Текст книги "Популярная история медицины"

Являясь одной из сфер хирургии, зубоврачевание вплоть до XVII века не касалось общей медицины, следовательно, не контролировалось государством. Знахари, бабки-костоправы, затем лекари Московии сводили лечение к устранению боли и вырыванию пораженного зуба. Некоторая систематизация старинных методик относится к 1810 году, когда законное право на зубоврачебную практику получали лица, имевшие диплом зубного лекаря. Начиная с 1829 года такими правами пользовались женщины-лекари.

Следующим этапом развития российской стоматологии (от греч. stomatos – «рот») стал закон 1838 года, согласно которому французским словом «дантист» могли называться специалисты, успешно сдавшие экзамен медицинского факультета. Только они получали право на частную практику. Все же стоматологи продолжали работать полулегально, и лишь в начале XX века по ходатайству Петербургской академии запрещалась подготовка дантистов путем стажировки у зубного врача. В качестве медицинской специальности зубоврачевание утвердилось после многих научных разработок. Например, к 1836 году нашли широкое применение методики изготовления золотых коронок, пломбирования зубов серебряной амальгамой. Немного позже ученые предложили мышьяковистую кислоту для некротизации пульпы. Все же наиболее важным шагом в развитии стоматологии стало изобретение бормашины.

В конце XIX столетия произошли события, оказавшие огромное влияние на развитие зубоврачевания как медицинской дисциплины. После длительных дебатов о необходимости превращения зубоврачевания в специальность, которой можно овладеть, получив высшее образование, медики решились на активные действия. По инициативе профессора В. И. Важинского в 1881 году открылась первая в России зубоврачебная школа в Петербурге. Спустя 11 лет подобное учреждение было организовано в Москве. Школу возглавил доктор И. М. Коварский.

Заключительным этапом борьбы за признание явилось учреждение приват-доцентуры по одонтологии (от греч. odontos – «зуб») при хирургической клинике Московского университета. Это знаменательное событие произошло в 1885 году. Курс зубных болезней возглавил известный врач Н. Н. Знаменский. Понимая необходимость глубокого изучения зубных болезней на медицинских факультетах, Н. В. Склифосовский проводил по этой теме многолетние научные исследования, став основателем теории и практики лечения кариеса, причем, в эпидемиологическом аспекте. Ученый установил связь разрушения зубов с местом проживания. По его словам, более высокая заболеваемость кариесом у жителей больших городов. Именно Склифосовский первым высказал мысль о необходимости проведения санации полости рта в качестве профилактики болезней зубов.

Нагрудный знак зубного врача

С 1892 года приват-доцентура по одонтологии действовала при Военно-медицинской академии, а немного позже – на Высших женских курсах в столице. Руководитель Петербургской кафедры зубных болезней Александр Карлович Лимберг (1856 – 1906 годы) являлся первым в России профессором стоматологии. Его диссертация по одонтологии затрагивала тему профилактики и терапии костоеды зубов. Лимберг подал идею плановой санации рта школьников и предпринял немалые усилия для ее осуществления. Официальное утверждение рассуждений доктора состоялось на I Всероссийском одонтологическом съезде, состоявшемся в Нижнем Новгороде в 1896 году. Участники съезда, помимо чтения научных докладов, обсуждали проблему подготовки зубоврачебных кадров и решили ходатайствовать к правительству о запрещении подготовки специалистов посредством ученичества.

В 1883 году в столице начало действовать первое в стране научное Общество дантистов. Через 2 года все желающие могли обсуждать наболевшие вопросы в печатном органе общества – журнале «Зубоврачебный вестник». Его появление позволило объединиться дантистам провинциальных российских городов. В 1889 году Московским одонтологическим обществом был учрежден собственный печатный орган, журнал под названием «Одонтологическое обозрение».

