Текст книги "Клинические и исторические аспекты психоанализа. Избранные работы"

Блегер предпочитал, как до него это делал Стоун, использовать термин «психоаналитическая ситуация». Под ней он понимал «тотальность феноменов, включенных в терапевтические отношения между аналитиком и пациентом» (Bleger, 1967). Он разделял эти феномены на две части: «процесс» – ту часть материала лечения, которая изучалась, анализировалась и интерпретировалась, и «не процесс» – часть, «состоящую из констант внутри границ, в которых проходит процесс». Блегер также отмечает, что было бы ошибкой оставлять сеттинг неанализируемым только потому, что он может оставаться «тихим» или «вне процесса». Таков был случай с моей пациенткой: пока затруднения в оплате не вторгались в работу, это могло напоминать «тишину», но было бы ошибкой оставить такой тихий сеттинг неисследованным навсегда. Иногда это сложно технически, часто для пациента бывает тяжело воспринимать это поведение как динамически мотивированное. Только когда мы смогли увидеть несопротивление как «сопротивление, спрятанное за согласием (compliance)», мы преуспели в помещении его под микроскоп аналитического наблюдения.

Райкрофт ссылался на сеттинг следующим образом: «Аналитическое лечение является не столько вопросом преобразования бессознательного в сознательное или расширения и укрепление Эго, сколько обеспечения сеттинга, в котором может произойти исцеление и связь с предыдущими вытесненными, расщепленными и утерянными аспектами самости, которые могут оказаться восстановленными. А возможность для аналитика обеспечить такой сеттинг зависит не только от его умения делать «правильные» интерпретации, но и от его способности сохранять непрерывный интерес и отношения с пациентом» (Rycroft, 1985). В описании Райкрофта можно услышать идиоматическое выражение, касающееся объектных отношений. Он противопоставляет раннюю топографическую теорию («преобразование бессознательного в сознательное») и структурную теорию («расширение и укрепление Эго») фокусу на отношения с пациентом и личные способности терапевта в контексте психологии двух личностей.

Милнер (1955) представила плодотворную идею о сеттинге как о рамке. Она обратила наше внимание на функцию рамки для картины. И в психоанализе, и в живописи рамка создает границу между внутренним содержанием и внешним миром. Моделл, следуя за Милнер, видит рамку «не только как ограничение, но также и как [нечто], что… включает в себя отдельную реальность… „Рамка“ психоаналитического сеттинга отделена от обычной жизни, так как она институализирует уникальную контрактную, также как и коммуникативную, договоренность между двумя участниками» (Modell, 1989). Способность перемещаться между двумя различными реальностями является диагностически важной и играет роль в принятии решения о лечебных альтернативах и технике (анализ или психотерапия), а также о степени, до которой пациент может выдержать абстиненцию аналитика. «Человек-крыса» – известный пациент Фрейда – неосознанно был способен распознать это различие; многие пограничные или тяжелые нарциссические пациенты на это не способны.

Обсуждая далее метафору рамки, Моделл напоминает нам, что иллюзия переноса часто сравнивается с иллюзией театра: «В обоих случаях чувства, которые переживаются, „реальны“, но эмоциональный опыт имеет место внутри обозначенной рамки» (Modell, 1989). И мы находимся в сходной позиции, когда указываем на аналогию с игрой, как сделал Винникотт, так как есть правила проведения игры и защита места игры от «внешней реальности». В ином, «переносном пространстве», которое надежно огорожено, может испытываться полная гамма чувств. Как в театре, рамка позволяет проявиться фантазиям и иллюзиям, и таким образом теряется связь с реальностью, которая могла бы препятствовать творческому воображению. В терапевтической ситуации установление безопасной рамки позволяет сразу же достичь бессознательных фантазий и материала первичных процессов. (Сеттинг, или рамка не означает безопасность автоматически. Задачей терапевта является не только установление сеттинга, но и работа в таком стиле, который убедительно и постоянно гарантировал бы безопасность.) Таким образом, парадокс заключается в том, что сам факт существования свода правил, которые управляют игрой, позволяют ей в то же время проявляться свободно и безопасно. Сеттинг, или рамка позволяет «отдельной реальности» переносных отношений достичь своего полного аффективного качества, защищая «воображаемое» поле от вторжений «внешней реальности». Джон Кафка (Kafka, 1989) ярко написал о многоуровневой реальности, которая существует в терапевтической ситуации, с особенным вниманием к роли времени в ее создании.

