Текст книги "Выгорание и стресс. Доказательная психология для тех, кто устал уставать. Тесты, упражнения, рекомендации"

Личностные расстройства

В соответствии с МКБ-11 расстройство личности (РЛ) представляет собой комплекс глубоко укоренившихся, стойких и дезадаптивных личностных черт, обусловливающих специфическое восприятие и отношение к себе и окружающим, снижение социального приспособления и, как правило, субъективный дистресс. Их проявления затрагивают все сферы личности – эмоционально-волевую (преимущественно), мышление, стиль межличностного поведения.

Выделен подпороговый уровень РЛ, который обозначен как акцентуация личности QE50.7 и помещен в группу «Проблемы, связанные с межличностным взаимодействием» в главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья или контакты с медицинскими службами».

Акцентуация личности характеризуется давними (не менее двух лет) трудностями в индивидуальном восприятии и мышлении о себе, других и мире. Эти трудности проявляются в когнитивной и эмоциональной сфере и выражены только прерывисто (например, во время стресса) или с низкой интенсивностью. Трудности создают некоторые проблемы в функционировании, но они недостаточно серьезны, чтобы вызвать заметные нарушения в социальных, профессиональных и межличностных отношениях и могут быть ограничены конкретными отношениями или ситуациями.

В МКБ-11 выделено три степени выраженности личностных нарушений (легкая, умеренная и тяжелая), каждая из которых может включать в себя как один, так и несколько дисфункциональных признаков.

Легкое расстройство личности влияет на некоторые области функционирования личности, но не на другие (например, наблюдаются проблемы с самоконтролем при отсутствии проблем со стабильностью и согласованностью идентичности или самооценки), и могут не быть очевидными в некоторых условиях. Человеку трудно оправиться от травм, связанных с самооценкой, он испытывает трудности с обработкой даже незначительных неудач. Человек может иметь конфликты с руководителями и коллегами, но, как правило, способен поддерживать занятость.

В качестве альтернативы отношения могут характеризоваться зависимостью со стремлением предотвращать конфликты, уступая другим, даже с некоторым ущербом для себя. В условиях стресса могут быть некоторые искажения в ситуационных и межличностных оценках индивида, но проверка реальности остается нетронутой.

Умеренное расстройство личности затрагивает несколько сфер личностного функционирования (например, самоидентичность или самооценку, способность формировать близкие отношения, контролировать импульсы и регулировать поведение). Существуют заметные проблемы в большинстве межличностных отношений и в исполнении самых ожидаемых социальных и профессиональных ролей, в некоторой степени все же сохранных. Наблюдаются конфликты, избегание, уход в себя или экстремальные зависимости (например, несколько отвергнутых друзей, постоянные конфликты в области трудовых отношений и, как следствие, профессиональные проблемы, серьезные нарушения или чрезмерная покорность в романтических отношениях).

Человек может проявлять мало искреннего интереса или усилий к устойчивой занятости. Он демонстрирует плохой эмоциональный самоконтроль, часто перед лицом неудач становясь очень расстроенным и легко сдаваясь. И наоборот, он может неоправданно упорствовать в достижении целей, которые не имеют шансов на успех.

Человек испытывает значительные трудности в поддержании позитивной самооценки или, наоборот, имеет нереально позитивную самооценку, которая не изменяется доказательствами обратного. В условиях стресса отмечаются искажения в ситуационной и межличностной оценке личности. Могут быть легкие диссоциативные состояния или убеждения или восприятия, напоминающие психотические (например, параноидальные идеи).

Тяжелое расстройство личности влияет практически на все отношения, а способность и желание выполнять ожидаемые социальные и профессиональные роли отсутствуют или серьезно скомпрометированы. Человек, как правило, не в состоянии ставить и преследовать реалистичные цели. В межличностных отношениях индивида, если таковые имеются, отсутствует взаимность; они поверхностные, крайне односторонние, нестабильные или конфликтные, часто на грани насилия. Семейные отношения отсутствуют (несмотря на наличие живых родственников) или омрачены значительным конфликтом.