В начале XX столетия пришло время решить вопрос о подготовке зубоврачевателей в университетах. После знаменитого XI Пироговского съезда (1910) правительство наконец приняло решение об учреждении на всех медицинских факультетах независимых кафедр одонтологии с клиниками и лабораториями. Однако реально система начала действовать только в ноябре 1918 года, уже при большевиках, постановивших передать зубоврачебное образование медицинским факультетам университетов. Создание зубоврачебного отдела и назначение главы в лице Пауля Дауге (1869 – 1946 годы) совпало с учреждением Народного комиссариата здравоохранения. Ученый и врач Павел Георгиевич Дауге до работы в России руководил латышскими большевиками. Его деятельность в российской медицине ознаменована созданием Института стоматологии и одонтологии в 1928 году.

Помимо активной работы по организации кафедр на медицинских факультетах страны, в первые годы советской власти создавались научно-исследовательские учреждения. Институт общественного зубоврачевания в Петербурге был основан в 1919 году. Начиная с 1922 года в Киеве принимал студентов Одонтологический институт. Главное учебное заведение зубоврачебного профиля находилось в Москве. Созданный в 1927 году Государственный институт зубоврачевания затем переименовали в Государственный институт стоматологии и одонтологии, а затем в Московский медицинский стоматологический институт. Открытый в 1928 году Одесский научно-исследовательский институт стоматологии оказался первым научно-исследовательским заведением в России.

Перед началом Великой Отечественной войны в стране уже действовала четкая система подготовки зубных врачей. В 1935 году работало 11 стоматологических институтов. С трудом начатые реформы не позволила завершить война. Только с 1946 года наблюдалось постепенное увеличение числа институтов, решивших взять на себя обучение дантистов. Особенностью этого этапа развития стало прикрепление стоматологических факультетов ко многим медицинским вузам страны, но срок обучения на них увеличивался с 4 до 5 лет. Уже в предвоенные годы определилось три направления: терапевтическая, хирургическая и ортопедическая стоматология. В 1963 году зубоврачебная помощь дошла до детей. В Московском медицинском институте открылась кафедра детской стоматологии, а позже – кафедра физиотерапии. Помимо лечения, в программе курса стоматологии была предусмотрена новая дисциплина: профилактика заболеваний зубов.

Великие русские медики

История русской медицины свидетельствует о бережном отношении к прошлому каждого прославленного представителя этой своеобразной науки. Отечественные медики сумели создать новую медицину в государстве, где веками отвергались самые ее основы – анатомия и хирургия, где в почете были иностранные доктора, хотя среди них имелось немало специалистов, искренне отдававших себя служению русским людям. Публицист Илья Эренбург, преклонявшийся перед личностью Пирогова, считал своего кумира примером гуманности медика.

По словам А. Чехова, «профессия врача – это подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это». Знаменитые врачи, вошедшие в историю отечественной науки, всей своей жизнью показывали, каким должен быть истинный медик. В поисках способов борьбы с чумой Данила Самойлович ставил опыты на себе. Илья Ильич Мечников вводил себе кровь больного возвратным тифом, интересуясь ее возвратным началом. Матвей Мудров погиб от холеры, работая в зараженном Петербурге. Достоин уважения австриец Хаас, посвятивший свою жизнь русским каторжанам.

Необычайно высокий уровень требований, которые предъявляли к себе известные русские доктора, можно представить по событию 1886 года, когда профессор С. Коломнин застрелился, ощутив свою вину в смерти пациентки. Взгляд на профессию врача неотделим от понимания того, насколько она сложна, сколько душевных и физических сил требует от медика его работа. «Ни одна специальность не приносит порой столь мрачных переживаний, как врачебная», – говорил Чехов.

По статистике конца XIX века, список профессий, определявших наибольшее число самоубийств, возглавляли врачи. Среди погибших до 35 лет один из десяти докторов совершал суицид. Медицина требует полной самоотдачи. В соответствии с клятвой Гиппократа благородная специальность медика не дает права отказывать в помощи никому и ни при каких обстоятельствах. В мемуарах каждого известного русского врача непременно содержатся мысли о назначении своей профессии. При удивительном разнообразии суждений все же отмечается общее направление этой темы. Все они счастливы радостью выздоровевшего больного, оставляя себе тяжкий труд, бессонные ночи и слабую надежду на благодарность потомков.

