Текст книги "Клинические и исторические аспекты психоанализа. Избранные работы"

Существует много комментариев к этому случаю. Здесь я могу передать вам только их общую атмосферу, надеясь, что дальше вы будете читать самостоятельно. Чаще всего критика направлена на технику Кохута в первом анализе. Неужели он упустил противоречие между идеализирующими высказываниями пациента о его матери и степенью его враждебности, выраженной в переносе и в мастурбаторных фантазиях? Возможно, Кохут, будучи жестким и негибким в своих интерпретациях, нечаянно усилил уступчивость и мазохистское отношение пациента к авторитетам, как это имело место в отношениях пациента с матерью? Это, между прочим, могло блокировать выражение положительных чувств пациента к отцу, а также поощрять формирование «ложной самости», ведь у него не хватало смелости для того, чтобы стать настоящим и независимым. Другие комментаторы утверждают, что в первом анализе у Кохута не хватало эмпатии, и что он с самого начала не пользовался возможностью слушать с позиции пациента, что сделал бы любой опытный аналитик. Значит, проблема первого анализа заключалась не в неадекватности классического подхода. Скорее, неадекватным был способ его применения Кохутом. Кроме того, были возможны и другие интерпретации сна пациента, но Кохут считает интерпретацию с точки зрения психологии самости единственно правомерной. В свою защиту Кохут утверждает, что позиция эмпатического слушания привела к важным изменениям в аналитической атмосфере и позволила проявиться большому количеству материала такого рода, который обнаруживает появление переносов, неизвестных традиционному анализу.

Приведу здесь еще один эпизод, иллюстрирующий подход Кохута. Это случилось, когда одна коллега-кляйнианка рассказала ему о том, как она ответила на молчаливый уход в себя одного пациента на сеансе, следующем после того, как она сообщила ему об отмене одного сеанса в будущем. Интерпретация, предложенная ею, гласила, что восприятие аналитика пациентом после этого сообщения об отмене неожиданно изменилось: в тот момент аналитик перестала быть хорошей, теплой, «кормящей грудью» и стала плохой, холодной, отказывающей в «кормлении грудью», и пациент ответил садистским гневом на аналитика, а от этого гнева защитился обширным торможением – особенно своей оральной активности, «кусающих» слов. Кохут был удивлен тем, что эта «натянутая» интерпретация, пусть даже она была высказана теплым и понимающим тоном, вызвала очень благоприятный отклик у пациента. Кохут сказал, что аналитик мог ровно так же дать интерпретацию в рамках классической эго-психологии, в терминах конфликт – влечение – защита (отмена переживается как брошенность эдипальной матерью, которая заперла дверь родительской спальни, оставив ребенка-пациента снаружи) или даже в терминах психологии самости (утрата успокаивающего объекта самости, без которого пациент чувствует себя пустым и не совсем живым). Все три примера Кохут считал примерами дикого анализа. Он сказал, что, несмотря на его ощущение неправильности кляйнианской интерпретации, она (так же, как и любая другая из этих интерпретаций) все равно была терапевтически эффективной, поскольку аналитик продемонстрировала свое понимание того, что отмена обеспокоила пациента и вызвала у него понятную реакцию огорчения. Однако в своей книге он делает упор на то, что психология самости обеспечивает лучшую из всех основ (для данного примера так же, как и для всей клинической работы) для понимания природы таких клинических моментов, даже когда подобные вторичные явления тревоги или видимого конфликта, или производных регрессивного влечения кажутся передним планом клинического материала. В любом случае в этом эпизоде ясно видно, что сама теория играет второстепенную роль по отношению к эмпатической обстановке, созданной в аналитической ситуации.

Оценка классического анализа со стороны Кохута и положения психологии самости часто подвергались критике (Calef, Weinshel, 1979; Chessick, 1985; Levine, 1979; Wallerstein, 1985, 1995). Я рассмотрю это вкратце и оставлю остальное для дискуссии.

1. Психология самости игнорирует или даже подавляет восприятие конфликта, поощряя техники, поддерживающие Эго. В этом она ближе к поддерживающей психотерапии, чем к психоанализу.

2. Она поощряет ложные подтверждения фантазий пациентов о недостатке или слабости, принимая за чистую монету (как факт) их ощущения недостаточности и страхи потери контроля, вместо того чтобы воспринимать ощущение недостатка как субъективное описание заторможенных влечений. Таким образом, она минимизирует усилия поиска скрытых смыслов явных сообщений и аффектов пациента и, не уделяя должного внимания искажениям бессознательного материала, сосредоточивается на неисследованном принятии сознательного и предсознательного материала, на том, что пациент «чувствует».

