Текст книги "Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара"

3.3. План и внутреннее содержание групповых встреч в соответствии с фазами групповой работы33
  В Приложении №1 предложена общая краткая схема занятий для каждой фазы развития группы.


[Закрыть]

В целом жизнь группы можно разбить на несколько фаз, на каждой из которых предполагается видоизменение целей и задач, сценариев ведущего и так далее.

Фаза становления

донесение до пациентов целей и задач группы

знакомство

установление правил и норм группы

формирование запросов участников группы.

Фаза формализованной работы

устранение нейро-когнитивной дифицитарной симптоматики

психобразование

решение вопросов, связанных с нахождением в стационаре.

Фаза рабочая

решение межличностных и индивидуально-личностных трудностей участников.

Фаза завершения

завершение всех развивающихся процессов в группе

дополнительное ресурсирование и закрепление результатов

подведение итогов работы и завершение групповых встреч.

Каждая фаза отличается по ориентированию на разных групповых процессах и может варьировать по продолжительности. Продолжительность каждого занятия в зависимости от того, на какой фазе находится группа, также может значительно разниться. В зависимости от групповой динамики, во многом обусловленной конкретными условиями в стационаре (оборот койкомест, наличие отдельного зала для групповой работы, характер взаимодействия с пациентами младшего и среднего персонала, и т. д.), навыками ведущего и тем, какие пациенты по психическому состоянию и личностным особенностям преобладают на группе, переход от формализованной фазы к рабочей может быть быстрым, затяжным, либо отсутствовать совсем.

Отдельно для каждой фазы, как и в рамках разных этапов одной групповой встречи рекомендованы различные упражнения. Варианты упражнений приводятся в Приложении №4.

В первую встречу ведущий группы должен представиться, назвав свои фамилию, имя и отчество, специальность и занимаемую должность, возможно, стаж работы и какие чувства испытывает при этой первой встрече.

Далее необходимо кратко рассказать о самой психологической группе, обозначив дни недели и время дня по которым будут проходить встречи, на какой срок минимально и максимально она рассчитана, цели и задачи, что требуется от всех участников и чем она будет для них полезна.

Рассказывая о самой группе следует донести до пациентов общую схему каждого занятия, и объяснить причины включения в групповую работу таких обязательных элементов, как упражнения на память и внимание, мелкую моторику и так далее. Например, для объяснения причин включения в качестве обязательных элементов программы упражнений на развитие памяти и внимания можно указать на то обстоятельство, что нарушения этих когнитивных психических функций чаще остальных обнаруживаются при большинстве психических расстройств. Между тем, внимание и память – это два столпа психики, на которых надстраиваются все остальные высшие психические функции, а значит, если мы восстанавливаем и поддерживаем их, то мы автоматически поддерживаем всё, что на них основывается.

Желательно подчеркнуть, что для того, что бы сохранить интерес к групповым занятиям как можно дольше, упражнения подаются в простой и, главное, игровой форме.

Требуется предупредить пациентов, что по ходу групповых встреч они могут вступать в диалоги, открывать беседы и задавать интересующие вопросы ведущему или остальным пациентам. Часто здесь пациентам требуется более обстоятельное объяснение целей бесед, контактов с другими участниками и упражнений на коммуникацию. Вот один из возможных вариантов того, как может выглядеть такое объяснение ведущего: «Любая болезнь, даже простой грипп, не говоря уже о психических расстройствах, неизбежно отнимает, крадёт, портит, качественно ухудшает жизнь человека. В том числе страдают и взаимоотношения с окружающими. При этом болезнь может делать это совершенно незаметно для самого человека. Часто заболевающему человеку становится ни до отношений с другими, а если, даже он хотел бы и дальше нормально общаться, качество его контакта всё равно оказывается нарушено. Из-за того, что он поглощён своей проблемой, или, может быть, у него просто не хватает сил. Под влиянием болезни у него могут быть нарушены концентрация, собранность и ясность мыслей, или способность к запоминанию – всё это точно также способно негативно повлиять на качество общения. А ещё психическое расстройство часто делает так, что самому человеку становится не нужно и не интересно контактировать с людьми, либо каждый раз при контакте с другими у него возникают различные тревоги, страхи или агрессия и раздражение. К тому же, страдающий какой-либо болезнью зачастую отталкивает близких из-за изменений во внешнем виде, из-за того, что стал значительно хуже ухаживать за собой, из-за проявляющихся странностей в поведении или необычности в размышлениях и идеях. Подчас родственники и друзья не хотят понимать и принимать изменения, происходящие с пациентами.

