Текст книги "Клинические и исторические аспекты психоанализа. Избранные работы"

Здесь мы касаемся другой характерной черты аналитического лечения в связи с ролью конфиденциальности, а именно – особого способа использования языка в психоанализе. Слова используются в анализе специфическим образом, который, как и само аналитическое отношение, не имеет аналогов в социальной речевой практике. Граница лечения изолирует и оберегает эти различия, гарантируя защищенность и сохранность аналитического коммуникативного поля. Пациенту необходимо место, где высказывается трудно выражаемое словами. Мы можем называть свою технику «свободными ассоциациями», но ее цель – позволить «экспериментальное» или «условное» использование языка в поисках значения. Язык отделен от физического действия – он является частью текущего процесса создания смысла. Слова – это пробные действия. Пациент экспериментирует (можно даже сказать, что он играет, помня о том, какую функцию выполняет игра для детей) с различными словами, мыслями, чувствами, воспоминаниями, снами, желаниями и вопросами, и ему или ей предоставлено место, где не нужно придерживаться стандарта логики или ответственности. В самом деле, сеттинг устроен так, чтобы оптимизировать именно алогичный материал первичного процесса, раскрываемый свободными ассоциациями, чтобы получить доступ к бессознательным источникам эмоций и поведения. Совместное создание смысла аналитической диадой является частью добровольной приостановки реальности для терапевтических целей. Все это требует защиты аналитического сеттинга, с тем чтобы функция «как если бы» могла полностью реализоваться в разворачивающемся переносе. Как только мы переступаем границу и оказываемся в социальной сфере, где в силе более традиционные качества языка, речи и значений, где слова ближе к действиям, где они не исследуются на предмет их бессознательных производных и должны отвечать стандартам логики обычной речевой практики, мы теряем сущность аналитического процесса и выходим из терапевтического контекста, в котором они произносились.

Интересный подход к этой теме мы находим в работе Арнольда Моделла, посвященной существованию сферы приватного. Он обсуждает парадоксальную природу нашей приватной самости, тот непреложный факт человеческой природы, что мы являемся отдельными существами, независимыми от других и нуждаемся в существовании сферы приватного, чтобы поддерживать гомеостаз. Однако мы растем, развиваемся и проживаем свою жизнь, будучи зависимыми от других. Мы обогащаемся из источников своего окружения, но сохраняем от него отдельность. Это факт как биологической, так и психологической жизни. В статье «Собственные мысли» Моделл расширяет эту тему вплоть до ее соприкосновения с понятием конфиденциальности. Вопрос о сфере частного относится к самой сущности анализа, пишет он: «Собственная мысль пациента была проблемой психоанализа с момента его зарождения. Психоаналитическая техника сталкивается с затруднением, стимулируя творческую спонтанность пациента при наличии авторитета и влияния аналитика» (Modell, 2003). Фрейд признавал эту дилемму, показывая, что усилия, направленные на минимизацию фактора внушения (чтобы не навязывать пациенту волю аналитика) были главной особенностью психоанализа, отличающей его от всех остальных психотерапевтических подходов. Моделл заключает: «Когда происходит вторжение в приватную самость в результате нежелаемого разглашения, то есть при утрате конфиденциальности, это всегда переживается как насилие [assault] над приватной самостью. Таким образом, утрата конфиденциальности вопрос не только этический, правовой и психотерапевтический, но и прямое насилие над жизненно важной психологической потребностью» (Modell, 2003).

Оно может переживаться, особенно пациентами с ранними проблемами развития и дефицитами развития Эго, как садистическое, исполненное ненависти. Когда аналитик совершает подобное действие, сложно объяснить проблему ненависти исключительно проекцией пациента. Скорее, здесь мы сталкиваемся с неспособностью аналитика опознать свою идентификацию с бессознательной ненавистью пациента, теперь смещенной в реальный мир путем отыгрывания.

Каковы те искушения и слабые места, что могут привести к нарушению конфиденциальности? Выше я говорил о ситуации времен Фрейда, когда энтузиазм и ощущаемая необходимость защитить развитие нового направления, психоанализа могли приводить к опрометчивым поступкам. Однако я полагаю, что спектр возможных причин подобных нарушений гораздо шире. Предлагаю вашему вниманию список главных, на мой взгляд, их разновидностей. Я разделил их лишь для удобства изложения, понимая, что большинство подобных действий обусловлено комбинацией этих – а, возможно, также и других – факторов.

