Текст книги "Фармакология с рецептурой"

Для общественной (массовой) профилактики применяют хоридин (пириметамин), который назначается в дозе 50 мг 1 раз в неделю в сезон передачи плазмодиев. Особенно эффективна такая профилактика для предупреждения трехдневной малярии. В период перед вылетом комаров – переносчиков малярии – профилактика проводится с помощью примахина. Препарат назначается по 7,5 мг 2 раза в день в течение 2 недель.

СРЕДСТВА ХИМИОТЕРАПИИ ЛЯМБЛИОЗА, ТОКСОПЛАЗМОЗА, АМЕБИАЗА, ТРИХОМОНИАЗА, БАЛАНТИДИАЗА, ЛЕЙШМАНИОЗА

На территории России в качестве возбудителей многих протозойных инфекций фигурируют лямблии, балантидии, токсоплазмы, трихомонады (встречаются повсеместно), реже амебы и лейшмании. Некоторые из этих возбудителей (лямблии, балантидии, трихомонады) часто паразитируют в организме здорового человека и при ослаблении защитных сил, повреждении слизистых, наличии других предпосылок становятся источником инфекционного воспаления в местах обитания. В целом же протозойные инфекции в клиниках нашей страны имеют значительно меньший удельный вес, чем бактериальные. Терапия таких инфекций требует точного паразитологического диагноза. Локализация паразитов в организме человека, вызываемые ими заболевания и средства лечения приведены в табл. 17. Ряд препаратов (хингамин, хлоридин, фуразолидон, макролиды, тетрациклины) описаны раньше. В этой главе дается характеристика тех средств, которые (за некоторым исключением) используются преимущественно для лечения заболеваний, вызываемых простейшими, и сведения о которых не приводились. Среди этих средств можно выделить препараты, подавляющие многих паразитов: производные нитроимидазола — метронидазол, тинидазол и др. Более узким спектром действия обладают трихомонацид, солюсурьмин, меглюмина антимониат стибиаз, эметина гидрохлорид, хиниофон и пентамидин.

Таблица 17

Протозойные инфекции и средства их терапии

Метронидазол (трихопол, метрогил, клион-Д, флагил) – нитропроизводные имидазола. Препарат предложен в 1957 г. в качестве противотрихомонадного средства. Вскоре была выяснена активность его против анаэробных простейших – лямблий, балантидий, амеб и не образующих спор анаэробных бактерий. Не оказывает существенного действия на цистные формы паразитов. Препарат оказывает мощное паразитоцидное действие и вызывает гибель возбудителей в пределах суток в реально достижимых концентрациях. Принимают внутрь в таблетках (0,25 или 0,5) после еды 3 раза в день. Выпускается также в растворе для инъекций и в виде влагалищных свечей. Свойства препарата были описаны ранее. Наряду с ним для лечения протозойных инфекций могут назначаться другие нитроимидазолы – тинидазол, орнидазол.

Пентамидин. Синтетический препарат, эффективен при пневмоцистных пневмониях и лейшманиозе. Применяется парентерально, хорошо всасывается при внутримышечном введении, Т_0,5 в плазме составляет 6 ч. При повторном применении интенсивно накапливается в тканях в связи с медленным выделением. Может назначаться в форме ингаляций для профилактики пневмоний у больных с иммунодефицитом и для лечения воспаления легких, вызванных пневмоцистами. В этом случае возможны кашель, одышка, бронхоспазм, сыпь, лихорадка. При парентеральном введении может возникать гипотензия, повышение уровня мочевины и креатина в плазме крови, гематурия, протеинурия, острый панкреатит, лейкопения, анемия.

Эметин – алкалоид, выделенный из корня ипекакуаны, эффективное противоамебное средство. В терапевтических концентрациях он быстро убивает подвижные формы паразитов, но практически не действует на цисты. Поэтому эметин быстро снимает острые проявления амебной дизентерии, но не предотвращает рецидивов. Препарат хорошо всасывается при различных путях введения и выделяется преимущественно толстым кишечником.

Эметин в больших количествах накапливается в печени, в несколько меньших обнаруживается в легких и в стенках кишечника, но почти не проникает в мозг. В связи с этим эметин эффективен при амебиазе печени, легких и кишечника, но не оказывает лечебного действия при поражении амебами головного мозга. Эметин задерживается в организме, вследствие чего при длительном применении его возможна кумуляция. Побочные реакции – нарушение функций желудочно-кишечного тракта (потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе), периферической нервной системы (полиневриты).