В свою очередь, когда мы теряем наших близких, это неизбежно приводит к снижению настроения, к самообвинениям, к уменьшению самооценки, к потере смыслов. Замыкаясь на самом себе мы часто становимся ещё дальше от окружающих и от всей жизни в целом. И конечно, при таких условиях любая болезнь побеждает человека гораздо легче. Ибо он уже не только не может, но и не хочет бороться. Даже если бы он ещё хотел побороться за своё здоровье, сделать это оказывается гораздо труднее, если рядом нет того, кто мог бы его поддержать и кто хотел бы ему помочь.

Исходя из всего этого сам собой напрашивается простой вывод – хорошая сопротивляемость болезни и даже полное выздоровление во многом зависят от того, сможет ли человек вернуть себе утраченные навыки общения и социализации. Именно от восстановления полноценных, эффективных и адекватных навыков общения и взаимодействия с другими людьми будет зависеть, насколько успешно вы сможете справиться с болезнью и не допустить её возвращения в будущем.

В свою очередь, восстановление социальных навыков, навыков общения и получения удовольствия от контакта с другими возможно только посредством тренировки, в ходе реального взаимодействия с различными людьми! При том, чем чаще эти контакты будут иметь место, тем заметнее будут для вас и окружающих положительные изменения и улучшение вашего состояния, пока, в конце концов, однажды, вы не сможете вздохнуть свободно, приобретя уверенность в себе и своих силах настолько, что бы начать новую, лучшую, активную жизнь, наполненную деятельностью и созиданием для себя и окружающих.

Группа состоит из множества людей, а значит наиболее полезна для восстановления социальных навыков и решения любых других трудностей, имеющих межличностный характер, то есть возникающих в ходе общения. Она способна помочь самыми разными способами. Например, участники группы могут дать каждому объективную полноценную, честную обратную связь, что бы человек узнал, как он выглядит со стороны. Ведь в обычной жизни, за пределами группы, такой возможности часто не представляется, потому, что окружающие предпочитают уходить от неудобных вопросов, избегать критики к себе и другим, боясь обидеть или ещё в силу каких-то причин. Здесь же каждый может рассчитывать получить правдивые ответы на свои вопросы, не оказавшись оскорблённым или как-либо задетым.

На группе каждый может поделиться своими переживаниями и чувствами. А это очень важно для выздоровления. Ведь запертые чувства со временем начинают загнивать, изнутри разъедая и травя человека, и нарушая его нормальное психическое функционирование.

Так же вы сможете получить на группе всё то, что столь нужно и важно каждому и чего, подчас, нам всем так не хватает – искреннюю полноценную поддержку со стороны других людей. А ещё советы, подсказки, рекомендации.

На группе можно обсудить как актуальные проблемы, то есть возникшие совсем недавно, так и имевшиеся ранее, но до сих пор тревожащие, беспокоящие…»

Следует сразу же обратить внимание участников, что чем быстрее и успешнее они будут справляться с обязательными, «стандартизированными» частями, такими как упражнения на моторику, память и так далее, тем скорее при каждой групповой встрече они смогут переходить к другим элементам, таким как беседа, ответы на вопросы и так далее, что часто воспринимается пациентами как нечто куда более интересное и значимое.

Для пациентов следует неоднократно подчеркнуть, что достижение максимальной полезности групповой работы возможно только при непрерывном участии, активности, старательности, внимательности и вдумчивости, открытости и честности перед собой и перед другими, а также готовности оказать поддержку тому, кому она потребуется в ходе встреч.

Далее следуют упражнения на знакомство пациентов (см. Приложение №4)

После знакомства необходимо обсудить правила группы, совместно их выработать.

Предварительно объясняется, что без правил группа существовать не сможет и всем сообща нужно их сейчас придумать. Для этого ведущий предлагает участникам закончить предложения: «В нашей группе нежелательно…» и «В нашей группе желательно…». Ведущий должен помогать пациентам в формулировании этих правил.

В целом правила могут быть сведены к нескольким основным, которые встречаются чаще остальных:

Точность прихода на занятия. Если пациенты должны будут самостоятельно приходить на занятия, то это правило вводится, как обязательное условие.

Обращения по имени. Друг к другу участники группы должны обращаться по имени. В виду особенностей культуры и некоторых других факторов для ведущего уместнее всего к пациентам обращаться по имени, а им к ведущему по имени и отчеству.

Не говорить о присутствующем человеке в третьем лице.