1. Потребность в признании нашей работы

Психоанализ практикуется в изоляции, это стрессогенная задача для аналитика. Мы не можем искать удовлетворения от своих пациентов, поэтому жажда объектной близости, признания и поддержки может стать весьма значительной. Осознавая, насколько трудно работать с пациентами, которые страдают от сильных и болезненных эмоций и демонстрируют регресиию в поведении, мы иногда начинаем сомневаться в своих профессиональных навыках и возможности для пациента достичь прогресса в лечении. Подумаем также о той близости, которая возникает в лечении вследствие общих секретов и которая должна быть защищена правилами сеттинга. Понятно, что желание терапевта установить общность с другим человеком, используя в качестве посредника относящуюся к пациенту информацию, может, при стремлении к одной близости, разрушать другую. Таким образом, в нашем распоряжении остаются лишь сублиматорные удовлетворения, а также дар привилегированного доступа в мир другого человека, к его самым потаенным секретам и тем самым – к возможности наблюдать воочию волнующие психологические и моральные дилеммы человеческого существования.

2. Нарциссические проблемы характера аналитика

Все вопросы, связанные с желанием признания, становятся более актуальными, когда в нашей самости присутствуют нереализованные и неразрешенные нарциссические проблемы. У нас могут возникнуть сложности, связанные с одиночеством, или с эксгибиционистской потребностью продемонстрировать другим свой ум, или с желанием разделить вуайеристское удовольствие от того, что мы видим или слышим от своих пациентов. Как писал Фрейд относительно проблемы признания и нарциссизма: «Встречаются пациенты, которые хотят сохранять свое лечение в тайне, зачастую потому, что сохраняли в тайне свой невроз; этому я не вижу препятствий. И, разумеется, здесь не следует принимать в расчет то соображение, что в результате мир ничего не узнает о некоторых наиболее успешных случаях лечения. Очевидно, что решение пациента в пользу сохранения тайны уже раскрывает некую черту его тайной истории» (Freud, 1913). Таким образом, мы должны смириться с тем, что иногда общество ничего не услышит о нашей «замечательной» работе. Потребность найти поддержку, отдачу, выразить гордость за свою хорошую работу могут стать факторами, приводящими к нецелесообразному распространению информации о пациентах, и особенно это касается проходящих обучение аналитиков. Поэтому энтузиазм новичка может на практике возмущать ту внутреннюю психологическую атмосферу и нарциссический баланс, что необходимы для успешного следования основополагающим правилам лечения. Решение нарушить императив сохранения конфиденциальности, т. е. решение аналитика пренебречь тайной, если перефразировать Фрейда, раскрывает некую «черту тайной истории аналитика».

3. Стрессы переноса/контрпереноса, особенно, возникающие в связи с чувствами любви или ненависти по отношению к пациенту

Переживание сильных чувств по отношению к пациенту, которыми нельзя поделиться в лечебном сеттинге, зачастую пробуждают в аналитике желание разделить их с другими. Я говорю здесь о чувствах, дестабилизирующих настолько, что они угрожают превысить способность практикующего анализ к «контейнированию». Я полагаю, что наибольшую проблему представляет ненависть. Вызывающий ненависть пациент – реальная проблема для аналитического лечения, и подобные чувства, если они возникают у аналитика, необходимо признавать, чтобы появилась возможность их нейтрализации и доступности для понимания матрицы переноса/ контрпереноса аналитической пары. Ненависть может возникать вследствие скуки, вследствие неспособности пациента к прогрессу, его заторможенности после завершения сеанса (как писал Винникотт, «ненависть выражается в самом существовании конца „часа“» (Winnicott, 1949), в результате наших идиосинкразических реакций на конкретного пациента или, в особенности, вследствие проекции пациентом его собственных непризнаваемых чувств на аналитика. Если аналитик отрицает существование своей контрпереносной ненависти, выше вероятность того, что она будет отыграна. Кроме того, ненависть к пациенту не согласуется с нашими гуманистическими ценностями и возвышенными представлениями о себе – об оказываемой нами заботе. Однако ее необходимо признать, чтобы интегрировать в наше понимание динамики переноса/контрпереноса.