Человек не желает или не может поддерживать постоянную занятость из-за отсутствия интереса или усилий, плохой работы (например, из-за ненадежности, неспособности выполнять задания или исполнять ожидаемые роли), межличностных трудностей или неподобающего поведения (например, из-за нежелания или неспособности подчиняться). В условиях стресса возникают крайние искажения в ситуационной и межличностной оценке человека. Часто наблюдаются диссоциативные состояния или психотические убеждения или восприятия (например, выраженные параноидальные реакции). Такие люди полностью идентифицируются со своими отклоняющимися поведенческими стереотипами, поэтому мотивацию для коррекции последних требуется создать в процессе терапии.

В каждом человеке намешано всего понемножку, а жизнь выдавливает из этой смеси что-нибудь одно на поверхность.

А. и Б. Стругацкие

Раздел личностных расстройств в МКБ-11 включает в себя шесть личностных моделей: негативную аффективность, отгороженность, антисоциальность, расторможенность, ананкастность и пограничность. Рассмотрим негативную аффективность как модель, больше всего связанную с профессиональным выгоранием.

Основной особенностью негативной аффективности при расстройстве или акцентуации личности 6D11.0 (иногда называемой невротизмом) является склонность испытывать широкий спектр негативных эмоций. Общие проявления негативной аффективности, не все из которых могут присутствовать у данного человека в данный момент, включают в себя следующие признаки.

Переживание широкого спектра негативных эмоций с частотой и интенсивностью, непропорциональными ситуации. Общие негативные эмоции включают (но не ограничиваются ими) беспокойство, депрессию, уязвимость, страх, гнев, враждебность, вину и стыд.

Эмоциональная лабильность и плохая регуляция эмоций. Люди с высоким уровнем негативной аффективности чрезмерно реактивны как к своим собственным негативным познаниям, так и к внешним событиям. Они могут стать перегруженными через свои собственные мыслительные процессы, например размышляя о своих недостатках или прошлых ошибках, над реальными или предполагаемыми угрозами или оскорблениями, над потенциальными будущими проблемами. Они чрезмерно реагируют на внешние угрозы или критику, проблемы и неудачи. Они имеют низкую толерантность к разочарованию и легко становятся заметно расстроенными даже из-за незначительных проблем. Они часто испытывают и проявляют несколько эмоций одновременно или колеблются среди диапазона эмоций за короткий период времени. Однажды расстроенные, они испытывают трудности с восстановлением самообладания и должны полагаться на других или на выход из ситуации, чтобы успокоиться.

Негативистские установки. Люди с высокой степенью негативной аффективности обычно отвергают предложения или советы других, утверждая, что реализация чужих идей будет слишком сложной или трудной; или что предлагаемые действия не приведут к желаемым результатам или будут иметь высокую вероятность негативных последствий.

Низкая самооценка и неуверенность в себе. Люди с высоким уровнем негативной аффективности могут демонстрировать низкую самооценку и неуверенность в себе несколькими различными способами. К ним относятся: избегание ситуаций и действий, которые считаются слишком сложными (например, интеллектуально, физически, социально, межличностно, эмоционально и т. д.), даже несмотря на доказательства обратного; зависимость, которая может проявляться в частом обращении к другим за советом, руководством и другими видами помощи; зависть к чужим способностям и показателям успеха; и, в более тяжелых случаях низкой самооценки, оценка себя бесполезным, неспособным достичь чего-либо ценного, что может быть связано с суицидальными мыслями или поведением.

Мнительность. В межличностном плане это обычно проявляется в виде подозрения, что у других есть злой умысел, и что нейтральные или даже мягкие замечания и позитивное поведение являются скрытыми угрозами или оскорблениями. Люди с высоким уровнем негативной аффективности, как правило, держат обиды и неумолимы даже в течение длительных периодов времени. В социальном плане это недоверие обычно принимает форму горечи и цинизма (например, вера в то, что «система сфальсифицирована»).

