезают явления интоксикации, появляется аппетит, очищается язык, нормализуются размеры печени и селезенки.

Период выздоровления начинается после нормализации температуры тела и продолжается 2 – 3 нед. Восстанавливаются нарушенные функции организма, и происходит освобождение его от возбудителей инфекции. При брюшном тифе возможно развитие рецидивов болезни. Клинически они сходны с первой волной заболевания и отличаются лишь более быстрым подъемом температуры, меньшей длительностью лихорадки и более легким течением.

3 – 5 % перенесших брюшной тиф пациентов становятся хроническими брюшнотифозными бактериовыделителями. Бактериовыделение продолжается многие годы, иногда – всю жизнь.

Наряду с типичным течением возможны стертые и абортивные формы заболевания.

Выделяют специфические и неспецифические осложнения брюшного тифа. К наиболее опасным специфическим осложнениям относят кишечное кровотечение и перфорацию кишечника (связанные с образованием брюшнотифозных язв оболочки тонкой кишки); ИТШ, который обусловлен массивным поступлением в кровь брюшнотифозных бактерий и их токсинов.

К неспецифическим осложнениям относят пневмонию, тромбофлебиты, менингиты, пиелиты, паротиты, стоматиты, пролежни и др.

Клинико-эпидемиологическая диагностика.

Клинические признаки:

– постепенное начало заболевания;

– высокая лихорадка;

– головная боль в сочетании с бессонницей;

– вялость, заторможенность;

– относительная брадикардия;

– язык утолщен, кончик свободен от налета;

– бледность кожи, скудная розеолезная сыпь;

– увеличение печени и селезенки;

– вздутие живота.

Эпидемиологический анамнез: в течение 1 – 1,5 мес. до начала заболевания контакт с больными брюшным тифом, лихорадящими больными;

пребывание в регионе с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом, острыми кишечными инфекциями (низкий санитарно-гигиенический уровень, жаркий климат и дефицит питьевой воды; дефекты водоснабжения, неисправности канализационной системы) и т.п.

Лабораторная диагностика. В гемограмме – лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия, СОЭ умеренно увеличена.

Выделение культуры сальмонелл из крови (посев крови на желчный бульон, среду Раппопорт), испражнений, мочи, дуоденального содержимого. Серологическая диагностика: РНГА с комплексным сальмонеллезным антигеном – нарастание титра антител в 4 раза.

Лечение и уход за больными. Больные брюшным тифом обязательно госпитализируются в инфекционный стационар, с момента установления предварительного диагноза им следует обеспечить щадящий режим; транспортировка осуществляется на носилках.

Обязательной является этиотропная терапия, причем антибиотики применяют длительно: в течение всего лихорадочного периода и 10 дней после нормализации температуры тела.

Вместо левомицетина и ампициллина, к которым возбудитель приобрел резистентность, в настоящее время применяют фторхинолоны (ципрофлоксацин), в качестве резерва – цефалоспорины III поколения (цефтриаксон). Антибактериальные средства преимущественно назначают энтерально, при тяжелых формах – внутривенно. При возникновении рецидивов проводят повторный курс антибактериальных препаратов.

Для дезинтоксикации организма назначают внутривенно коллоидные и кристаллоидные растворы.

Основу лечения составляет правильный уход за больным. Пациенту необходимо обеспечить покой, удобную постель, хорошие гигиенические условия. Всем больным, независимо от формы тяжести инфекции, показан строгий постельный режим весь период лихорадки и еще 7 – 8 дней с момента нормализации температуры тела, после чего им разрешается садиться в кровати, а еще через 4 – 5 дней – ходить по палате. Расширение режима проводится очень осторожно, постепенно, под тщательным контролем общего состояния больного и малейших жалоб на дискомфорт со стороны органов брюшной полости. Необходимо предупредить больного, чтобы он не производил резких движений, не поднимал тяжестей, не натуживался во время дефекации. Следует помнить о высоком риске кишечного кровотечения и перфорации кишки. Тяжелобольным медицинская сестра должна регулярно производить туалет полости рта. Сухие губы и язык после очистки следует смазывать глицерином пополам с каким-либо соком, например лимонным, или сливочным маслом, что предупреждает развитие болезненных трещин. Периодическое смачивание языка и губ лимонным соком способствует выделению слюны и предохраняет от присоединения вторичной инфекции.

