Текст книги "Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара"

Когда пациент выписывается и вновь в скором времени попадает в стационар, это всегда подрывает веру в действенность лечения и в персонал. Тем более это касается участника группы, когда уйдя из группы раньше, чем остальные, он вскоре возвращается в ещё более худшем состоянии. Тогда другие члены группы начинают опасаться, что им ничего не сможет помочь и время тратиться в группе понапрасну.

Ситуация обязана быть рассмотренной во время очередной групповой встречи и ведущему нужно подобрать убедительные объяснения для этой конкретной ситуации. Например, аргументом может стать то, что пациент потребовал выписки раньше достижения устойчивого состояния, или после выписки пациент не выполнял рекомендации врача, не пил назначенные лекарственные препараты, и так далее.

Группе гораздо легче сплотиться не вокруг каких-то ценностей, а против кого-то или чего-то и задача специалиста заметить такую псевдосплочённость с момента её зарождения. Появление в группе «козла отпущения» – это результат действия не столько провокатора, ведущего себя как-то иначе, сколько остальных участников и руководителя группы. Психологу следует, прежде всего, понять, что за этим стоит. Затем, если это возможно, помочь проанализировать проблему самому человеку и всей группе. Если это не поможет, то обязанность ведущего перевести внимание и удар группы на себя, поскольку справиться с последствиями и эмоциональными переживаниями ему будет гораздо легче.

Существует высокая положительная корреляция между конфликтами среди персонала и усугублением психозов пациентов [33]. Для них напряжение между членами персонала лечебного учреждения всегда выступает источником тревоги. Терапевтическая эффективность отделения неизбежно подрывается. Но даже без непосредственного конфликта, когда речь идёт о различии взглядов на вопросы лечения, организацию работы и так далее, это также может влиять на состояние пациентов и эффективность групповой работы.

Часто во время встреч группы у пациентов возникают вопросы относительно правомерности мнения лечащего врача, организации досуга и тому подобное. Во всех этих случаях специалисту следует придерживаться общей лини лечебного учреждения и не вступать в инфернальное, гипотетическое противоречие с принятыми решениями других членов медицинского персонала, не выражать своего несогласия с чем-либо, поскольку это может стать свидетельством отсутствия сплочённости и единства в профессиональной среде и его склонности к расколу. А это, в свою очередь, в долгосрочной перспективе способно выбить из колеи большинство пациентов, для которых прочная внешняя структура позволяет преодолеть состояние внутренней дезорганизации.

Кроме того в каждом стационаре бывают периоды, когда пациенты и персонал оказываются на разных полюсах. Враждебные отношения могут воцариться на очень долгое время. Психолог не застрахован от таких чувств и должен быть готов разбирать их на групповой терапии.

Одна из задач ведущего – донести до пациентов то, что все решения персонала продиктованы не личными мнениями и отношениями, а исключительно интересами пациентов и желанием им помочь, ответственностью за успешное лечение.

Психолог может позволить себе высказать обеспокоенность относительно какого-то вопроса или сожаление о той или иной ситуации, поделиться противоречивыми чувствами.

Иногда ведущему придётся повторять свою точку зрения несколько раз в течение групповых встреч.

Тема гнева в группе возникает не столь часто и обычно, при этом, не на первой фазе, однако она крайне важна для многих участников и, тем более, для того, кто её поднимает. Ведущий обязан знать, как работать с гневом, и иметь чёткое представление о том, как следует поступать при рассмотрении в группе данной темы.

Задача психолога – помочь пациенту разобраться с гневом таким образом, что бы это не разрушило безопасной атмосферы в группе. Потому не лучшей стратегией ведущего будет позволять пациенту, заявившему о проблеме с совладанием или недостаточным выражением гнева, проявлять такие чувства во время групповых встреч. Особенно, когда группа не достигла рабочей фазы.

Стоит предупредить пациента, что в группе нелегко работать с этим чувством, по причине того, что открытое его выражение подчас оказывается пугающим и шокирующим как для других участников, так и для того, кто его проявляет. Гнев, в своём внешнем проявлении, становится похож на взорвавшийся вулкан, который сметает и выжигает всё на своём пути. Таким образом, лучший способ работы с ним – это проявление данных чувств, пока они ещё не выросли до масштабов вулкана, готового взорваться. Это значит, что если пациенту что-то не нравится, его что-то не устраивает, он с чем-то не согласен, он сразу должен заявлять об этом, а не ждать, пока такие чувства накопятся и выйдут из под контроля. Постоянно держать в голове просьбу выражать чувства недовольства сразу и в конструктивной форме в равной степени звучит и для всех остальных участников.