3. Вместо того чтобы анализировать отзеркаливающие и идеализирующие переносы, она их удовлетворяет.

4. Она игнорирует значимость агрессивных импульсов, полагая, что они являются лишь реактивными продуктами распада в регрессии, а не первичными составляющими поведения, аффекта и психопатологии.

5. Психология самости полагает, что прояснение переживания самости – то же самое, что интерпретация этого переживания. Она использует понятие «самости» как неясную вышестоящую единицу, не учитывая вклад различных частей психического аппарата в понимание конфликта и бессознательного источника симптомов.

6. Она минимизирует роль свободных ассоциаций пациента (заодно с дополняющим свободно парящим вниманием аналитика), которые Фрейд описал как способ обходить ограничения в интроспективном самонаблюдении (со стороны пациента) и эмпатии (со стороны аналитика). Другими словами, поскольку классический аналитик, в поисках всех необходимых ключей, не может полагаться на поверхностное содержание (ведь поверхностные явления суть замаскированные репрезентации бессознательных значений), эмпатия в отношении чувств, предъявляемых пациентом, в качестве метода является недостаточной.

7. Она размывает различие между идеализацией и реалистичным уважительным отношением, так же как и между отзеркаливанием грандиозности и реалистическим признанием заботы.

Тем не менее многие комментаторы, включая тех, кто не привержен психологии самости, также превозносили ее вклад в клиническую работу. Особенно важным является распознание ранее неизвестных переносов, которое открывает дорогу к новому пониманию трудностей в развитии, какой бы техникой потом ни пользовались в работе с этими переносами. Аналитик любой школы может оценить значение идей о развитии самости. Возможно также, что некоторым аналитикам Кохут помог стать более терпимыми к потребности пациента любить аналитика или регрессировать и отыгрывать, чем это было принято в клинической практике, когда он начинал свою исследовательскую работу. Он разрешил более «одобрительное» отношение к пациенту вместо молчаливо критической или слегка авторитарной позиции. Таким образом, он расширил нашу способность быть нейтральными в отношении поведения пациента и показал преимущества слушания с эмпатической позиции.

Я хотел бы добавить здесь, что Кохута обвиняли в том, что он сам чрезмерно нарциссичен и что психология самости произросла из его собственного нарциссизма – в качестве продукта его грандиозной самости. Говорилось также, что г-н З. – это сам Кохут и что он писал сначала о собственном анализе у Августа Айхорна, а потом о своем последующем самоанализе. Факты из жизни Кохута и г-на З. во многом сходятся. Оба они были единственными детьми в семье; у обоих отец умер, когда им было чуть больше двадцати; оба жили со своими матерями; оба были физически крупными, и оба – застенчивыми в молодости; в мальчишеском возрасте у обоих были дружеские отношения со старшими мужчинами; оба поздно женились, и у каждого был один ребенок. В конце своего второго анализа г-н З. начал проект, который укреплял его профессиональное положение, и то же самое произошло в жизни Кохута, когда он занимался своей первой книгой. Кохут нечетко описывал детали этого случая и никогда не указывал даты лечения. А также он никогда не отвечал на вопросы об этих примечательных сходствах.

Обращаясь к работе Отто Кернберга, мы обнаруживаем совершенно иной подход к пациентам с нарциссическими проблемами. Кернберг занимался прояснением пограничных личностных расстройств – с особым вниманием к тому, что он называет «патологическим нарциссизмом». Он попытался построить свою теорию на трехчастной модели психики Фрейда, внедрив в нее выводы теории объектных отношений и эго-психологии и считая, что таким способом он сможет лучше обращаться с патологией, наблюдаемой у пограничных пациентов. Исследуя интернализованные объектные отношения, он решил, что репрезентации самости и объектные репрезентации (а также их аффективную окрашенность и ролевые отношения, их связывающие) можно считать строительными блоками психической структуры. Затем он попытался показать, какие последствия это может иметь для клинической работы с пограничными и нарциссическими пациентами. На его модификацию классической теории сильно повлияло кляйнианство, в особенности акцент Кляйн на врожденную агрессию, оральную жадность и зависть. В отличие от Кохута, Кернберг полагает, что его теоретические разработки остаются полностью в пределах традиционного психоанализа, не являясь новой структурой, подвергающей сомнению эту теорию. Поэтому его работа воспринималась в аналитическом обществе как менее спорная.

