Текст книги "Фармакология с рецептурой"

Иногда к местным анестетикам (чаще к новокаину) развивается повышенная чувствительность (аллергия): кожные сыпи, зуд, покраснение и отек кожи с последующими явлениями дерматита. В этом случае сенсибилизация имеет перекрестный характер и проявляется ко всем местным анестетикам – производным парааминобензойной кислоты. Их применять не следует, но при необходимости для проведения местной анестезии можно использовать тримекаин и лидокаин. Повышенная чувствительность к последним встречается крайне редко.

Местные анестетики – сложные эфиры – подвергаются в крови разрушению с помощью ложной холинэстеразы. С наибольшей скоростью гидролизуется новокаин. При этом он распадается на фармакологически малоактивную парааминобензойную кислоту (ПАБК) и аминоспирт – диэтиламиноэтанол (ДЭАЭ), которому присуще большинство резорбтивных свойств новокаина. В целом же продукты гидролиза новокаина значительно менее токсичны, чем сам анестетик.

Как пример скорости инактивации новокаина в плазме человека можно привести следующие цифры: через 30 мин после внутривенного (медленного) введения 2 г новокаина концентрация его в крови падает в 3 раза, а спустя час определить препарат уже не удается. До 70 – 80 % образующейся ПАБК и 20 – 35 % ДЭАЭ выводится почками в течение суток. Скорость гидролиза дикаина ложной холинэстеразой происходит в 5 раз медленнее, чем новокаина, что в какой-то мере объясняет его высокую токсичность. Местные анестетики с амидной связью не подвержены действию холинэстеразы; они значительно медленнее и труднее инактивируются в организме. До 20 % лидокаина выводится почками за сутки, остальное подвергается превращениям в печени.

Показания к применению местных анестетиков весьма широки:

1. Инфильтрационная анестезия – применяют 0,25 – 0,5 % растворы новокаина или тримекаина, 0,125 – 0,5 % растворы лидокаина, 0,125 – 0,25 % растворы бупивакаина. Длительность новокаиновой анестезии обычно не превышает 20 – 30 мин, тримекаиновой и лидокаиновой – до часа, бупивакаиновой – более 2 ч. Спустя этот срок, анестетик приходится вводить повторно. В стоматологической практике часто применяют артикаин (ультракаин – 1 % раствор), обеспечивающий быструю и длительную анестезию.

2. Проводниковая анестезия – используют 1 – 2 % растворы новокаина, тримекаина, лидокаина, артикаина – 0,25 – 0,5 % растворы бупивакаина. Скорость развития и длительность проводниковой анестезии зависят от применяемого препарата и блокируемых нервных стволов и сплетений: чем крупнее нервы и сплетения, тем медленнее развивается эффект.

3. Спинномозговая анестезия – ее чаще производят 2 – 5 % раствором лидокаина или тримекаина, иногда 0,25 – 0,5 % раствором бупивакаина. При отсутствии этих препаратов можно использовать новокаин (5 % раствор). Эпидуральная анестезия – те же растворы анестетиков вводят в спинномозговой канал без прокалывания твердой оболочки; раствор находится «над ней» и омывает чувствительные корешки, входящие в спинной мозг, вызывая их анестезию.

4. Терминальная анестезия слизистых оболочек достигается применением растворов дикаина, лидокаина или тримекаина (с добавлением адреналина, лучше непосредственно перед анестезией).

Концентрации растворов и допустимые количества их следующие:

Дикаин – высшая разовая доза для взрослых 3 мл 3% раствора (90 мг). В связи с высокой токсичностью дикаина рекомендуется пользоваться менее концентрированными растворами (0,25 – 1 %) и лишь в крайнем случае прибегать к 2 – 3 % растворам, точно отмеряя их количество перед анестезией. У детей до 10 лет дикаин (кроме глазных капель) не применяется.

Лидокаин, тримекаин, пиромекаин – 2 – 5 % растворы используются в виде смазываний, инстилляций, капель (до 10 мл 5% раствора). В этих же концентрациях назначаются в форме мазей.

5. Язвенная болезнь желудка, гастриты, рвоты, связанные с заболеваниями желудка, – новокаин (0,5 % раствор по 1 столовой ложке 3 – 4 раза в день) или анестезин (по 0,1 – 0,3) назначаются внутрь.

6. Заболевания прямой кишки (геморрой, трещины) – анестезин или новокаин применяются в свечах (по 0,05 – 0,2). Анестезин входит в состав комбинированных свечей «анестезол».