Можно попытаться разобраться вместе с пациентом в основных причинах гнева, скрывающихся за ним потребностях, в самом механизме того, как и когда это происходит, а так же дать конкретные рекомендации. Общими рекомендациями по совладанию и утилизации гнева являются следующие. В случае, когда почувствовали гнев, нужно сделать три-пять глубоких вдохов и выдохов через нос, отвлечься, воспользоваться навыками конструктивной обратной связи для того, что бы рассказать о своих чувствах тому, кто вызвал гнев. В целом же рекомендуется посещение тренажёрного зала и периодические физические упражнения в течение дня, бой с тренажёрной грушей или избивание специальной подушки.

Так же нужно инициировать в группе беседу о гневе и о том, как он происходит и как с ним справляются остальные участники группы.

Если же кто-то из пациентов всё же проявил гневные чувства, первостепенной задачей специалиста является быстрый перевод пациента и всей группы из состояния аффективного выражения чувств в состояние понимания, через прояснение ситуации и внутренних мотивов и чувств гневающегося пациента и остальных участников. Психолог может просто прокомментировать ситуацию, указав на присутствие у пациента чувства гнева и сказав, что гнев является большой проблемой в нашей жизни, и важно, чтобы все участники здесь и сейчас попытались понять его настолько, насколько сумеют.

Высокий уровень общей тревожности, а также беспокойство по самым разным поводам – очень характерное явление для пациентов, находящихся на лечении в психиатрических учреждениях. Методы саморелаксации и совладания с тревогой преподаются в рамках групповой работы одними из первых. Некоторые рекомендации и упражнения по увеличению навыков снижения тревоги представлены в Приложении №4.

Разнообразные трудности в общении, в социализации, являясь одними из главных последствий психического заболевания, а иногда и выступающие в качестве конкретных симптомов, часто фигурируют и как основные запросы пациентов на коррекцию. Потому ведущему в арсенале необходимо иметь множество упражнений и советов по работе с данными трудностями (см. Приложение №4).

Когда у пациента в ходе групповой работы возник страх, то следует прояснить, что конкретно он имеет в виду и с чем именно этот страх сейчас связан. Далее следует выяснить, характерны ли подобные страхи для пациента и с какой частотой это возникает. Иногда за страхом скрывается актуализировавшаяся тревога, например из-за большого количества людей. Следует так же подумать, что произошло в группе такого, что могло бы вызвать у пациента подобные чувства. Если ведущий находит такие скрытые причины, то их обязательно требуется озвучить. После этого можно спросить всю группу, стоит ли прямо сейчас, на их взгляд, чего-то опасаться пациенту и не возникали ли когда-нибудь схожие состояния у них, а так же не было ли ранее у кого-то чего-то подобного за время прохождения группы.

Так же специалист может попросить пациента пересесть ближе к ведущему.

Хоте эта тема чрезвычайно сложна и вполне заслуживает самостоятельной главы, в рамках пособия будет разумным ограничиться указанием на то, что специалисту необходимо уметь воспринимать многие проблемы пациентов через призму основных экзистенциальных данностей. К таковым относятся темы одиночества, свободы, бессмысленности и смысла существования, ответственности за самого себя, темы старения и смерти. Затруднения в понимании и принятии этих вопросов указываются многими специалистами как потенциальные психологические истоки заболевания и препятствия на пути к полноценному выздоровлению.

Первое упоминание об экзистенциальных данностях и предложение в качестве общих тем желательно производить не раньше, чем группой окажется достигнута рабочая фаза. Правда иногда вскрытие подобных тем является необходимым условием для перехода группы в рабочую фазу, либо оказывается сигналом, что данный переход был успешно осуществлён. В некоторых случаях, когда чувствуется особая готовность группы, ведущий может напрямую сказать, что хотел бы сегодня поговорить на одну из тем, которые для каждого человека оказываются периодически либо проблемой, либо задачей, которую необходимо для себя решить, если он хочет двигаться дальше и расти: «свобода и принятие ответственности», «одиночество и связь с другими людьми», «страх старости и смерти», «бессмысленность и наполнение жизни личными смыслами». Темы предлагаются группе своевременно, или при отсутствии альтернативных тем, либо при проявлении какой-либо из них в рассуждениях пациентов. Рассматриваются они ненавязчиво. Иногда сами пациенты не просто каким-то образом касаются темы, так или иначе связанной с одной или несколькими экзистенциальными данностями, но прямо и точно их называют. Обсуждение происходит с акцентом на высказывание своей личной позиции, с обращением к жизни группы «здесь и сейчас».