Кернберг считал, что основным защитным действием таких пациентов является механизм «расщепления», т. е. процесс удержания отдельно друг от друга интроектов и идентификаций противоположного аффективного характера (абсолютно хороших или абсолютно плохих). Важным следствием такой внутренней психологической активности является наблюдаемое расщепление установок в отношении внешних объектов, которые оказываются абсолютно хорошими (идеализированными) или абсолютно плохими (обесцененными), так же как и резкие перемены отношения к внешним объектам от положительного к отрицательному (и наоборот), что напоминает описания внезапных вспышек ярости у пациентов с нарциссическим расстройством личности, когда объект самости их разочаровывает. Кернберг полагал, что пограничное состояние, «хотя [оно] часто представляется как хаотичная, неистово колеблющаяся, импульсивная картина, при более внимательном рассмотрении оказывается специфичной, стабильной, патологической организацией личности» (Kernberg, 1967), уникальной и хорошо дифференцированной как от неврозов, так и от психозов.

Тогда как Кохут утверждал, что фундаментальной проблемой развития этих пациентов является неотзывчивость ранних объектов самости, Кернберг полагал, что количество агрессивного влечения у них чрезмерно вследствие сочетания врожденной силы инстинктов, слабого Эго, неспособного выдерживать тревогу, и серьезной внешней травмы со стороны родителей в детстве. В результате они не могут интегрировать самость и объектные репрезентации, объединенные позитивными эмоциональными установками, с теми эмоциями, которые связаны с негативными репрезентациями. Чрезмерная агрессия приводит к устойчивому разделению репрезентаций объектов и самости на «абсолютно хорошие» и «абсолютно плохие». (Если бы интеграция осуществилась, это привело бы пациента в область невротических расстройств.) Эффект расщепления заключается в том, что таким способом хорошие объекты ограждаются от разрушения мощной оральной агрессией (жадностью и завистью) абсолютно плохих самости и объектов. Эту проблему усиливают еще и другие обычные защиты, такие как проекция, проективная идентификация, всемогущество и грандиозность, примитивная идеализация, отрицание и обесценивание. Эти защиты низкого уровня отличаются от защит более высокого порядка, таких как подавление, изоляция, реактивное образование, сублимация и др., которые наблюдаются у невротиков. Неспособность интегрировать агрессивные и либидинозные объектные связи мешает развитию Эго и Супер-Эго и в результате дает устойчивость интроектов примитивного Супер-Эго с садистскими и чрезмерно идеализированными свойствами.

В терапии, в особенности в контрпереносе, аналитик может почувствовать себя в роли объекта пациента (возможно, садистичной родительской фигуры) или в роли пациента как маленького и беспомощного ребенка («согласующаяся» и «дополняющая» идентификации по Ракеру). Если он почувствует себя фантазийным объектом, то может испытывать гнев, презрение, желание навязать свою волю пациенту. Если ощутит себя пациентом, то может чувствовать себя маленьким, напуганным, бессильным и никчемным. Здесь Кернберг, значительно отличаясь в этом от Кохута, полагает, что эти проекции репрезентируют искаженные части самости и объекта, а также ранние фантазийные искажения качеств объекта, а не его истинные качества. Их искажает детская фантазийная жизнь в силу примитивного по шкале развития восприятия реальности на ранних либидинозных стадиях.

Он не считает, как Кохут, что садистские частично-объектные проекции представляют реальные неэмпатичные объекты или переживания детства. Суть аналитической техники Кернберга с пограничными пациентами – это фактически прояснение этих примитивных переносов, постоянное к ним внимание и их интерпретация. Это требует сосредоточенности на переносе здесь и сейчас, тогда как генетическими реконструкциями нужно заняться на более позднем этапе, когда пациент обретет более невротический уровень функционирования, особенно в смысле отношения к объектам как более целостным. Это происходит, когда агрессия снижается достаточно для того, чтобы позволить большую степень интеграции хороших и плохих объектных репрезентаций, с последующим уменьшением опоры на расщепление в качестве защиты.

