Текст книги "Регуляция эмоций. Клинико-психологический аспект"

2.5. Характеристика групп обследованных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и здоровых лиц. Организация исследования

Отбор пациентов с ПМК и здоровых лиц для участия в исследовании, так же как и исследование физиологических параметров, выполнялись сотрудниками кафедры госпитальной терапии № 1 МГМСУ им. А. И. Евдокимова. Исследование проводилось амбулаторно в ГКБ № 33 г. Москвы. Руководитель исследовательского проекта – А. И. Мартынов.

В исследование было включено 134 пациента с ПМК 1–2 степени в возрасте от 18 до 37 лет. У всех больных после тщательного клинико-инструментального обследования были исключены органические заболевания внутренних органов (таблица 1).

Таблица 1

Общая характеристика пациентов с ПМК и контрольной группы № 1

Примечание. Достоверных различий между группами по возрасту и полу не обнаружено.

По результатам клинического обследования в группе пациентов с ПМК были выделены три подгруппы больных: с легкой (42 чел.), средней (14 чел.) и тяжелой степенью тяжести СВД (78 чел.). Согласно данным клинического исследования, в группе пациентов с ПМК не было выявлено пациентов без жалоб вегетативного содержания.

Контрольную группу № 1 составили 73 практически здоровых человека, сопоставимых с больными по полу и возрасту, без патологии со стороны внутренних органов, без признаков СВД и без жалоб на состояние здоровья на момент исследования. Критерием отбора служило также отсутствие в анамнезе психиатрических и неврологических расстройств. Это были практически здоровые люди, которые, как правило, имели постоянное место работы или учебы, были удовлетворены своими семейными и служебными взаимоотношениями, жизненной ситуацией в целом.

В исследование включались представители различных социальных слоев (студенты, врачи, ИТР, сотрудники охранных предприятий, рабочие), которым предлагалось принять участие в проводимом клиникой исследовании. Все участники исследования имели высшее или среднее образование, ни у кого не было выявлено признаков когнитивного снижения.

Таким образом, по полу, возрасту, показателю отсутствия органических заболеваний и по показателю атрибуции обращения выборки участников исследования были уравнены между собой.

В исследование было включено 170 больных ЭАГ в возрасте 32–52 лет с гипертонической болезнью (ГБ) II стадии 1–2 степени и 82 здоровых человека, сопоставимых с больными по полу и возрасту, не выражающих жалоб на состояние здоровья на момент исследования, составивших контрольную группу № 2.

Характеристика включенных в исследование больных ЭАГ и группы здоровых лиц, выступивших в качестве группы сравнения (контрольная группа № 2), представлена в таблице 2.

Отбор больных ЭАГ и здоровых лиц для участия в исследовании, так же как и исследование физиологических и биохимических параметров, выполнялись сотрудниками кафедры факультетской терапии и профболезней МГМСУ им. А. И. Евдокимова на основании диагностических критериев Европейского общества по артериальной гипертонии (2013). Руководитель исследовательского проекта – О. Д. Остроумова. Включение в исследование проводилось на основании клинических критериев (приложение 4).

Таблица 2

Общая характеристика больных ЭАГ и контрольной группы № 2

Примечание. Достоверных различий между группами по возрасту и полу не обнаружено.

На основании данных медицинской диагностики все пациенты с ЭАГ были разделены на две группы.

В первую группу вошли 85 пациентов с «гипертонией на рабочем месте».

Вторую группу составили больные ЭАГ, у которых АД в выходной день было выше или таким же, как в рабочий (85 чел.) (далее в тексте работы участники исследования этой группы называются пациентами с «классической» ЭАГ).

Таким образом, все пациенты с ЭАГ, принявшие участие в исследовании, группы «классической» ЭАГ с равными значениями артериального давления в рабочий и выходной дни, так и из группы АГрм, имели клинический диагноз «гипертоническая болезнь» и не имели других соматических заболеваний и психических расстройств на момент обследования.

В исследование включались представители различных социальных слоев. Все участники исследования – волонтеры, которым предлагалось принять участие в проводимом клиникой исследовании. Все имели высшее или среднее образование, ни у кого не было выявлено признаков когнитивного снижения.