7. Крапивница, заболевания кожи, сопровождающиеся зудом, для обезболивания раневой, ожоговой и язвенной поверхностей – используют анестезин в виде 5 – 10 % мазей, паст, присыпок, в составе комбинированного аэрозольного препарата «ампровизоль». Кроме того, для обезболивания ожоговой поверхности, а также при смене повязок, вскрытии абсцессов и т. п. могут использоваться в виде аэрозолей лидокаин (лидестин) или тримекаин (в составе препарата «цимезоль»).

Применение местных анестетиков производных парааминобензойной кислоты (ПАБК), в часности новокаина, у больных, получающих сульфаниламидные препараты в связи с каким-либо инфекционным заболеванием, приводит к снижению противомикробной активности последних, поскольку один из метаболитов новокаина – ПАБК – является их конкурентным антагонистом.

Из реже используемых местных анестетиков можно назвать ропивакаин (наропин), мепивакаин (карбокаин), этидокаин, прилокаин – это относительно малотоксичные препараты группы амидов, пригодные для разных видов анестезии.

Средства, предохраняющие слизистые оболочки, кожу, раневые поверхности и находящиеся в них окончания чувствительных нервов от воздействия различных раздражающих и повреждающих агентов, а также препятствующие всасыванию нежелательных для организма веществ и ядов.

Данные средства можно разделить на препараты, модифицирующие структурные компоненты защищаемой поверхности – вяжущие средства, и не модифицирующие их – обволакивающие, пленкообразующие и адсорбирующие средства, отчасти таким действием обладают мягчительные средства.

Все эти средства обеспечивают защиту поверхностей, а иногда и всего организма, благодаря адсорбции и предупреждению всасывания раздражающих, ядовитых и нежелательных для организма соединений.

Вяжущие средства. Эти вещества способны коагулировать белки на поверхности слизистой оболочки, в области ран, язв. Коагулированные белки образуют пленку, которая защищает чувствительные окончания от воздействия местных повреждающих факторов. Поверхность слизистой, обычно имеющей складчатую структуру с многочисленными криптами, уменьшается – «стягивается», мелкие сосуды механически суживаются, может иметь место и дубящий эффект – надслизистый белковый слой отдает воду, становится более плотным, уменьшается проницаемость мембран, все это приводит к уменьшению местных проявлений воспаления.

Классификация вяжущих средств. Основана на химическом строении препаратов:

1. Органические вяжущие средства – танин (галлодубильная кислота – получают из чернильных орешков – наростов на молодых побегах малоазиатского дуба); препараты растений, содержащих танин и другие многоосновные кислоты, – это настои, отвары, настойки или экстракты из коры дуба, травы зверобоя, череды, корневища змеевика, лапчатки, аира, корневища и корня кровохлебки, соплодий ольхи, листа шалфея, цветков ромашки, лабазника вязолистного, плодов черемухи, черники и др.

2. Неорганические вяжущие средства – препараты некоторых солей металлов (в виде слабых растворов, порошков и других лекарственных форм): свинца ацетат, квасцы алюминиево-калиевые, меди сульфат, цинка сульфат, висмута нитрат основной, ксероформ, дерматол и др.

Органические вяжущие средства образуют с белками устойчивые нерастворимые альбуминаты. Эти альбуминаты не диссоциируют, вследствие чего действие кислот ограничивается лишь самым поверхностным слоем белков и не распространяется на подлежащие ткани.

Неорганические вяжущие средства также дают с белками альбуминаты, причем плотность последних и прочность связывания катионов зависят от характера металла. По этим свойствам металлы можно построить в определенный ряд (ряд Шмидеберга):

Al – Pb – … – Fe – Cu – Zn – … – Ag – Hg

Способность альбумината диссоциировать, т. е. отдавать катион, приводит к тому, что катион коагулирует все новые слои белка, захватывая клеточные мембраны. Возникает раздражающий эффект с вовлечением в реакцию чувствительных нервных окончаний, а при более глубоком действии металла на ткань – последовательный некроз уже многих слоев клеток — прижигающее действие. Левые члены ряда Шмидеберга проявляют лишь вяжущее и слабое раздражающее действие; средние, в зависимости от концентрации, – все три вида активности, правые – преимущественно прижигающий и антимикробный эффекты. В настоящее время неорганические вяжущие средства применяются сравнительно редко.