Для предупреждения пролежней и застойных явлений в легких, особенно в пожилом возрасте, больному следует периодически менять положение в постели: он должен лежать то на спине, то на боку. Используют резиновый круг. Кожу систематически протирают водой с уксусом или камфорным спиртом. Необходимо следить за регулярностью стула и при запорах применять очистительные клизмы с теплым физиологическим раствором или водой, но только строго по назначению врача.

Большое внимание нужно уделять питанию больных. Диета должна быть полноценной, калорийной, содержать витамины. Пищу следует давать не менее 4 раз в сутки, тяжелобольным – 6 – 7 раз в сутки, малыми порциями. В лихорадочный период больной должен получать пищу в протертом виде, приготовленную на пару. Особо щадящая диета требуется после 10 – 12-го дня от начала заболевания, так как в этот период могут развиться такие осложнения, как прободение кишечника и кишечное кровотечение. Должны быть исключены механические и химические раздражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, а также продукты и блюда, усиливающие процессы брожения и гниения в кишечнике. Большое значение имеет обильное употребление жидкости – до 1,5 – 2,5 л в сутки (вода, чай, морсы, фруктовые соки). При вздутии кишечника ограничивают углеводы, при поносах – белки. Расширение диеты проводится постепенно, к моменту выписки из стационара больного переводят на общий стол, но с исключением из рациона механически и химически раздражающих блюд.

При кишечных кровотечениях необходим строгий постельный режим в положении на спине в течение 12 – 14 ч. При этом больной не должен получать пищи (голодание). Утолять жажду ему следует лишь холодным чаем в малых дозах (ложками, до 600 мл в сутки) или сосанием кусочков льда. Показан холод на живот (пузырь со льдом). В дальнейшем назначают желе, кисель, яйцо всмятку, сливочное масло, постепенно расширяют диету. Для остановки кровотечения применяют раствор хлорида кальция, викасол, этамзилат, желатиноль, плазму, переливание небольших доз крови. При перфорации стенки кишки показано срочное оперативное вмешательство.

При развитии ИТШ проводят противошоковую терапию.

Специфическая профилактика. Вакцинопрофилактику брюшного тифа проводят по эпидемическим показаниям и некоторым профессиональным группам, в том числе работникам инфекционных больниц и отделений, бактериологических лабораторий.

2.9. Ветряная оспа

Ветряная оспа (возбудитель – вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая – герпесвирус человека 3-го типа) – острое инфекционное заболевание, протекающее с умеренной интоксикацией и везикулезной сыпью. Источник инфекции – больной ветряной оспой или опоясывающим лишаем.

Механизм заражения – аэрозольный (путь передачи – воздушнокапельный).

Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 10 до 23 дней (чаще 13 – 17 дней).

Продромальный период короткий, не более одного дня, характеризуется недомоганием, раздражительностью, плаксивостью, снижением аппетита, иногда рвотой (у маленьких детей). В большинстве случаев его выявить не удается.

Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 38 – 39 °C и почти одновременно появляются характерные элементы сыпи на коже и слизистых оболочках. Первые пузырьки можно увидеть на коже волосистой части головы, лице, но обычно сыпь появляется на различных участках тела. На ладонях, подошвах сыпь, как правило, отсутствует.

Элементы сыпи проходят закономерную эволюцию: сначала возникают красные пятнышки диаметром 2 – 4 мм (от 1 до 5 мм), в ближайшие часы они превращаются в папулы и везикулы (пузырьки, наполненные прозрачным содержимым), которые часто сравнивают с капельками росы. На 2-й день поверхность пузырька становится вялой, морщинистой, содержимое его подсыхает, и в последующие дни образуется корочка, которая в дальнейшем, через 6 – 10 дней, отпадает, не оставляя дефекта на коже.