Таким образом, по полу, возрасту, показателю отсутствия сопутствующих соматических заболеваний и психических расстройств, а также по показателю атрибуции обращения и факту неинформирования о клиническом диагнозе на момент исследования (в случае его наличия) выборки больных ЭАГ и их контрольной группы были уравнены между собой.

Группы пациентов с ПМК и с ЭАГ и, соответственно, контрольные группы различались по возрасту. Но они были уравнены по остальным объективным характеристикам, что дало основание для выполнения межгрупповых сравнений. Контрольные группы № 1 и № 2 описываются в данной работе в качестве единой группы контроля – группы практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 56 лет.

Психологическое обследование всех участников исследования проводилось по единой схеме. Обследования проводились на территории клинических больниц г. Москвы и на момент проведения исследования пациенты с ПМК и ЭАГ не знали своих клинических диагнозов.

Всего в исследовании приняло участие 459 человек: 134 пациента с ПМК, 170 больных ЭАГ и 155 здоровых лиц, сопоставимых с больными каждой из групп по полу и возрасту[6]6
  В проведении психологического исследования на разных этапах его осуществления принимали участие студенты факультета психологии МГУ и соискатели: З. М. Барышникова (Косенко), А. В. Тихонов, Т. А. Кочеткова, С. Г. Анисимова, П. А. Юдина, О. А. Новикова.
  При выполнении контент-анализа ответов пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями и здоровых лиц в модифицированном варианте методики С. Розенцвейга и решении задач экспертного оценивания типов состояний психической напряженности, возникающих при моделировании эмоциональной нагрузки, в роли дополнительных экспертов выступили клинические психологи З. М. Барышникова (Косенко), А. В. Тихонов и Ю. С. Ростовцев.


[Закрыть].

2.6. Методическое обеспечение исследования

С учетом теоретико-методологических оснований исследования, а также клинической и психологической специфики выборки для психологического исследования РЭ был разработан специальный диагностический комплекс, включавший изучение параметров регуляции эмоций в проективном и психосемантическом исследовании по специально модифицированному в соответствии с гипотезами и задачами данного исследования варианту теста рисуночной фрустрации Розенцвейга (Зинченко, Первичко, 2016; Первичко, 1996, 2015, 2016; Первичко, Зинченко, 2016; Тарабрина, 1984; Pervichko, Zinchenko, 2016а, б; Rosenzweig, 1945) и экспериментальное моделирование эмоциональной нагрузки в условиях применения процедуры оценки уровня притязаний (УП) (Бороздина, 1986, 2012; Зейгарник, 1986; Hoppe, 1930; Karsten, 1972).

Для проверки гипотез исследования, достижения его цели и решения поставленных задач была выполнена модификация методики рисуночной фрустрации Розенцвейга (Тарабрина, 1984; Rosenzweig, 1945).

В литературе неоднократно высказывалось мнение, что изучение способности личности к преодолению фрустрации может дать представление об общих адаптационных возможностях и о специфике переживаний субъекта в эмоциогенных ситуациях (Виноградова, Рыжов, 2011; Дементий, 2004; Тарабрина, 1984; Rosenzweig, 1945). По мнению исследователей, интерпретация результатов разрешения ситуаций фрустрации человеком дает возможность для выявления широкого диапазона переживаний, наличие которых считается облигатным для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (Rosenzweig, 1945). Однако классический вариант методики Розенцвейга не позволяет получить развернутую информацию об особенностях регуляции эмоций человека.

Необходимо отметить, что в отечественной психологической школе идея о возможности модификации проективных методик с целью получения диагностической информации, которая может интерпретироваться не только с психоаналитических позиций, существует давно. В работах учеников Б. В. Зейгарник в 1960—1970-е годы получает распространение тезис о возможности использовать Тематический апперцептивный тест (ТАТ) для так называемого «опосредованного» исследования когнитивных функций, в частности восприятия (Киященко, 1965; Соколова, 1976).