Хиниофон (ятрен) – производное 8-оксихинолина с антипротозойным (преобладает) и антибактериальным действием. Эффективен в отношении как подвижных амеб (уступает эметину), так и цист. Хиниофон сравнительно плохо всасывается (12 % дозы), в связи с чем убивает лишь паразитов, локализующихся в кишечнике. Не активен при амебных поражениях печени, легких, мозга.

Препарат обладает низкой токсичностью и в терапевтических дозах хорошо переносится больными. Используется внутрь, в клизмах при язвенных колитах, амебной дизентерии, наружно в форме раствора, мазей, для лечения гнойных ран, ожогов, в гинекологии.

Трихомонацид – производное аминохинолина. Обладает высокой активностью в отношении трихомонад. Может назначаться внутрь (по 0,3 г в сутки в 2 – 3 приема после еды), в вагинальных суппозиториях (0,05), в виде раствора для вливания в уретру (1 % раствор по 10 мл в течение 5 – 6 дней).

В больших дозах и высоких концентрациях оказывает раздражающее действие на слизистые оболочки и может вызвать появление обильных выделений и неприятных ощущений в области влагалища и уретры.

Солюсурьмин и меглюмина антимониат (глюкантим) – производные пятивалентной сурьмы – наиболее эффективные и специфичные средства для лечения лейшманиоза.

Лейшманиоз – сравнительно редкое паразитарное заболевание на большей части территории страны. В основном он «завозной» из стран Средней Азии и обусловлен миграцией населения. В организме эти препараты восстанавливаются до трехвалентной сурьмы и в таком виде оказывают паразитоцидное действие на лейшманий, связывая сульфгидрильные группы ферментов. Обладают весьма высокой токсичностью и используются для лечения кожного и висцерального лейшманиоза в клинических условиях.

Средства, избирательно действующие на определенные виды глистов, вызывающие гибель паразитов и используемые для лечения гельминтозов различной локализации.

В организме человека могут паразитировать свыше 250 различных видов глистов (гельминтов). За счет выделения токсических метаболитов и механическим путем гельминты наносят большой вред организму, особенно детскому. Длительно текущие гельминтозы могут сопровождаться развитием анемии, нарушением нервной деятельности, желудочнокишечными расстройствами и некоторыми более тяжелыми изменениями. При внекишечной локализации гельминтов поражаются внутренние органы, кровеносные и лимфатические сосуды. Число людей, зараженных теми или иными гельминтами, на земном шаре очень высоко – свыше 2 млрд человек. В нашей стране число актуальных гельминтозов намного меньше, чем в тропических странах. Но некоторые «экзотические» гельминтозы могут завозиться оттуда. В этой главе они рассматриваться не будут.

Выделяют д в а типа гельминтов: круглые черви (нематоды) и плоские черви (цестоды — ленточные черви и трематоды – сосальщики). Гельминты могут паразитировать в полостях тела (кишечник, желчный пузырь, мочевой пузырь и органы дыхания) и в тканях различных органов (мышцы, кожа, подкожная клетчатка, лимфатические узлы и сосуды, вены, сердце, головной мозг, печень, легкие). Часть гельминтов паразитирует в организме человека на стадии личинки, однако большинство находятся во взрослой стадии. Многие из них обитают в кишечнике. В организм человека паразиты проникают в форме яиц и личинок через рот с пищей, водой или заносятся грязными руками.

В настоящее время достигнуты значительные успехи в создании средств для борьбы с паразитами, обитающими в кишечнике. Труднее решается задача подавления гельминтов, локализующихся в полости желчного пузыря, мочевого пузыря; и очень трудно – в тканях различных органов. В зависимости от действия на тех или иных гельминтов все противоглистные средства подразделяются на три группы. Выделяют препараты, применяемые при инвазии нематодами (противонематодные средства), цестодами (противоцестодные средства), трематодами (противотрематодные средства). Препараты первых двух групп при лечении кишечных гельминтозов широко применяют в амбулаторной практике.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НЕМАТОДОЗАХ

В организме человека нематоды могут паразитировать как в кишечнике, так и в тканях различных органов и крови, причем локализация их обитания зависит от того, находятся ли они в личиночной стадии или это взрослые особи. Характеристика основных нематод, поражающих человека, даны в табл. 18.