Проработка темы смысла жизни и бессмысленности происходит косвенно, через другие данности, через вовлечённость психолога и вовлечённость всех участников группы. Преодоление психологических защит и сопротивления пациентов производится через оказание им помощи в попытках участвовать в жизненных событиях. Вопросы принятия ответственности и свободы могут быть отработаны через указание пациентам на их поведение, однозначно подчёркивающее наличие данных трудностей и предложение альтернативы, заключающейся в предоставлении в рамках групповой работы свободы выбора и постепенное принятие на себя большей ответственности за происходящее.

Психолог изначально обязан следовать профессиональному этическому кодексу, соблюдая все его нормы и принципы, будь то безусловное принятие, эмпатическое отношение, ответственность за безопасность и так далее. Однако, с обязательным этическим требованием «конфиденциальности» у специалиста работающего с пациентами психиатрического стационара складываются не самые простые отношения, что связано с тем обстоятельством, что здесь он работает в коллективе, к тому же находится в подчинённом положении, как минимум у заведующего отделением, которому следует отчитываться, в том числе иногда и о содержательной стороне проделанной работы, а не только о качественных и количественных её показателях. Иными словами, коллектив и непосредственное начальство могут полагать вполне допустимым интересоваться у психолога какими-то конкретными историями, мыслями и переживаниями пациентов, а также особенностями их взаимодействия внутри группы и темами, которые в группе возникают. Без труда можно догадаться, что это идёт в разрез с этическими установками и по возможности данных ситуаций следует избегать, ограничиваясь лишь общим описанием и отмечанием наличия или отсутствия динамики у группы, либо у отдельных её участников.

На этапе приёма групповых правил или несколько позже у пациентов также могут возникать прямые вопросы по данной проблеме: «Заслуживает ли ведущий доверия, если он работает в этом учреждении, общается с персоналом и лечащим врачом? Мы сейчас про себя что-нибудь расскажем и нам же будет хуже!». Опасения пациентов мыслятся вполне оправданными и если на такие замечания никак не отреагировать, это совершенно точно и достаточно быстро отразиться на динамике группы самым негативным образом. В этом случае следует быть готовым признать, что психолог действительно является частью медицинского персонала. Но при этом нужно уверить пациентов, что «Правило конфиденциальности» принятое группой относится не только к пациентам, но и к ведущему, а значит вся информация, которую участники могут о себе рассказать, как в индивидуальном контакте, так и в ходе групповой работы, ни в коем случае не будет передана третьим лицам. Исключениями же являются, и это также нужно озвучить, ситуации, когда пациент предоставляет информацию, которая указывает на угрозу жизни и здоровью его самого или других людей, как, например, тогда, когда пациент, уже готовящийся к выписке, вполне серьёзно заявляет на группе о своём намерении оказавшись дома совершить суицидальную попытку.

После того, как группа получила исчерпывающие пояснения по данному поводу, будет вполне своевременным инициировать беседу на тему доверия к медицинскому персоналу, заодно напомнив всем участника о том, что они пребывают в лечебном учреждении, и что весь медицинский персонал имеет своей единственной целью поддержку, заботу и помощь пациентам.

Конечно, в работе психолога в психиатрическом стационаре наверняка будут возникать и другие ситуации, когда необходимость соблюдения конфиденциальности ставится под сомнение. Например, психолог может вполне обоснованно полагать, что запланированная выписка пациента явно преждевременна, по причине сокрытия пациентом ряда наличествующих симптомов, и для того, что бы это доказать, психологу может потребоваться привести конкретные примеры высказываний и поведения пациента отмеченных в ходе групповой работы.

3.5. Оценка эффективности

Одним из наиболее спорных и сложных является вопрос оценки эффективности психологической и психотерапевтической работы с психиатрическими пациентами. Для психолога сохранение, либо купирование психопродукции не может быть единственным критерием оценки состояния пациента. Для отслеживания динамики в ходе психологической работы рекомендуется обращаться к внешним поведенческим данным, таким, например, как более оживлённые реакции, появление на лицах улыбки, адекватная речь и действия, проявления заинтересованности в уходе за своим внешним видом, и многие другие. В равной степени следует отслеживать и специально выяснять субъективную оценку пациентами собственного состояния. На этапе улучшения во время занятия они могут отмечать исчезновение или редукцию психосимптоматики, описать самочувствие как «полегчало», «отвлёкся», в целом говорить, что стало «гораздо лучше» и так далее.