Работа Винникотта о феноменах переходного объекта (включая переходное пространство терапевтической ситуации) и их отношении к игре, стала решающей в понимании созидающих и способствующих развитию аспектов лечения: «Игра способствует развитию и, следовательно, здоровью; игра ведет к эволюции групповых взаимоотношений; игра может быть формой коммуникации в психотерапии, и, в конце концов, психоанализ развился как высокоспециализированная форма игры на службе коммуникации с собой и другими» (Winnicott, 1971). И «психотерапия проходит на пересечении двух игровых полей – пациента и терапевта. Если терапевт не может играть, он не подходит для этой работы. Если пациент не может играть, должно быть сделано так, чтобы пациент стал способен играть, после чего терапия может начаться» (там же). (Здесь он не проводит никакого различия между психотерапией и психоанализом.) Пациент, подходящий для психоаналитического лечения, должен быть способен различать переходное пространство аналитического сеттинга и внешнюю реальность. Другими словами, он должен быть способен ощущать и выдерживать условную природу лечения («как будто…»), которая, при наличии защищающих правил сеттинга, позволяет сформироваться полю переноса. Огден отметил, что «способность к зрелому переносу (как противоположности бредовому переносу) содержит в себе способность порождать иллюзию, которая переживается одновременно как реальная и как нереальная» (Ogden, 1989). Вспомним наблюдение Фрейда о том, что любовь пациента к терапевту является одновременно «реальной» и «нереальной». Это соответствует определению Винникотта переходного объекта, перенесенного из сферы конкретных объектов в сферу «человеческих объектов».

Концепция Винникотта о поддерживающем окружении добавила новое измерение. Он утверждал, что постоянство и надежность аналитика в том, как он слушает пациента, его аутентичность, то, что он уделяет внимание в первую очередь нуждам пациента, а не своим, – все это повторяет аспекты ранних детских взаимоотношений с родителями. Он писал, что «это часто принимает форму вербального сопровождения, которое в подходящий момент показывает, что аналитик знает и понимает глубочайшую тревогу, которая была испытана или которая еще будет переживаться». Эта аналитическая функция является аналогичной оберегающему родительскому отношению, но не идентичной ему. Таким образом, анализанд может чувствовать, что он эмоционально «удерживается» аналитическим сеттингом, подобно тому как в жизни мать держит ребенка на руках (Winnicott, 1958b). Это еще один пример другой, но одновременной «реальности». Пациент, который не может принять парадокс этой множественной реальности вне и внутри сеттинга, не способен перемещаться среди реальностей переноса, терапевтического сеттинга и реальности терапевта как обычного человека. Отсутствие фантазийного измерения переноса ведет к тому, что он становится преимущественно буквальным и конкретным (Modell, 1989).

Недалеко по смыслу от идеи «удерживания» находится понятие «безопасность», которое предложил Джозеф Сандлер. Успешным применением своих различных функций (надежность, постоянство, исключительная сосредоточенность на проблемах пациента и т. д.) в сеттинге аналитик дает возможность пациенту испытать чувство безопасности в терапии, которое является необходимым условием для терапевтической регрессии. Сандлер считает это витальной функцией Эго: «чувство безопасности – это более чем просто отсутствие дискомфорта или тревоги, но очень определенное чувство внутри Эго; … мы можем … рассматривать многое из обычного повседневного поведения как средство сохранения минимального уровня чувства безопасности; и… многие формы нормального поведения, так же как и многие клинические феномены (такие как определенные типы психотического поведения и зависимостей) могут быть поняты более полно в терминах попыток Эго сохранить этот уровень безопасности» (Sandler, 1960).

Моделл рассматривал сеттинг как часть механизма терапевтического действия, а не только как нечто, облегчающее это действие. «Мы убеждены, что элементы функции заботы имплицитно присутствуют в объектной связи пациента и аналитика, – функции, которые являются частью обычной психоаналитической техники» (Modell, 1976). Он отмечает, что Лёвальд говорил о том, что аналитический сеттинг представляет собой новый тип объектной связи (Loewald, 1960). «В дополнение к этим «реальным» элементам, существует фантазия, что аналитический сеттинг функционирует некоторым магическим образом, защищая пациента от опасностей окружающей среды, – фантазия похожая на ту, в которой аналитик воспринимается как переходный объект» (Modell, 1968). Эти фантазии могут и должны быть интерпретированы. Как указывалось выше, в лечении большинства невротиков функция «поддерживающего окружения» безмолвствует. Но «когда существует искажение Эго, аналитический сеттинг как удерживающее окружение становится центральным терапевтическим действием» (Modell, 1976).