Конфиденциальность. Никто не должен обсуждать подробности происходящего на группе с тем, кто не является её участником. Участники могут полноценно довериться и открыться, если будут уверены, что никто не раскроет их тайны за пределами группы. О проблеме ответственности психолога в отношении соблюдения данного правила см. 3.4.3.26.

Активность. Каждый должен принимать активное участие в группе, задавая вопросы, отвечая на них, проявляя инициативу и высказывая своё мнение в обсуждениях и так далее. Чем более участник будет активен, тем больше пользы он получит сам и те, кто с ним рядом.

Честность, открытость. Для полноценной работы, что бы действительно помочь себе и другим, каждый участник группы обязан быть искренним и честным.

Уважительное отношение друг к другу. Во время встреч не следует использовать ненормативную лексику, перебивать говорящего, использовать оценивающие выражения, пытаться ударить, или как-либо ещё нарушить чужие личностные границы.

Адекватное выражение чувств. Если участник чувствует сильные положительные или отрицательные эмоции он ни в коем случае их не скрывает и не проявляет их действием, но озвучивает их вслух, предоставляя группе возможность помочь всем вместе проанализировать эти чувства и найти правильный способ их выражения.

Право на поддержку. Каждому бывает трудно, неприятно, тяжело, плохо. Каждый может быть время от времени зол, тревожен, чувствовать себя неуверенно, странно и так далее. Участник группы всегда может рассчитывать на то, что его поймут и поддержат.

Правило конструктивного решения конфликтов. В группе, пусть и не так часто, но всё же могут возникать конфликтные ситуации. И на этот случай лучше всего заранее предусмотреть правило конструктивного коллективного решения любых конфликтов. Введение этого правила позволяет пациентам более уверенно выражать свою точку зрения, не опасаясь каких-либо последствий и осуждения. Сам же конфликт, в случае его успешного разрешения конструктивным путём, всегда позволяет пациентам узнать что-то новое, выработать новые стратегии совладающего поведения.

Правило сохранения целенаправленности. Для того, что бы группа следовала намеченным целям и основным темам беседы иногда ведущему уместно предложить правило, согласно которому участникам следует придерживаться поставленных целей и линии беседы, которая будет максимально полезна большинству. В некоторых случаях сами участники, без подсказки со стороны ведущего, принимают схожие правила.

Иногда участники группы настаивают на принятии правила «Стоп», подразумевающее, что в случае, если участник не желает говорить на какую-то тему, отвечать на вопросы и так далее, то ему будет достаточно сказать слово «стоп», что бы всё прекратить.

В редких случаях, не будучи уверенными, что предусмотрели всё, что нужно, пациенты, предлагают правило, позволяющее, при необходимости, добавлять новые правила или изменять уже принятые.

Хотя это основные и наиболее часто встречающиеся правила, бывает так, что в ходе обсуждений группа приходит и к совсем оригинальным решениям. Так, например, в одной группе было принято правило с условным названием «Убежище», по которому участник мог, если ему становилось совсем тяжело пребывать внутри группы, выйти из круга и находиться в условном месте, в углу комнаты. Это значило для остальных, что об участнике, находящемся в «убежище» следовало на время забыть и вообще не обращать на него внимание.

В этом отношении количество и характер принятых правил, а также частота обращения к тем или иным специфическим правилам, может многое рассказать о взаимодействии участников на данный момент и о вероятной динамике группы в дальнейшем. Например, принятие правил «Стоп» и «Убежище» совершенно прозрачно указывают на страхи участников и на отсутствие у участников доверия друг к другу, равно как и на сомнения в собственных силах относительно того, смогут ли они совладать с происходящим в группе.

В конце обсуждения правил может оказаться необходимым добавление правила «Я-высказывания», помогающее формированию конструктивного диалога между пациентами и отслеживания ими собственных чувств и мыслей. Согласно этому правилу все участники во время беседы должны стараться обходиться без обобщений и грандиозных высказываний, всегда говоря только от первого лица, в единственном числе, т.е. от своего имени. И всегда следует говорить о своих чувствах по поводу каких-либо конкретных поступков участников, а не давать оценки их личности в целом. Можно привести какие-либо примеры, что бы это правило стало более понятно. Для его закрепления ведущий предлагает сыграть в игру с мячом, с одноимённым названием.

Когда правила сформированы, следующим шагом может стать совместное обсуждение того, что получилось. Понятны ли эти правила и в какой мере? Какие будет выполнить легко, а какие сложнее? Стоит ли принимать дополнительные правила?