В настоящее время имеется значительное число препаратов для лечения кишечных нематодозов. Это мебендазол, медамин, нафтамон, пиперазин, левамизол, пирвиний, пирантел. Одни из них обладают широким спектром действия (мебендазол, медамин и др.) и подавляют многих нематод, другие действуют только на отдельных паразитов (пиперазин, пирвиний).

Современные противонематодные средства, назначаемые внутрь, не требуют применения слабительных и специальной диеты. Большинство из них плохо всасывается из кишечника. Многие препараты сами обладают послабляющим действием и назначаются непродолжительное время – 1 раз в сутки, 1 – 3 дня, редко дольше.

Таблица 18

Основные нематодозы

Мебендазол (вермокс) – производное бензимидазола, обладает широким спектром антигельминтного действия, активен в отношении многих нематод (аскариды, острицы, власоглав и др.); личиночных форм некоторых цестод (эхинококк). Подавляет как взрослые особи, так и личинки, обладает овоцидным действием (убивает яйца гельминтов). Основа механизма действия мебендазола – препятствие поглощению паразитами глюкозы, в результате чего страдает энергетический обмен у гельминтов. На поглощение глюкозы клетками млекопитающих не оказывает влияния. Нарушение двигательной активности паразитов и их гибель наступает не сразу – выделение с калом погибших гельминтов наблюдается в течение нескольких дней. Мебендазол обычно хорошо переносится и, в связи с плохой всасываемостью из кишечника (не более 10 %), не вызывает каких-либо системных осложнений. Иногда при массивной инвазии гельминтами могут возникать боли в животе и понос. Противопоказано назначение препарата во время беременности и при развитии аллергических реакций на него. В связи с широким спектром антигельминтного действия мебендазол показан при смешанном заражении различными гельминтами. Как препарат выбора он назначается при инвазии власоглавом.

Медамин по химической структуре и противоглистному действию близок к мебендазолу, используется по тем же показаниям.

Пирантел (комбантрин) – производное пиримидина, первоначально был использован в качестве антигельминтного средства в ветеринарной практике. Высокая эффективность и низкая токсичность позволили рекомендовать его для борьбы с некоторыми нематодами человека (аскаридами и острицами). Пирантел действует на мышечные клетки нематод по типу деполяризующих мышечных релаксантов – вызывает стойкую деполяризацию и спастический паралич. Препарат плохо всасывается из ЖКТ, большая часть его выделяется с калом, меньшая (не более 15 %) – с мочой в неизмененном виде и в виде метаболитов. Тяжелых побочных эффектов, требующих отмены препарата, не вызывает, однако иногда могут возникать головные боли, головокружение, боли в животе, рвота, понос.

Нафтамон представляет собой четвертичное аммониевое соединение плохо всасывающееся из ЖКТ. Проникает в тело паразитов, ингибирует у них многие ферменты (в том числе ферменты цикла Кребса, ацетилхолинэстеразу и др.), нарушает обменные процессы и вызывает паралич мышц. Препарат обладает послабляющим действием. Обычно хорошо переносится, но из-за горького вкуса иногда вызывает тошноту и рвоту. Эти явления удается предупредить применением препарата в сахарном сиропе. Назначается натощак за 1 – 2 ч до приема пищи однократно в дозе 5 г в 30 – 50 мл сиропа.

Пиперазин отличается довольно высокой эффективностью при аскаридозе и энтеробиозе. Механизм действия состоит в парализующем влиянии на нервно-мышечный аппарат гельминтов. Активен в отношении как половозрелых, так и неполовозрелых червей. Помимо противоглистного действия пиперазин усиливает перистальтику кишечника. В связи с последним эффектом, а также благодаря малой токсичности используется без соблюдения специальной диеты и назначения слабительных. Лишь при задержке стула приходится прибегать к применению солевых слабительных. Может вызывать диспептические явления (тошноту, рвоту, понос). При передозировке пиперазина (приеме свыше 3 – 5 г в сутки взрослым) отмечаются головные боли, головокружение, атаксия, сонливость и др. Органические заболевания ЦНС и недостаточность функции почек служат противопоказаниями для назначенияпиперазина.