Поразительно, как редко тема конфиденциальности упоминается при описании поведения аналитика в сеттинге. В моих исследованиях для этой статьи я не встретил такого упоминания ни разу. Хотя конфиденциальность – характерная черта терапевтической позиции – является существенно важной для успешного лечения. «Конфиденциальность и доверие настолько глубоко внедрены в психоанализ, что представить себе успешное лечение без них невозможно» (Goldsmith, 2004). Концепция рамки помогает понять это: «Задача аналитической рамки – создать границу между миром социальных взаимодействий и консультационной комнатой, в более чем географическом смысле. Конфиденциальность – одна из главных особенностей этой границы; она расширяет [аналитическую] рамку за пределы данного времени, места и сеттинга и благодаря этому становится существенным принципом отношений» (там же). Сеттинг призван создать оптимальные условия для протекания свободных ассоциаций, для появления иррационального материала первичных процессов и получения доступа к бессознательным источникам эмоций и поведения. «Это совместное создание смысла аналитической диадой является частью добровольной приостановки реальности для терапевтических целей. Чтобы функция „как если бы“ смогла полностью реализоваться в разворачивающемся переносе, требуется защита аналитического сеттинга. Как только мы переступаем границу и оказываемся в социальной сфере, где преобладают традиционные качества языка, речи и значений, где слова ближе к действиям, где они не исследуются на предмет их бессознательных производных и должны отвечать стандартам логики обычной речевой практики, мы теряем сущность аналитического процесса и выходим из терапевтического контекста, в котором они произносились» (там же). Должно быть самоочевидным, что существует тесная связь между конфиденциальностью и доверием, надежностью и безопасностью.

Я, надеюсь, показал, что заботливое отношение к сеттингу необходимо для успешной психотерапии и психоанализа. Подчас, тонкая и внимательная работа внутри рамки, являющаяся частью терапевтического ремесла, абсолютно необходима. Только представьте себе, как мы сможем решать наши задачи, если терапевт будет вовлечен в разрушение терапевтического сеттинга, другими словами, станет нарушать границы (физические, контрактные, поведенческие), установленные требованиями сеттинга. В любом случае действия вне рамки вредят не только индивидуальному лечению, но и самой профессии, так как все мы заинтересованы в сохранении репутации и целостности нашего профессионального поля. Это действия, которые отклоняются от терапевтической задачи выражения чувств словами, которые ставят потребности и желания терапевта выше потребностей и желаний пациента, которые рационализируют телесный контакт между терапевтом и пациентом, нарушают усилия по установлению атмосферы доверия и являются возможными способами нарушения границ. Видя ключевые функции сеттинга и необходимость его поддержания, мы и подвергаем вопрос о нем исследованию.

Заканчивая, я должен отметить, что с моей стороны было бы упущением не признать те проблемы в установлении терапевтического сеттинга, с которыми сталкиваются многие практикующие психотерапевты в странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза. Есть пациенты, которых трудно лечить в любых культурах и обществах, но отсутствие психологической культуры и недостаточное знакомство населения с психодинамической терапией стали дополнительным бременем для практиков Восточной Европы. Здесь, пожалуй, необходимо упомянуть тот факт, что вы являетесь начинающими терапевтами, которые еще только учатся работать, интернализируют правила терапевтического ведения пациентов и стараются укрепить новую идентичность. Вы вынуждены работать с тяжелыми пациентами, которых обычно не направляют на такой вид лечения, – все это является вызовом вашим профессиональным навыкам. Исторический и культурный фон, экономические трудности, недостаток пространства, недостаток терапевтических традиций накладывают дополнительное бремя на установление сеттинга в терапии. На протяжении долгого времени я находился под впечатлением от способности практиков из Восточной Европы импровизировать в попытке использовать терапевтические ценности в профессии.