Разъяснение целей и задач группы, знакомство участников и совместное установление общегрупповых правил могут занять не одну и даже не две встречи, но это важный этап работы, пренебрегать которым не следует, также, как не следует стараться его ускорить.

В следующую встречу ведущему будет уместно напомнить участникам о том, что в предыдущие встречи имело место знакомство всех участников и были приняты правила группы, которые должны всеми соблюдаться. Все эти правила заново, уже более кратко напоминаются. Правила можно распечатать и повесить на стену так, что бы всем участникам они были видны. Принятые правила придётся напоминать и при появлении в группе новых участников.

На этой фазе должна успеть сформироваться и зафиксироваться у всех участников чёткая структура, которая обязана оставаться неизменной до конца данной фазы, либо же до конца существования группы в случае слабой общегрупповой динамики, исключающей возможность достижения группой следующей фазы. Эта структура включает в себя такие основные элементы:

а) Приветствие ведущим собравшихся.

б) Напоминание основных целей группы и правил.

Это бывает важным в начале формализованной фазы, но так или иначе достаточно быстро в подобных напоминаниях группа перестаёт нуждаться.

в) Получение обратной связи.

Обратная связь от пациентов о том, с какими чувствами они пришли на группу, каково самочувствие, возникли ли какие-то вопросы, пожелания, мысли, идеи, открытия после предыдущей встречи. В случае большого количества участников данный этап групповой встречи может быть сведён к вопросу о настроении участников.

г) Разминочные упражнения.

д) Связка с предыдущей встречей.

Совместно с пациентами повторяются основные моменты, которые были в прошлую встречу.

«Кто напомнит, чем мы занимались (о чём беседовали; что происходило) в нашу прошлую встречу?» или, например, «На прошлой встрече мы начали обсуждать тему стрессов. Предлагаю сегодня продолжить её, поскольку мы многое не успели обсудить, а между тем понимание того, как влияет стресс на организм и как с последствиями стресса можно совладать, будет очень важно для поддержания вашего здоровья».

Здесь же происходит обсуждение выполненных домашних заданий, если таковые были.

е) Упражнения на мелкую моторику и развитие когнитивной сферы (память, внимание, мышление, речь).

Когнитивные нарушения являются одними из основных клинических проявлений многих психотических заболеваний и органических расстройств, что делает обязательными упражнения на развитие памяти, внимания, речи и моторики. В фазе формализованной работы на данных упражнениях делается главный акцент и потому по времени они могут занимать больше половины каждой встречи. Рекомендуется начинать с упражнений на мелкую моторику, потому что они заставляют проявлять пациентов двигательную активность, способствуют стимуляции нейронов и образованию новых нейронных путей, обеспечивают более надёжное закрепление результатов последующих упражнений на развитие когнитивной сферы.

ё) Упражнения на развитие социально-коммуникативных навыков.

ж) Разбор вопросов, индивидуальных и групповых запросов, беседа.

Вслед за упражнениями на когнитивную сферу или непосредственно по ходу их выполнения может быть инициирован разбор индивидуальных вопросов пациентов, которые, естественно, могут иметь место уже на данном этапе развития группы. Ведущему здесь важно включить в процесс решения поставленных вопросов остальных участников.

Дискуссии и разбор общегрупповых запросов и происходящего между участниками, рассмотрение общих трудностей, отмечаемых у наибольшего числа пациентов, или же обсуждение с пациентами какой-либо темы, являющейся актуальной на данном этапе существования группы, могут выступать самостоятельными элементами работы. При этом от встречи к встрече данные элементы взаимодействия ведущего и группы будут значительно различаться по интенсивности и глубине, иногда отсутствуя вовсе.

При обсуждении любых вопросов и трудностей, как отдельных пациентов, так и всей группы, ведущим могут проводиться какие-либо, подходящие случаю, упражнения.

з) Элементы психобразования.44
  В Приложении №2 представлено краткое изложение основных тем психобразовательной части работы с пациентами.


[Закрыть]

В ходе любой беседы ведущий не должен упускать ни одного шанса передать какую-либо часть информации из психобразовательной программы. Такая тема, как повышение стрессоустойчивости, понимание собственного диагноза и симптомов или лечебные и побочные действия фармакологических препаратов могут быть вынесены в самостоятельный обязательный элемент каждой групповой встречи.

и) Обратная связь от пациентов.

В конце группы обратная связь заключается в высказывании пациентов о том, с какими чувствами и настроением они уходят, какое впечатление у них от встречи, какие вопросы оказались тяжелы для понимания и так далее.