Левамизол (декарис) является одним из наиболее эффективных средств для лечения аскаридоза. Подавляет обмен углеводов у паразитов и вызывает паралич как зрелых гельминтов, так и личинок. Препарат всасывается из кишечника. Максимальный уровень в крови наблюдается через 2 ч, Т_0,5 около 4 ч. При однократном и кратковременном приеме переносимость препарата хорошая. Иногда могут возникать боли в животе, тошнота, рвота, головная боль. Наряду с антигельминтным действием левамизол обладает свойствами иммуномодулятора и способен нормализовать функции фагоцитов и Т-лимфоцитов при иммунодефицитных состояниях. В этих случаях препарат назначается длительно и сравнительно часто вызывает побочные реакции – бессонницу, изменение вкусаиобоняния, кожныесыпи, агранулоцитоз.

Таблица 19

Показания, примерные дозы и схемы применения противонематодозных средств

*Проводят 3 – 5 курсов с интервалами 10 – 12 дней.

Пирвиний (ванквин) используется преимущественно для борьбы с острицами. Механизм его действия связан с угнетением аэробного дыхания гельминтов и нарушением процесса утилизации экзогенной глюкозы. Препарат практически не всасывается из кишечника. Хорошо переносится, иногда пациенты жалуются на головную боль, тошноту. Пирвиний противопоказан при кишечных заболеваниях, следует соблюдать осторожность при назначении препарата в случаях патологии почекипечени.

Для борьбы с внекишечными нематодами выбор средств ограничивается дитразином. Этот препарат назначается при поражении круглыми червями – филяриями – лимфатических узлов, подкожной клетчатки, ткани глаза. Дитразин хорошо всасывается из ЖКТ. Выделяется почками в виде метаболитов, частично в неизмененном виде. Может вызывать тошноту, рвоту, головную боль, кожный зуд, увеличение размеров печени и селезенки.

Мебендазол назначается при поражении мышц личинками трихинелл (табл. 19). Дозировки перечисленных выше и других противоглистных средств для детей разного возраста приводятся в инструкциях и справочниках.

CРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЦЕСТОДОЗАХ

Основные цестоды, паразитирующие в организме человека, приведены в табл. 20. Эти паразиты распространены повсеместно. В организме человека, за исключением эхинококка, паразитируют взрослые особи, которые обитают в тонком кишечнике. Эхинококк является личиночной стадией Echinococcus granulosis и поражает печень, легкие и другие органы. Свиной цепень в обычных условиях обитает в тонком кишечнике, но иногда, например при разрушении троглотид в кишечнике, под влиянием антицестодного препарата фенасала, яйца разрываются в просвете кишечника, из них выходят зародыши, проникают через стенку тонкой кишки и попадают в портальную вену. Током крови они разносятся по всему организму и могут локализоваться в поперечно-полосатых мышцах, в сердце, подкожной клетчатке, головном мозге и глазах, превращаясьвцистицерки(цистицеркоз).

Таблица 20

Основные цестодозы

Для лечения кишечных цестодозов служат фенасал и празиквантель (табл. 21). Последний в отличие от фенасала действует и на личинки свиного цепня, поэтому предпочтителен при тениозе.

Таблица 21

Показания, примерные дозы и схемы применения противоцестодозных средств

Фенасал (никлозамид) обладает выраженным влиянием на различные виды ленточных червей (свиной и бычий цепни, широкий лентец и др.). Подавляет окислительное фосфорилирование в митохондриях, ингибирует усвоение кислорода и глюкозы паразитами, парализует нервно-мышечный аппарат (присоски головок) цестод. Разрушает покровную ткань (оболочку) гельминтов. Лечение фенасалом требует специальной подготовки больного: углеводная диета, так как белки связывают препарат и он теряет активность, вечером накануне разрешается только чай и фруктовые соки, а на ночь ставится клизма. Препарат принимают утром натощак. Применение слабительного необходимо лишь при лечении тениоза (инвазии свиным цепнем) с целью предупреждения развития цистицеркоза. Терапия же других цестодозов не требует назначения слабительного, так как они не сопровождаются цистицеркозом. Препарат быстро и полностью всасывается из кишечника, 25 – 30 % выделяется с мочой (большая часть в виде метаболитов), остальное – с калом. При назначении фенасала иногда возникают тошнота, рвота, боли в животе.

