Текст книги "Клинические и исторические аспекты психоанализа. Избранные работы"

Хотя мы и можем описать много различных типов основных переносов, как только что сделал я, будьте уверены, что каждый раз вы будете сталкиваться с новым переносом – переносом пациента, сидящего в вашем кабинете. Каждый человек может рассказать что-то уникальное. Он всегда говорит вам больше, чем вы думаете, и больше, чем знает сам. Открытие того, что же именно это такое, даст вам возможность лучше лечить пациента и – не исключено – внести вклад в наш общий фонд знаний.

Терапевтический сеттинг в психоанализе и психотерапии

В истории психоанализа и психотерапии роль терапевтического сеттинга на протяжении долгого времени считалась сама собой разумеющейся. Не трудно увидеть, почему это было так. С тех пор как сеттинг стал обозначать базовую договоренность, необходимую для проведения лечения, он рассматривался как всего лишь структурная или физическая предпосылка плюс контракт о лечении и правила поведения для пациента и терапевта, без дальнейшего его уточнения. То есть он, казалось, не нуждается в дальнейшем обсуждении – сеттинг присутствует везде, в разных сферах и ситуациях. Фрейд был первым, кто описал роль психоаналитического сеттинга как базовую платформу для лечения; в серии статей по технике психоанализа он сосредоточился на этом более детально. Но функция сеттинга и его психодинамическое значение не исследовались очень долго – до тех пор, пока другие мыслители не обратили на него свое внимание. Им помогали годы накопленного клинического опыта, который указывал на невозможность игнорирования того, что сеттинг имеет свое собственное динамическое значение – практика работы с пациентами, которые бросали вызов договоренностям сеттинга или нарушали его, требовала, чтобы сеттинг стал объектом повышенного клинического внимания и интереса. Более глубокий смысл его динамической функции стал понятным, когда развитие психоаналитической теории (особенно теории объектных отношений) помогло пролить свет на различные аспекты психологического развития в детстве и когда увеличился наш диапазон клинической работы с разными категориями пациентов.

Для целей этого доклада я буду ссылаться на терапевтический сеттинг как на нечто схожее в психоанализе и психотерапии, а также во всех направлениях психодинамического лечения, которые оно включает. Причина этого в том, что сеттинг, даже если он отличается в некоторых своих важных особенностях, таких как использование кушетки, частота визитов, относительная активность аналитика, является, несмотря на это, фундаментальным условием любого лечения и везде играет схожую роль. Здесь меня больше интересует не различие в терапиях, а роль, которую играет в них сеттинг. Несмотря на это, думаю, что сеттинг не является чем-то, что находится «за пределами теории». Хотя он и является общим для любой формы лечения, тем не менее он может пониматься по-разному, в соответствии с определенным теоретическим подходом.

Было сказано, что «основа психоаналитического лечения, на которой держится все остальное – это психоаналитический сеттинг» (Modell, 1990). Из этого следует, что концепция терапевтического сеттинга может быть величайшим вкладом Фрейда в теорию техники психоанализа (там же). Без специальных критериев сеттинга, свободные ассоциации невозможны и, конечно, невозможно само лечение. До некоторых пор Фрейд уделял гораздо больше внимания другим аспектам техники психоанализа, таким как: свободные ассоциации, абстиненция, анализ переноса, поскольку они необычны и уникальны для психодинамической психотерапии. Его рекомендации касательно сеттинга в какой-то мере исходят из природы сеттинга гипноза, от которого психоанализ отошел, когда Фрейд открыл ценность свободных ассоциаций. В гипнозе, как и в отношениях с врачами вообще, согласие пациента с сеттингом предполагается и не исследуется. Позитивное отношение к врачу ожидается как само собой разумеющееся. Но в «Динамике переноса» (Freud, 1912) Фрейд предположил, что гладкое лечение не является чем-то неизбежным, скорее оно исходит из не вызывающего возражения позитивного переноса. Вы помните, что в этой работе Фрейд разделяет перенос на три различных типа: эротический перенос, не вызывающий возражений перенос и негативный перенос. Второй вид – перенос, не вызывающий возражений, рассматривался им как сублимированный, имеющий эротическое происхождение и являющийся более сознательным, чем другие виды, которые он считал проблемными формами переноса (там же). Фрейд чувствовал, что не вызывающий возражения или позитивный перенос необходимы для успешного анализа, так как являются основой для отношений сотрудничества с аналитиком (позже мы назовем это терапевтическим альянсом.) Однако, несмотря на то, что он описывал оптимальные условия установления сеттинга, необходимого для проведения лечения, он не разрабатывал эту тему так, как делал это с переносом или описанием отношения между установлением сеттинга и развитием позитивного переноса. Он не пошел дальше в описании его интрапсихических и интерперсональных функций с теоретической и технических точек зрения. Он был больше заинтересован в описании теории и технического подхода к негативному переносу, который возникает в ходе лечения. Таков наш опыт в истории психоанализа, как напоминает нам Моделл: «Легче идентифицировать силы, которые мешают продвижению анализа, чем понять, что вносит вклад в его терапевтический успех» (Modell, 1990).