Для таких пациентов Кернберг рекомендовал модифицированную аналитическую технику, а не поддерживающую экспрессивную терапию и не стандартный аналитический подход, практиковавшийся британскими теоретиками объектных отношений. Он утверждал, что, «поскольку примитивные переносы проявляются сразу и устойчиво и фактически определяют степень тяжести интрапсихических и интерперсональных нарушений, мы можем и должны тотчас сосредоточиться на них, начиная с интерпретаций „здесь и сейчас“, чтобы до генетической реконструкции дойти только на поздних этапах терапии (когда примитивные частично-объектные переносы уже трансформируются в переносы более высокого порядка, в направлении тотальных объектов)» (Kernberg, 2003). Он считает, что примитивный перенос невозможно интерпретировать без твердого, последовательного и стабильного соблюдения границ реальности в терапии. Для этого нужно тщательно соблюдать техническую нейтральность, использовать прояснения и интерпретации и строго избегать техник внушения и манипуляции. Этот подход контрастирует с психоанализом в собственном смысле слова, поскольку у Кернберга анализ переноса не систематичен, а модифицирован потребностью фокусироваться на степени серьезности отыгрывания и на нарушениях во внешней реальности пациента (что может стать угрозой и для самой терапии). Поскольку терапия вызывает отыгрывание примитивных переносов, а проверка реальности пациентом может быть слабой, интерпретации должны быть сфокусированы на конфликтах, преобладающих в непосредственной реальности, на глобальных специфических целях терапии, с использованием того материала, который непосредственно доступен в переносе. Аналитик должен быть уверен в том, что его конфронтации с пациентом обусловлены вескими техническими причинами, а не конрпереносным гневом, который часто вызывают пограничные и нарциссические пациенты, умеющие манипулировать и порочить мотивацию и умения аналитика.

Критика работы Кернберга (Calef, Weinshel, 1979; Chessick, 1985; Levine, 1979; Wallerstein, 1985, 1995) сосредоточена на следующих моментах:

1. У него чрезмерно жесткая теоретическая схема, из которой вытекают четкие рекомендации для действий в затруднительных ситуациях (хотя есть и те, кому его теоретические и клинические классификации приносят желанное устранение нехватки ясности в работе с пациентами с хаотичной клинической картиной). Примером этого является мнение Кернберга о том, что ответ пациента на пробную интерпретацию примитивных защитных операций дает возможность четко различать пограничное функционирование от психотического. У пограничных пациентов, по Кернбергу, такие интерпретации имеют положительный, интегрирующий эффект, что помогает им укрепить функционирование Эго и проверку реальности, тогда как на психотичных пациентов тот же самый прием влияет негативно и регрессивно, ухудшая их клиническую картину. В некоторой степени такой взгляд может быть верен, однако не стоит воспринимать это в качестве строгого диагностического правила. Ведь пациенты более сложны и непредсказуемы.

2. Хотя Кернберг говорит, что следует избегать поддерживающих техник, кажется, сам он обильно пользуется ими в своей работе. И в самом деле, его понимание того, что под давлением переноса возможны краткие регрессии в психоз, требует поддержки маневрами проверки реальности и внимания к склонности пациента к самоповреждению.

3. Кернберг предлагает слишком оптимистичную картину излечимости примитивных пограничных и нарциссических пациентов. Это противоречит его описанию пациентов с весьма устойчивыми негативными терапевтическими реакциями, проистекающими из завистливой потребности уничтожать, тех пациентов, чьи бессознательные идентификации с примитивными садистичными объектами требуют такого деструктивного поведения в качестве расплаты за поддержание хоть какой-нибудь объектной привязанности вообще, пациентов с глубоко антисоциальным характером и тех, для кого суицид – «образ жизни». Эти агрессивные, деструктивные и манипулирующие пациенты иллюстрируют то предупреждение Кернберга, что «нельзя недооценивать многообразные формы человеческой агрессии и агрессии по отношению к самости» (Kernberg, 1975). Однако он зачастую ничего не говорит о том, кому из этих пациентов может помочь его модифицированный аналитический подход.

4. Его техника не эмпатична. В самом деле, его готовность работать в конфронтационном стиле может провоцировать ятрогенный негативный перенос и отыгрывание, может переживаться пациентом как повторение исходной травматической ситуации с его первичными фигурами, и тогда уместно ожидать негативных последствий для терапии.

5. Он отступает от базовых аналитических принципов, таких как свободные ассоциации и свободно парящее внимание. Вместо этого он придерживается системы предвзятых идей, основанных на диагностических ярлыках, вследствие чего не замечает индивидуальности своих пациентов и лечит их по механистическому принципу «один размер годится для всех». Он может сосредоточиваться на одном-единственном защитном механизме, расщеплении, чтобы описать слишком многие свойства пограничных пациентов, которые в различной степени пользуются также и другими защитами. Таким образом, кажется, что он лечит динамику, а не пациента.