Во время работы над этим докладом мне неоднократно вспоминались слова Милана Кундеры, которые всегда интриговали меня. В своем выступлении на награждении Иерусалимской премией в области литературы в 1985 г. он провозгласил, что «великие романы всегда немного более умны, чем их авторы» (Kundera, 1986). Что это значит по отношению к сеттингу? Я думаю, что здесь должна быть проведена важная аналогия, которая послужит заключением к докладу. Подобно тому как форма успешного романа привносит свой смысл и оказывает свое влияние помимо слов автора, а «мудрость» романа заключается в том, чтобы автор уважал и следовал за желаниями персонажей, так и успешно проведенное лечение всегда ощущается более мудрым и более терапевтичным, чем просто приложение собственной философии терапевта или его технических навыков к процедуре анализа. Я думаю, что сеттинг, помимо других, неотъемлемых элементов хорошего ведения терапии, несет свой собственный дух и находится за пределами воли и интеллекта терапевта. Задача терапевта – в том, чтобы уважать, защищать сеттинг и управлять изменениями в нем по мере продвижения терапии. Результатом этой работы, подобно созреванию урожая у фермера или созданию персонажей писателем, становится появление функций сверх тех, которые существуют у самого аналитика. Если сеттингом управляют правильно, у пациента вновь запускаются естественные процессы развития. Таким образом, терапевт должен сохранять сдержанность перед лицом мощных аффектов, которые высвобождает лечение, и принимать роль любознательного студента или исследователя, который применяет свою технику и наблюдает за тем как разворачивается лечение. В ходе этого он также растет и развивается, и это является одним из дозволенных вознаграждений нашей работы. Мы не побуждаем пациента меняться к лучшему, скорее, мы запускаем и поддерживаем этот процесс, с его вербальными и невербальными компонентами, со вложенными в него психодинамическими и терапевтическими функциями.

Конфиденциальность и психоаналитическое отношение

Отношения между врачом и пациентом основывались на признании конфиденциальности со времен Гиппократа: «Что бы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»[3]3
  Клятва Гиппократа, ок. 400 до н. э. Цит. по: Гиппократ. Избранные книги. Т. 1. М., Гос. издательство биологической и медицинской литературы, 1936.


[Закрыть]. Всегда оставалось в силе первейшее обязательство целителя – перед пациентом, и затем, логически, перед всем, что с пациентом связано, – ответственное отношение к его частной жизни. Это тем более справедливо для психоанализа и психотерапии, где отступления от конфиденциальности серьезно нарушают медицинский принцип primum non nocere – «прежде всего, не навреди». Однако интересно отметить, что обсуждение того, почему порой так получается, не часто возникает в нашей литературе. Я считаю, что будет полезным рассмотреть этот вопрос сейчас – как для тех, кто только приступил к практике и изучает ее основы (и кто, возможно, жил в обществе, где роль конфиденциальности была искажена политической обстановкой), так и для тех, пусть более опытных коллег, но по каким-то причинам не исследовавших в деталях теоретический базис данного аспекта нашей работы. В последние годы даже на Западе вторжение третьих сторон в частное дело, каким являются отношения между врачом и пациентом, подвергло испытанию понятие конфиденциальности и потребовало от врачующих тело и душу основывать свое понимание этого аспекта терапевтического отношения на более прочном фундаменте, не оправдывая его одной лишь традицией.

Я не буду слишком вникать в этические или правовые аспекты этого вопроса, а займусь аспектами клиническими и теоретическими, надеясь обратиться в большей мере к нашим аналитическим Эго, нежели к Супер-Эго. Поступая так, я надеюсь показать, что конфиденциальность следует признать не только одним из аспектов сеттинга и базовым правилом психоанализа, напрямую заимствованным из медицинской практики, но и то, что мудрость решения включить ее в базовые правила лечения основывается на том, что она является непреложным фактором надлежащей техники.

Дело не в том, что соблюдение аналитиком конфиденциальности сообщений пациента регламентирует психоаналитическое отношение в большей мере, чем практику врачевания тела или другие подобные области. Будучи важными в любых занятиях, конфиденциальность и доверие столь глубоко внедрены в психоанализ, что рассчитывать на эффективное лечение без них невозможно. Я исхожу из следующего: тогда как нарушение конфиденциальности в медицинской практике может быть ошибкой, в психоанализе оно ставит под вопрос саму возможность и эффективность процесса лечения. Лечению пневмонии не угрожает неудача, если врач несанкционированно раскрывает касающуюся пациента конфиденциальную информацию (хотя отношения между врачом и пациентом вполне могут пошатнуться). В психоанализе же подобные утечки, попирая нечто неотъемлемое и необходимое в аналитическом процессе, наносят реальный удар по лечению как таковому. Это обусловлено не только этической стороной дела, но и внутренним устройством клинической практики. Как сформулировал Джонатан Лир, длительный опыт работы в области психоанализа показывает, что «конфиденциальность – не просто одна из ценностей, которую необходимо соизмерять с другими, с ней конкурирующими, она составляет структурную часть самого [аналитического] процесса» (Lear, 2003).