Причина, по которой Фрейд мог освободить сеттинг от дальнейшего теоретизирования, состояла в том, что он думал только о тех пациентах (теперь называемых «классическими» пациентами), для кого, по его мнению, сеттинг сам по себе не должен быть фокусом лечения. В общем, невротические пациенты принимают условия лечения без особого конфликта, как спокойный фон, дающий возможность проявиться другим, более ярко выраженным, конфликтным в своей основе, аспектам лечения. Вы вспомните, что в таких случаях, как «Человек-крыса», он не видел никакого нарушения или даже противоречия в отступлении от обычного сеттинга, когда давал своему пациенту еду. В той ситуации сеттинг для него не простирался за пределы офиса. Другими словами, он видел сеттинг как своего рода молчаливое присутствие, ограниченное пределами офиса и не привлекающее к себе особого внимания (Modell, 1990). Так что изменилось не только наше понимание сеттинга, но и сам сеттинг развился в более обширную концепцию, нежели он был для Фрейда.

Почему теперь мы говорим, что сеттинг – не только пассивная база для лечения, но и нечто, что имеет свое собственное динамическое значение? Возможно потому – что сеттинг неизбежно приобретает свое отдельное значение, становится частью межличностных отношений между врачом и пациентом. Приведу краткий пример. На сессию, спустя пять месяцев после начала лечения, пришла 25-летняя женщина с тревогой, фобическим расстройством и единичными паническими эпизодами. Она опоздала на сессию на 5–10 минут и пришла запыхавшись. Прежде она никогда не опаздывала. Она была «хорошей» пациенткой в смысле ее вежливости, соблюдения правил, надежности и ее попыток понять причины своей социальной тревоги. Однако, несмотря на то, что при данном сеттинге ощущение комфорта у нее росло, и способность свободно говорить о смущающих моментах и запретах увеличивалась, большая часть происходящего казалась мне поверхностным и вынужденным; я чувствовал себя так, будто в большей степени был педагогом, нежели терапевтом, – с внутренним импульсом слишком усердно стараться, чтобы заставить пациентку признать значение ее прошлого опыта. На сессии часто присутствовали факты, но не аффект. Ее мать была женщиной контролирующей, склонной срываться на дочери, если та переставляла принадлежащие матери вещи или оставляла что-либо на тарелке и т. д. В тот день пациентка объяснила свое опоздание и поспешное появление в кабинете тем фактом, что забыла взять деньги для оплаты сессии, а значит, вынуждена была либо не оплатить мне этот день, либо вернуться домой, чтобы взять деньги и, возможно, опоздать. Она была бледна и явно расстроена тем, что попала в такую ловушку, – независимо от того, на что пал бы ее выбор, она оказывалась перед неизбежностью сделать что-то не так. Я спросил ее об этом «не так», и она сказала, что все это очень плохо – и опаздывать, и не оплачивать сессию. (Фактически она оплачивала 10 %, а 90 % оплачивалось страховой компанией.) Она ожидала, что в наказание я буду на нее сердиться, и эта мысль была для нее невыносимой. Я спросил, на основании чего она решила, что я буду сердиться, и она ответила: это же очевидно – она нарушила соглашение. При этом она не могла указать ни на один факт из опыта наших предыдущих взаимоотношений, который мог бы свидетельствовать о том, что я буду реагировать подобным образом. Фактически у нее был противоположный опыт отношений между нами, которые казались мне достаточно гибкими (например, менялось времени встречи, если она должна была работать). Хотя даже в этом случае она не просила об изменении времени – скорее, она просила разрешения просить о разрешении. Тем не менее она чувствовала себя в некотором смысле пойманной в ловушку правилами сеттинга. И это было ощущение, подобное тому, которое она испытывала во время своих панических эпизодов. В ситуации с ней я принял наблюдательную позицию и при этом признавал, насколько сложно ей было находиться в таком затруднительном положении. Я пытался исследовать возможные источники ее ранее безмолвствовавших, а теперь более выраженных чувств переноса. Я не разубеждал ее в том, что не буду сердиться. Ее тревога немного уменьшилась, но все же сохранялась на протяжении большей части оставшегося времени лечения, как будто пациентка сомневалась, что может расслабиться и не волноваться о том, буду ли я злиться. Однако ее сильный аффект указал путь к воспоминаниям о страхе, который она испытывала при вспышках раздражения матери, когда пациентка «плохо себя вела» даже при таких незначительных проступках, как, например, когда она проливала воду из стакана: «Я не могу вам передать, как это было ужасно, доктор Голдсмит! Я жила в страхе, что это навсегда – она всю жизнь будет считать, что я все делаю не так. Я была вынуждена ходить вокруг нее на цыпочках. А потом она и в этом стала находить недостатки».