Пузырьки однокамерные, при проколе спадаются, что отличает их от многокамерных везикул при натуральной оспе. Часть пузырьков может превращаться в пустулы (гнойнички), при этом их содержимое мутнеет и становится желтым или желтовато-зеленым.

Высыпание обычно происходит не одномоментно, а как бы толчками («подсыпание») в течение 2 – 8 дней. У одного и того же больного одновременно можно увидеть и пятна, и папулы, и везикулы, и корочки (ложный полиморфизм).

Все корочки отпадают обычно через 2 – 3 нед. Количество элементов сыпи колеблется от единичных до нескольких десятков и даже сотен.

При образовании корок больных часто беспокоит зуд. Если при расчесах будет внесена бактериальная флора, могут возникнуть долго не заживающие язвочки, после которых на коже остаются небольшие рубцы. Одновременно с кожными высыпаниями появляется, как правило, скудная сыпь на слизистых оболочках щек, языка, мягкого и твердого нёба, миндалин, глотки (а у девочек иногда на слизистой больших половых губ). Пузырьки быстро лопаются, на их месте образуются эрозии, что сопровождается слюнотечением и болью при жевании и глотании. Появление пузырьков на слизистой оболочке гортани и трахеи вызывает грубый кашель, охриплость голоса, затрудненное дыхание. Температура тела и другие симптомы интоксикации (общая cлабость, недомогание, головная боль) достигают максимума во время наиболее интенсивного высыпания пузырьков. С прекращением подсыпания новых элементов сыпи температура тела снижается до нормы, самочувствие больных улучшается.

Специфические осложнения: пневмония, энцефалит или менингоэнцефалит, миелит, геморрагический нефрит, стеноз гортани с острой дыхательной недостаточностью.

Неспецифические осложнения (обусловленные вторичной бактериальной флорой): гингивит, стоматит, гнойный паротит, отит, пиодермия, сепсис.

Клинико-эпидемиологическая диагностика.

Клинические признаки:

– острое начало;

– лихорадка;

– симптомы интоксикации умеренно выражены;

– везикулезная (пузырьковая) сыпь на коже и слизистых оболочках с 1-го дня болезни;

– ложный полиморфизм сыпи;

– зуд в области высыпаний.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем. Чаще болеют ветряной оспой дети в возрасте 2 – 7 лет. У взрослых заболевание наблюдается редко.

Лабораторная диагностика. В гемограмме – лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз и нормальная СОЭ, при бактериальных осложнениях – лейкоцитоз.

Лабораторное исследование для подтверждения диагноза используется крайне редко. Применяются вирусологические и серологические методы (РСК, РН, ИФА). Экспресс-диагностика осуществляется с помощью МФА: специфические антигены обнаруживают в мазках-отпечатках из содержимого пузырьков.

Лечение и уход за больными. Госпитализируют больных с тяжелыми и осложненными формами болезни в инфекционный стационар. Большинство больных лечится в домашних условиях. В помещении, где находится больной, ежедневно проводят влажную уборку и систематическое проветривание.

В период высыпания, особенно при высокой температуре тела, больному нужно соблюдать постельный режим. Мыть ребенка в это время нельзя, но для предупреждения вторичных бактериальных осложнений ухаживающий персонал должен обеспечить безупречный уход за кожей больного, частую смену постельного и нательного белья. Элементы сыпи необходимо смазывать водными растворами анилиновых красителей: 1 – 2 % раствором метиленового синего, 1 – 2 % раствором метилового фиолетового, 1 % раствором бриллиантового зеленого, 5 % раствором перманганата калия, 0,1 % раствором риванола и др. На сформировавшиеся корочки для быстрейшего их отторжения наносят жирный крем или вазелин. Сдирание корочек, травмирование везикул может привести к вторичному инфицированию, поэтому надо следить за тем, чтобы больные не расчесывали кожу, коротко стричь ногти, маленьким детям надевать на кисти рук мешочки из мягкой ткани. При зуде кожу смазывают ментоловой мазью, протирают раствором новокаина на ланолине и др.