6. Пациент может мазохистски подчиняться настойчивой конфронтации Кернберга, теряя возможность укрепить свою слабую позитивную репрезентацию самости. Шанс для развития терапевтического альянса может быть потерян, как и потребность пациента во внешнем поддерживающем (holding) объекте. Возможно, было бы лучше фокусироваться не на конфронтации, а на том, как пациент чувствует ненависть аналитика (т. е. на проекции), не покидая при этом исследовательскую позицию. Другие авторы защищают здесь Кернберга, обращая внимание на то, что для многих пациентов конфронтация является более поддерживающей и эмпатичной, чем так называемое «эмпатичное слушание». Они утверждают, что альянс не может развиваться до достижения конфронтации. Именно агрессия стоит на пути формирования альянса, и поэтому именно ею и нужно заняться прежде всего остального. Иными словами, конфронтация показывает, что аналитик понимает гневную, орально голодную самость пациента. Эта техника, при правильном использовании, поможет пациенту почувствовать, что его понимают и поддерживают, что его гнев и «плохость» принимаются аналитиком и не могут его разрушить, и поэтому они могут быть приняты и самим пациентом. Терапевтический альянс укрепляется благодаря сильному аналитику, которого невозможно обмануть, разрушить или манипулировать им.

Кернберг и Кохут отличаются друг от друга не только своими клиническими и теоретическими взглядами, но и разными философскими позициями. Подход Кернберга ближе к философским допущениям, которые в основном направляли работу Фрейда, эмпирической научной ориентации, основанной на позитивистской философии. Человеческая психика и поведение рассматриваются, как в классической физике, в качестве результатов противонаправленных векторов и доступны для эмпирического наблюдения аналитиком-наблюдателем, занимающим нейтральную позицию. Техника Кохута опирается больше на непосредственный опыт переживания пациентом его самости и использует холистические концепции, более близкие к феноменологии и герменевтике, нежели к гидродинамической модели Фрейда. Данные собираются с помощью того, что Кохут называет методом эмпатии или интроспекции за другого.

Такие фундаментальные расхождения показывают, насколько различны эти клинические подходы. Уместным был бы вопрос, в какой степени они говорят об одних и тех же пациентах? Трудная задача интеграции этих двух моделей усложняется различным использованием аналитической терминологии, некоторым перекрытием диагностических единиц, степенью тяжести нарциссической и пограничной патологии у каждого отдельного пациента («нарциссическое расстройство» или же «нарциссические черты») и теми переменами, которые пациент претерпевает в курсе терапии. Не являются ли нарциссические и пограничные свойства на самом деле аспектами более широкой и размытой картины личности, что тоже влияет на выбор подхода? Не обнаруживаются ли данные проблемы у любого пациента, если не в начале терапии, то при регрессии в переносе? Как личные особенности и навыки лечащего аналитика влияют на выбор технической позиции? Не склонны ли мы как аналитики видеть в пациентах то, с чем нам более удобно обращаться, и не воспринимать ту информацию, которая может ставить под сомнение наши предположения о патологии и лечении? Корректно ли с пренебрежением использовать ярлыки «психотерапевтический» или «поддерживающий», говоря о терапевтической работе, если эти техники помогают пациенту? Не содержит ли каждый анализ психотерапевтические элементы? И, наконец, какой из этих подходов является действительно более эмпатичным?

Я думал, что в конце этой статьи начну отвечать на некоторые из заданных мной вопросов, но, кажется, я просто задаю новые! Однако я определенно могу сказать (а вы теперь уже это точно знаете), что мы лечим пациентов, а не диагнозы. Мы не можем связывать терапию с наличием одного только конфликта или одного только защитного механизма. Структура характера – предмет сложный и индивидуальный. В личности сочетаются всевозможные виды защит, так же как и разнообразные реакции переноса, конфликты Супер-Эго, генетический материал и т. д. Я говорю это не для того, чтобы избежать выбора между Кохутом и Кернбергом, а, скорее, чтобы напомнить вам, что внимательное, всеохватное и непредвзятое слушание пациента является первоочередной задачей аналитика. Таким образом, мы остаемся открытыми к сюрпризам, и работа всегда будет интересной.

Не Хайнц Кохут был первооткрывателем эмпатии. И я сомневаюсь, что ее первооткрывателем был Марк Аврелий. Но, безусловно, эмпатия является обязательным атрибутом аналитика – вопрос не в этом. Вопрос скорее в том, как ее использовать.

Оба автора предлагают нам соображения и технические рекомендации для лечения весьма тяжелых пациентов. Это расширило нашу способность слушать их и работать с такими пациентами, которые считались недоступными для аналитических средств на ранних стадиях развития психоанализа. Мы поймем больше и научимся большему, если не будем полемизировать о различиях в этих теориях, а вместо этого поищем в них то, чему они могут научить нас в отношении сложных проблем терапии. Ни за кем из авторов не осталось последнее слово по этой теме. Но что касается меня, то это мое последнее слово.