В соответствии с DSM-5[1]1
  DSM-5 – Американское Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Man-ual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). – Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013.


[Закрыть] люди с негативной аффективностью отличаются психофизическим инфантилизмом, моложавостью и хрупкостью, сочетающимися с наигранной наивностью и откровенностью. Им свойственны повышенная внушаемость, склонность к фантазиям и чрезмерным вегетативным реакциям. Для них характерны грубые несоответствия в биографическом развитии между:

– желаниями, потребностями, побуждениями;

– ограничивающими условиями – материально-бытовыми или эмоциональными;

– способами проявления внутреннего конфликта в жизни и деятельности, которые могут наблюдаться в своем типичном выражении в детстве или более поздних кризисных моментах.

Позитивные возможности не замечаются и не используются. Чувство собственной неполноценности маскируется в самоутверждении через те виды деятельности, где можно в большей мере раскрыть свои способности. Человек ведет себя пассивно, сдержанно, нерешительно, опасаясь осуждения за недозволенный поступок. Он безотказно и самоотверженно выполняет любые требования окружающих, боясь, что его разлюбят и покинут. Непереносимость насмешек, подозрений в якобы совершенном проступке сопровождается неумением постоять за себя при несправедливых обвинениях. Вследствие своей беззащитности человек нередко служит «козлом отпущения», мишенью для шуток. Если не удается избежать конфликта, он играет в нем роль жертвы, ищет поддержки и опоры.

Пациент может располагать к себе, излучая теплоту и готовность к самопожертвованию, безотказно и безропотно выполняя любые требования окружающих. При этом нравственная незрелость и связанная с ней плохая социализация делают такого человека эгоистичным.

Негативная аффективность характерна для тревожных, депрессивных и нарциссических личностей.

Избегающее (тревожное) личностное расстройство по DSM-5 диагностируется при наличии четырех и более черт из следующего списка:

1. Человек избегает профессиональной деятельности, которая связана с важным межличностным контактом из-за опасений критики, неодобрения илиотказа.

2. Избегает общения с людьми, если не уверен в их симпатии к себе.

3. Сдержан в близких отношениях из-за страха быть пристыженным или высмеянным.

4. Опасается критики или отвержения в социальных ситуациях.

5. Застенчив с новыми знакомыми из-за чувства неполноценности.

6. Считает себя неумелым, непривлекательным или нижестоящим по отношению к другим.

7. Необычно неохотно принимает на себя личные риски или участвует в каких-либо новых действиях, потому что они могут оказаться трудными.

Людям данного типа свойственны низкая контактность, робость, пугливость, неуверенность в себе. Они всегда готовы угодить, однако обычно их отношения нарушаются в связи с их исключительной чувствительностью к неприятию, и они тянутся к работе в тени, отказываясь от ответственных должностей и продвижения по службе.

В их характере преобладает избыточное чувство долга, недовольство собой, пессимизм. Позитивные возможности не замечаются и не используются. Человек ведет себя пассивно, боится самостоятельности, в нужный момент проявляет нерешительность, не использует шансы, опасаясь осуждения за недозволенный поступок.

Чувство собственной неполноценности компенсируется в самоутверждении через те виды деятельности, где можно в большей мере раскрыть свои способности. Реакция гиперкомпенсации проявляется в стремлении продемонстрировать свою успешность именно в сфере своей слабости. Но как только ситуация требует от такого человека смелости и решительности, он пасует.

Самооценка избегающих личностей понижена, а оценка других людей завышена. Они убеждены в отсутствии личного обаяния или превосходстве окружающих, избегают вступать в контакт с людьми, если не уверены в их симпатии. Они подозревают окружающих в насмешках над собой, подавляют эмоции при общении с незнакомыми людьми. Характерны интровертированность, избирательная общительность, избегание интимных контактов.