В конечном счете она стала верить, что мой интерес заключается в исследовании ее дискомфорта, а не в возмездии за «нарушение» согласованных нами правил лечения (сеттинга), но это понимание приходило очень медленно и требовало проработки на многих последующих сессиях. Это – довольно типичный путь, которым проблемы проявляются в терапии. Я говорю об этом здесь не для того, чтобы пересматривать все лечение, а, скорее, чтобы проиллюстрировать объединение отношений пациента ко мне и к сеттингу, который, как она думала, она нарушала. Это демонстрирует, как трудно отделить восприятие пациентом сеттинга от восприятия им аналитика – для пациента они сплавлены, тем более что он видит аналитика как человека, который разъясняет и следит за соблюдением сеттинга. И, действительно, в этом есть правда, ведь именно аналитик устанавливает правила, даже если позже он занимает позицию неосуждения и абстиненции. Для некоторых пациентов эта двусмысленность – источник сомнения относительно нашего нейтралитета. (Если бы это было более поздней стадией лечения, я мог бы рассмотреть с пациенткой возможные мотивы того, почему она «забыла» деньги для оплаты, и также задался бы вопросом, разыгрывала ли она нечто, вызванное моими предыдущими, возможно, слишком усердными попытками добраться до ее аффекта, связанного с событиями детства. Однако на данной стадии лечения мне казалось, что это будет чрезмерным и неподходящим. Я сделал предположение – из ассоциаций пациентки – что это было материнской реакцией переноса, но я также задался бы вопросом об отеческих аспектах переноса.) Здесь я должен был сделать что-то, чтобы поддержать наш сеттинг. Но моя пациентка утвердилась в противоположном – она уже ощущала сеттинг как контроль и наказание, и надлежащая «ролевая откликаемость» требовала с моей стороны другой реакции. Я использую этот термин в первоначальном смысле, как понимал его Сандлер: «Очевидные реакции аналитика на пациента, так же как и его мысли и чувства могут быть названы его „ролевой откликаемостью“, которая проявляется не только в его чувствах, но также и в его отношении и поведении как важнейший элемент его „полезного“ контрпереноса» (Sandler, 1976).

Здесь я хотел бы указать еще один момент, который логически вытекает из вышеизложенного. Способ, которым аналитик управляет сеттингом, является существенной частью его аналитической функции. Не только пациент воспринимает аналитика и сеттинг как нечто единое. Аналитик, со своей стороны, видит отношение пациента к сеттингу как часть его/ ее характера, и работает, в значительной степени используя сеттинг и управляя им, зная, что это ответ на проявление характера и переноса. И это не только из-за «правил» лечения, которые он выучил и интернализировал, но также и потому, что для аналитика это также выполняет важную психологическую функцию, помогая ему сохранять перспективу и баланс в лечении. Это источник ограничения его поведения, который помогает ему вести лечение по тропинке, ведущей к цели, и не отклоняться от нее. Моя точка зрения заключается в том, что способ, которым он это делает, демонстрирует его понимание аналитической задачи, так же как аспектов его характера, и включает моменты контрпереноса, которые актуализированы в нем. Пространство между реакциями пациента на сеттинг и работой с сеттингом аналитика – и есть поле, в котором происходит анализ.