Прежде чем мы продолжим, необходимо дать несколько определений. На мой взгляд, конфиденциальность в клиническом смысле соотносится не столько с идеей «тайны», закрытой части данных, сколько с межличностным взаимодействием в форме доверия, «поверения тайны». Конфиденциальность ближе к сопричастности, соучастию в отношениях (relational sharing), чем к идее закрытой коммуникации (Furlong, 2003). В этом смысле ее функция скорее описывается глаголом, нежели существительным. В контексте терапии нарушение конфиденциальности можно определить как несанкционированное раскрытие информации о пациенте. Я понимаю, что это определение допускает некоторую неопределенность, поскольку не учитывает всех обстоятельств, таких как различие между подразумеваемым и явным санкционированием, раскрытие информации без указания конкретики, раскрытие информации о бывших пациентах, или же не учитывает того, что даже разрешение пациента, его предполагаемая «санкция» на раскрытие информации скорее всего обусловливается бессознательными процессами в переносе (такими как ощущение вынужденности, фантазия о своей особости или желание угодить аналитику, уступая его просьбам) и т. д. Но, думаю, лучше оставить эти нерешенные вопросы для дальнейшего обсуждения, когда мы сможем в рамках работы нашего института изучить данную тему более подробно. Кроме того, хотя меня в основном будет интересовать клинический сеттинг, ниже я надеюсь также затронуть темы психоаналитического образования и обучения, публикации клинического материала, а также супервизии, в отношении которых конфиденциальность, возможно, следует рассматривать в другом свете.

Если принять, что сохранению конфиденциальности мешают как внутренние, так и внешние причины (внутренние возникают в недрах клинической ситуации в связи с напряженностями переноса и контрпереноса; внешние – это давление третьих сторон, таких как суды, требования, налагаемые условиями публикации и обучения и т. д.), то вначале я хотел бы рассмотреть внутреннюю угрозу поддержанию аналитической рамки и тем самым – возможности лечения. Задача аналитической рамки – создать границу между миром социальных взаимодействий и консультационным помещением, границу в более чем географическом смысле. Конфиденциальность – одна из главных черт этой границы; она расширяет аналитическую рамку за пределы конкретного времени, места и сеттинга и благодаря этому становится существенным принципом аналитического отношения.

Конфиденциальности как таковой не оказывалось сколько-нибудь значимого внимания в аналитических дебатах ранних лет развития психоанализа, и поэтому трудно в полной мере оценить роль, которую отводили ей первые аналитики. Осложняется эта задача тем, что не все коммуникации между коллегами были зафиксированы, и до нас дошла информация в основном о случавшихся нарушениях. Похоже, в то время соблюдение конфиденциальности считалось самоочевидным компонентом благоразумия и профессионализма врача. Однако следует признать и обескураживающие отклонения от этого стандарта. Было подсчитано, что сам Фрейд нарушал конфиденциальность в отношении более чем половины из тех его 43 пациентов, о которых мы знаем (Lynn, 1988). Чаще всего это происходило при общении с членами семьи пациентов или при упоминаниях в беседе с другими пациентами, которых он лечил. Мотивы его рекомендаций и действий, этим рекомендациям противоречащих, представляют значительный интерес. Заразительный энтузиазм первых практикующих аналитиков может частично объяснить то множество исключений, о которых мы знаем – в основном из их писем. Подобное объяснение предлагает и Энтон Крис: «Неспособность Фрейда признать нарушение им правил следует понимать не только как результат его эгоизма и контрпереноса… но также как результат преданности, с одной стороны, ощущению того, что именно необходимо его пациентам, а с другой – решимости укреплять и оберегать научную репутацию психоанализа» (Kris, 1994). Другими словами, допущенные нарушения стали последствием переживаемого им напряжения между императивом уважения к частной жизни пациентов и необходимостью стимулировать рост психоаналитического движения.