Показания к применению вяжущих средств:

1. Острые воспалительные заболевания пищеварительного тракта. Растительные вяжущие средства (настои, отвары, экстракты) – назначают внутрь при гастритах, энтеритах, энтероколитах; в виде полосканий – при стоматитах; клизм – при колитах. Следует иметь в виду, что подобные средства оказывают главным образом симптоматический эффект и не исключают необходимости фармакологического воздействия на возбудителя инфекционного заболевания.

2. Язвенная болезнь, хронические гастриты и дуодениты. Для защиты поврежденной слизистой оболочки от раздражения пищей, соляной кислотой и дальнейшей деструкции протеолитическими ферментами используют, наряду со средствами специальной терапии, висмута нитрат основной и некоторые растительные вяжущие компоненты (из корневища аира) в составе комбинированых препаратов («викалин», «викаир» и др.).

3. Острые ларингиты, трахеиты, бронхиты. В виде ингаляций могут применяться свежие отвары шалфея, ромашки, которые наряду с вяжущим, протективным и бальзамическим действием (за счет эфирных масел) на слизистые дыхательных путей обладают умеренной антибактериальной активностью.

4. Конъюнктивиты, хронический катаральный ларингит, уретриты. В качестве вяжущих и антисептических средств используются слабые (0,1 – 0,25 %) растворы цинка сульфата или меди сульфата в форме капель, смазываний, инстилляций. Применявшийся в прошлом для тех же целей раствор серебра нитрата сейчас запрещен в связи с опасностью прижигающего эффекта.

5. Ожоги, язвы, травмы кожи и мягких тканей. В качестве вяжущих средств в растворах и аэрозолях могут применяться любые растительные препараты с подобными свойствами.

6. Острые отравления алкалоидами, тяжелыми металлами. Здесь речь идет уже не о вяжущем действии, а об осаждении и связывании многоосновными растительными кислотами указанных ядов (морфин, атропин, соли меди и др.). Тем самым предотвращается их всасывание. Для лечения отравлений чаще всего используется танин в виде 0,5 % водного раствора для промывания желудка с последующим тщательным удалением промывных вод, поскольку связывание ядов танином носит обратимый характер.

Обволакивающие, пленкообразующие и мягчительные средства. Эти средства обеспечивают защиту поверхностных тканей и окончаний чувствительных нервов, не вступая во взаимодействие с белками или какими-либо структурами клеток.

К обволакивающим средствам относятся вещества, которые образуют в воде коллоидные растворы. Наиболее распространенными обволакивающими средствами являются крахмальная слизь и слизь из семян льна. Обволакивающие средства на поверхности поврежденных слизистых оболочек образуют защитное покрытие, предохраняющее чувствительные нервные окончания от раздражения, оказывая при этом противовоспалительное и болеутоляющее действие.

Показания к применению. Обволакивающие средства применяются внутрь при воспалительных и язвенных поражениях слизистой оболочки желудка (гастрит, язвенная болезнь) и кишечника (энтероколит). Их назначают внутрь, а также в клизме совместно или непосредственно перед пероральным приемом или ректальным введением лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием. Они применяются при отравлениях кислотами, щелочами и едкими жидкостями (растворы фенола, хлорной извести и др.) с целью покрытия воспаленной и изъязвленной поверхности слизистой оболочки коллоидной пленкой. При этом обволакивающие средства адсорбируют молекулы раздражителя на своих крупных коллоидных частицах. Препятствуя возникновению рефлексов со слизистой оболочки желудка и кишечника, данные вещества оказывают противорвотное и антидиарейное действие. Обволакивающим действием обладают также винилин (бальзам Шостаковского), комбинированные препараты – «альмагель», содержащий гелеобразную гидроокись алюминия; «фосфалюгель», в состав которого входят гели пектина и агар-агара. Названные препараты применяются при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Винилин обладает, кроме того, противомикробным действием и используется при колитах, трофических язвах, при лечении гнойных ран, наносится на кожу при воспалительных заболеваниях, ожогах, обморожениях.

Пленкообразующие средства. При нанесении на раны, язвы образуют плотный полимерный эластичный защитный барьер, отделяющий ткани от соприкосновения с внешней средой. К пленкообразующим средствам относятся медицинские клеи (клеол, БФ-6, «клефурин»), препараты на основе коллагена (пленка «Облекол»), специальных смол («фурапласт»), в том числе аэрозольные препараты сложного состава («лифузоль», «олазоль» и др.). Специфичность действия этих защитных средств определяется содержащимися в них противомикробными (фурацилин, левомицетин), ранозаживляющими (метилурацил, облепиховое масло), обезболивающими (анестезин) и другими веществами.