Невозможно назвать даже приблизительное число операций, произведенных великим хирургом Николаем Ивановичем Пироговым (1810 – 1881 годы). По документам Крымской войны, число ампутаций, извлечений пуль и резекций, лечения сложных переломов составляло около 10 тысяч, из них на долю Пирогова выходило не менее половины. Знаменитый российский медик, анатом, педагог и общественный деятель, «отец военно-полевой хирургии», член-корреспондент Петербургской АН, профессор Дерптского университета… Многочисленные титулы и высокопарные слова не являлись значимыми для человека, более всего гордившегося благодарностью спасенных им людей, раненых, которым он смог облегчить страдания на операционном столе полевого лазарета.

Завершив начальное образование в частном пансионе Кряжева, предназначенном для «детей благородного звания», 14-летний Николай Пирогов поступил в Московский университет. Вопреки традиции он не слишком лестно отзывался о своей alma mater, отмечая бесполезность теоретического преподавания. «Об упражнениях в операции над трупами не могло быть и речи, – записано в дневнике доктора, – хорош бы я был лекарь с моим дипломом, давшим мне право на жизнь и на смерть, не видав ни разу тифозного больного, не держа ланцета в руках». Уже в начале учебы способный студент отдавал предпочтение хирургии, хотя занимался у известного терапевта М. Мудрова. Оперативное лечение стало доступно в 1822 году во вновь открытом Профессорском институте Дерпта (ныне Тарту), куда Пирогов был направлен за казенный счет в числе «двадцати прирожденных россиян».

Н. И. Пирогов

В 1831 году Пирогов защитил докторскую диссертацию и получил степень доктора медицины, представив работу «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством».

Имея прекрасную подготовку по анатомии и хирургии, в 1833 году доктор был командирован за границу, где проходил стажировку в Геттингене и Берлине у лучших немецких медиков Б. Лангенбека, К. фон Грефе, Ф. Шлемма, И. Диффенбаха. В 1835 году вернулся в Россию, но обещанная ему кафедра уже была занята, поэтому пришлось возвратиться в Дерпт. Однако Николай Иванович задержался в Петербурге и 6 месяцев преподавал хирургию в морге Обуховской больницы. Сопровождая лекции показом на трупах, он произвел более 100 операций, поражая своим искусством слушателей из числа именитых столичных врачей.

В Дерпте, помимо преподавания, приема больных, руководства несколькими клиниками и амбулаториями, Пирогов написал множество трудов, заслужив известность после опубликования книги «Анналы хирургической клиники». Частная практика того времени заключалась в регулярных поездках по городам Прибалтики. О прибытии врача местные жители заранее извещались пастором, оттого на прием собиралась почти вся округа. Переломным моментом в карьере Пирогова стало создание знаменитого труда «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», а также монографии «О перерезке ахиллесова сухожилия».

В 1838 году дерптского профессора ожидал Париж, где состоялось знакомство с французскими хирургами Вельпо, Ру, Лисфранком и Амюсса. Через 3 года Пирогова перевели в Петербургскую медико-хирургическую академию, предварительно объявив профессором госпитальной хирургии и прикладной анатомии. Вскоре после его приезда в столицу им совместно с К. Бэром и К. Зейдлицем был разработан проект анатомического института, открывшегося в 1846 году.

За то время, пока Пирогов руководил хирургической клиникой, она обрела репутацию высшей школы. Этому немало способствовали высокий авторитет профессора, его педагогические способности, огромное число и разнообразие инструментов, виртуозная техника проведения операций. За 15 лет работы в Петербурге доктор провел более 12 тысяч вскрытий, неукоснительно следуя правилу Лангенбека: «Нож должен быть смычком в руке настоящего хирурга». Каждая аутопсия сопровождалась подробным отчетом.