Возможно также, Фрейд предполагал, что его общение с коллегами или членами семей пациентов на самом деле принесет пользу лечению. (Вспомните, что психоаналитическая культура в то время только начинала развиваться, и мы сейчас имеем преимущество критически судить о том, что происходило в момент «творения», с точки зрения достигнутого позднее.) Фрейд мог верить, что в тех случаях, когда он анализировал коллег по профессии, личная вовлеченность могла быть отделена от профессиональных отношений с ними и другими коллегами (Tomlinson, 2003). Далее у нас будет шанс поразмышлять о других причинах такого нарушения конфиденциальности и оценить свои импульсы и способность неуместно или неосторожно раскрывать касающуюся пациента информацию. Но вернемся к истории вопроса: по какой бы причине ни пренебрегал конфиденциальностью Фрейд, в те ранние годы развития психоанализа ее придерживались куда меньше, чем это представляется нам должным сейчас. Лишь позднее накопление опыта в отношении фундаментальной роли бессознательного в психике продемонстрировало, насколько существенны для лечения бессознательные аспекты отношений доверия (а отсюда и конфиденциальности) между аналитиком и пациентом, насколько превратности этого чувства доверия влияют на отношения переноса/контрпереноса. Поясню: я говорю сейчас не только об осознаваемой вере в аналитика, в его надежность и компетентность, но и о необходимости понимать различие между таким осознаваемым отношением и бессознательным отношением доверия или недоверия, когда, например, пациент, поддерживающий прочный терапевтический альянс, все-таки способен, по причинам большей частью бессознательным, считать аналитика – в переносе – лжецом или предателем. Пациент может доверять своему аналитику достаточно для того, чтобы каждый день приходить в оговоренное заранее время, но при этом наполнять сеансы гневом, ненавистью и любого рода подозрениями относительно мотивов, поведения и характера аналитика. Однако он «доверяет» аналитику слушать и анализировать, быть контейнером его секретов и надеется, что аналитик не будет отвечать ему так же враждебно. Можно утверждать, что нарушения конфиденциальности вредят лечению, поскольку размывают для пациента различие между рабочими отношениями доверия и бессознательной динамикой с насквозь конфликтными корнями отношений переноса. Это показывает, как сохранение конфиденциальности выступает индикатором способности аналитика обеспечивать поддерживающее (holding) окружение для аффекта пациента, и подчеркивает тот факт, что конфиденциальность имеет решающее значение для обеспечения сеттинга в периоды сильного негативного переноса.

Когда чувство базового доверия у пациента ненадежно, когда ему трудно сдерживать и интегрировать любовь и ненависть, ослабление аналитической рамки или пренебрежение ей со стороны аналитика может положить конец лечению, поскольку нарушения будут нивелировать попытки решить важнейшую задачу развития по отношению к первичным объектам, которая вновь встает перед пациентом в ходе его регрессии. Эта задача требует прочного поддерживающего окружения. Если терапевтическая ситуация «дает течь», она уже больше не может служить контейнером.

Хотя Фрейд в своих трудах и не уделил специального внимания конфиденциальности как таковой, его мысли на эту тему мы можем обнаружить в том, что он писал об абстиненции. Сначала, в его статье «Заметки о любви в переносе», абстиненция обсуждалась как часть важной триады нейтральности, анонимности и абстинеции, обусловливающей аналитическую технику. Комментарии Фрейда следует понимать как относящиеся не только к обращению аналитика с поведением пациента в анализе, но и к поведению самого аналитика. В этой статье он писал: «Я уже давал понять, что аналитическая техника требует от врача не давать жаждущей любви пациентке удовлетворения, которого она требует. Лечение должно проводиться в абстинеции. Под этим я подразумеваю не одно лишь физическое воздержание и тем более не лишение пациентки всего того, что она желает, поскольку, вероятно, больной человек не сможет этого выдержать. Моя формулировка означает фундаментальный принцип, согласно которому потребностям и желаниям пациентки следует позволить у нее сохраняться, чтобы они могли послужить теми силами, что вынудят ее совершать работу и добиваться перемен, а мы должны остерегаться усмирения этих сил с помощью суррогатов» (Freud, 1911–1913).