Применяются пленкообразующие средства для обработки ссадин, царапин, порезов кожи, для защиты от инфицирования операционных ран, послеоперационных кожных швов, при лечении ожогов, трофических язв (рана должна быть сухая и чистая). Пленка удерживается на коже от 2 – 3 до 6 – 8 дней, при необходимости ее можно легко удалить с помощью спирта, эфира, ацетона.

Защитным действием на кожу и слизистые оболочки обладают также мягчительные средства – это масла, жиры или жироподобные вещества (глицерин, растительные масла: оливковое, подсолнечное и др.; вазелин, ланолин, жир свиной очищенный). Они придают тканям большую эластичность и защищают их от воздействия раздражающих факторов среды. Их применяют в виде защитных, лечебных, косметических мазей, паст, линиментов и т. п.

Адсорбирующие средства. Представляют собой тонко измельченные биологически неактивные порошки с большой поверхностью, на которой могут адсорбироваться ядовитые, раздражающие и нежелательные для всасывания вещества (соли тяжелых металлов, алкалоиды, токсины, холестерин, газы и др.). К адсорбирующим средствам относятся: уголь активированный (карболен), тальк (магния силикат), глина белая (каолин – содержит алюминия силикат с небольшой примесью силикатов кальция и магния), а также магния окись, цинка окись, полифепан, хьюаровая смола и др.

Показания к применению. Уголь активированный применяется при лечении острых отравлений. Адсорбция яда на поверхности угля будет задерживать его всасывание из кишечника и одновременно уменьшать раздражение рецепторов слизистой оболочки. При отравлениях применяют по 20 – 30 г угля активированного внутрь в виде взвеси в воде или взвесью производят промывание желудка. При вздутии кишечника (метеоризме) принимают по 1 – 3 г угля (в воде) 3 – 4 раза в день. В качестве энтеросорбентов при отравлениях, заболеваниях кишечника, сопровождающихся процессами брожения, гниения, метеоризмом, применяется целый ряд препаратов, созданных на основе угля активированного и обладающих большей адсорбционной способностью, таких как гранулированный энтеросорбент «СКН», порошок «карболонг», таблетки угля активированного «КМ», содержащие, кроме угля, белую глину и натриевую соль карбоксиметилцеллюлозы. При неинфекционной диарее иногда назначают внутрь в качестве адсорбента глину белую (каолин).

Энтеросорбент полифепан, получаемый при переработке продуктов гидролиза древесины (лигнина), при приеме внутрь способен адсорбировать бактерии, токсины, газы в желудочно-кишечном тракте. Он применяется при инфекционной и неинфекционной диарее, метеоризме, интоксикации. Есть данные, что полифепан оказывает гипохолестеринемическое действие. Для снижения уровня холестерина в крови, а также при ожирении, сахарном диабете применяется препарат гуарем (хьюаровая смола), который, за счет адсорбции, уменьшает всасывание в кишечнике углеводов, холестерина, желчных кислот. Длительное применение энтеросорбентов постепенно приводит к обеднению организма витаминами, гормонами, жирами, белками, сопровождается нарушениями функции кишечника (поносами или запорами). Другие адсорбирующие средства (тальк, магния окись, цинка окись) часто применяются в составе различных присыпок, мазей, паст, которые наносят на воспаленную или поврежденную влажную поверхность кожи. Эти вещества оказывают подсушивающее действие и защищают рецепторы от раздражающих внешних воздействий.

Препараты, возбуждающие окончания чувствительных нервных волокон и вызывающие рефлекторные и местные эффекты: улучшение кровоснабжения и трофики тканей, ослабление болей.

Раздражающие средства применяются наружно, чаще в виде растираний. Они оказывают неспецифическое возбуждающее действие на заложенные в коже нервные окончания (рецепторы), избирательно реагирующие на определенные виды раздражений (болевые, температурные и т. п.). Раздражение этих рецепторов приводит к соответствующим рефлекторным сдвигам. Кроме воздействия на рецепторы, раздражающие средства вызывают локальное освобождение биологически активных веществ – аутакоидов: кининов, гистамина, простагландинов и др. Последние оказывают местное сосудорасширяющее действие, которое сопровождается гиперемией и улучшением питания тканей.