4. Актуальные стрессы в жизни аналитика

Текущие события в жизни аналитика (такие как болезнь, смерть близкого человека, развод или другие проблемы в отношениях с важными объектами) могут увеличивать его потребность в поддержке или уязвимость в таких ситуациях с пациентами, к которым он обычно был способен приспособиться, оставаясь в рамках допустимого. Эта проблема проявляется, влияя на способность аналитика сосредоточиваться на своей работе с обычной компетентностью.

5. Нехватка опыта или знания о чрезвычайной значимости конфиденциальности и других аспектов аналитического сеттинга, а также основополагающих правил

Я надеюсь, что образовательные программы, супервизия и консультации – в нашем институте или где-либо еще, вкупе с присущим всем нам стремлением расширять свои познания – направлены на ликвидацию этого вполне понятного источника затруднений.

Как же нам следует справляться с этими столь распространенными слабыми местами? Хороший личный анализ, супервизия и своевременные консультации (как личного, так и супервизионного характера) – традиционно доступные для этого средства. К ним следует обращаться каждому практикующему анализ, независимо от накопленного опыта. Но, как на то уже указывали, разве супервизия по самой своей природе не является нарушением конфиденциальности? Разве нет неустранимого противоречия между раскрытием информации в супервизии и неприкосновенностью частной жизни пациента? Мне кажется, здесь мы имеем дело с двумя конкурирующими ценностями, поэтому к данной ситуации необходимо относиться более гибко. Образование и супервизия – важнейшие факторы распространения аналитического знания. Сошлемся на Фрейда: «Но я полагаю, что врач берет на себя обязанности не только по отношению к отдельному пациенту, но и к науке. И по отношению к науке они, по своей сути, ничего другого не означают, как только обязанности перед многими другими пациентами, которые уже страдают или еще будут страдать от той же болезни» (Freud, 1905). В аналитическом обучении с момента его возникновения используется техника изучения случая, и это остается основой нашей образовательной методики, признанным средством персонального развития, обладающим собственным сеттингом и собственными границами. Разнесение супервизии и конфиденциальности создает ложную дихотомию. Наше отношение к супервизии должно основываться на том принципе, что ее целью является польза для пациента, но в то же время она приносит пользу и нам – путем совершенствования наших аналитических навыков. Границы ее установлены как бы за периметром отношений пациент/аналитик, но они контейнируют эти отношения. В некотором смысле супервизия неотделима от лечения, ее можно считать «расширением контейнирующей функции за рамки диады таким образом, чтобы включить чье-то еще аналитическое „со-слушание“. Тем самым она становится интегральным элементом ситуации контейнирования» (Furlong, 2003). Супервизия обеспечивает необходимое время для понимания лечения, место для изучения главных психологических тем, практически единственное место, где терапевту могут быть заданы вопросы относительно его работы с пациентом. Происходит это благодаря тому, что диадическое распределение ролей в супервизии аналогично распределению ролей в ситуации терапии. «При таком подходе „этический критерий допустимости раскрытия информации становится следующим: способствует ли данное раскрытие аналитическому слушанию и тем самым лечению, или служит посторонним целям, которые могут привести к прерыванию слушания?“» (там же).

Публикация клинического материала поднимает отдельный набор проблем. Фрейд столкнулся с этим вопросом в начале своей аналитической карьеры, когда опубликовал историю болезни Доры. Если ранее его упрекали в том, что в «Исследованиях истерии» содержится слишком мало информации, то теперь он замечает: «Если ранее этот упрек проявлялся в том, что я совершенно ничего не сообщаю о моих больных, то теперь он будет гласить, что я сообщаю о моих пациентах то, чего нельзя сообщать» (Freud, 1905).