Обидчивость, ранимость, застенчивость мешают им сблизиться с теми, с кем хочется, причем самым слабым звеном является реакция на отношение к ним окружающих. Непереносимость насмешек, подозрения сопровождаются неумением постоять за себя, отстоять правду при несправедливых обвинениях, хотя иногда такой человек может отреагировать на обиду бурной гневной вспышкой.

Интеллект избегающих личностей не гибок, не способен тонко анализировать ситуацию и разграничивать дозволенное и недозволенное, допустимое и недопустимое в конкретном случае, не может действовать методом исключения. Они чрезмерно осторожны, мнительны, тревожно переживают все, что отклоняется от правил или представлений о должном. Люди этого типа предрасположены к навязчивым опасениям, как бы чего не случилось. У них нередко отмечается ипохондрия.

Избегающие личности редко вступают в конфликты с окружающими, играя в них в основном пассивную роль, в конфликтных ситуациях они ищут поддержки и опоры. Они обладают чувством долга, исполнительностью, самокритичностью, дружелюбием, привязчивостью. Вследствие своей беззащитности они нередко служат мишенями для насмешек, а иногда скрывают застенчивость за внешней развязностью и даже заносчивостью.

Стесняться – это значит предлагать всем тебя стеснять.

Депрессивное расстройство личности по DSM-IV-TR[2]2
  American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). – Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2000.


[Закрыть] диагностируется при наличии пяти и более черт из следующего списка:

1. Преобладание унылого, мрачного, подавленного настроения.

2. Отношение к себе основывается на убеждении в собственной неполноценности, никчемности и низкой самооценке.

3. Тенденция к самокритике, самообвинению и преуменьшению собственных заслуг.

4. Склонность к печальным размышлениям и поиску поводов для беспокойства.

5. Негативное, критическое отношение к окружающим.

6. Пессимизм.

7. Склонность переживать чувство вины или сожаление.

Депрессивные личности большую часть своего негативного аффекта направляют не на других, а на самих себя, ненавидя себя вне всякого соотнесения со своими актуальными недостатками. Они мучительно осознают каждый совершенный ими грех – при том, что игнорируют собственные добрые поступки, долго переживая каждое свое эгоистическое проявление. Результатом этого становится сниженное самоуважение и тенденция к самонаказанию и самосовершенствованию.

Печаль – еще один из главных аффектов депрессивной личности. В двигательно-агрессивной фазе человек не-охотно идет на контакт, заранее опасаясь утраты объекта, он недостаточно предприимчив. Неудачное самоотречение приводит к переживаниям разочарования, затаенной обиды, зависти, недоброжелательности, капризности, придирчивости.

Депрессивные личности считают, что в своей сущности они плохи. Они сокрушаются по поводу своей жадности, эгоистичности, тщеславия, гордости, гнева, зависти и страсти. Они считают все эти человеческие качества извращенными и опасными, испытывают беспокойство по поводу своей врожденной испорченности. Они очень стараются быть «хорошими» и боятся быть разоблаченными в своих грехах и отвергнутыми как недостойные.

Поскольку эти люди постоянно находятся в состоянии готовности поверить в самое худшее о самих себе, они очень ранимы. В любом сообщении, которое содержит информацию об их недостатках, они склонны различать только эту часть коммуникации. Депрессивные личности глубоко чувствительны к тому, что их оставляют и переживают потерю как доказательство своих отрицательных личностных свойств.

Настоящий психотерапевт не только поможет пациенту избавиться от страданий, связанных с ощущением собственной ничтожности, но и привьет ему чувство гордости за нее!

Нарциссическое расстройство личности по DSM-5 отличает общая модель превосходства, значимости (как в воображении, так и в поведении), потребность в восхищении и отсутствие эмпатии, которые начинаются при взрослении и имеют множество контекстов. Должны быть выявлены пять или более пунктов из следующих характеристик:

1. Переоценка собственной значимости, достижений и талантов, ожидание признания своего превосходства без соответствующих достижений.