Николай Иванович работал по вечерам в морге Обуховской больницы, в душном подвале при свечах оттачивая метод «ледяной анатомии». Здесь были начаты эксперименты по эфирному наркозу, получившему распространение в России благодаря инициативе сотрудников анатомического института. Идея распиливания замороженных трупов принадлежала И. Буяльско-му, но Пирогов впервые осуществил тотальное распиливание, разделив тело на тонкие (10 – 15 мм) пластины в трех плоскостях. Результат этой титанической работы представлен в трудах «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургическая)» (1848) и «Топографическая анатомия по распилам через замороженные трупы» в 4 томах (1859). Оба сочинения удостоились Демидовской премии Петербургской академии наук. В руководстве «Клиническая хирургия» автор описал гипсовую повязку и оригинальную методику проведения операции на стопе, позже получившую название «пироговская».

С 1854 года начался героический период жизни хирурга, отмеченный трудовыми подвигами в Севастопольском госпитале. Посвятив почти год больным и раненым, столичный профессор сумел наладить до того почти не существовавший порядок в полевых стационарах русской армии. В течение всего пребывания в Крыму Пирогов вел дневник, где не только тщательно зафиксировал каждое событие, но и отразил размышления по поводу организации медицинской помощи. Фронтовые записки доктора являются ценными историческими документами, имеющими огромное значение как в научном, так и в литературном аспекте.

По прибытии на место службы Пирогов застал ужасающую картину: «На кроватях лежали немногие раненые, большая часть на нарах. Матрацы пропитаны гноем, кровью и остаются по 4 – 5 дней под больными по недостатку белья и соломы». В тесных помещениях севастопольских лазаретов с особой силой проявилось определенное ранее понятие миазмов, которые представляли собой болезнетворные испарения, негативно воздействовавшие на человеческий организм. Доктор выявил органическое происхождение миазмов, обратив внимание на их способность размножаться в переполненных госпиталях: «Стена, граничащая с нужным местом, легко пропитывается жижею от нечистот и испарением своим вредит ранам. Раны у больных, лежащих рядом с таким местом, непременно портились. Свежие раны оперированных быстро портились даже тогда, как скоро их клали в залы, находящиеся рядом с коридором, из которого пахло нужным местом. Все средства, которые придумывали для отнятия запаха из нужников в лазаретах, редко удавались. Очищение воздуха постоянною тягою скорее распространяло запах по всему зданию, чем заглушало его».

Колоссальным достижением русской хирургии в Крыму стало применение наркоза. Благодаря хлороформу раненые избежали нечеловеческих мук, какие терпели их предшественники. Пирогов не проводил без наркоза ни одну операцию: «солдаты настолько широко доверяли этому средству, что не соглашались на операции без сонных капель».

Тщательно выверенный ритм действий персонала по требованию главного доктора предусматривал разделение врачей на группы, одновременно работавшие в общей операционной. У стола обычно находились 3 врача и 2 солдата. Один медик следил за пульсом во время подачи хлороформа, второй прижимал артерию, а третий проводил операцию, пока солдаты держали больного. Сам Пирогов завершал ампутацию отпиливанием кости и передавал пациента на перевязку сосудов, переходя к другому столу и тотчас начиная другую ампутацию. По статистике профессора, в таком порядке оперировалось более 300 раненых в сутки. На перевязочных пунктах в качестве антисептиков использовались хлорная вода, ляпис, спирт, йод, различные смолы, деготь, уксус. Здесь Пирогов впервые употребил йодную настойку для обработки операционного поля.

В Крымский период была применена знаменитая иммобилизующая повязка, положившая начало сберегательному консервативному лечению. Идея использовать гипс для лечения переломов пришла еще в Петербурге, но эмпирическое доказательство эффективности новой методики стало возможным только в полевых условиях русско-турецкой кампании. Бинты и полоски холста, намоченные гипсовым раствором, высыхали за несколько минут, обеспечивая быстрое заживление без нагноения и других осложнений. «Я могу сказать к чести русской хирургии, – утверждал Пирогов, – что в Крымскую войну мы несравненно более употребляли сберегательное лечение в повреждениях локтевого сустава, чем наши неприятели, и гораздо более, чем во все другие европейские войны».