В условиях психиатрического стационара, на этапе выписки пациента, затруднения возникают ещё и потому, что имеется возможность оценки только результатов всего комплекса лечебных мероприятий в целом, а не изолированно друг от друга. Следовательно, клиническая оценка результата лечения является, в том числе, и оценкой психотерапии и психокорреции. Поэтому многие специалисты предлагают психологам и психотерапевтам психиатрического стационара при оценке качества своей работы опираться на общую клиническую оценку лечения.

Самым же значительным показателем эффективной помощи пациентам, бесспорно, можно считать их возвращение к полноценной и активной жизни, с отсутствием в катамнезе рецидивов психотических эпизодов.

В целом оценка эффективности психологической работы, не считая специальных инструментальных, тестовых данных, происходит из сочетания показателей по трём параметрам – наблюдение психолога за поведением пациента в ходе психологической работы и вне её, самоотчёт пациента и оценка пациента третьими лицами. К третьим лицам в стационаре относятся врачи, медицинские сёстры, социальный работник, а также родственники и знакомые пациента навещающие его.

Следующие пункты могут выступать критериями успешности и эффективности групповой психологической работы:

– пациент даёт положительные оценки и вербально формулирует конкретную пользу от работы группы и своего участия в ней;

– пациент самостоятельно приходит на группу;

– пациент проявляет интерес к группе и к тому, что происходит в ходе каждого занятия, при этом, в идеале, данный интерес не снижается на протяжении всей встречи;

– у пациента к окончанию группы отмечаются улучшение настроения, самочувствия, снижение тревоги, неусидчивости и т. д.;

– пациент становится более упорядочен в поведении;

– у пациента становится более уравновешенным и стабильным эмоциональное состояние;

– пациент более опрятен, начинает в большей степени следить за своим внешним видом, ухаживать за собой;

– другие пациенты, не участвующие в группе, или даже прямо отказавшиеся от участия, выражают желание присоединиться к групповой работе;

– демонстрация желания продолжить участвовать в жизни группы после выписки;

– стойкая ремиссия после выписки.

Критерием отсутствия какой-либо динамики, либо наличия отрицательной динамики в первую очередь будет являться то, что в группе не происходит никаких изменений, не возникает никаких позитивных или негативных ситуаций. Невозможность группы преодолеть фазу формализма также выступает диагностическим критерием слабой динамики группы.

Дополнительно готовящимся к выписке пациентам прошедшим групповые занятия можно предложить специальный опросник (см. Приложение №6), в котором они должны будут оценить данный вид реабилитационной работы. Методом ранжирования пациент сравнивает её с другими лечебными факторами, имевшими место в стационаре, а так же даёт советы по её улучшению. Отвечая на опросник пациент, пусть и косвенно, вновь участвует в психокоррекционном и диагностическом мероприятии, поскольку даёт оценки, анализирует, сравнивает, отслеживает свои результаты. Участвуя в опросе пациент убеждается в заинтересованности ведущего и важности для него мнения пациентов. Сам же специалист, за счёт анализа ответов, по характеру ответов и тому, сумел ли в целом пациент справиться с заданиями опросника, легко отслеживает итоговые внутренние результаты данного пациента, общие замечания к своей работе, узнаёт о своих сильных и слабых сторонах, получает предложения от участников по дальнейшему улучшению группы.

Список литературы

1. Бабин С. М. Психотерапия психозов: практическое руководство – СПб.: СпецЛит, 2012.

2. Бурно М. Е. Клиническая психотерапия. Изд. 2-е, доп. и перераб. – М.: Академический Проект; Деловая книга, 2006.

3. Бурно М. Е. Психотерапия в большой психиатрии сегодня. Ежемесячный рецензируемый научно-практический журнал «Психотерапия», 2008 г., №8 (68).

4. Вид В. Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. – СПб: «Питер», 1993

5. Гингер Серж, Гингер Анна. Практическое пособие для психотерапевтов / Пер. с фр. Л. Гинар. – М.: Академический Проект; Фонд «Мир», 2010. – (Психотерапевтические технологии).

6. Горбатова Е. А. Теория и практика психологического тренинга: Учебное пособие. – СПб.: Речь, 2008.

7. Евтихов О. В. Практика психологического тренинга. – СПб.: Издательство «Речь», 2007.

8. Казьмина О. Ю., и др. Основные подходы к организации тренинга социальных навыков для больных шизофренией: Методические рекомендации – Москва, ФГБНУ НЦПЗ, 2016 г.

9. Каэс Р. Теория психоанализа групп /РэнеКаэс; пер. с фр. С. А. Борисовой. – М.: АСТ: Астрель, 2005. – (Cogito, ergosum: «Университетская библиотека»).

10. Кирилюк С. С. Безумие. Состояние вопроса. Ежемесячный рецензируемый научно-практический журнал «Психотерапия», 2010 г., №3 (87).