Следовательно, при продвижении терапии отмечаются периодические нарушения сеттинга. Такие события неизбежно указывают на области сопротивления и конфликта, поэтому они становятся вопросами исследования и в конечном счете – интерпретации. В эго-анализе мы стараемся анализировать сопротивление в оптимальной точке, и сеттинг обеспечивает сцену для этой аналитической драмы, чтобы развернуть курс лечения. Как только появляются периоды относительной тишины в переносе, которые прерываются кризисами, разыгрыванием или моментами нехватки эмпатии, так стрессы по поводу сеттинга подают очевидные сигналы этого движения.

К этому времени вы могли бы уже задать себе вопрос, где заканчивается сеттинг и начинается перенос, потому что в определенные моменты я использую термин «сеттинг» или «отношение к сеттингу», когда казалось бы подразумевается «перенос». В общем, сеттинг отправляет нас к базовым правилам, к правилам игры, которые позволяют лечению произойти, чтобы обеспечить оптимальные условия для проявления переноса. Кто-то может сказать, что он «концентрирует» факторы, которые позволяют переносу расцвести. Однако надо сказать, что существует нечто неполное или противоречивое в этом описании, и все, что происходит между пациентом и аналитиком, является потенциальным материалом для переноса, включая сам сеттинг. Таким образом, в то время как мы могли бы теоретически разделить эти аспекты лечения, в практической терапевтической работе различить их может оказаться сложно. Их взаимодействие является центральным в самой терапии и ведет к возрастанию напряжения и появлению продуктивных для аналитической рефлексии вопросов; противоречивость обогащает аналитический диалог. Это происходит частично из-за наложения вербальных и невербальных аспектов лечения, которые появляются одновременно. Сеттинг в своей основе является невербальным, но обеспечивает паттерн для восстановления вербальной памяти и эмоционального отклика, т. е. он ускоряет появление переноса. А перенос, в свою очередь, снова воздействует на условия сеттинга. Однако аналитик не думает о различиях между сеттингом и переносом во время лечения пациента. Если он поймает себя на том, что задает себе такой вопрос, значит уже происходит существенное отыгрывание, которое требует его внимания.

В своей работе «Воспоминание, повторение и проработка» (Freud, 1914c) Фрейд указал, что пациент «делает» нечто прежде, чем «вспоминает». Его характер и конфликты так или иначе выражаются раньше, чем произойдет восстановление текстовой памяти. Многие из этих «действий» происходят посредством «тестирования» сеттинга, как признак сопротивления или как попытка выяснить, можно ли доверять аналитику. Это может проявиться такими способами, как молчание, избегание свободного ассоциирования, путаница со временем встречи, оплаты и т. д. Эмпатия аналитика помогает ему решить, в чем смысл этого поведения или, по крайней мере, указывает ему направление, где искать этот смысл. В попытке это исследовать в его стиле работы должна проявляться любознательность, а не авторитарность, аналитик должен иметь уважение ко всему, что он уже знает, а также быть внимательным к качеству терапевтического альянса.