В «Предисловии» к изложению случая Доры Фрейд обсуждает меры, которые он предпринял тогда для сбережения конфиденциальности, и нам стоило бы их здесь рассмотреть:

«Публичное сообщение того, что знают о причине и структуре истерии, становится обязанностью, а упущение такой возможности – позорной трусостью, если, конечно, при этом можно избежать нанесения прямого вреда конкретному больному. Я считаю, что сделал все, чтобы исключить такой ущерб по отношению к моей пациентке. Я нашел человека, чья драма разыгрывалась не в Вене, а в отдаленном небольшом городе… С самого начала я настолько тщательно хранил тайну лечения, что только один единственный, полностью заслуживающий доверия коллега мог знать о том, что девушка была моей пациенткой. После завершения лечения я еще четыре года ждал возможности публикации… Само собой разумеется, что здесь не встретится ни одного имени, которое могло бы навести кого-либо из читателей, не принадлежащих к медицинскому кругу, на следы реальных людей. Впрочем, публикация в строго научном профессиональном журнале должна быть защитой от такого некомпетентного читателя. Естественно, я не могу воспрепятствовать возникновению у самой пациентки мучительного чувства неловкости, если случайно ей в руки попадет ее собственная история болезни. Но она не узнает из нее ничего более того, что она уже знает. И она сможет спросить себя, способен ли кто-либо по этой истории болезни догадаться, что речь идет о ее личности» (там же).

Но, оказалось, Дора узнала о публикации ее истории болезни. Как же Фрейд объясняет, почему он не спросил у нее разрешения на публикацию выдержек из описания лечения? «Конечно же, эти больные никогда бы не заговорили, если бы им пришло в голову, что их признания могут использоваться в научных целях. Так же верно и то, что совершенно тщетно испрашивать у них самих позволения на публикацию» (там же). Дальнейшее развитие событий показывает нам, что для данного случая все это не подходит – Дора, как и другие пациенты Фрейда, похоже, гордилась, что ее история была опубликована, о чем она рассказала другому аналитику много лет спустя (Deutsch, 1957). Как бы то ни было, изобилие выдвигаемых Фрейдом аргументов в пользу конфиденциальности при публикации показывает, сколь хорошо он осознавал возможные затруднения при разрешении противоречия между тайной лечения и необходимостью развития аналитического знания. В дальнейшем было отмечено, что «его доводы предвосхитили многие из тех соображений (и рационализаций), к которым прибегали аналитики в течение следующего века» (Aron, 2000). Некоторые из этих доводов заслуживают близкого рассмотрения. Действительно ли все так гладко с тем, что «только» один врач (Флисс) знал, что Дора – пациентка Фрейда? И если Фрейд чувствовал, что пациент вряд ли даст разрешение на публикацию, насколько этично не задавать этот вопрос, чтобы не получить отказ? Только десять лет спустя Фрейд поправил себя, сожалея, что вследствие уважения к решению пациента не разглашать тайну, «мир ничего не узнает о некоторых наиболее успешных случаях лечения».

Ведется спор относительно того, следует ли обращаться к пациенту по поводу публикации материала о его лечении (чтобы он дал так называемое «информированное согласие»), в какой момент анализа это допустимо (если допустимо вообще) и следует ли ему или ей предоставлять возможность прочесть текст перед публикацией. Здесь необходимо рассмотреть несколько различных ситуаций, каждую со своими особенностями. Некоторые общие указания предлагает Габбард:

(1) Скрывать черты, по которым можно установить личность пациента, но не менять содержание сеансов. (2) Цель сокрытия заключается в том, чтобы никто, кроме пациента и аналитика, не понял, чье лечение описывается. (3) Не писать о пациентах в ходе (в начале) лечения. (4) Если есть вероятность того, что бывший пациент читает психоаналитические журналы, встретиться с пациентом и получить информированное согласие. (5) Не писать о пациентах – кандидатах в аналитики или о тех, кто входит в аналитическую среду, не получив на то их согласия (Gabbard, 1997).