В последние годы жизни Пирогов писал короткие мемуары, опубликованные после его смерти в виде сборника под названием «Вопросы жизни; дневник старого врача». Здесь великий хирург предстал перед читателем в образе высокоразвитого, истинно культурного человека, считавшего малодушием обходить неприятные темы. Летом 1881 года доктор диагностировал у себя рак слизистой оболочки рта. В ноябре того же года он скончался в родовом имении Вишня Подольской губернии. Российские медики почтили память своего великого коллеги созданием хирургического общества и организацией Пироговских съездов.

По словам А. Пушкина, «следовать за мыслями великого человека есть наука самая занимательная». Не менее интересным занятием представляется изучение личности великого медика, тем более если таковым впервые в России назвали Сергея Петровича Боткина (1832 – 1889 годы). Знаменитый терапевт, основатель клиники внутренних болезней как научной дисциплины родился в Москве, в семье потомственных торговцев чаем. По европейской моде мальчик воспитывался в пансионе, где получил хорошее начальное образование.

В доме Боткиных на Маросейке собирались известные литераторы, философы, врачи, составлявшие тесный круг лучших представителей русской интеллигенции. Под влиянием одного из друзей семьи, поэта Н. Станкевича, младший Боткин решил поступить в Московский университет. На медицинском факультете он оказался случайно, вынужденно избрав его в 1850 году после неудачных попыток поступить на философское отделение. Однако медицина неожиданно заинтересовала юного студента, проявившего немалые способности, аналитическое мышление и врожденный талант исследователя. Окончание университета совпало с началом Севастопольской кампании, и «лекарь с отличием» не замедлил отправиться в Крым, где около года трудился в Бахчисарайском лазарете великой княгини Елены Павловны под руководством Н. Пирогова.

После окончания военных действий Боткин получил отличные рекомендации Пирогова и уехал за границу. Несколько лет, проведенных в лучших клиниках Парижа (Клод-Бернара) и Берлина (Траубе и Вирхова), позволили приобрести неоценимый опыт в области патологоанатомии и лечении внутренних заболеваний. К самым ранним работам медика относятся статьи «Застой, образовавшийся в кровеносных сосудах брыжейки лягушки от действия средних солей» (1853) и «Количественное определение белка и сахара в моче посредством поляризационного аппарата» (1858). Избрав темой диссертации процессы пищеварения, Боткин получил звание доктора медицины и хвалебные отзывы по поводу работы «О всасывании жира в кишках» (1860). В том же году его пригласили занять место помощника профессора Шипулинского, руководившего кафедрой терапии Петербургской медико-хирургической академии. Через несколько месяцев способный адъюнкт был назначен ординарным профессором терапевтической клиники баронета Вилье.

После тягот Крымской войны общественная жизнь российской столицы испытывала необычайный подъем. Новые веяния не могли не коснуться медицины. С одобрения ректората Боткин старался придать работе клиники европейское направление, в частности ввел новейший метод исследования, так называемый клинический разбор больных. В его основе лежит отношение к болезни как к явлению, затрагивающему не какой-либо отдельный участок, а весь организм в целом. По мнению профессора, целостность человеческого организма определяется нервной системой.

Порядок клинического разбора предусматривал выявление хода заболевания с последовательным и подробным описанием симптоматики. Диагноз ставился после анализа всех признаков недуга в совокупности, что позволяло назначить правильное лечение. В 1867 году вышел в свет учебник «Курс клиники внутренних болезней», где были затронуты вопросы, рассмотренные ранее в работах «Предварительное сообщение об эпидемии возвратной горячки в Петербурге» (1864) и «К этиологии возвратной горячки в Петербурге» (1865). К проблеме эпидемий Боткин вернулся в сочинении «Предварительное сообщение по поводу эпидемии холеры» (1871).