В 1919 г. в докладе «Пути психоаналитической терапии», где он отвечает на призыв Ференци к «активному» лечению, Фрейд возвращается к этой теме, и теперь он еще более категоричен: «Аналитическое лечение должно проводиться, насколько это возможно, при жестких ограничениях – в состоянии абстиненции» (Freud, 1919). «Что касается его отношений с врачом, то у пациента должны в избытке оставаться неосуществленные желания. Целесообразно запрещать ему именно те удовлетворения, которых он более всего желает и желание которых выражает наиболее настоятельно» (там же).

Понятно, что сам аналитик также должен подчиняться правилу абстиненции. Как пациент ограничен в реальном удовлетворении своих переносных желаний, так же, и это важно, должен быть ограничен и аналитик – это та доля симметрии в отношениях, которую необходимо соблюдать. Аналитик воздерживается от поиска удовлетворений от пациента, которые бы ослабили или разрушили работу над аналитической задачей. Здесь подразумеваются и те удовлетворения, которые происходят от разглашения информации другим, по мотивам, относящимся к особенностям процесса лечения или к самому аналитику. Другими словами, удовлетворения, получаемые от неосторожной болтовни или преднамеренных нарушений конфиденциальности, неуместны не только потому, что они неэтичны, но и потому, что являются сигналом (и могут стать причиной) проблем в лечении. В этих случаях аналитик ставит свою собственную потребность в удовлетворении выше благополучия пациента.

В ходе обсуждения различных видов сопротивления Фрейд писал о пациенте, испытывавшем соблазн уклониться от аналитического курса и ощущавшем потребность часто говорить о своем анализе с другими людьми: «Скоро вы обнаружите, что пациент изобретает … способы, с помощью которых самое востребованное может утаиваться от лечения. Он может каждый день обсуждать лечение с близким другом и в этом обсуждении излагать все те мысли, которые должны были бы рассматриваться в присутствии доктора. Таким образом, в лечении образуется течь, через которую уходит как раз самое ценное. Когда такое случается, пациенту следует без промедления посоветовать относиться к анализу как к тому, что происходит между ним и доктором, и ни с кем не делиться полученными знаниями, независимо от степени близости такого человека или его любопытства». Хотя сегодня многие аналитики на практике отнеслись бы к этому вопросу менее жестко и более озаботились бы своевременностью, импульсами и чувствами, связанными с таким поведением, не запрещая его напрямую (т. е. помня о подтексте переноса и сохраняя нейтральную позицию по отношению к самому поведению – не одобряя и не возбраняя, но исследуя), тем не менее кажется ясным, что совет Фрейда подразумевает контейнирование и максимизацию аффектов и мыслей для их использования в лечебном сеттинге. Совет его касается также и аналитика. Эта идея обсуждалась Хансом Лёвальдом в его работе о неврозе переноса: «Невроз переноса в этом смысле является любовной жизнью пациента – источником и основной проблемой его психического развития, возрождающейся по отношению к потенциальному новому объекту любви, аналитику, который отвергает либидинозно-регрессивную вовлеченность ради понимания и достижения пациентом более высокого уровня психической организации. С точки зрения аналитика, это означает не безразличие и не отсутствие любви – ненависти, но настойчивый отказ от своей вовлеченности, постоянное состояние невовлеченности, чем он стремится побудить пациента понимать себя в его собственной вовлеченности, вместо того чтобы сосредотачиваться исключительно, хотя и бессознательно, на объекте» (Loewald, 1980). Вынесение материала анализа за рамки сеттинга можно считать отыгрыванием вовне, лишающим лечение как информации, так и оптимальной фрустрации, необходимой для того, чтобы бессознательный материал нашел вербальное выражение в отношениях переноса. Если по такому пути происходит отыгрывание аналитика в контрпереносе, есть также вероятность, что на его замечания, сколь бы невинными они ни казались, может повлиять манера, в которой они воспринимаются, и, возможно, комментируются другими. Таким образом, часть анализа оказывается зафиксированной во внешнем мире, по отношению к другому объекту – вне отношения к аналитическому диалогу, который теперь может искажать развивающиеся внутри аналитической диады взаимоотношения переноса – контрпереноса. Здесь мы видим удовлетворение импульсов, которые являются материалом аналитического отношения, а не отношений вне его (не говоря уже о том, что может оказаться, что человек, с которым общается аналитик, знает пациента).