При поражении слизистых оболочек полости рта рекомендуются полоскания дезинфицирующими средствами (отварами шалфея, ромашки, растворами перекиси водорода, фурацилина и т.п.).

Наружные половые органы ежедневно подмывают, при появлении на них высыпаний показана обработка дезинфицирующими средствами. Больным назначают полноценную, богатую витаминами диету, обильное питье (фруктовые соки, морсы). При стоматитах дают протертую, полужидкую или жидкую пищу.

Этиотропная терапия противовирусными препаратами (фамцикловир, валацикловир, ацикловир) применяется при тяжелом течении заболевания с развитием осложнений и при лечении ветряной оспы у онкологических, гематологических больных, на фоне иммунодефицита иной этиологии (ВИЧ-инфекция и др.). В этих случаях вводят также нормальный человеческий иммуноглобулин. Патогенетическая терапия осуществляется с использованием кристаллоидных, коллоидных растворов с целью дезинтоксикации, витаминов, десенсибилизирующих средств. При гнойных осложнениях назначают антибиотики.

Специфическая профилактика в России не проводится.

2.10. Вирусный гепатит А

Гепатит А (возбудитель – РНК-содержащий вирус) – острая инфекция, характеризующаяся нарушением функции печени, иногда – желтухой.

Источник инфекции – больной человек, преимущественно с безжелтушными и бессимптомными формами инфекции.

Механизм передачи – фекально-оральный, пути – пищевой, водный и контактно-бытовой.

Клиническая картина. Выделяют субклиническую (инаппарантную), стертую, безжелтушную, желтушную формы. При гепатите А в большинстве случаев развивается субклиническая форма, выявление которой основано на результатах лабораторного обследования.

При клинически выраженных случаях выделяют периоды инфекции: инкубационный, продромальный (преджелтушный), разгара болезни (желтушный) и реконвалесценции.

Продолжительность инкубационного периода – от 7 до 50 дней.

Преджелтушный период продолжается в среднем 5 – 7 дней и характеризуется разнообразными клиническими проявлениями. По ведущему синдрому выделяют: гриппоподобный (лихорадочный), диспепсический, астеновегетативный, смешанный варианты. Наиболее частым является гриппоподобный вариант, нередко в сочетании с диспепсическими жалобами.

Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38 – 39 °C, которая сохраняется 1 – 3 дня. Больных беспокоит головная боль, общая слабость, разбитость, снижение или отсутствие аппетита. При диспепсическом варианте возникают боли в эпигастральной области и правом подреберье, тошнота и рвота.

За 2 – 3 дня до появления желтухи кожных покровов изменяется цвет мочи, она становится темно-коричневой, цвета крепкого чая. В конце преджелтушного периода кал обесцвечивается, приобретает вид серой глины. В этот период при осмотре больного выявляют увеличение размеров печени, иногда и селезенки.

Желтушный период (период разгара) заболевания продолжается в среднем 2 – 3 нед. и проявляется желтушной окраской склер, слизистых оболочек ротоглотки и кожи. Возникновение желтухи нередко сопровождается улучшением самочувствия больных, так как нормализуется температура тела и исчезают проявления интоксикации. В разгаре заболевания могут сохраняться общая слабость, астения, диспепсические симптомы. Характерны ощущения тяжести и распирания в эпигастральной области и правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, тошнота, редко – рвота. Язык обложен белым или желтоватым налетом, печень увеличена, сохраняется темный цвет мочи и обесцвеченный кал (ахолия).

В развитии желтухи выделяют фазы нарастания, максимального развития и угасания. Угасание желтухи протекает постепенно вместе с ослаблением всех проявлений заболевания.

Исчезновение желтухи обычно свидетельствует о развитии периода реконвалесценции, продолжительность которого колеблется от 1 – 2 до 6 мес. У больных исчезают клинические, а затем и лабораторные проявления нарушения печеночных функций, восстанавливаются размеры печени.