11. Клиническая психология: Учебник. 3-е изд. / Под ред. Б.Д.Карвасарского. – СПб.: Питер, 2007. – (Серия «Национальная медицинская библиотека»).

12. Клиническая психология / Под ред. М. Пере, У. Бауманна. – СПб.: Питер, 2007. – (Серия «Мастера психологии»).

13. Кори Дж., Кори М., Колланэн П., Рассел Дж. М. Техники групповой психотерапии. – СПб.: Питер, 2001. – (Серия «Практикум по психотерапии»).

14. Лейбин В. Постклассический психоанализ: энциклопедия / Валерий Лейбин. – М.: АСТ: АСТ МОСКВА, 2009. – (Psychology).

15. Лейбин В. Словарь-справочник по психоанализу / Валерий Лейбин. – М.: АСТ: АСТ МОСКВА, 2010. – (Psychology).

16. Макаров В. В. «Эпилог» (Послесловие к книге М.М.Решетникова «Психическое расстройство – парадигмальный фрейм»). Ежемесячный рецензируемый научно-практический журнал «Психотерапия», 2008 г., №7 (67).

17. Малкина-Пых И. Г. Справочник практического психолога / И.Г.Малкина-Пых. – М.: Эксмо, 2008. – (Новейший справочник психолога).

18. Минделл А. Тени города. Психологические интервенции в психиатрию. – М.: Институт консультирования и системных решений, 2014.

19. Минутко В. Л. Шизофрения: Монография. – Курск: ОАО «ИПП «Курск», 2009

20. Прашко Я., Можны П, Шлепецки М. и коллектив. Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройств – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2015.

21. Притц А., Выкоукаль Э. (сост.). Групповой психоанализ. Теория – техника – применения / Перевод М. М. Сокольская, научная и общая редакция Д.М.Шанаева. – М.: Издательство «VERTE», 2009. – (Серия «Психотерапия новой волны»).

22. Психосоциальная и когнитивная терапия и реабилитация психически больных. Практическое руководство: коллективная монография. Под ред. проф. И. Я. Гуровича и проф. А. Б. Шмуклера. М., 2015.

23. Психотерапевтическая энциклопедия / Под. ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб.: Питер, 2002. – (Серия «Золотой фонд психотерапии»)

24. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. – СПб.: Восточно-Европейский институт психоанализа, 1995.

25. Решетиков М. М. Психическое здоровье населения – современные тенденции и старые проблемы. // Национальный психологический журнал. – 2015. – №1 (17).

26. Роберт Столору, Бернард Брандшафт, Джордж Атвуд. Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход / Пер. с англ. – М., «Когито-Центр», 1999.

27. Симонова Е. В., Смирнов В. Е. Метод трёхэтапной групповой психотерапии. Ежемесячный рецензируемый научно-практический журнал «Психотерапия», 2008 г., №1 (61).

28. Стайнер Дж. Психические убежища. Патологические организации у психотических, невротических и пограничных пациентов. Пер. с англ. – М.: «Когито-Центр», 2013. – (Библиотека психоанализа).

29. Фурцев И. С. Основные организационные трудности групповой психологической работы с пациентами, находящимися на лечении в психиатрическом стационаре. Научное издание: Актуальные проблемы психиатрии и наркологии в современных условиях: материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии в современных условиях», посвящённой 25-летию Краевой клинической психиатрической больницы имени В. Х. Кандинского (Чита, 13—14 сентября 2018 года). – Чита: РИЦ ЧГМА, 2018. – 139 с.

30. Худиева Ш. А. Психологические особенности больных шизофренией. Ежемесячный рецензируемый научно-практический журнал «Психотерапия», 2011 г., №5 (101).

31. Цапенко А. И. Опыт организации групп-аналитической психотерапии для людей с проблемами психического здоровья и их родственников. Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014 / Отв. Ред. К. В. Ягнюк. – М.: Когито-Центр, 2015. – (Библиотека Института практической психологии и психоанализа. Вып. 11).

32. Энциклопедия глубинной психологии. Т. II. Новые направления в психоанализе. Психоанализ общества. Психоаналитическое движение. Психоанализ в Восточной Европе. Пер. с нем. / Общ. ред. А. М. Боковикова. – М., «Когито-Центр», МГМ, 2001.

33. Ялом И. Стационарная групповая психотерапия. – М.: Эксмо, 2011. – (Практическая психотерапия).

34. Ялом И., Лесц М. Групповая психотерапия. Теория и практика. 5-е изд. / Пер. с англ. – СПб.: Питер, 2009. – (Серия «Мастера психологии»).