й) Резюме ведущего и прощание.

Будет хорошо, если ведущий сможет выделить участников, которые явно сделали какие-либо успехи. В этом случае важно будет чётко дать понять, в чём именно и как проявились позитивные изменения пациента. После того, как было уделено достаточно внимания отдельным участникам, нужно подвести итоги работы всей группы в целом. В конце необходимо подчеркнуть, когда именно состоится следующая встреча.

Рабочая фаза группы наступает при условии достаточно длительного непрерывного участия многих пациентов, с возникновением полноценных доверительных отношений и освоения пациентами способов ведения конструктивного диалога, с эффективным обсуждением запросов. К этому времени, как правило, участники уже получили ответы на все формальные вопросы, такие, например, как причины заболевания, симптомы и многое другое, и теперь готовы перейти к неформальному общению и сделать ещё более серьёзные шаги на пути ресоциализации. На этой стадии для психолога открывается возможность коррекции у участников группы основных дисфункциональных убеждений о самих себе и о других людях, что признаётся многими современными специалистами в качестве одного из обязательных составляющих психотерапии психических расстройств, и в том числе шизофрении (см. напр. [20]).

Для специалиста подтверждениями перехода группы на эту новую фазу могут стать: участие в группе тех пациентов, которые ранее не проявляли желания этого делать; активное участие всех присутствующих на группе; отсутствие посторонних тем среди вопросов и бесед участников; положительные отзывы о работе в группе спонтанно высказываемые пациентами; желание участников продлить каждую встречу; отсутствие конфликтов, агрессии и раздражительности среди участников; проявление многими участниками искреннего желания разобраться в собственных жизненных проблемах; свободное, конструктивное, поддерживающее и помогающее общение между участниками, без подсказок со стороны ведущего; участники самостоятельно следят за соблюдением принятых групповых правил, а также стараются применять все полученные знания на практике; общее улучшение состояния пациентов; качественное улучшение общения пациентов за пределами группы.

При переходе к рабочей фазе в некоторых случаях может быть увеличено количество времени групповой работы. Это возможно сделать только в тех случаях, когда пациенты сами на этом настаивают или для этого есть объективная причина, как например, значительное увеличение количества участников или участникам несколько последних встреч не хватает времени для обсуждения каких-либо вопросов. Так или иначе, решение об увеличении продолжительности встречи должно обговариваться в группе и приниматься совместно всеми участниками.

Акцент с упражнений на когнитивную сферу и общих процессов в группе смещается в сторону личностных особенностей участников и их межличностные отношения. Соответственно главенствующее место занимают упражнения направленные на улучшение социальных компетенций и личностное познание и развитие. Это связано не только с готовностью пациентов к данным занятиям, но также и с простым фактом, что все обязательные упражнения, вводимые на стадии формализма уже освоены в такой степени, что их выполнение отнимает совсем незначительное количество времени.

Здесь необходимо подчеркнуть, что все элементы программы групповой работы, которые были ранее указаны в качестве обязательных, в рабочей фазе уже таковыми не являются и вполне могут оказаться полностью или частично заменены на другие виды групповой деятельности. Хотя и до этого в работе группы могли быть отступления от принятого распорядка, на данной фазе психолог должен уже сознательно и целенаправленно передать часть своих функций участникам группы, тем самым способствуя увеличению их самостоятельности, личной инициативы и ответственности за происходящее на групповых встречах. В результате пациенты приобретают исключительное право на принятие решений о том, на что именно будет потрачено их совместное времяпрепровождение, что для них сейчас актуальнее и важнее.

Находясь на данной фазе группа оказывается способна принимать любые формы совместной продуктивной терапевтической деятельности, от эмоциональной поддержки и философских бесед, до просмотра мотивационных фильмов, чтения, рисования и многого другого. Часто она оказывается ограничена лишь активностью и широтой коррекционных подходов самого ведущего.

При обратной связи уже можно делать акцент группы на взаимоотношениях между участниками:

С кем из присутствующих вы были ближе сегодня?

Кто был наиболее далёк от вас?

Кому вы больше всего доверяли (не доверяли)?

Из-за чего это произошло?

Что сегодня не успел (не сумел, побоялся…) сказать в группе?

Если бы ты хотел ещё что-то сказать кому-то, то кто бы из участников это был и что именно ты бы ему сказал?

Может ли кто-то из присутствующих чем-либо помочь вам чувствовать себя в большей безопасности?

Как бы вам хотелось измениться к следующей сессии?