Празиквантель (азинокс, билтрицид). К препарату чувствительны цестоды и трематоды. Активен против личинок свиного цепня и цистицерков. Нематоды к нему устойчивы. Под влиянием празиквантеля у паразитов возникает спастический паралич, связанный с усилением входа кальция внутрь клеток гельминтов. Параличу предшествует кратковременное повышение мышечной активности гельминтов. Празиквантель быстро всасывается при приеме внутрь. Максимальная концентрация его в крови определяется через 1 – 2 ч, Т_0,5 равняется 1,5 ч. Выделяется с мочой в виде метаболитов. Празиквантель применяется при цестодозах, трематодозах и смешанных инвазиях (цестоды и трематоды). Побочные эффекты: чувство дискомфорта и боли в животе, тошнота, головные боли, головокружение, преходящая лихорадка, кожные сыпи, эозинофилия.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ТРЕМАТОДОЗАХ

Трематоды (сосальщики) паразитируют в организме человека в виде взрослых особей и в зависимости от вида локализуются в тонком кишечнике, в венах кишечника и мочевого пузыря, в гепато-билиарной системе и в легких. Наиболее актуальны в нашей стране трематодозы, вызванные печеночной двуусткой (фасциолез), кошачьей двуусткой (описторхоз); реже – шистозомами (шистозоматоз).

Выбор эффективных и безопасных средств для борьбы с этими паразитами весьма ограничен. Наиболее активным является празиквантел, который обычно вполне удовлетворительно переносится и имеет широкий спектр действия. При некоторых трематодозах используется хлоксил. Хлоксил эффективен при внекишечных гельминтозах, вызванных трематодами (описторхоз, фасциоллез и др.), поражающих печень, желчные пути, поджелудочную железу. Вызывает гибель и резкое ослабление паразитов, которые подвергаются действиюпротеолитическихферментов.

Эффективность препарата оценивается в пределах 35 – 40 % случаев излечения. У значительной части больных отмечается лишь уменьшение тяжести инвазии. Яйца погибших паразитов могут выделяться в течение трех месяцев после приема препарата, поэтому окончательное суждение о результатах терапии можно сделать лишь спустя 4 – 6 месяцев. Хлоксил всасывается из кишечника. От 50 до 93 % принятой дозы выделяется с калом через 24 ч. Всосавшийся препарат до 6 – 28 дней задерживается в организме. После применения хлоксила могут возникать боли в области печени и сердца, наблюдаться изменения сердечного ритма, увеличение размеров печени, протеинурия, кожные сыпи. При заболеваниях печени (не связанных и фасциоллезом и описторхозом), поражениях миокарда и беременности препарат противопоказан (табл. 22).

Таблица 22

Показания, примерные дозы и схемы применения противотрематодозных средств

_{Раздел 2}
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ДЕЙСТВИЕМ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ

Средства, действующие на афферентную часть периферической нервной системы, включающую окончания чувствительных нервов и афферентные проводники, подразделяются на следующие основные группы: 1) местно-анестезирующие; 2) вяжущие, обволакивающие, пленкообразующие, мягчительные и адсорбирующие; 3) раздражающие.

Избирательно блокируют возбудимость чувствительных окончаний и проведение импульсов по нервам и нервным стволам в месте непосредственного применения. Вызывают утрату болевой чувствительности; в больших концентрациях подавляют все виды чувствительности.

Для местного обезболивания тканей во время оперативных вмешательств издавна применялось охлаждение льдом или легко испаряющимися жидкостями, перетягивание конечности жгутом. Однако лишь после открытия фармакологами местно-анестезирующих средств метод местного обезболивания получил широкое распространение в хирургии. В 1879 г. наш соотечественник В. К. Анреп впервые изучил местно-анестезирующие свойства кокаина – алкалоида южноамериканского растения Erythroxylon coca. Испытав на себе его действие, В. К. Анреп предложил использовать местное обезболивание кокаином в хирургии. В 1884 г. кокаин был впервые применен при офтальмологических операциях. Огромный вклад в развитие местного обезболивания внесли отечественные ученые (Р. Р. Вреден, А. В. Вишневский, С. С. Юдин и др.).

Кокаин оказался мало подходящим средством для местного обезболивания; он высокотоксичен и обладает способностью вызывать лекарственную зависимость. Совместными усилиями химиков и фармакологов были получены и исследованы многие тысячи заменителей кокаина, из них несколько препаратов получили признание клиницистов и широко используются в различных странах. В химическом отношении местные анестетики представляют собой сложные эфиры ароматических кислот (бензойной, парааминобензойной и др.) или соответствующие амиды (табл. 23). Характер связи определяет судьбу этих веществ в организме и другие свойства.