При гепатите А преобладают легкие формы заболевания. Редко встречаются тяжелые и затяжные формы, рецидивы и обострения заболевания. Безжелтушные формы имеют закономерные проявления продромального периода и разгара заболевания, но без изменения цвета кожных и слизистых покровов. Течение заболевания обычно легкое.

Субклинические формы характеризуются отсутствием клинических проявлений заболевания при умеренном повышении активности АлАТ и наличии маркеров вируса гепатита А.

Осложнения: поражения желчных путей (дискинезии, воспалительные процессы), вторичные бактериальные инфекции. При гепатите А не происходит хронизации инфекции, не бывает вирусоносительства.

Клинико-эпидемиологическая диагностика.

Клинические признаки:

– гриппоподобное состояние;

– астенические жалобы (общая слабость, быстрая утомляемость и т.п.);

– увеличение размеров печени;

– диспепсический синдром (снижение аппетита, тошнота, рвота);

– изменение цвета мочи;

– желтуха;

– улучшение самочувствия с появлением желтухи.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больными желтухой (вирусными гепатитами) в течение инкубационного периода (7 – 50 дней), пребывание в регионах с высоким уровнем заболеваемости гепатитами (кишечными инфекциями). Часто болеют дети в возрасте старше 1 года (особенно 3 – 12 лет, находящиеся в организованных коллективах) и молодые люди. Групповые случаи заболевания связаны с общим источником водоснабжения или питания.

Лабораторная диагностика. В гемограмме – лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, СОЭ нормальная. В моче – желчные пигменты и уробилиноген.

При биохимическом исследовании крови – повышение активности АлАТ в 10 раз и более по сравнению с нормой уже в преджелтушный период, что имеет важное диагностическое значение; повышение уровня билирубина (преимущественно прямой фракции), повышение тимоловой и снижение сулемовой проб.

Верификация диагноза – выявление в крови анти-ВГА класса IgМ методом ИФА.

Лечение и уход за больными. Госпитализация больных проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Основная часть больных не нуждается в активных лечебных мероприятиях. При наличии синдрома интоксикации больным средней тяжести и при тяжелой форме гепатита А назначают дезинтоксикационные средства – энтеральные (полифепан, энтеродез, оралит и др.) и парентеральные (растворы Рингера, глюкозы, коллоидов и др.).

По показаниям используют спазмолитические средства, витамины, гепатопротекторы (легалон, карсил или силибор) и др.

Решающее значение имеет щадящий режим и рациональная диета. Постельный режим назначают больным в острой фазе гепатита. По мере улучшения состояния больного режим постепенно расширяют до обычного больничного. Необходим контроль за регулярностью стула. При задержке стула назначают очистительные клизмы или слабительные средства, обычно в небольших дозах.

Пища должна быть достаточно калорийной (соответственно физиологической норме), содержать полноценные белки, жиры и углеводы, исключаются лишь трудноперевариваемые жиры – говяжий, бараний, свиной. Этому соответствует диета № 5.

Сбалансированная диета предусматривает использование механически и химически щадящих продуктов питания. Исключаются жареные блюда, разрешаются вареные, тушеные и запеченные. Не рекомендуются мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Питание должно быть дробным, 4 – 5-кратным. Пищу следует подавать в теплом виде, а не горячей. Рацион максимально обогащается естественными витаминами за счет включения в него фруктов, овощей, соков. Объем жидкости составляет 2 – 3 л в сутки. Диета постепенно расширяется.

Соблюдение диеты и ограничение физических нагрузок рекомендуют реконвалесцентам в течение 6 мес. В это время следует исключить алкогольсодержащие напитки, острые приправы, копчености, грибы, маринады.

Специфическая профилактика. По эпидемическим показаниям для иммунопрофилактики гепатита А используется донорский иммуноглобулин. Продолжительность его защитного действия ограничивается 3 – 5 мес.

В регионах с высокой заболеваемостью проводят вакцинацию. Существуют отечественные и зарубежные вакцины, обеспечивающие прочный иммунитет на 10 и более лет.