Это приводит меня к следующему тезису. Я полагаю, что сеттинг является не только физической договоренностью, контрактом на лечение и правилами поведения. Сеттинг – это также нечто, что живет в уме аналитика. Даже если он разрушен психологическими силами пациента, интернализированная аналитиком модель идеального сеттинга служит ему как своего рода гироскоп, помогая контролировать лечение, контролировать его понимание того, что происходит. Другими словами, это то, что является частью рабочего Эго аналитика, способствуя акклиматизации в аналитическом окружении, – и это становится частью того, что в конечном итоге интернализирует пациент. В анализе, в ситуации, к примеру, с отыгрыванием у пограничного пациента, который испытывает терпение аналитика грубыми нарушениями сеттинга, возможно, только интернализированная аналитиком концепция сеттинга поможет ему справиться с беспорядком и покажет, как далеко от идеальной ситуации ушло лечение. Представьте себе пациента (а я уверен, что все вы имеете подобный опыт), который пропускает встречу, просит о новой встрече, а затем пропускает и ее. По телефону пациент обвиняет вас в отсутствии сочувствия к тяжелым обстоятельствам его жизни, особенно после того, как он – в надежде на понимание – уже доверил вам так много. Теперь вы разочаровали его так же, как и все другие в его жизни, и он не знает, вернется ли к вам. Если вы попытаетесь напомнить пациенту о терапевтическом контракте, вы будете обвинены в том, что ставите этот контракт выше потребностей пациента, а также в том, что являетесь даже более бесчувственным, чем пациент думал о вас и, возможно, вы больше заинтересованы в зарабатывании денег, чем в оказании ему помощи. Если вы выскажете пациенту предложение совместно обсудить этот вопрос, что может оказаться полезным в понимании кризиса, в который вы попали, он скажет: «До сих пор это не помогало, почему же должно помочь сейчас? Возможно, это полезно для вас, но не думаю, что это полезно для меня». Вот ситуация, в которой проверяется мастерство любого терапевта. Сеттинг стал сценой для отыгрывания, отношения вылились в обвинения и озлобленность, и пациент лишает терапевта любой возможности найти решение, которое может пролить свет на источник проблем. Вдобавок пациент, посредством проективной идентификации, догадывается о злости аналитика и в отместку обвиняет его во всех смертных грехах, эгоизме и недостатке эмпатии. Я полагаю, что здесь, с целью успокоить шторм, терапевту необходимо пробудить свою интернализированную память о сеттинге, что может помочь ему в конечном счете найти свою дорогу. И он должен помнить, что он не единственный, кто устанавливает сеттинг, скорее, последний создается обоими членами диады – он создается ситуацией лечения. Мы не можем описать эту ситуацию, не ссылаясь на условия сеттинга, так как он становится точкой отсчета для проработки проблем, которые представляет этот пациент. Именно такая ситуация, которая возникает в работе с пациентами, неспособными дифференцировать терапевтический сеттинг и внешнюю реальность, требует расширения нашего понимания сеттинга, изложенного в первых работах Фрейда.