Таблица 23

Классификация местных анестетиков

Для местных анестетиков характерно наличие в их химической структуре ароматического ядра (1), соединенного эфирной или амидной связью (2) с аминоалкильной группой (3) (см. схему). Ароматическое ядро обусловливает липофильность молекулы местного анестетика, способность проникать через клеточные мембраны.

Промежуточная цепочка, содержащая эфирную или амидную связь, определяет стойкость соединения и, следовательно, длительность действия (соединения с эфирной связью довольно быстро гидролизуются эстеразами плазмы).

Химическая структура местных анестетиков (объяснение в тексте)

Аминоалкильная группа определяет возможность молекулы образовывать соли с кислотами, а следовательно, способность этих соединений растворяться в воде (их основания в воде нерастворимы). Выпускаются местные анестетики в виде солянокислых солей, за исключением анестезина, который не содержит аминоалкильной группы и не растворяется в воде. Для того чтобы препарат проявил свое местно-анестезирующее действие, должен произойти гидролиз соли и освобождение основания. Этот процесс протекает лишь в щелочной среде (pH тканей в обычных условиях составляет 7,35 – 7,4). Поэтому в воспаленных тканях местные анестетики не активны, так как в кислой среде (pH в очаге воспаления – 5 – 6) гидролиза солей не происходит и основания, необходимого для специфического эффекта, не освобождается.

Основания местных анестетиков очень плохо растворимы в воде и в среде, окружающей нервные волокна, выпадают в виде микрокристаллов. Последние обладают выраженной липотропностью и усиленно поглощаются мембранами нервных волокон. Однако для проявления анестезирующего эффекта основание (уже в мембране) должно перейти в катионную ионизированную форму, после чего оно приобретает способность связываться с рецептором.

Весь процесс местной анестезии можно, таким образом, схематически представить так:

Плохую растворимость оснований анестетиков в воде необходимо учитывать при приготовлении из них стерильных растворов. Если стерилизация производится в обычной посуде из щелочного стекла, гидролиз препарата (вследствие перехода щелочи в раствор) происходит in vitro и нерастворимое в воде основание анестетика выпадает в виде микроскопических частиц. Местно-анестизирующая активность такого раствора будет значительно ниже ожидаемой. Особенно чувствителен к повышению pH дикаин. Поэтому приготовление и стерилизацию растворов местных анестетиков необходимо проводить в химической посуде из нейтрального стекла. Шприцы для введения местных анестетиков нельзя стерилизовать в щелочной воде.

В зависимости от способа и целей применения анестетиков различают следующие основные виды местного обезболивания:

а) поверхностная, концевая, или терминальная, анестезия, при которой происходит потеря болевой чувствительности слизистыми оболочками при нанесении на них мазей или раствора анестетика. Терминальная анестезия очень широко используется в отоларингологии, офтальмологии, урологии, при лечении ожогов, язв и т. п.

б) проводниковая, или регионарная, анестезия наступает в результате блокады анестетиком крупного нервного ствола. В этом случае утрачивается болевая чувствительность в той области, которую иннервирует этот нервный ствол. Проводниковая анестезия часто применяется в стоматологии, хирургии, с терапевтическими целями (при невралгиях);

в) инфильтрационная анестезия достигается пропитыванием тканей раствором местного анестетика. Она широко используется в хирургической практике;

г) спинномозговая анестезия осуществляется введением анестетика в субарахноидальное пространство, в результате чего блокируется передача возбуждения в чувствительных корешках спинного мозга. Этот вид анестезии применяется при операциях на нижних конечностях и органах таза;

д) внутрикостная анестезия. Раствор анестетика вводят в губчатое вещество кости, а выше места инъекции накладывают жгут. Препарат распределяется в тканях конечности и наступает полная анестезия, длительность которой практически определяется допустимым сроком наложения жгута. Этот метод обезболивания иногда применяют в практике ортопедии и травматологии.

Для каждого вида анестезии имеются свои препараты выбора и своя техника выполнения. Выбор препаратов для того или иного вида местного обезболивания определяется их способностью проникать в слизистые оболочки, силой и длительностью действия, токсичностью. Сравнительная характеристика анестетиков дана в табл. 24.