Естественно, помимо этих рекомендаций, необходимо учитывать состояние переноса, чтобы пациент не чувствовал себя вынужденным согласиться вследствие страха быть отвергнутым или по другим причинам, которые я упомянул выше. Я встречал в литературе следующие примеры реакций пациентов: 1) удовольствие от мысли о том, что, пока аналитик пишет свою работу, он будет постоянно думать о пациенте; 2) фантазия о том, что публикация – это совместное «зачатие» ребенка пациентом и аналитиком или о том, что 3) прочтя статью, пациент узнает, что аналитик «на самом деле» думает; 4) что пациент может поспособствовать карьере аналитика; 5) фантазия, в которой профессиональный рост аналитика может ощущаться как противоречие потребностям пациента (при этом аналитик уходит с позиции нейтральности); 6) фантазия о том, что аналитик снизит оплату и будет более терпим к тяжелому поведению пациента из чувства долга за то, что тот согласился на публикацию материала и т. д. (Lipton, 1991). Также существует риск, что у некоторых восприимчивых пациентов после запроса у них разрешения на публикацию может усилиться тенденция «ложной самости», если пациент бессознательно углубляет некоторые защиты, реагируя на возросший страх разоблачения. Естественно, многое зависит от того, как был сделан запрос, в какой момент анализа, и, разумеется, от динамики аналитических отношений. Аналитику следует исследовать в себе мотивы решения писать об этом конкретном случае (и рассмотреть факторы, действовавшие в момент контрпереноса, когда эта идея пришла ему в голову). С тем чтобы оставить у читателя лучшее впечатление, аналитик также должен подумать о том, как такое решение может изменить его стиль работы, например, вследствие возникновения более осторожного отношения к воздействию на пациента. Некоторые аналитики говорят о чувстве вины за «использование» пациента таким образом. Весьма сложен дополнительный вопрос о том, показывать ли написанное пациенту, и ответ зависит от того, кто писал, от характера представляемого клинического материала и от всех остальных факторов, о которых я упоминал (Kantrowitz, 2004). Один из многих сценариев – вероятность того, что пациент сосредоточится на предложенной терапевтом интеллектуальной версии их работы, что может ограничить в последующем свободу пациента в достижении им самопонимания (Furlong, 1998). Итак, возникновение темы публикации неизбежно окажет влияние на аналитический процесс. За введением этого параметра в лечение следует внимательно наблюдать, поскольку он обязательно скажется на динамике пациента (и аналитика).

Чрезвычайно важно тщательно маскировать личность пациента, и развитию этого навыка следует уделять внимание. В изложение случая следует включать только тот минимум клинического материала, который необходим для правильной передачи его динамики. Когда этого достаточно, следует использовать лишь фрагменты анализа, поскольку нечасто требуется вся информация о пациенте для того, чтобы случай исполнил свое учебное назначение. Сосредоточиваться следует на том, в чем заключается вопрос, а не на том, каков пациент. Никогда не следует называть настоящие имена, как при публикации, так и на супервизии. Сохранение конфиденциальности играет большую роль в контексте психоаналитического обучения. Часто отмечают, что если нужно было бы изобрести аппарат для производства паранойи, достаточно было бы обратить внимание на то, что мы уже создали – психоаналитический институт. В какой-то степени это наследие раннего периода психоанализа, когда, похоже, нарушения конфиденциальности среди коллег в психоаналитическом движении были более обычным явлением, чем где бы то ни было еще (Tomlinson, 2003). Кернберг отмечал, что «процессы идеализации и обстановка преследования в психоаналитических институтах встречаются практически повсеместно» (Kernberg, 1986). Тому есть много причин, выходящих за рамки рассмотрения данного доклада, но одна из них безусловно связана с вопросами конфиденциальности при использовании информации о кандидатах и с «характером продукта, с которым имеют дело в психоаналитических институтах, а именно – раскрытия бессознательного» (там же). Сегодня почти все институты, включая наш, не требуют отчетов, т. е. не собирается никакая информация о личном обучающем анализе кандидата, за исключением таких сведений, как имя аналитика, количество визитов, дата начала и окончания лечения и данных, необходимых для административных целей. Обучающий аналитик не участвует во встречах, на которых обсуждают его кандидата. Однако оценкам интервью на позицию кандидата, в ходе которых сообщается информация личного характера, не придается тот же статус, что и данным, касательно самого обучающего анализа. Как это влияет на атмосферу обучения? Как на это влияет тот факт, что в нашем институте, с его рассредоточенной структурой, встречи всех членов происходят лишь через длительные промежутки времени, в противоположность частым встречам и семинарам для кандидатов в типичных институтах? Подобные встречи, при доступной и регулярной супервизии, могут служить отдушиной для выражения чувств, что помогает контейнировать мощные аффекты, возникающие в процессе обучения. Что можно предпринять, чтобы предотвратить или хотя бы ослабить атмосферу паранойи, которая столь легко может возникать в наших институтах?