2. Поглощенность фантазиями безграничного успеха, власти, блеска, красоты или идеальной любви.

3. Убежденность в своей особенности, уникальности, возможности быть понятым и принятым лишь особыми или влиятельными людьми (или общественными учреждениями).

4. Потребность в преувеличенном восхищении.

5. Необоснованное представление о своем праве на привилегированное положение или автоматическое удовлетворение желаний.

6. Эксплуатация других для достижения собственных целей.

7. Недостаток эмпатии и нежелание считаться с чувствами и нуждами окружающих.

8. Завистливость или убеждение в завистливом к себе отношении.

9. Надменное, высокомерное поведение или установки.

Для нарциссической личности характерно преувеличение собственной значимости и повышенная озабоченность вопросами самоуважения, повышенные притязания, жажда славы и богатства. Нарциссы нуждаются во внешнем подтверждении, чтобы ощущать внутреннее соответствие. Однако при этом другие люди используются как функция для поддержания самооценки, а не воспринимаются как отдельные личности. Нарциссы не допускают, что могут быть объектами для критики, и либо холодно ее отрицают, либо легко приходят от нее в ярость.

Пренебрежительное отношение к нуждам окружающих и частый отказ от соблюдения норм человеческого общежития ради собственных потребностей делает их межличностные контакты хрупкими. Зависть распространяется не только на окружающих, добившихся социального успеха, но и на тех, кто живет простой, но насыщенной жизнью. Симпатия к другим обычно лишь симулируется в манипулятивных эгоцентрических целях. Другие люди чаще всего ощущают себя используемыми нарциссическими личностями, но если те эффективны в своей фальшивой самости, то притягивают других своим шармом и талантами.

Нарциссические личности отличаются отсутствием эмпатии и не учитывают чувств окружающих. В результате их отношения становятся эгоцентрическими и поверхностными. Они беззастенчиво эксплуатируют людей, скрывая за внешним очарованием холодность и жестокость. Они нуждаются в восхищении и из-за этого производят впечатление зависимых, но на самом деле совершенно не способны зависеть от кого-то из-за своего глубокого недоверия и презрения к людям. Нарциссическую личность привлекает лишь недостижимое, все достижения – новая профессия, повышение в должности, любовь – быстро обесцениваются.

Нарцисс избегает зависимости от «недостойных» людей, опасаясь отвержения с их стороны. Он опережает события, провоцирует конфликт и отвергает партнера сам, обесценивая его, – чтобы не жалко было терять и ради самоутверждения: я лучше его. Нарцисс лишен чувства юмора, такта и меры, он безразличен к нуждам и чувствам других людей и склонен к неконтролируемым приступам гнева. Нарцисс не способен на серьезные стабильные отношения в личной или деловой сфере. Он плохой сотрудник, легко идет на обман и более серьезные правонарушения.

Озабоченные тем, как они воспринимаются другими, такие люди испытывают глубинное чувство, что они обмануты и нелюбимы. Они могут беспрестанно размышлять о видимых достоинствах – красоте, славе, богатстве, но не о более скрытых аспектах своей идентичности и целостности. Общими для нарциссических личностей, по-разному себя проявляющих, являются чувство страха, что они «не подходят», чувство стыда, слабости и своего низкого положения.

Нарциссы обычно слишком озабочены своим психическим и физическим здоровьем, жалуются на вегетативные нарушения различных органов и систем. Поскольку в их власти остаются лишь бездушные объекты, у них часто развивается химическая, пищевая и интернет-аддикция.

Психоаналитик, изменив всем известному правилу, сблизился со своей пациенткой. Просыпаются они утром в одной постели, она говорит:

– Боже, как хорошо!

– Ну что ты, мы же не на сессии, дома ты можешь называть меня по имени…