Обращая особое внимание на посмертное подтверждение диагноза, Боткин настаивал на обязательном вскрытии после каждого случая смерти в клинике. Благодаря обоснованной прогностике, при аутопсии диагноз всегда подтверждался. Известность Боткина в качестве превосходного диагноста определилась еще в 1862 году, когда 30-летний доктор сумел установить тромбоз воротной вены у живого человека. Коллеги назвали это событие «жемчужиной диагностики молодого Боткина». В соответствии с принципом доктора, диагностика подобна гипотезе, которая подтверждается или опровергается течением болезни. Главным условием использования этой гипотезы является… критическое отношение к ней, то есть точное знание того, что есть факт, а что – лишь предположение. По меткому выражению К. Бернара, наука представляет собой кладбище гипотез, погибших после отбрасывания очередного варианта. Таким же образом рождался диагноз Боткина, вменившего себе в обязанность перебирать все возможные варианты.

«Мне знаком товарищ Боткин, он желтуху изобрел», – пел когда-то Владимир Высоцкий. Шутка популярного певца, разумеется, не утверждает изобретение гепатита. Профессор лишь высказал предположение об инфекционной природе катаральной желтухи и оказался прав. «Болезнь не есть нечто особенное, самостоятельное, – утверждал Боткин, – она представляет обычные явления жизни при условиях, невыгодных организму, который или умирает, или в силу своей приспособляемости восстанавливает равновесие, достигая более или менее полного выздоровления, или же остается больным. Только в этом случае сохраняет способность передать болезнь или расположение к ней своему потомству, что обусловливает наследственность болезней».

Согласно восточной мудрости, «тот не мастер, кто не оставил после себя учеников». Помощь способному человеку в творческих начинаниях всегда ценилась наравне с научными открытиями. Постепенно вокруг профессора сформировался круг наиболее преданных учеников, впоследствии продолживших дело наставника на кафедрах частной патологии и терапии в различных университетах России. Его врачебные обходы привлекали докторов не только Петербурга, но и других городов России.

С 1873 года Боткин носил почетный титул лейб-медика; тогда же он возглавил Общество русских врачей в Петербурге. Весьма плодотворная деятельность в общественных учреждениях определила его назначение гласным городской думы. Новые обязанности предусматривали участие в санитарных и больничных комиссиях. По его рекомендациям в городе значительно улучшилось содержание больниц. Заботами Сергея Петровича началось переустройство лечебницы общины Святого Георгия и Александровской барачной больницы, впоследствии названной его именем. Обратив внимание на систему оказания врачебной помощи неимущему населению столицы, Боткин настоял на создании института думских врачей, успешно действовавшего вплоть до 1917 года. Сбор сведений, касавшихся городских богаделен, проходил также по инициативе профессора и был предпринят с целью подготовки материала для изучения проблем геронтологии. Обобщение результатов этого исследования сделано уже после смерти Боткина в работе А. Кадьяна «Население Петербургских градских богаделен».

Великий ученый С. Боткин являлся членом Венской академии наук, состоял во многих заграничных ученых обществах, был членом-корреспондентом общества внутренней медицины в Берлине и почетным членом почти всех российских университетов и научных обществ.

В 1886 году по указу правительства начала работу комиссия по вопросу об оздоровлении России. В качестве председателя комиссии Боткин организовал сбор данных по санитарному состоянию государства. Он был одним из немногих университетских профессоров, сочувственно относившихся к вопросу о женском образовании. После смерти ученого женским врачебным курсам предназначались 20 тысяч рублей из его личного капитала.

Последние дни Боткин провел на французском курорте Ментон, где скончался 12 декабря 1889 года от болезни печени, осложнившейся сердечным приступом. Все учреждения, в которых работал профессор, старались по-своему увековечить память знаменитого коллеги. Глава городской думы назвал именем Боткина Александровскую барачную больницу и несколько начальных школ, а также распорядился выставить портреты ученого во всех городских больницах и богадельнях. Общество русских врачей учредило фонд для устройства «Боткинского дома призрения для неимущих врачей, их вдов и сирот». Кроме того, была переименована «Еженедельная клиническая газета», получив название «Больничная газета Боткина». Благодарные пациентки собрали средства на стипендию имени Боткина с условием ее выдачи в одном из высших учебных заведений для женщин. В память 25-летного юбилея великого медика Общество русских врачей образовало фонд для выдачи премии за лучшие труды по терапии.