В отношении пациентов, с которыми работают студенты и кандидаты, всплывают другие вопросы, касающиеся информированного согласия. Пусть даже пациентам обычно сообщают о том, что их аналитик проходит обучение, – вполне ли они понимают, что значит их согласие на использование клинического материала в целях обучения? И насколько удобно мы чувствуем себя, разъясняя им этот момент? Следует ли требовать письменного согласия? Существует широкий спектр мнений по этим вопросам.

Данное краткое обсуждение было бы неполным без признания иного акцента на конфиденциальности, присущего недавней истории стран Восточной Европы и бывшего Советского Союза, где такие вещи, как доверие и конфиденциальность, были извращены политической культурой. Все проблемы, связанные с доверием и неприкосновенностью частной жизни, о которых я упоминал выше, оказываются более острыми, когда подобное извращение является частью собственного опыта человека. Прошлые переживания каждым человеком доверия или недоверия к власти (сопровождаемого страхом возможного разоблачения) определенно играет роль в самом анализе, так же как полученный человеком опыт иерархии власти в организациях. Это особенно справедливо для тех организаций, которые, как психоаналитические учреждения, исторически восходящие к Фрейду, обладают собственной историей авторитаризма и нетерпимости к многообразию. Так же, как надежность терапевтической рамки, сохраняемая нейтральностью, зрелостью и умением аналитика, является решающим фактором индивидуального лечения, стабильность и невмешательство социальной рамки (societal frame) требуется для развития и процветания анализа в более широком масштабе (Goldsmith, 2002). Иными словами, всякий раз, когда не выполняются условия соблюдения конфиденциальности, как при тоталитарных режимах, где государство получает абсолютный контроль над безусловно необходимым для психологического здоровья правом индивидуума на неприкосновенность частной жизни, психоанализ прекращает существовать как реалистичное предприятие. Я надеюсь, что размышление над проблемой конфиденциальности положительно скажется как на внимании к нашей клинической работе, на благополучии наших психоаналитических организаций, так и на репутации психоанализа в том пространстве, где его развитие сегодня возобновляется.

В заключение отмечу, что конфиденциальность была принципом медицинского лечения и знаком преданности доктора своему пациенту со времени первых зафиксированных фактов существования профессии врача. С ростом психоанализа как способа терапевтического воздействия, т. е. с ростом нашего понимания базовой роли бессознательного в психической жизни, понятие конфиденциальности обретает новые и более сложные смыслы. Мы узнали, что она является необходимой и неотъемлемой чертой лечения, а не только лишь мерой уважения врача к частной жизни пациента. Если условие конфиденциальности нарушается, мы отходим от идеи самого лечения как аналитического и по духу, и по факту, и рискуем причинить вред пациенту. Злоупотребления, случавшиеся ранее в истории психоаналитического движения, можно частично отнести на счет исторического контекста новой науки и медленно накапливающегося объема опыта. Но если они происходят сейчас, их – в свете нашего сегодняшнего знания – вряд ли можно воспринимать таким же образом (Tomlinson, 2003). Однако также очевидно, что вряд ли психоанализ можно очистить от всех напряжений и несовершенств в его множественных и переплетающихся ролях как метода лечения, исследовательской техники и теории психики. Предполагать, что это возможно, – значит поддерживать ложную идеализацию наших способностей или нашего контроля над аналитическим процессом. Тем не менее, стремясь к максимально полному пониманию контрпереносных процессов в контексте психоаналитической работы, мы приближаемся к достижению нейтральности и абстиненции в нашей технике, придерживаясь тем самым модели профессионализма на благо пациента.

Пожалуй, я закончу доклад, как и начал его, словами Гиппократа. Таким образом, они определят границы моей речи, как они определяют границы ситуации и поведения врача в его медицинском взаимодействии с пациентом: «Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».