Рис. 5. Основные места наложения горчичников

С целью рефлекторного действия на больной орган раздражающие средства применяют на участок кожи, который получает чувствительную (и трофическую) иннервацию из того же сегмента спинного мозга (рис. 5). Воспалительный очаг в каком-либо органе является источником патологических, в частности болевых, раздражений, которые непрерывно поступают в соответствующий сегмент спинного мозга, а оттуда – в высшие отделы ЦНС. В нервных центрах создается очаг стойкого возбуждения (доминантный очаг).

При нанесении дополнительного раздражения (например, с помощью горчичника) на определенный участок кожи возникает новый поток импульсов в нервные центры иного значения. Временно в ЦНС создается новый доминантный очаг возбуждения, а старый угасает. Болевые ощущения ослабляются или исчезают. В рефлекторных реакциях участвует как соматическая, так и вегетативная иннервация. Возбуждение последней меняет условия кровоснабжения и питания больного органа. Воспалительный процесс ликвидируется быстрее. При длительном контакте раздражающего средства с кожей возможно повреждение ее типа ожога с последующим воспалением. Поэтому при появлении сильных болевых ощущений воздействие раздражающего средства необходимо прекратить.

Суммарное местное и рефлекторное действие раздражающих средств сопровождается: а) расширением сосудов с улучшением трофики тканей и оттока жидкости в области применения препарата; б) усилением тех же функций в сегментарно расположенных внутренних органах и мышцах – разрешающее действие на патологические процессы; в) ослаблением болевых ощущений, исходящих из тех же органов, – отвлекающее действие.

В качестве раздражающих средств используются:

1. Препараты, содержащие эфирные масла, из листа мяты перечной (действующим началом является ментол), листа эвкалипта (масло эвкалиптовое входит в состав препаратов «ингалипт», «эвкамон», «пектусин»), плодов перца стручкового (содержат капсаицин, который входит в состав мазей «капситрин», «никофлекс»), семян горчицы (горчичная бумага), а также камфорный спирт, масло терпентинное очищенное (скипидар), бальзам «Золотая звезда» (содержит эвкалиптовое, гвоздичное, мятное масла, корицу и другие вещества).

2. Препараты, содержащие яды пчел (апизартрон, унгапивен, апифор) и яды змей (випраксин, випросал, наяксин).

3. Синтетические препараты: хлороформ, раствор аммиака 10 % (нашатырный спирт), спирт муравьиный, мазь «финалгон» (содержит 0,4 % ванилинонамида и 2,5 % 2-бутоксиэтилового эфира никотиновой кислоты).

Фармакологические эффекты раздражающих средств могут быть разнообразными, например, препараты, содержащие ментол, при нанесении на слизистые оболочки или кожу вызывают ощущение холода, связанное с избирательным возбуждением холодовых рецепторов. При этом возникает рефлекторное сужение сосудов и ослабление болевой чувствительности в месте применения. Однако тонус сосудов и гладких мышц глубокорасположенных органов может рефлекторно понижаться. Спиртовой раствор ментола, а также препараты, содержащие ментол («валидол», «корвалол»), применяются внутрь и сублингвально для уменьшения болей в сердце, снятия спазма коронарных сосудов при нетяжелых приступах стенокардии, при спазме желчевыводящих путей. Масляный или спиртовой растворы ментола, мази, содержащие 1 – 2 % ментола, широко применяются при ринитах для уменьшения воспаления и облегчения носового дыхания, при кожных заболеваниях, сопровождающихся зудом, для растираний при невралгиях, мышечных и суставных болях, мигрени (втирают в области висков).

Популярным раздражающим средством с преимущественно отраженным действием являются горчичники. Перед применением горчичники необходимо смочить теплой водой (не выше 40 °C). Содержащийся в порошке горчицы гликозид синигрин под влиянием фермента мирозина расщепляется с образованием раздражающего аллилтиоционата. Если горчичники поместить в горячую воду, то они теряют свои свойства, так как мирозин при высокой температуре инактивируется.

С той же целью в сочетании с массажем используются многочисленные «растирки» – мази жидкой или полужидкой консистенции, содержащие раздражающие и сосудорасширяющие вещества: скипидарная мазь и линимент, «капситрин», «финалгон», «никофлекс» и др. Для более длительного воздействия применяют перцовый пластырь.

Для местного улучшения кровообращения в коже и профилактики пролежней прибегают к обтиранию камфорным или горчичным спиртом.

Область применения разнообразных раздражающих средств и процедур очень велика. Применяют их при комплексном лечении артритов, миозитов, невритов и невралгий, острых и хронических заболеваниях легких, некоторых гинекологических болезнях, заболеваниях опорно-двигательного аппарата и т. п.