Возникает вопрос, является ли сеттинг ригидно фиксированным соглашением или же он быть модифицирован. Насколько он гибок? Ответ, конечно, зависит как от индивидуальности терапевта, так и во многом от вопросов техники. Однако при первом приближении можно было бы сказать, что с уверенностью в интернализированных идеях сеттинга, уверенностью в том, что он может стать частью его анализирующего Эго, аналитик может затем модифицировать сеттинг в соответствии с попытками отвечать потребностям пациента. Некоторые пациенты просто не могут работать с предлагаемым сеттингом. Так было в случае с моим пациентом У. Когда он мне впервые представился, он был школьным психологом 63 лет. В последние годы он много читал о психоанализе и хотел пройти анализ, чтобы понять природу своих хронических сложностей в межличностных отношениях. Невзирая на то, что он знал, что стандартная частота посещений составляет 4–5 раз в неделю, он попросил разрешения приходить лишь один или два раза. Это первое, что меня удивило, – он желал того, что в действительности не являлось психоанализом. После того, как я разъяснил ему, что такое сеттинг в психоанализе, он согласился на четыре раза в неделю. Но вскоре он нашел следующие причины, чтобы сократить частоту сессий: самостоятельная продуктивная работа над своими инсайтами без потребности приходить ко мне, большое количество поездок, а также большое количество семейных обязанностей. У. сначала согласился с моими требованиями (я напомнил ему о том, что желание таких изменений должно быть аналитически исследовано, а не отыграно), но через 2–3 недели он своим единоличным решением сократил посещения до одного раза в неделю, а затем – через четыре месяца – и вовсе прекратил приходить. (Когда я говорю «единоличным», я имею в виду, что решил принять это его решение и понаблюдать за тем, как будет развиваться ситуация – я больше ни на чем не настаивал и не конфронтировал с пациентом.) Несмотря на уход, он был очень признателен и убедился в том, что я приму его, если он захочет вернуться. И он несколько раз возвращался, но один и тот же паттерн повторялся вновь. Если я предлагал психотерапию один раз в неделю, он чувствовал, что этого недостаточно для аналитического лечения, которое он хотел получить (но не получал). Мы исследовали, насколько это было возможно в то время, его идеализацию анализа, так же как и другие возможные источники его неспособности придерживаться сеттинга. Моя фрустрация росла, и я много думал о том, что, возможно, лучше закончить лечение, чем продолжать его, так как оно, по моему мнению, переходило в бесконечный, непродуктивный опыт. Другая характерная черта этой терапии состояла в том, что у меня часто возникало чувство, что мои простые вопросы или интерпретации перегружали его, и ему были необходимы время и дистанция, чтобы систематизировать их. Он слишком остро реагировал на мои интервенции, они вызывали у него «столбняк». Если он прослушивал лекцию или прочитывал статью, то на сеансе комментировал их в деталях, часто приносил книги ко мне в кабинет. Он читал о развитии детей и затем давал своей дочери длительные аналитические пояснения по поводу того, как разрушительно ее воспитание внучки. (Он просил свою дочь высказывать свободные ассоциации по поводу его пояснений – для того, чтобы он мог исследовать ее сопротивление, пытаясь таким образом неуклюже имитировать с ней психоаналитическое лечение.) Он презирал других, кто не достиг его уровня аналитической изощренности, и пытался учить их путем указания на их невежество. У меня было ощущение хрупкого мужчины с нарциссическими нарушениями, который был карикатурой на глубокого интеллектуала или аналитика-любителя. Я начал осознавать, каким чрезвычайно осмотрительным я был, выбирая слова для моих интервенций. Фрейд «заглядывал мне через плечо» неодобрительно. Мне было интересно, помогал ли я У., позволяя ему так часто уходить и возвращаться. (До меня он был у многих аналитиков в Бостоне и отверг их всех. Или они отвергли его? В терапии со мной он был уже значительно дольше. Но, возможно, мне следовало бы поступить так же, как они?) В тот момент, когда я уже был готов начать сильнее конфронтировать с неизменным сопротивлением пациента и напомнить ему, что с его желанием уходить и возвращаться он провалил терапевтический контракт, который предполагает скорее исследование, чем отыгрывание, ему приснился длинный сон. Суть сна была в том, что он как пассажир ехал в машине на психоаналитическую конференцию (по той же дороге, по которой приходил ко мне в кабинет). Сзади в машине сидели его родители. И вдруг мощный водитель острыми ножницами отрезал У. пенис. Кто-то пытался приставить его обратно, но это было слишком сложно, и его пришлось выбросить. В свободных ассоциациях пациент описывал свою поездку на конференцию несколько дней назад, в течение которой он пять раз съезжал с автобана, чтобы вернуться домой («слишком устал и не хотел подвергать опасности свое здоровье»), но затем возвращался на дорогу, чтобы продолжить путь на конференцию. Его аффект был неожиданно слабым по отношению к этому сну. Однако на меня это оказало огромное воздействие. Выслушав У., я стал способен более эмпатично переживать глубину его страха и более остро почувствовал глубокую трансферентную тревогу, которую он переживал. Это повлияло на мое отношение к сеттингу, так как я понял, что пациент был неспособен оставаться в терапии на условиях, иных, нежели те, которые он мог контролировать, и я отставил в сторону свою внутреннюю потребность заставлять его соблюдать рамки, которые были изначально оговорены. Возможно, это изменение во мне также возымело действие и на него. С тех пор, с некоторой помощью, он стал понимать, что его приходы и уходы имеют психологические корни, а не являются только лишь результатом внешних факторов. Он также признал маленького, напуганного, кастрированного мальчика, спрятанного внутри «великого ученого-психоаналитика», которым он хотел быть. Я смог принять в работе с ним тот сеттинг, который был единственно возможным, чтобы он чувствовал себя в безопасности.

Здесь – на полпути моего доклада, в котором, как ожидается, прозвучат подготовительные материалы для дискуссии этой недели, я должен сознаться, что у меня все еще нет точных ответов на вопрос «что такое сеттинг?» Хотя, я уверен, у всех вас есть хорошие идеи относительно того, что это такое, я предпочитаю оставить понятие сеттинга не до конца определенным и позволить вашим ощущениям по этому поводу несколько прирасти. Я также намереваюсь сравнить вашу расплывчатую формулировку сеттинга с высказываниями различных мыслителей-психоаналитиков. Как я уже сказал вначале, сеттинг – это договоренность о месте, времени и взаимном поведении между двумя участниками терапии, без дальнейших уточнений. Как я отметил сегодня, большинство из нас уважительно отнеслись к сеттингу, без чрезмерного отыгрывания. Наш сеттинг здесь – это договоренность о встрече в определенном месте, в определенное время; моя задача – говорить в течение определенного времени без перерыва, в то время как вы – в большей своей части – остаетесь безмолвными и, вероятно, внимательными к моим словам. У нас есть контракт, который определяет вопросы физического пространства и времени, а также наше поведение. Нарушение этого непроговоренного контракта часто приводит к волнению, агрессивным или раздражительным реакциям, как если бы, например, я решил поговорить о чем-то бесполезном для вашего образования, или если бы кто-то из вас начал шуметь (вспомните, какими сердитыми становятся люди в кинотеатре, когда кто-то рядом разговаривает или звонит мобильный телефон и нарушает магию момента). Эти реакции предполагают, что существует мощная динамика, делающая упор на внутренние, присущие сеттингу договоренности. Если это так, то все это присутствует и в нашей профессиональной работе, где это намного важнее, чем в неклинических ситуациях.