В экспериментальном исследовании Е. Т. Соколовой с использованием предъявления карт ТАТ в условиях специальной инструкции удалось показать, каким образом изменение мотивации принципиально меняет характер восприятия деятельности и у здоровых участников исследования, и у большинства пациентов с различными психиатрическими диагнозами. Исключение составили только часть больных шизофренией, у которых не удалось сформировать так называемый мотив экспертизы, придающий смысл деятельности в условиях патопсихологического обследования. Так, в исследовании, выполненном в четком соответствии теоретико-методологическим требованиям культурно-деятельностного подхода, но при использовании стимульного материала проективной методики, была экспериментально доказан вклад мотивационного компонента психической деятельности в направленность, содержание и смысл перцептивной деятельности (Зейгарник, 1986, с. 143–146; Соколова, 1976, с. 110).

В последующем эта линия разработки методического обеспечения целого ряда исследований была успешно продолжена (см., например, работы В. А. Петровского, В. В. Лебединского, Е. И. Шлягиной и их учеников).

Таким образом, в нашей работе, направленной на изучение РЭ, была осуществлена идея модификации проективных методик и использования таких модификаций в исследовании, выполненном в культурно-деятельностной парадигме для изучения когнитивной сферы и личности. В качестве базового стимульного материала использовались 24 стандартные карты методики рисуночной фрустрации Розенцвейга (Rosenzweig, 1945; Тарабрина, 1984).

Однако инструкции, которые получали участники исследования при работе с методикой, были существенно изменены по сравнению со стандартной инструкцией методики Розенцвейга в соответствии с целью и задачами нашего исследования.

Представленная в данном исследовании модификация методики рисуночной фрустрации Розенцвейга была выполнена таким образом, чтобы у исследователя была возможность оценивать ответы участников исследования последовательно, по мере возрастания «рефлексивной нагруженности» ситуации, стимулируя их к использованию средств знаково-символического опосредования при решении задачи спонтанного и произвольного использования стратегий РЭ (Зинченко, Первичко, 2016; Первичко, 1996, 2015, 2016; Pervichko, Zinchenko, 2016а, б).

Эта цель достигалась путем постановки перед участниками исследования задачи актуализации стратегий эмоционального контроля для снижения травматического значения ситуации. В экспериментальной ситуации создавались условия для того, чтобы смоделировать обращаемость субъекта к системе личностных смыслов и рефлексивным процессам, а также отследить динамику порождения ими новых смыслов в экспериментально созданной ситуации.

Выполнение модифицированного варианта методики Розенцвейга было представлено тремя сериями задач, которые последовательно ставились перед участниками исследования.

В первой серии участникам исследования предлагалось, представив себя на месте персонажа, которому адресованы слова говорящего, последовательно просмотреть все рисунки с изображенными на них эмоциогенными ситуациями, прочитать адресованные персонажу слова и отобрать из предложенных те ситуации, которые могли бы лично их в той или иной степени травмировать. В дальнейшем для обозначения отобранных испытуемыми ситуаций использовалось понятие травматичные ситуации.

Во второй серии испытуемым предъявлялся набор из 73 карточек со словами, обозначающими эмоции (эмоциональные дескрипторы), предлагалось отобрать из них те слова, которые помогли бы выразить испытанные в данной ситуации эмоции. Порядок предъявления слов каждый раз был случайным. В качестве стимулов-средств выступили слова, использующиеся в русском языке для обозначения эмоций, полученные в исследовании А. И. Макеевой (1980) (приложение 1).

В третьей серии создавалась особая проективная и рефлексивная «нагруженность» исследования, которая задавалась инструкцией, в соответствии с которой участники последовательно в трех экспериментальных сериях должны были ответить на три вопроса: A) – «Что бы вы ответили в данной ситуации?»; B) – «Что бы вы при этом подумали?»; C) – «Что надо было бы ответить, чтобы уменьшить травматическое значение ситуации?».

Обработка данных включала последовательное выполнение ряда процедур (Зинченко, Первичко, 2016; Первичко, 1996, 2015, 2016; Pervichko, Zinchenko, 2016а, 2016б).

В первой и второй сериях выполнения методики выполнялись следующие расчеты с последующей содержательной оценкой.