Для инфильтрационной анестезии, где используются большие количества растворов, наиболее подходящими препаратами являются новокаин, тримекаин и лидокаин. Они относительно малотоксичны, что обеспечивает необходимую безопасность. Эти же препараты применяются и для внутрикостной анестезии. При проведении спинномозговой анестезии особое значение имеет длительность действия анестетика, так как сделать повторную пункцию в ходе операции чаще всего невозможно. Поэтому предпочтение отдается обычно длительно действующим препаратам: лидокаину и тримекаину (до 1 ч) или бупивакаину (2 – 3 ч). Для терминальной анестезии важно, чтобы препарат хорошо проникал в толщу слизистой оболочки. Такими анестетиками являются кокаин, дикаин, лидокаин, тримекаин, пиромекаин.

Таблица 24

Сравнительная характеристика основных местных анестетиков

*В высоких концентрациях (выше 10 – 20 %) новокаин вызывает анестезию роговицы, но при этом повреждает эпителий.

**Для инфильтрационной и проводниковой анестезии дикаин не применяется.

При анестезии областей с богатым кровоснабжением (лицо, полость рта, глотка, гортань, трахея и т. п.) быстрое всасывание раствора анестетика может привести к интоксикации. Для уменьшения скорости всасывания и удлинения эффекта к раствору анестетика часто добавляют сосудосуживающие средства (адреналин, мезатон). Это оказывается целесообразным, когда объем раствора, необходимый для обеспечения вмешательства, не превышает 50 мл. В противном случае возможны побочные реакции, связанные с введением в организм избыточных количеств адреналина: тахикардия, боли в области сердца, подъем артериального давления. По этим же соображениям не следует повышать концентрации адреналина в растворе местного анестетика более чем до 1: 200 000 (1 мл или 20 капель ампульного 0,1 % раствора адреналина на 200 мл раствора анестетика).

Резорбтивное действие местных анестетиков весьма многообразно. Наиболее ярко оно проявляется при внутривенном введении этих средств или всасывании больших количеств растворов из подкожной клетчатки и мышц. При медленном внутривенном введении раствора новокаина удается проследить различные стороны его резорбтивного действия. В результате прямого влияния препарата на ЦНС постепенно развивается торможение, которому нередко предшествуют необычные ощущения в виде потери чувства веса и «схемы» тела. По мере поступления анестетика развивается аналгезия, преимущественно поверхностных тканей, «новокаиновый» сон и, наконец, наркоз. Наиболее подвержены воздействию новокаина полисинаптические пути спинного мозга, восходящая активирующая система и кора больших полушарий.

Наряду с центральным действием новокаина проявляется и периферическое. Он способен выключать сосудисто-тканевые интерорецепторы («эндоанестезия»), угнетать проведение импульсов в ганглиях вегетативной иннервации и за счет этого оказывать спазмолитический эффект. На проводящую систему сердца оказывает в целом угнетающее влияние. Частота сердечных сокращений снижается (особенно, если она была повышена), замедляется проведение импульсов. С этими свойствами препарата связана противоаритмическая активность. В той или иной степени указанные свойства присущи и другим местным анестетикам. Бупивакаин оказывает более сильное кардиотоксическое действие.

В отличие от других анестетиков кокаин оказывает на ЦНС главным образом возбуждающее влияние. Этот эффект, по-видимому, обусловлен повышенной активацией адренорецепторов ЦНС. Концентрация медиатора в синаптической щели возрастает, вследствие чего он дает усиленный и удлиненный эффект. У человека кокаин вызывает эйфорию, галлюцинации. При повторном назначении, подобно морфину, легко дает зависимость – кокаинизм. Кокаин вызывает тахикардию, сужение сосудов и гипертензию. В настоящее время практически не используется.

Симптомы легкой интоксикации местными анестетиками (сонливость, двигательная заторможенность, головокружение, тошнота) обычно быстро проходят и специального лечения не требуют. Если передозировка значительна, на первый план выступает картина возбуждения (растормаживания) ЦНС: повышенная рефлекторная возбудимость, нарастающее беспокойство, вздрагивания, рвота и, наконец, судороги. Так как в судороги вовлекается дыхательная мускулатура, развивается кислородное голодание. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. При отравлении дикаином еще до наступления судорог может развиться коллапс. Первая помощь при наличии симптомов возбуждения состоит в применении сибазона или барбитуратов (тиопентал, гексенал) в минимальных дозах, снимающих судороги, назначении кислорода и сердечно-сосудистых средств (эфедрин, строфантин). Стимуляторы ЦНС, в том числе дыхательные аналептики, противопоказаны (опасность судорог). При угнетении дыхания – искусственная вентиляция легких.