Винникотт в раннем периоде своей работы описывал сеттинг очень просто – как «сумму всех деталей управления» (Winnicott, 1958a). Говоря о сеттинге, Стоун предпочитал термин «психоаналитическая ситуация». Он описывал ее так: «общие и постоянные характеристики аналитических договоренностей о времени и месте, процедура, личное отношение как в сознательном, так и в бессознательном значениях, и функция» (Stone, 1967). Он понимал, что не может отделить физическую договоренность от межличностных отношений.

Позже Винникотт суммировал идеи Фрейда, добавив в свой текст дозу юмора: «В определенное время, пять или шесть раз в неделю, там непременно будет аналитик – вовремя, живой, дышащий. В ограниченный, заранее оговоренный период времени (около часа), аналитик будет сохранять состояние бодрствования и будет заботиться о пациенте. Аналитик выражает любовь посредствам позитивного интереса и ненависть – жестким началом и окончанием (сессии), а также – вопросом оплаты. Любовь и ненависть выражаются честно, иначе говоря, не отрицаются аналитиком. Цель анализа состоит в том, чтобы быть в соприкосновении с процессами пациента, понимать предоставленный материал, проговаривать это понимание в словах. Сопротивление предполагает страдание. Оно может быть облегчено интерпретацией. Методом аналитика является объективное наблюдение. Работа проводится в комнате, … там должна быть тишина, допускающая, однако, обычные домашние шумы, а не мертвая. Аналитик … удерживается от моральных суждений, не вторгается с подробностями своей личной жизни и собственными идеями. В аналитической ситуации аналитик намного более надежен, чем другие люди в обычной жизни; в целом пунктуальный, он свободен от приступов гнева, компульсивной влюбчивости и т. д. В анализе существует четкое различие между действительным событием и фантазией, так что агрессивный сон не причиняет аналитику боли. Можно рассчитывать на отсутствие мстительных реакций (наказание как возмездие). Аналитик выживает». Несмотря на то, что этот пассаж является версией определения Фрейда, здесь можно увидеть влияние собственного вклада Винникотта и других сторонников теории объектных отношений, с акцентом на способ выражения любви и ненависти и «выживание» аналитика при аффекте пациента. Для меня здесь любопытно то, что Винникотт уверен, что можно провести четкое различие между действительным событием и фантазией, но… сегодня это для нас это не главный вопрос. Я уверен, что он пытался выделить физические аспекты сеттинга как «реальность» и как противоположность проективным аспектам. Однако, как все мы хорошо знаем, субъективность этих аспектов не редуцируется до простого противопоставления «реальности и фантазии». Также эти слова Винникотта демонстрируют отчасти устаревшую идею о том, что аналитик полагается только на объективное наблюдение. С тех пор мы хорошо усвоили, что субъективные реакции аналитика также являются ключевыми моментами в понимании пациента. Помимо этого, Винникотт сделал акцент на определенных существенных элементах поведения аналитика в сеттинге: попытках помочь выразить чувства и переживания словами, удержании переживаний пациента в фокусе своего внимания, сохранении нейтральной и безоценочной позиции, проявлении надежности в своем поведении, «выживании». Под «выживанием» он имеет в виду способность аналитика выдерживать (не поддаваться на) полярные эмоции пациента – нежные, любовные (иногда соблазняющие) чувства, выражения ярости и враждебности, и в то же время – поддерживать терапевтический сеттинг, в котором эти аффекты не отрицаются, а исследуются.