1. Количественный анализ отнесения участниками исследования предъявляемых им ситуаций к разряду травматичных с учетом разделения ситуаций на ситуации препятствия (СП) и ситуации обвинения (СО); а также расчет показателя частоты выбора т травматичных событий (X)[7]7
  Расчет показателя Х выполнялся следующим образом:
  X = M/Kx100;
  где M – количество ситуаций анализируемого типа, отнесенных испытуемыми данной группы к разряду травматичных; K – количество ситуаций анализируемого типа в стимульном материале методики Розенцвейга; K₁=24 (используется для расчета частоты выбора ситуаций обоих типов); K₂=16 (используется для расчета частоты выбора СП); K3=8 (используется для расчета частоты выбора СО).


[Закрыть].

Введение показателя частоты выбора травматичных событий было необходимым при анализе, поскольку в соответствии со структурой методики изучения фрустрационных реакций Розенцвейга, чей стимульный материал использовался в данной работе, количество эгоблокинговых и суперэгоблокинговых ситуаций является изначально неравным. Из 24 стимульных карт на 16 представлены СП, и лишь на 8 – СО. Расчет показателя частоты выбора травматичных событий позволяет учесть эту изначально различную представленность ситуаций разных типов. Следовательно, сравнение групп между собой с использованием данного показателя позволяет получить представление об абсолютном предпочтении испытуемыми сравниваемых групп событий того или иного типа. Это делает полученные результаты сопоставимыми как внутри каждой группы, так и при сравнении групп между собой.

2. Анализ семантического пространства эмоций выполнялся с использованием методов частотного и категориального анализа эмоциональных дескрипторов, отбираемых участниками исследования для описания переживаний, возникающих у них в травматичных ситуациях с разделением их на СП и СО. Принятое С. Розенцвейгом разделение ситуаций на СО и СО учитывалось в данном исследовании, поскольку СО традиционно интерпретируются как более эмоционально нагруженные (Тарабрина, 1984; Rosenzweig, 1945).

Оценка категориальных структур эмоциональных переживаний выполнялась путем соотнесения выбираемых каждым человеком эмоциональных дескрипторов с исходной структурой смысловых полей эмоциональных категорий, характерной для той группы испытуемых, к которой конкретный участник исследования относился. В данном исследовании в качестве основных эмоциональных категорий (модальностей) выступили 7 «базовых» эмоций: «радость», «удивление», «страх», «печаль», «гнев», «презрение» и «стыд», – выделенных в предварительном психосемантическом исследовании субъективного пространства эмоций пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и здоровых лиц (Макеева, 1980; Первичко, 1996, 2015, 2016).

В процессе разработки методического инструментария было выполнено еще одно вспомогательное психосемантическое исследование, направленное на изучение особенностей категоризации вербальных оценок эмоциональных состояний больными сердечно-сосудистыми заболеваниями и здоровыми лицами.

Краткое описание процедуры и хода этих дополнительных исследований приведено в приложении 1. В результате выполнения двух предварительных психосемантических исследований были получены структуры семантических полей эмоциональных категорий, отражающие особенности субъективной семантики эмоций пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и здоровых лиц. Выделенные таким образом семантические поля были использованы при исследовании выбора дескрипторов эмоций в группах больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и здоровых лиц для решения задачи отнесения выбранных испытуемыми дескрипторов к одной из «базовых» эмоциональных модальностей (приложение 2).

Таким образом, задачи, которые формулировались участникам исследования в инструкциях в первой и второй сериях выполнения методики, были направлены на оценку особенностей выбора событий и субъективного семантического пространства эмоций участников исследования в травматичных ситуациях.

В качестве основных показателей в первой и второй сериях выполнения методики регистрировались:

1) количество и частота выбора ситуаций, отнесенных участниками к разряду травматичных;

2) количество и частота выбора эмоциональных дескрипторов, отобранных испытуемыми для описания переживаний в этих ситуациях;

3) процентное соотношение дескрипторов эмоций семи базовых модальностей в категориальных структурах переживаний участников исследования в отобранных ими ситуациях.

В третьей серии, в которой участники отвечали на три вопроса: A – «Что бы вы ответили в данной ситуации?»; B – «Что бы вы при этом подумали?»; C – «Что надо было бы ответить, чтобы уменьшить травматическое значение ситуации?» – учитывались и анализировались:

1) ответы участников исследования в условиях инструкций А и В (первичные и вторичные ответы, различающиеся степенью «рефлексивной нагруженности») с точки зрения направления и типа реакции, в соответствии со стандартной схемой оценки реакций, предложенной С. Розенцвейгом, с их последующим соотнесением;

2) ответы участников исследования с точки зрения использования ими стратегий РЭ в условиях инструкций А и С (спонтанное и произвольное отреагирование) с их последующим соотнесением (Зинченко, Первичко, 2016; Первичко, 1996, 2015, 2016; Pervichko, Zinchenko, 2016а, б).

Способность к спонтанному использованию стратегий РЭ, преобразованию когнитивной структуры переживаний, а также изменению их экспрессивных характеристик изучалась методом контент-анализа ответов участников исследования в условиях инструкции А – «Что бы вы ответили?».

Выявление и оценка стратегий произвольной РЭ выполнялись методом контент-анализа ответов участников исследования при предъявлении инструкции «Что надо было бы ответить, чтобы снизить травматическое значение ситуации» (условие С).

Таким образом, был использован метод контент-анализа текстов ответов участников исследования в условиях инструкций А и С, направленный на выделение смысловых единиц содержания текста с последующим замером частоты их упоминаний в исследуемых документах (Богомолова, Малышева, Стефаненко, 2009, с. 131). Контент-анализ текстов выполнялся тремя дипломированными клиническими психологами.

В соответствии с требованиями к процедуре контент-анализа в психологии (Богомолова, Малышева, Стефаненко, 2009), его выполнение в данном исследовании включало несколько этапов. На первом этапе был определен перечень категорий контент-анализа. В качестве исходных категорий выступили стратегии РЭ, выделенные в исследованиях Дж. Гросса и Н. Гарнефски (приложение 3). На втором этапе были составлены кодировочные инструкции, то есть выполнено описание выделенных категорий в терминах исследуемых текстов (в нашем случае – получены типичные варианты ответов для каждой из выделенных стратегий РЭ). На третьем этапе было выполнено пилотажное исследование, по результатам которого был уточнен список категорий, подлежащих оцениванию при выполнении контент-анализа, то есть уточнен перечень категорий РЭ, присутствующих в ответах участников исследования. На четвертом этапе контент-анализа было выполнено кодирование всего массива ответов испытуемых в условиях инструкций А и С. На пятом этапе был выполнен подсчет частот встречаемости категорий (стратегий РЭ) во всем массиве анализируемых текстов как у каждого участника исследования, так и по группам.

В завершение решалась задача типологизации стратегий РЭ.

В основу типологизации были положены следующие критерии.

1. Направленность регуляторных усилий субъекта:

– на оптимизацию своего эмоционального состояния за счет трансформации когнитивной структуры переживаний путем актуализации новых личностных смыслов и введения дополнительных стимулов-средств при активном включении механизма личностной рефлексии, благодаря чему и достигался эффект РЭ;

– на изменение экспрессивных характеристик эмоций и решение коммуникативных задач в ситуациях социального взаимодействия; на изменение эмоционального состояния партнера по общению и тем самым уже опосредованно – на решение задачи регуляции своих эмоций.

2. Актуализация у субъекта механизма личностной рефлексии с разделением ее на ситуативную, ретроспективную и проспективную (Карпов, 2004) и, соответственно, способность субъекта к актуализации не только ситуационных, но и ретро-и проспективных смыслов; возможность при решении задачи выходить за смысловые и временные границы конкретной ситуации.

3. Обращаемость субъекта в необходимом объеме (в соответствии с требованием инструкции и спецификой решаемой задачи) к различным формам знаково-символического опосредствования, закрепленным в индивидуальном лексическом опыте (Зинченко, Первичко, 2016; Первичко, 1996, 2015, 2016; Pervichko, Zinchenko, 2016а, б).

Для вынесения окончательных суждений о выбранных стратегиях РЭ использован метод экспертных оценок. В качестве экспертов выступили три дипломированных клинических психолога. Результаты исследования выделения стратегий РЭ и их типологизации представлены в главе 6.